geactualiseerde versie 27/04/2023
Zie tevens het artikel 24 van de Code Medische Deontologie 2018.
Hoelang moet de arts het patiëntendossier bewaren?
De Code van medische deontologie bepaalt dat de arts het patiëntendossier gedurende dertig jaar moet bewaren na het laatste contact met de patiënt. Daarna mag de arts de patiëntendossiers vernietigen. (art. 24, Code van medische deontologie) Deze deontologische plicht rust op alle artsen.
Voor artsen in ziekenhuisverband is de dertigjarige bewaartermijn van het patiëntendossier wettelijk verankerd. (art. 1, §3, koninklijk besluit van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen).
De Kwaliteitswet, die in werking treedt op 1 juli 2022, bevestigt de dertigjarige bewaartermijn voor alle artsen (en zelfs ruimer: voor alle gezondheidszorgbeoefenaren). Voornoemde wet bepaalt dat de gezondheidszorgbeoefenaar het patiëntendossier gedurende minimum 30 jaar en maximum 50 jaar moet bewaren te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact. (art. 35, wet van 22 april 2019 inzake de Kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
Overeenkomstig de Europese regelgeving moet de arts, indien hij het patiëntendossier langer dan dertig jaar bijhoudt, kunnen aantonen dat dit noodzakelijk is voor de doeleinden waarvoor hij de gezondheidsgegevens verwerkt, met name gezondheidszorg.
Het volstaat dat het patiëntendossier elektronisch wordt bewaard. Na digitalisering mag de papieren versie van het patiëntendossier op een veilige en vertrouwelijke wijze worden vernietigd.
Moet de arts zelf instaan voor de bewaring? Is de bewaring door een derde toegestaan?
Hoewel elke arts de deontologische plicht heeft om het patiëntendossier gedurende dertig te bewaren na het laatste contact met de patiënt, hoeft de arts niet altijd zelf in te staan voor de bewaring.
De ziekenhuiswet bepaalt dat het patiëntendossier in ziekenhuisverband door het ziekenhuis wordt bewaard. (art. 20, §1, lid 1, gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen).
De arts met een deskundigenopdracht hoeft het patiëntendossier niet te bewaren in zijn eigen archieven. De bewaring van het dossier kan worden gewaarborgd door de openbare of private instelling die de arts tewerkstelt, of, indien de arts een zelfstandigenstatuut heeft, door de persoon die hem de opdracht gaf. (advies nationale raad van 5 juli 2019, “Termijn van bewaring van de medische dossiers – arts belast met een evaluatieopdracht”, 0166002) Het behoort evenwel tot de verantwoordelijkheid van de arts met een deskundigenopdracht dat hierover duidelijke contractuele afspraken worden gemaakt met de opdrachtgever en dat dit eveneens wordt vermeld in het privacyreglement.
Moet de arts buiten ziekenhuisverband (privépraktijk) zelf instaan voor de bewaring van het patiëntendossier na de stopzetting van zijn praktijk?
Na de stopzetting van zijn praktijk, meestal omwille van het bereik van de pensioenleeftijd, behoudt de arts de deontologische plicht de patiëntendossiers gedurende dertig jaar na het laatste patiëntencontact te bewaren.
Dit betekent evenwel niet dat hij deze patiëntendossiers dient te bewaren in zijn eigen archieven.
Hij kan, bij de stopzetting van zijn praktijk, overeenkomen met de arts die hem opvolgt om de bewaarplicht over te nemen. Het is aangewezen om een schriftelijke overeenkomst op te stellen over wie de dossiers zal bewaren.
Wat is de inhoud van het patiëntendossier?
In principe moet de arts alle persoons-en gezondheidsgegevens die deel uitmaken van het patiëntendossier gedurende dertig jaar na het laatste patiëntencontact bewaren.
De inhoud van het patiëntendossier varieert in functie van de bijzondere kwalificaties van de arts, het soort praktijk, de behandeling van de patiënt, enz. (Commentaar bij art. 22, Code van medische deontologie).
De structuur en de categorieën van gegevens die in het patiëntendossier moeten worden vermeld, zijn standaard. Het betreft (1) de persoonlijke sociaal-administratieve gegevens, (2) een verslag van elke consultatie (datum, reden, antecedenten, anamnese, klinisch onderzoek, diagnose, onderzoek/behandeling) en (3) de documenten met de inlichtingen en evaluaties die gebruikt zijn voor de aan de patiënt toegediende zorg, betreffende de gezondheid van de patiënt en de evolutie ervan (verslagen van onderzoeken, protocollen, rapporten, medische beeldvorming, enz.). (Commentaar bij art. 22, Code van medische deontologie).
De wettelijke inhoud van het patiëntendossier verschilt naargelang de bijzondere kwalificatie van de arts en naargelang de arts werkzaam is in een ziekenhuis of niet.
Er is specifieke regelgeving betreffende het patiëntendossier in ziekenhuisverband en voor een huisarts in een globaal medisch dossier. (art. 2, koninklijk besluit van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen; art. 1, §§ 1 en 2, koninklijk besluit van 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier).
De Kwaliteitswet, die in werking treedt op 1 juli 2022, voorziet in een minimale inhoud van het patiëntendossier voor elke arts (en zelfs ruimer: elke gezondheidszorgbeoefenaar). (art. 33, wet van 22 april 2019 inzake de Kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
Moeten alle elementen die deel uitmaken van het patiëntendossier worden bewaard? Wat bijvoorbeeld met medisch beeldmateriaal?
In principe moeten alle elementen die deel uitmaken van het patiëntendossier gedurende minimum dertig jaar na het laatste patiëntencontact worden bewaard.
De vraag rijst dikwijls of dit ook het geval is voor stukken die om praktische of financiële redenen moeilijk te bewaren zijn, bijvoorbeeld medische beeldvorming, coupes of paraffineblokken.
De nationale raad is van mening dat ook deze stukken gedurende dertig jaar na het laatste patiëntencontact moeten worden bewaard. (zie onder meer advies van de nationale raad van 14 oktober 2017, “Toegang tot de röntgenbeelden door de artsen”, a159003 en advies van de nationale raad van 17 september 2016, “Bewaring van de coupes en de paraffineblokken voor de anatoompathologie”, a154010).
Indien dit om praktische of economische redenen niet mogelijk is, mag de arts, na overleg en mits zijn akkoord, met de patiënt overeenkomen de stukken aan hem te overhandigen voor bewaring. De arts mag deze moeilijk te bewaren stukken geenszins vernietigen. Ten slotte, dient hij minstens het verslag of het protocol te bewaren in het patiëntendossier.
Welke maatregelen moet de arts nemen ter bewaring van het patiëntendossier?
De Code van medische deontologie bepaalt dat het patiëntendossier veilig en met inachtneming van het beroepsgeheim moet worden bewaard. (art. 24, Code van medische deontologie).
De patiëntenrechtenwet bepaalt dat de patiënt recht heeft op een veilig bewaard patiëntendossier. (art. 9, §1, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt).
De arts of de instelling die het patiëntendossier bewaart, moet passende technische en organisatorische maatregelen nemen opdat de veilige bewaring van het patiëntendossier kan worden gegarandeerd, zodat de persoons- en gezondheidsgegevens van de patiënt beschermd zijn tegen ongeoorloofde of onrechtmatige verwerking en tegen onopzettelijk verlies, vernietiging of beschadiging. (art. 5, 1. f), Verordening 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verban met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (Algemene Verordening Gegevensbescherming)).