En sa séance du 15 novembre 2024, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si l’attestation d’une incapacité de travail « sous conditions » est conforme aux principes de la déontologie médicale.

Le Conseil national est interpellé par plusieurs employeurs qui reçoivent des certificats dans lesquels le médecin de l'employé déclare ce dernier apte au travail moyennant l’aménagement des conditions de celui-ci. Il s'agit par exemple de la possibilité de télétravail, de l'aménagement des horaires de travail, de la possibilité de prendre des pauses plus régulières, d'effectuer des tâches physiquement plus légères, d'adapter l'équipement, etc. Les propositions d'adaptation des conditions de travail se situent en dehors du processus formel de réintégration tel que stipulé dans le Code du bien-être au travail (art. I.4-72 et s.).

Compte tenu du contexte social et économique, dans lequel on observe une augmentation du nombre de travailleurs inaptes au travail et un besoin de flexibilité de la part de l'employeur et du travailleur ainsi qu’une tendance à rechercher un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée, le Conseil national estime que l'approche dichotomique entre aptitude et inaptitude au travail n'est plus d'actualité et qu'il peut être opportun, tant pour l'employeur que pour le travailleur, que le médecin assortisse la capacité de travail de conditions, comme alternative à l'inaptitude totale au travail.

D'un point de vue déontologique, le médecin doit adopter une approche prudente lorsqu'il établit de telles attestations. Le médecin doit rédiger ces attestations de manière responsable, en tenant compte de la confiance que la société place en lui.

Concrètement, cela signifie qu'il :

- vérifie, en concertation avec le patient, si les adaptations proposées sont réalisables;

- implique le conseiller en prévention - médecin du travail dans le processus et, moyennant accord du patient, le contacte;

- limite dans le temps les ajustements proposés;

- réévalue régulièrement l'état de santé du patient.

L'employeur est libre d'accepter ou non les propositions d'aménagement des conditions de travail.

Enfin, le médecin doit veiller à ce que le patient conserve ses droits et avantages sociaux si l'employeur n'accepte pas les conditions d'aménagement (par exemple le bénéfice du salaire garanti).

C'est la raison pour laquelle une formulation claire est recommandée.

L’attestation de présentation à un rendez-vous médical n’est pas à confondre avec certificat médical d’incapacité.

Si ces documents ont en commun qu'ils visent à établir la réalité d'un fait auprès de tiers, leur objet est différent.

Dans le premier cas, il vise à prouver que le patient s’est présenté à un rendez-vous médical et dans le second, il vise à prouver que l’état de santé du patient le rend incapable de faire quelque chose (suivre les cours, travailler, etc.).

Lorsqu’une consultation médicale ne met pas en évidence une incapacité dans le chef du patient du fait de son état de santé, le médecin ne lui délivre pas un certificat médical d’incapacité. Il peut lui délivrer une attestation de présentation au rendez-vous médical.

Que ce soit dans le milieu professionnel ou scolaire, les effets attachés à une absence consécutive à une maladie peuvent être différents de ceux attachés à une absence consécutive à une autre cause (par ex. la maladie d’un proche, un rendez-vous médical, etc.).

Le médecin a à l’esprit que le document qu’il délivre est destiné à être opposé à un tiers. Il se doit de qualifier précisément ce dont il atteste pour ne pas induire ce tiers en erreur quant aux conséquences, sur le plan social ou scolaire notamment, du document délivré au patient. Ce faisant, le médecin engage sa responsabilité. Tout document médical doit être rédigé avec sincérité, objectivité et prudence (article 26 du Code de déontologie médicale).

En conclusion, le médecin délivre un certificat médical d’incapacité uniquement lorsqu’il ressort de ses constatations, sur base d’un examen clinique ou sur base d’éléments objectifs du dossier médical (radiographie, rapport d’hospitalisation, etc.), que l’état de santé du patient le rend incapable de faire une action déterminée (son travail, suivre les cours, etc).

Le Conseil national a été interrogé concernant la question de savoir comment le patient accède au certificat médical suite à la téléconsultation (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Le Conseil national renvoie, à ce sujet, aux recommandations de l'INAMI: https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx.

Le certificat médical est remis par le médecin généraliste au patient par courrier postal ou électronique.
Les certificats ne doivent pas être signés par le médecin s'ils sont communiqués par courrier électronique mais doivent alors contenir une identification du médecin (nom, prénom, numéro INAMI).
Les patients transmettent eux-mêmes ces certificats à leur destinataire.

En ce qui concerne la fourniture d'une preuve papier de la prescription de médicaments au patient pendant la crise du COVID-19, le Conseil national renvoie aux recommandations de l'INAMI s'agissant de la possibilité de transmettre le code RID de la prescription électronique au lieu de la preuve papier (https://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/prescrire-medicaments/Pages/prescrire-medicaments-electronique.aspx#Mesure_temporaire_«_COVID-19_»_:_Possibilité_de_transmettre_le_code_RID_de_la_prescription_électronique_au_lieu_de_la_preuve_sur_papier).

Le Conseil national a examiné plusieurs questions concernant la fourniture d'un certificat d'incapacité de travail dans le cadre de la pandémie du COVID-19 (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Si le médecin estime un avis téléphonique suffisant pour évaluer les risques que le patient, le personnel médical et la société courent et s'il a des raisons sérieuses de considérer qu'il suffit que le patient se soigne à la maison, il peut lui fournir, durant la période de mesures exceptionnelles liées à cette pandémie, sur la base de l'anamnèse téléphonique et non nécessairement d'un examen physique (ce qui sera précisé dans le certificat), un certificat énonçant qu'il a recommandé au patient de ne pas quitter son domicile pour cause de suspicion de contamination par le COVID-19.

Le médecin note dans le dossier du patient qu'il a eu un contact téléphonique avec le patient, les recommandations qu'il lui a adressées et la délivrance éventuelle d'un certificat.

Sciensano encourage les médecins généralistes à recourir à la consultation par téléphone pour les patients suspects d'être atteints par la COVID-19. Les éléments suivants ressortent de ses recommandations (https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_procedure_GP_FR.pdf).

Pour la période COVID-19, l'INAMI propose des modèles de certificats médicaux (https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx).

- Le certificat médical d'incapacité de travail destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;

- Le certificat de « quarantaine » destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;
Ce certificat dit « de quarantaine » est délivré au travailleur qui est apte à travailler, mais ne peut se rendre sur son lieu de travail notamment en raison d'un contact étroit avec une personne infectée, s'il est lui-même infecté tout en ne présentant pas de symptômes ou si sa situation médicale est à risque (par exemple si ses défenses immunitaires sont affaiblies).

Pour un patient recevant un certificat de « quarantaine », la règle générale est la sortie interdite.
Le médecin évalue chaque situation individuelle et informe son patient des sorties indispensables qui restent autorisées, comme les rendez-vous médicaux essentiels qui ne peuvent être reportés au-delà de la période de quarantaine et, si le patient n'a aucune autre alternative, pour l'approvisionnement en médicaments et en nourriture.

- Les certificats d'incapacité de travail destinés aux mutualités.

L'INAMI a précisé l'usage des différents modèles de certificat d'incapacité de travail destinés aux mutualités dans le tableau accessible au lien
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/tableau_certificat_incapacite_travail_telephone_covid19.docx.

Si un patient demande la prolongation d'un certificat médical d'incapacité de travail pour des motifs autres que le COVID-19, il peut se concevoir sur le plan déontologique que lorsque le patient est connu du médecin et que celui-ci a rédigé le certificat initial d'incapacité, il prenne en conscience la décision de prolonger celui-ci sur la base des informations recueillies téléphoniquement, des données contenues dans son dossier médical et d'autres éléments objectifs à sa disposition. Le médecin veillera à préciser sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance initiale d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique du patient, déontologiquement cela ne peut s'envisager que de manière exceptionnelle, notamment pour un patient bien connu du médecin, lequel a accès à son dossier médical, s'il présente des signes caractéristiques d'une pathologie dont la prise en charge médicale ne nécessite pas d'examen clinique mais qui justifie une incapacité de travail (par exemple une complication infectieuse aiguë d'une BPCO, une exacerbation saisonnière d'un asthme allergique connu, etc.). Le cas échéant, le médecin précisera sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique à un patient avec lequel le médecin n'a pas eu précédemment de contact, cela requiert encore davantage de prudence. Ce n'est acceptable que si la maladie ne nécessite pas une consultation physique, par exemple après un accident qui a entraîné une fracture dont la consolidation n'est pas acquise (ce que le médecin peut vérifier en accédant aux images par PACS on WEB) ou si le patient est en revalidation après un accident cardiaque ou vasculaire cérébral, etc. Il faut que le médecin ait accès aux données de santé ou, comme énoncé précédemment, qu'il ait pu appréhender les antécédents et la situation médicale du patient par une anamnèse soigneuse et complète qui portera particulièrement sur les traitements médicamenteux en cours.

Le médecin doit être prudent et rigoureux dans le recueil et l'analyse des éléments mais aussi dans l'indication de la durée de l'incapacité. Le certificat doit expressément préciser s'il se fonde sur l'anamnèse par le médecin ou sur des documents médicaux (dossier médical), voire les déclarations du patient. L'absence de contact en face à face et d'examen clinique du fait de circonstances exceptionnelles est à mentionner explicitement.

Dans les circonstances actuelles, il en va de la responsabilité de chacun d'agir avec bon sens et prudence dans l'intérêt de la santé du patient, auquel il convient d'apporter des soins consciencieux et de qualité, et de la collectivité.

ATTESTATION DIXIT

Je, soussigné(e), médecin, déclare par la présente que (nom du patient) .................................................................................................................

m'a affirmé le ... /... / ...... ne pas avoir été en mesure, pour des raisons de santé, de/d'
o assister aux cours
o être présent(e) sur le lieu de stage
o .................................................

du ... /... / ...... au ... /... / ...... inclus.

Le médecin du service PSE ou du centre PMS du réseau Wallonie-Bruxelles Enseignement peut me contacter sur la base de cette attestation.

Nom et identification du médecin

Date : .................................................
Signature du médecin :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le rôle du médecin traitant dans le cadre de la mise en œuvre des dispositions de l'arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé du travailleur qui concernent l'inaptitude définitive d'un travailleur à exécuter son travail.

Avis du Conseil national :

Rôle du médecin traitant face à l'inaptitude définitive d'un patient à exécuter son contrat de travail

En sa séance du 19 mars 2016, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le rôle du médecin traitant dans le cadre de la mise en œuvre des dispositions de l'article 34 de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail et de l'arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé du travailleur qui concernent l'inaptitude définitive d'un travailleur à exécuter son travail.

1° Le médecin a le devoir d'informer le patient de son état de santé, physique et psychique, et de son évolution probable (article 7 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

S'il ressort de l'anamnèse, de l'examen clinique et, le cas échéant, d'examens techniques ou d'avis spécialisés que le patient présente des contre-indications physiques ou mentales à l'exercice du travail pour lequel il est engagé (travail convenu), le médecin l'en informe.

Le médecin encourage son patient à se renseigner auprès de services compétents concernant la législation relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail, la procédure de reclassement et les droits sociaux en cas de déclaration d'inaptitude.

Il l'informe également de la possibilité de consulter spontanément le conseiller en prévention-médecin du travail pour des plaintes liées à la santé en relation avec le travail.

Avec l'accord de son patient, le médecin traitant peut demander lui-même au conseiller en prévention-médecin du travail qu'il examine le travailleur.

Le travailleur peut s'opposer à ce que son employeur soit informé de cette consultation (article 37 de l'arrêté royal du 28 mai 2003 précité).

Elle n'entraîne aucune suite si le conseiller en prévention-médecin du travail estime que les plaintes ne sont pas liées au travail exercé ou si le travailleur ne souhaite pas que le conseiller rende une décision en matière d'aptitude au travail.

2° Si le médecin estime son patient définitivement incapable de poursuivre le travail convenu pour cause de maladie ou d'accident, et que le patient souhaite entamer une procédure de reclassement, il lui remet une attestation le déclarant définitivement incapable de poursuivre le travail convenu (spécifique) rédigée en honneur et conscience.

Considérant que le législateur prévoit expressément l'intervention du médecin traitant dans le cadre de cette procédure, le Conseil national estime que le médecin ne contrevient pas à la déontologie médicale au seul motif que sa connaissance des caractéristiques du poste de travail de son patient serait imparfaite.

En rédigeant une telle attestation, le médecin traitant n'agit pas comme expert au sens de l'article 119 du Code de déontologie médicale mais il intervient dans le contexte de l'article 67 dudit Code.

Si le médecin estime ne pas être en mesure d'apprécier si la situation médicale du patient le rend incapable d'exercer son travail, il réfère le patient vers un confrère compétent.

Le médecin traitant qui délivre l'attestation précitée sera le cas échéant amené à intervenir dans le cadre de la procédure de concertation ou de recours suite à la décision du conseiller en prévention-médecin du travail.

3° L'arrêté royal du 28 mai 2003 précité renvoie à la notion de médecin traitant, non autrement définie.

Le Conseil national estime que le médecin qui assume la prise en charge médicale de la pathologie à l'origine de l'incapacité est le plus à même de rédiger cette attestation.

Néanmoins, le travailleur doit avoir le libre choix du médecin qu'il consulte afin d'apprécier si son état de santé lui permet d'exercer son activité professionnelle, conformément à l'article 6 de la loi du 22 août 2002 précitée.

Enfin, le conseiller en prévention-médecin du travail n'assumera en aucun cas le rôle de médecin traitant.

4° Le conseiller en prévention-médecin du travail communique au travailleur et à l'employeur sa décision concernant l'évaluation de santé par le biais d'un formulaire dont le modèle est fixé par la loi. Ce formulaire ne peut comporter aucune indication diagnostique qui serait de nature à porter atteinte au respect de la vie privée du travailleur (article 48 de l'arrêté royal du 28 mai 2003 précité).

Le Conseil national est interrogé concernant la problématique du remboursement par un organisme assureur d'un avis ou d'une consultation à un affilié que ce dernier, médecin, s'est prodigué à lui-même.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique du remboursement par un organisme assureur d'un avis ou d'une consultation médical(e) à un affilié que ce dernier, médecin, s'est prodigué à lui-même.

1° La nomenclature des prestations de santé énumère les prestations que les médecins peuvent attester et qui sont remboursables par l'assurance soins de santé, aux conditions qu'elle détermine.

L'avis consiste en « la rédaction et la signature, en dehors de tout examen du malade, de certificats, d'ordonnances pharmaceutiques et de documents divers. » (article 2 A de la nomenclature des prestations de santé)

Par consultation, il faut entendre « l'examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement d'une affection (article 2 B de la nomenclature des prestations de santé). »

2° Le Conseil national a répondu à plusieurs reprises positivement à la question de savoir si un médecin peut rédiger des prescriptions pour lui-même. En ce qui concerne le certificat d'incapacité de travail, la réponse a été plus nuancée 1 .

Le Conseil national considère que les connaissances médicales du médecin peuvent objectivement lui permettre dans certaines circonstances d'apprécier sa situation médicale et donc de procéder à ces actes pour lui-même.

Ce faisant, le médecin ne contrevient pas à la déontologie médicale s'il n'excède pas sa compétence, ne viole aucune disposition légale et ne commet pas d'abus ou de faux.

3° Pour autant, il n'est pas admissible qu'un médecin obtienne le remboursement d'un avis ou d'une consultation pour lui-même.

Le Conseil national estime que dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, l'auto-prescription ou l'auto-certification ne justifient pas qu'une attestation d'avis ou d'une consultation soit portée en compte de l'assurance soins de santé, même si la législation ne l'exclut pas.

4° Du point de vue de l'opportunité pour le médecin de se soigner lui-même, le Conseil national rappelle que la santé physique et mentale des soignants est importante non seulement pour le médecin lui-même, mais également pour ses patients. En cas de problème de santé sérieux, la prise en charge objective par un médecin tiers est toujours à privilégier. L'auto-prescription de médicaments potentiellement générateurs d'addiction est strictement à éviter.

cc. dr VAN DAMME

1. Avis du 22 mars 2014 du Conseil national, délivrance pour soi-même d'un certificat de maladie, Bulletin du Conseil national n°145.