En principe, le médecin doit conserver toutes les données à caractère personnel et de santé qui font partie du dossier patient pendant trente ans après le dernier contact avec le patient.
Le contenu du dossier patient varie en fonction des qualifications particulières du médecin, du type de pratique, du traitement du patient, etc. (Commentaire de l’art. 22, Code de déontologie médicale).
La structure et les catégories de données qui doivent y apparaître sont standardisées. Il s’agit (1) des données socio-administratives personnelles, (2) d’un compte-rendu de chaque consultation (date, raison, antécédents, anamnèse, examen clinique, diagnostic, examen/traitement) et (3) des documents contenant les informations et évaluations utilisés pour les soins apportés au patient, relatifs à l’état de santé du patient et à son évolution (compte-rendu d’examens, protocoles, rapports, images médicales, etc.) (Commentaire de l’art. 22, Code de déontologie médicale).
Le contenu légal du dossier patient diffère selon les qualifications particulières du médecin et selon le fait qu’il exerce ou non dans un hôpital.
Il existe une législation spécifique concernant le dossier patient hospitalier et pour le médecin généraliste sur le dossier médical global (art. 2, arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre ; art. 1, §§ 1 et 2, arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général).
La loi qualité, qui entre en vigueur le 1er juillet 2022, prévoit le contenu minimal du dossier patient pour tout médecin (et même plus largement pour tous les professionnels des soins de santé) (art. 33, loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé).