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Assurances du patient15/02/2020 Code de document: a167002
Accès aux données médicales d’une personne par le médecin chargé d’évaluer son état de santé

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant l'accès aux données médicales d'une personne par le médecin chargé d'évaluer son état de santé.

1- Les missions d'évaluation de l'état de santé, principalement confiées aux médecins disposant du titre professionnel de médecin spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale, sont diverses, plusieurs d'entre elles étant légalement définies(1).

La bonne application des règles en matière de secret professionnel et de respect de la vie privée impose d'être attentif à la nature de la mission dont le médecin est chargé et à la personne qui le mandate.

Les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale 2018 énoncent les principes déontologiques applicables.

2- Lorsque l'accès aux données de santé dans le cadre d'une expertise est expressément réglé par la loi, il y a lieu de s'y conformer.

3- Lorsque le médecin est mandaté par la personne dont l'état de santé est évalué, les pièces nécessaires au devoir d'expertise lui sont remises par celle-ci.

Le patient peut confier la collecte des pièces nécessaies au devoir d'expertise à une personne de confiance (article 9, § 3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient), laquelle peut être son médecin conseil (médecin de recours). Cette délégation est faite par un écrit que le médecin désigné joint à sa demande de recevoir copie. Il précise dans celle-ci les éléments qui sont nécessaires à l'exécution de son mandat et la qualité en laquelle il intervient.

Plusieurs réseaux d'échange régionaux (CoZo / Collaboratief Zorgplatform, Abrumet / Réseau Santé Bruxellois, RSW / Réseau Santé Wallon) ont pour objet l'accès par les praticiens aux données de santé dans le cadre d'une relation thérapeutique. Le médecin chargé d'une mission dans le cadre de la médecine d'assurance, la médecine de contrôle et la médecine légale n'a pas une relation thérapeutique avec la personne dont il doit évaluer l'état de santé(2) ; il ne peut dès lors pas utiliser ce réseau pour accéder à ses données.

Si la personne concernée choisit son médecin traitant pour la représenter ou défendre ses intérêts, celui-ci n'use des données de santé dont il dispose en tant que médecin traitant afin de remplir la mission d'évaluation qui lui est confiée par le patient qu'avec l'accord exprès de celui-ci. Préalablement à leur utilisation, le médecin traitant informe son patient quant aux informations qu'il compte adresser aux autres parties et recueille expressément son accord quant à leur transmission.

L'examen médical préalable à la souscription d'un contrat d'assurance du secteur vie (assurance vie, solde restant dû ou revenu garanti) est une prestation demandée et rémunérée par la compagnie d'assurances. Il convient donc que le médecin traitant n'accepte pas cette mission.

4- Lorsque le médecin est mandaté par une autre partie (compagnie d'assurances privée, etc.) que la personne dont l'état de santé est évalué, les pièces nécessaires au devoir d'expertise lui sont remises par cette dernière (le cas échéant par l'intermédiaire de son médecin-conseil ou de son avocat).

À nouveau, le réseau d'accès électronique permettant l'accès aux données de santé d'une personne par les praticiens ayant une relation thérapeutique avec celle-ci ne peut pas être utilisé par le médecin chargé d'une mission d'expertise pour accéder directement aux données de santé.

À la demande de la personne dont l'état de santé est évalué, son médecin traitant transmet lui-même les données médicales au médecin chargé d'une mission d'évaluation. Préalablement, le médecin traitant a informé son patient quant aux informations sollicitées par le médecin chargé de cette mission et a recueilli expressément son accord quant à leur transmission.

La déontologie médicale s'oppose au cumul du rôle de prestataire de soins ayant une relation thérapeutique avec l'exécution d'une mission d'évaluation de l'état de santé du même patient lorsque celle-ci intervient à la demande d'un tiers.

Le fondement de la relation thérapeutique est la confiance. En utilisant les confidences de son patient et les renseignements appris au cours de la relation thérapeutique à des fins d'évaluation pour le compte d'un tiers, le médecin trahit cette confiance(3).

5- Le médecin expert judiciaire désigné par le tribunal obtient les pièces que les parties déposent. Si la partie demanderesse a la charge de prouver son dommage, elle garde la libre appréciation des pièces qu'elle dépose à cette fin.

La personne dont l'état de santé fait l'objet de l'expertise peut donner son accord à l'expert pour que celui-ci recueille auprès de tiers nominativement désignés (médecins ou non) les données objectives médicales en relation directe avec le but précis de l'expertise.

L'accord écrit du patient et l'ordonnance du juge qui précise la mission de l'expert doivent être adressés au tiers sollicité pour transmettre des pièces(4).

Si le dossier médical est saisi, l'autorité requérante peut, si elle le juge utile, confier son analyse à un médecin expert judiciaire ou à un médecin chargé d'une mission spécifique d'expertise(5). L'accord de la personne concernée n'est pas requis dans ce cas.

6- L'actualité fait, à nouveau, état de consultations illégales de dossiers médicaux électroniques par des médecins.

Le Conseil national rappelle les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale 2018 et leur commentaire.

La consultation par un médecin des données à caractère personnel relatives à la santé contenues dans un dossier médical requiert l'autorisation du patient ou de la loi. À défaut, il y a violation de la vie privée du patient.

En outre, le Code pénal réprime l'accès à un système informatique par celui qui sait qu'il n'y est pas autorisé (article 550bis du Code pénal).

Le réseau électronique réservé aux praticiens ayant une relation thérapeutique ne peut pas être utilisé par le médecin qui n'a pas une telle relation avec un patient pour accéder à ses données de santé(6).

Toutes les mesures préventives et de contrôle doivent être prises par les responsables des institutions hospitalières et les gestionnaires des réseaux d'accès électroniques pour protéger les données à caractère personnel contre leur accès et tout autre traitement non autorisés.

La généralisation de la possibilité pour le patient de voir qui a consulté son dossier est une mesure positive notamment en ce qu'elle participe à cet objectif.

L'Ordre des médecins est à la disposition de ses membres pour répondre à leurs questions concernant les bonnes pratiques en la matière et au service de la collectivité pour réprimer les fautes disciplinaires qui seraient commises.


(1) - médecin-contrôleur : médecin qui exerce la médecine de contrôle entendue comme l'activité médicale exercée par un médecin pour le compte d'un employeur en vue de contrôler l'impossibilité pour un travailleur de fournir son travail par suite de maladie ou d'accident (art. 2 de la loi du 13 juin 1999 relative à la médecine de contrôle) ;

- médecin-arbitre : médecin qui intervient comme arbitre dans la procédure d'arbitrage prévue à l'article 31 de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail ;

- médecin-conseil d'organisme assureur : médecin dont les missions sont (art. 153 et 164 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) et (arrêté royal n° 35 du 20 juillet 1967 portant le statut et le barème des médecins-conseil chargés d'assurer auprès des organismes assureur le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) :

a. de conseiller, d'informer et de guider les assurés sociaux afin de garantir que les soins et les traitements les plus adéquats, leur sont dispensés au meilleur coût, en tenant compte des ressources globales de l'assurance soins de santé et indemnités ;

b. d'informer les dispensateurs de soins afin de les éclairer sur l'application correcte de la réglementation relative à l'assurance soins de santé, en veillant à l'utilisation optimale des ressources de cette assurance ;

c. de contrôler l'incapacité de travail ;

d. de contrôler les prestations de santé.

- médecin-conseil de Medex : médecin intervenant dans le cadre des missions de l'Administration de l'expertise médicale (arrêté royal du 24 janvier 1969 relatif à la réparation, en faveur de membres du personnel du secteur public, des dommages résultant des accidents du travail et des accidents survenus sur le chemin du travail et l'arrêté royal du 13 juillet 1970 relatif à la réparation, en faveur de certains membres du personnel des services ou établissements publics du secteur local, des dommages résultant des accidents du travail et des accidents survenus sur le chemin du travail) ;

- médecin-conseil d'une compagnie d'assurance privée ;

- médecin fonctionnaire : médecin chargé par la loi d'exécuter une mission d'intérêt public ;

- médecin expert judiciaire : médecin inscrit au registre national des experts judiciaires (art. 991ter du Code judiciaire) ou désigné par l'autorité judiciaire sur la base de l'article 555/15 du Code judiciaire ;

- médecin expert auprès du Fonds des accidents médicaux visé à l'article 17 de la loi du 31 mars 2010 relative à l'indemnisation des dommages résultant de soins de santé.

Cette liste n'est pas exhaustive des médecins qui peuvent être amenés à procéder à une évaluation de l'état de santé pour le compte d'un tiers.

(2) Cf. point 4.2. de la note relative aux preuves électroniques d'une relation thérapeutique et d'une relation de soins, approuvée par la section santé du Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé par sa délibération nr. 11/088 du 18 octobre 2011, modifiée par la chambre Sécurité sociale et Santé du Comité de sécurité de l'information le 21 juin 2016, p. 6

(3) Commentaire de l'article 43 du Code de déontologie médicale

(4) Avis du 7 février 2015, Projet, dans le cadre d'une expertise judiciaire, d'obtenir toutes les informations relatives au sinistre, Bulletin du Conseil national n° 148

Avis du 24 mars 2012, Consultation du dossier médical par un médecin légiste, Bulletin du Conseil national n° 137

(5) Avis du 28 mai 2011, Consultation du dossier médical par un médecin légiste, n° 134

(6) Cf. point 4.2. de la note relative aux preuves électroniques d'une relation thérapeutique et d'une relation de soins, approuvée par la section santé du Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé par sa délibération nr. 11/088 du 18 octobre 2011, modifiée par la chambre Sécurité sociale et Santé du Comité de sécurité de l'information le 21 juin 2016, p. 6

Voir également l'avis du 21 septembre 2019, Consultation de dossiers médicaux via les moyens télématiques par un médecin via un hôpital sans autorisation expresse du patient, Bulletin du Conseil national n° 166

Médecin-conseil27/04/2019 Code de document: a165003
Rôle des collaborateurs du médecin-conseil de l’organisme assureur dans le contrôle de l’incapacité de travail

Le 27 avril 2019, le Conseil national a examiné le rôle des collaborateurs du médecin-conseil de l'organisme assureur dans le contrôle de l'incapacité de travail.

1°/ Le médecin-conseil de l'organisme assureur est assermenté. Il dispose de la compétence de décision, bénéficie d'un statut qui garantit son indépendance professionnelle(1) et est soumis à un régime d'accréditation(2).

L'évaluation de l'incapacité de travail fait partie de ses missions légales(3). C'est une décision médicale que le médecin-conseil prend en toute indépendance(4), dans des conditions qui garantissent la confidentialité des données médicales tant au niveau du traitement de celles-ci qu'au niveau du dialogue singulier entre l'assuré social et le médecin-conseil.(5)

Le médecin-conseil peut être guidé par des critères d'appréciation, mais il doit garder sa pleine liberté professionnelle et son indépendance.

Lors de l'évaluation de l'incapacité de travail, le respect de la dignité du patient est essentiel à la relation de confiance entre le médecin-conseil et le patient. Le médecin-conseil adopte envers chaque patient une attitude empathique, attentive et respectueuse et communique de façon correcte et compréhensible (articles 16 et 19 du Code de déontologie médicale 2018).

2°/ En cas de convocation du bénéficiaire à un examen médical dans le cadre du contrôle de l'incapacité de travail, le médecin-conseil procède personnellement à celui-ci.

Si le collaborateur non-médecin du médecin-conseil peut préparer la consultation en recueillant, sur la base d'une délégation explicite du médecin-conseil s'agissant particulièrement des éléments médicaux, des renseignements socio-professionnels, médicaux et administratifs(6), il ne peut effectuer des prestations relevant de l'art médical, sous réserve des actes médicaux qui peuvent être confiés conformément à la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé.

Le médecin-conseil ne peut en aucun cas se décharger complètement de la réalisation de l'examen médical ou faire participer ses collaborateurs non-médecins à la prise de sa décision.

Le médecin-conseil peut soumettre le bénéficiaire de l'assurance soins de santé aux examens qu'il juge nécessaire à l'accomplissement de sa mission ; en principe, il consulte préalablement le médecin-traitant qui reçoit toujours copie de leurs résultats(7).

3°/ Les données à caractère personnel relatives à la santé recueillies par le médecin-conseil dans le cadre de l'évaluation de l'incapacité sont traitées sous sa responsabilité et celle du médecin-directeur de l'organisme assureur dans le respect du secret professionnel et des dispositions relatives à la vie privée.

Elles ne peuvent être accessibles aux collaborateurs non-médecins, sous leur contrôle, que si ceux-ci sont soumis au secret professionnel et dans la mesure où cet accès est indispensable et limité aux données nécessaires à l'accomplissement de leur tâche.

4°/ Le bénéficiaire de l'assurance soins de santé doit toujours être informé du statut et du rôle de la personne qui s'adresse à lui dans le cadre de la procédure d'évaluation de l'incapacité de travail.

***

En conclusion, le médecin-conseil est responsable de l'évaluation. Il veille à ce que ses collaborateurs ne fassent pas de commentaire ou d'appréciation lors du recueil auprès du patient de documents et d'informations.

La convocation à un examen médical doit préciser si l'assuré y rencontrera, outre le médecin-conseil, un collaborateur de celui-ci. Le rôle et le titre professionnel de ce collaborateur devront être précisés dès le début de l'entretien.

Le collaborateur non-médecin ne peut excéder sa compétence.

En cas de convocation à un examen médical, il est du devoir du médecin-conseil d'avoir personnellement un contact avec l'assuré qui ne peut être renvoyé sans l'avoir rencontré.

Par le présent avis, le Conseil national complète son avis du 15 novembre 2014 concernant les tâches confiées à des non-médecins par le médecin-conseil d'une mutualité (a147016).



(1) Articles 30 et suivants de l'arrêté royal n° 35 portant le statut et le barème des médecins-conseil chargés d'assurer auprès des organismes assureur le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

(2) Arrêté royal du 11 juin 2011 portant exécution de l'article 154, alinéa 6 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

(3) Article 153, §1er, 3), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

(4) Article 19 de l'arrêté royal n° 35 précité

(5) Art 22 de l'arrêté royal n° 35 précité

(6) Art. 16 des Directives aux médecins-conseil pour l'organisation du contrôle et de l'évaluation de l'incapacité de travail, bulletin d'information 2015/3, 5e partie, Directives de l'INAMI, page 36

(7) Article 28 de l'arrêté royal n° 35 précité


Assurances du patient15/09/2018 Code de document: a162008
Demande du patient au médecin traitant de remplir des formulaires médicaux pour la souscription ou l’exécution d’un contrat d’assurance.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'obligation déontologique du médecin traitant de répondre à la demande du patient de remplir des formulaires médicaux pour la souscription ou l'exécution d'un contrat d'assurance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 septembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'obligation déontologique du médecin traitant de répondre à la demande du patient de remplir des formulaires médicaux pour la souscription ou l'exécution d'un contrat d'assurance (cf. avis CN « Certificats médicaux pour les (candidats -) assurés » du 16 juillet 2005 - a110002).

Dans diverses circonstances, le patient est tributaire d'une déclaration concernant son état de santé de son médecin traitant ou de l'assistance de celui-ci pour répondre à des questionnaires médicaux :

  • pour obtenir un avantage social (bénéfice de l'assurance maladie-invalidité, salaire garanti, statut de l'AWIPH, etc.),
  • pour répondre à une obligation légale (vaccination, obligation scolaire, etc.),
  • lors d'une expertise (article 43 du Code de déontologie médicale),
  • ou encore dans le cadre d'une relation contractuelle (article 61 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, certificat d'aptitude à la pratique sportive, etc.).

Les contrats d'assurances font partie intégrante du fonctionnement de notre société (assurance solde restant dû, assurance complémentaire soins de santé, assurance accident, assurance rapatriement, assurance annulation, etc.).

Répondre, dans les limites de ses compétences et avec objectivité, aux demandes légitimes du patient qui ne peuvent se concrétiser sans la coopération du médecin traitant est un devoir déontologique auquel celui-ci ne peut se soustraire sans motif légitime (article 26 du Code de déontologie médicale).

Néanmoins, les démarches nécessaires à la souscription, et plus encore à l'exécution de certains contrats, entre autres les contrats d'assurance vie et de revenu garanti, sont complexes et nécessitent pour préserver l'intérêt du patient une connaissance technique particulière. Dans cette situation, le médecin traitant peut référer son patient à un médecin spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale.

Lorsque le médecin traitant est sollicité pour remplir des documents en vue de la souscription ou de l'exécution d'un contrat d'assurance, il agit sur mandat de son patient et non de la compagnie d'assurances. Il doit se préoccuper de l'intérêt de son patient et l'informer correctement quant aux données médicales que le formulaire requiert.

Remplir de tels documents administratifs après avoir informé adéquatement le patient est un travail fastidieux qui prend du temps. La majeure partie de ces prestations ne peut être mise à charge de l'INAMI. Le médecin doit réclamer à la compagnie d'assurances ou à son patient les honoraires promérités.

Assurances du patient08/04/2017 Code de document: a157003-R
Mutualités chrétiennes - Deuxième avis auprès d'un hôpital universitaire
Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les pratiques de la Mutualité chrétienne qui prévoit pour ses assurés la possibilité de solliciter un deuxième avis auprès d'un hôpital universitaire.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 avril 2017, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les pratiques de la Mutualité chrétienne, qui prévoit pour ses assurés la possibilité de solliciter un deuxième avis auprès de l'hôpital universitaire de Leuven.

De telles pratiques se heurtent aux obstacles suivants.

1. Absence de contact entre le médecin et le patient

Un diagnostic scientifiquement fondé requiert une anamnèse de qualité et un examen clinique consciencieux. Ce critère implique en règle générale un contact physique entre le médecin et le patient.

2. Perturbations du marché

Ce type de collaboration entre la mutualité chrétienne et l'hôpital universitaire de Leuven peut empêcher, limiter ou fausser la concurrence sur le marché belge.

Le Conseil de la Concurrence a déjà estimé dans une affaire similaire que l'accord conclu entre la mutualité chrétienne et la Vlaamse Vereniging van Orthodontisten, par lequel une indemnité supplémentaire était versée au patient qui se faisait traiter par un dentiste figurant sur la liste, déréglait le marché . De plus, des indemnités fixées à titre indicatif et des prix maximaux ont été, in casu, utilisés. Au vu de ces deux éléments, le Conseil de la Concurrence a conclu à l'infraction prima facie des règles de concurrence.

3. Droit au libre choix

Puisque les patients sont orientés vers une liste de médecins sélectionnés et qu'ils bénéficient d'un avantage financier s'ils consultent l'un de ces médecins, le droit au libre choix du patient est compromis. Néanmoins, il ne peut être question d'une stricte ignorance de ce droit, car le patient dispose toujours du droit de consulter le médecin de son choix, en dehors du cadre proposé par la mutualité chrétienne.

Cet avis remplace l'avis du 7 avril 2012, intitulé Folder des mutualités chrétiennes « Second-O deuxième avis médical ».

Annexe : Folder des mutualités chrétiennes « Second-O deuxième avis médical »

Secret professionnel07/02/2015 Code de document: a148005
Projet, dans le cadre d’une expertise judiciaire, d’obtenir toutes les informations relatives au sinistre

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné un projet, dans le cadre d'une expertise judiciaire, d'obtenir toutes les informations relatives au sinistre.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 février 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre projet visant à proposer à la victime, dans le cadre d'une expertise judiciaire dans laquelle vous intervenez sur désignation du tribunal, de marquer son accord pour que vous sollicitiez et receviez directement auprès de tout tiers toutes les informations relatives au sinistre que vous jugez utiles.

1° La consultation et la copie d'un dossier médical est un traitement au sens de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel (article 1er, § 2).

Sauf exceptions, le traitement de données à caractère personnel relatives à la santé est interdit. Cette interdiction ne s'applique notamment pas lorsque le patient a donné son consentement à un tel traitement.

Il ressort du modèle que vous lui avez soumis que l'accord de la victime porte sur toutes les informations relatives au sinistre, c'est-à-dire les lésions occasionnées, le(s) traitement(s) connexe(s) et leur évolution, ainsi que la situation préalable pour autant que l'expert y voit un lien potentiel avec les lésions susmentionnées, qui pourraient être obtenues auprès des médecin(s) traitant(s), « paramédicaux », mutualités, employeur(s) et autres instances.

Le caractère éclairé du consentement de la personne pose question du fait que le traitement de données sur lequel il porte est illimité, tant du point de vue des tiers qui peuvent être sollicités que des documents qui peuvent être réclamés ; son étendue est laissée à votre seule appréciation.

2° Les données à caractère personnel doivent être adéquates, pertinentes et non excessives au regard des finalités pour lesquelles elles sont obtenues et pour lesquelles elles sont traitées ultérieurement (article 4).

L'article 62, b, du Code de déontologie énonce : la communication d'un diagnostic ou de renseignements médicaux peut se faire dans les limites strictes absolument indispensables au médecin chargé d'une mission d'expertise judiciaire lorsque la communication est limitée aux données objectives médicales en relation directe avec le but précis de l'expertise, et que le patient a donné son accord.

Dès lors que la déclaration-type que vous proposez de faire signer par la victime vous permet de solliciter toute instance pour obtenir des informations qui pourraient potentiellement avoir un lien avec le sinistre, il existe un risque que les informations transmises excèdent les limites précitées.

Leur communication à la partie adverse, sur base du respect du principe du contradictoire, constituera une atteinte supplémentaire au respect de la vie privée du patient.

3° Si la partie demanderesse a la charge de prouver son dommage, elle garde la libre appréciation des pièces qu'elle dépose à cette fin.

En donnant son accord à l'expert judiciaire pour qu'il sollicite de tout tiers toutes les informations qu'il estime utiles en vue d'apprécier les lésions occasionnées, elle se prive totalement du contrôle des pièces déposées pour soutenir sa demande.

En conséquence, le Conseil national considère que l'accord de la victime à la levée du secret médical ou à la communication de données à caractère personnel ne doit pas être général, mais spécial. Il doit préciser nominativement les tiers (médecins ou non) que la victime délie du secret professionnel et les pièces qui doivent être transmises.

Tout médecin sollicité pour communiquer des renseignements médicaux en rapport avec l'expertise doit respecter l'article 62, b, du Code de déontologie.

L'accord du patient et l'ordonnance du juge qui précise la mission de l'expert doivent être adressés au tiers sollicité pour transmettre des pièces.

Enfin, le Conseil national vous rappelle en cette matière ses avis des 28 mai 2011, intitulé « Consultation du dossier médical par un médecin légiste », Bulletin du Conseil national n°134 , et 24 mars 2012, intitulé « Consultation du dossier médical par un médecin légiste », Bulletin du Conseil national n°137.

Médecin-conseil15/11/2014 Code de document: a147016
Tâches confiées à des non-médecins par le médecin-conseil d’une mutualité

Le Conseil national est interrogé concernant la question de savoir si une mutualité peut se faire assister par des non-médecins pour le suivi de ses membres assurés.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 22 mai 2014 reprenant la question du docteur X désireux de savoir si une mutualité peut se faire assister par des non-médecins pour le suivi de ses membres assurés.

Comme l'indique le docteur Y, médecin-directeur de la MC, dans sa lettre du 27 février 2014, l'art. 153, § 4, de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités stipule que les médecins-directeurs veillent à ce que les médecins-conseils disposent d'un soutien paramédical et administratif composé, selon leurs besoins, d'auxiliaires kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, paramédicaux et administratifs, membres du personnel de l'organisme assureur, à qui ils peuvent déléguer les seules tâches qui ont été définies par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Les médecins-conseils sont responsables de la bonne exécution des tâches confiées aux auxiliaires qui les assistent. On peut leur demander des comptes et ils sont seuls habilités à prendre une décision finale qui ne peut donc pas être déléguée.

Dans la mesure où 1/ le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux a délégué les actes réalisés par ces personnes (non-médecins) de manière explicite aux non-médecins visés ; 2/ ils peuvent réaliser ces actes conformément aux dispositions de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 concernant la pratique de professions de santé, applicables à leur groupe professionnel et où 3/ ces personnes réalisent ces actes systématiquement sous la responsabilité d'un médecin-conseil, une telle construction ne semble pas nécessairement incorrecte ou problématique (sur le plan déontologique).

En ce qui concerne la dernière condition, le Conseil national rappelle, cependant, qu'il doit toujours être clair pour le patient que l'acte est réalisé sous la responsabilité d'un médecin et qui est concrètement ce médecin. La lettre d'invitation d'un praticien paramédical ou d'un kinésithérapeute dans ce contexte doit au moins mentionner le nom, voire la signature, du médecin responsable, ainsi que le fait que ces actes seront effectués sur l'ordre de ce médecin.

En outre, le Conseil national invoque le Code de déontologie médicale qui indique que, lorsque le médecin confie des tâches à des collaborateurs paramédicaux, il doit veiller à éviter toute initiative qui pourrait amener ceux-ci à exercer illégalement l'art médical et à ne pas leur faire accomplir des actes qui sortiraient du cadre de leur compétence. Ceci a pour conséquence qu'en cas de doute ou à la demande du patient, le médecin-conseil devra lui-même effectuer les actes.

Médecin-conseil17/11/2012 Code de document: a140004
Dossier médical établi par le médecin-conseil d’une compagnie d’assurance - Droits du patient : nouvelles données
Le Conseil national est interrogé sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurance, à propos d'une personne victime d'un accident qu'il a examinée dans le cadre du suivi des conséquences de cet accident.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 novembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier du 3 août 2012 par lequel vous l'interrogez sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurances à propos d'une personne victime d'un accident qu'il a examinée dans le cadre du suivi des conséquences de cet accident.

Les situations en matière de médecine de contrôle et d'expertise sont variées.

Votre question concerne une personne victime d'un accident.

Dans le suivi des blessés victimes d'accidents du travail couverts en assurance-loi ou d'accidents de la vie privée dont les dommages feront l'objet d'une indemnisation par l'assurance couvrant le tiers responsable ou par l'assurance individuelle, il est d'usage que le blessé soit invité à se présenter chez le médecin-conseil chargé par l'organisme assureur d'évaluer l'évolution des lésions et de suivre la démarche thérapeutique qui est indemnisée par l'organisme assureur .

Cette mission du médecin-conseil a principalement un but prévisionnel : l'organisme assureur doit prévoir les réserves financières nécessaires à l'indemnisation et éventuellement payer des avances si la situation du blessé le justifie. Elle a également un objectif d'optimalisation thérapeutique : l'assureur a intérêt à ce que le patient soit soigné au mieux de façon à réduire la gravité des séquelles de l'accident. L'assureur peut également souhaiter s'assurer que les soins administrés à la victime sont bien en rapport avec les lésions causées par l'accident.

Suite à son examen, le médecin-conseil établit un rapport qui contient les données médicales. Il y annexe une note technique concernant les prévisions d'évolution, destinée à l'assureur.

Vous interrogez le Conseil national sur le droit du blessé de recevoir copie du dossier le concernant, constitué par le médecin-conseil de l'assurance.

Dans son avis du 9 octobre 2009 relatif à la consultation du dossier médical tenu par le médecin-expert dans le cadre d'une affaire pénale, la Commission fédérale « Droits du patient » énonce, sans autre nuance, « à titre préliminaire, la Commission souligne que la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à la médecine d'expertise. Dès lors, le patient a le droit d'accéder directement au dossier tenu par le médecin expert ».

Le Conseil national a estimé dans son avis du 24 octobre 2009 que le patient a, dans le cadre de la médecine de contrôle et de la médecine du travail, droit à la consultation de son dossier conformément à l'article 9, § 2, de la loi relative aux droits du patient.

A la demande du Service public fédéral Santé publique, une étude extensive sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au niveau de la médecine de contrôle et d'expertise a été réalisée en juillet 2011 par l'Université d'Anvers. Cette étude a pour objet d'identifier les écueils théoriques et pratiques rencontrés dans l'application de la loi relative aux droits du patient, dans le cadre de la médecine de contrôle et d'expertise. Elle est accessible via le site du SPF Santé publique à l'adresse suivante :
http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/BillRightsPatient/index.htm.
Vous trouverez copie de ce document en annexe.

Cette étude évoque diverses restrictions possibles à l'application de la loi du 22 août 2002 précitée, en matière d'accès au dossier.

Concernant précisément votre question, il y est fait la nuance suivante (page 54, point 4.5.4., de l'étude) :

Quant aux médecins-conseils qui examinent un patient sur ordre d'une compagnie d'assurances privée, par exemple, des problèmes peuvent surgir : outre les constats strictement médicaux (anamnèse, examen clinique, imagerie, etc.), auxquels le patient doit sans aucun doute avoir accès, il existe des informations destinées au commettant qui ont trait au volet plutôt administratif et financier de l'affaire. Ainsi, l'on attend par exemple du médecin-conseil qu'il donne très tôt dans son expertise une estimation du degré d'incapacité qui pourrait être attribué au patient en question. Les compagnies d'assurances peuvent ainsi créer les provisions nécessaires. Vu que les médecins-conseils des organismes assureurs estiment que le droit à la consultation du patient ne vaut pas à ce niveau, l'affaire est souvent résolue dans la pratique en créant un dossier séparé : un dossier contenant les données médicales, personnelles et professionnelles, et un autre contenant les données relatives aux estimations techniques et financières, auxquelles le patient n'a pas accès.

Il n'est pas précisé si le contenu de cette étude a été avalisé par la Commission fédérale « Droits du patient ».

Le Conseil national a décidé d'interroger sur ce point la ministre de la Santé publique, par courrier dont vous trouverez copie en annexe.

Dans l'attente de la réponse de la ministre concernant le droit du blessé d'avoir accès à la note technique rédigée à des fins administratives par le médecin-conseil à l'intention de l'assureur, votre conseil provincial peut se fonder sur l'avis de la Commission fédérale « Droits du patient » du 9 octobre 2009 précité, relayé par l'avis du Conseil national du 24 octobre 2009, pour justifier l'accès du patient au rapport médical rédigé par le médecin-conseil.

Au vu des discussions qui précèdent, il est préférable de recommander aux médecins-conseils de clairement distinguer les deux aspects de leur mission, l'évaluation des lésions et de leur évolution (rapport médical) et la prévision du degré d'incapacité (note technique), dans les documents qu'ils établissent.

Décision du Bureau du Conseil national d.d. 22.08.2013 :
Le Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins revient vers vous concernant l'avis du 17 novembre 2012 du Conseil national de l'Ordre des médecins, intitulé Dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurance, BCN 140. Vous trouverez en annexe l'avis du 21 juin 2013 de la Commission fédérale droits du patient concernant la médecine de contrôle et d'expertise, qui répond aux questions soulevées par le Conseil national. L'avis de la Commission fédérale droits du patient et l'avis du 17 novembre 2012 précité seront placés dans la partie publique du site internet de l'Ordre des médecins.
Libre choix du médecin07/04/2012 Code de document: a138004
Folder des mutualités chrétiennes “Second-O deuxième avis médical”
Le Conseil national est interrogé à propos d'un folder des mutualités chrétiennes "Second-O deuxième avis médical".

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 avril 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'initiative des Mutualités Chrétiennes (MC) de développement, dans le cadre d'une assurance hospitalisation complémentaire, d'une collaboration avec l'hôpital universitaire de Leuven et son réseau en vue d'apporter un deuxième avis médical ou « second opinion », et ce, sur simple demande du patient concerné. Le deuxième avis est donné par des médecins spécialistes disposant d'une expertise particulière et attachés aux hôpitaux universitaires de la KU Leuven et leur réseau. L'avis se fonde sur des informations médicales préexistantes.

La demande d'un deuxième avis fait partie depuis longtemps des possibilités dont disposent un médecin traitant et son patient en vue de la confirmation ou non d'un diagnostic et de la mise au point d'un traitement approprié et efficace. Généralement, cela se passe par des contacts entre médecins, mais il peut aussi arriver que le médecin réfère le patient à un confrère, de sa propre initiative ou parce que le patient le suggère.

Le Conseil national est d'avis que ce projet de collaboration entre les MC et l'UZ Leuven pour les membres MC affiliés au plan hospitalisation des MC se heurte aux objections déontologiques suivantes :

- L'absence d'un véritable contact entre le médecin et le patient.
Le Conseil national a toujours mis l'accent sur l'importance d'une rencontre effective entre le médecin et le patient. C'est la condition sine qua non pour que l'anamnèse et l'examen clinique puissent être intégrés de manière qualitative dans le diagnostic et que soit instauré un dialogue médecin-patient qui scelle le contrat de confiance. Le Conseil national émet dès lors de sérieux doutes quant à la valeur ajoutée de l'avis donné dans le cadre de ce projet.

- Le droit du patient au libre choix du médecin est compromis. A cet égard, il convient de faire la distinction entre, d'une part, le droit du patient d'obtenir copie, éventuellement contre rétribution, des données tenues à jour à son propos et, d'autre part, le devoir des médecins de s'échanger des données dans l'intérêt du patient (articles 6 et 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

- La violation potentielle de la confraternité.
Le prospectus diffusé par les MC mentionne : « Cet avis vous est donné par des médecins spécialistes de haut niveau dans leur branche. » et « Vous recevez l'avis de spécialistes indépendants de haut niveau dans leur branche, choisis sur la base de leur expertise concernant votre affection. ».
Cette formulation sera perçue négativement par le médecin généraliste traitant et/ou le spécialiste traitant qui s'impliquent consciencieusement vis-à-vis de leur patient et qui disposent aussi des qualifications requises.
En outre, le Conseil national estime que cette initiative s'apparente à la publicité et la concurrence illicites.

Le prospectus des MC porte aussi : « Second-O » fonctionne de manière indépendante par rapport à vos médecins traitants. ».
Le Conseil national s'inquiète à propos de la confraternité dans un système de santé qui permet à des patients d'opposer des médecins les uns aux autres.

Pour toutes ces raisons, le Conseil national estime que cette collaboration n'est pas le meilleur moyen d'organiser la seconde opinion.


La même lettre a été adressée à :
- Dr H. MOEREMANS, président du Syndicaat van Vlaamse Huisartsen
- Drs J.L. DEMEERE, président et M. MOENS, Secrétaire général du Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van geneesheren-specialisten
- Prof. Dr P. HOEBEKE, président du Conseil médical de l'UZGent
- Prof. Dr S. VAN DAELE, vice-présidente du Conseil médical de l'UZGent
cc.
- L'Alliance nationale des Mutualité chrétienne
- Dr F. RADEMAKERS, Médecin-chef, KULeuven

Médecin-conseil25/11/2006 Code de document: a115003
Consultation du dossier médical d'un défunt par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurances

Consultation du dossier médical d’un défunt par le médecin-conseil d’une compagnie d’assurances

Un conseil provincial transmet la correspondance qu'il a eue avec un médecin-conseil d'une union nationale de mutualités. Ce médecin souhaite savoir s'il peut communiquer des informations médicales qui lui sont demandées, notamment par des médecins de compagnies d'assurances se disant mandatés par les patients ou par des héritiers en ce qui concerne les assurances vie. La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient est-elle en l'occurrence applicable?
Il soumet le cas concret d'une compagnie d'assurances qui lui demande, dans le cadre de l'exécution d'un contrat d'assurance vie, de lui fournir des renseignements médicaux concernant un affilié décédé. Ces renseignements doivent être envoyés au médecin-conseil de la compagnie d'assurances. Pour appuyer la demande, ce dernier a joint une copie du contrat de mandat par lequel le père du défunt autorise ce médecin-conseil à consulter le dossier médical du défunt tenu par l'union nationale de mutualités.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 novembre 2006, le Conseil national a examiné votre demande du 7 juin 2006 concernant l’application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

La problématique décrite dans votre courrier est la suivante.
Un médecin-conseil d’une compagnie d’assurances est mandaté par un parent d’un défunt, en application de l’article 9, § 4, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
(1), en vue de consulter le dossier médical de ce défunt aux fins de vérifier si les conditions d’exécution du contrat d’assurance vie souscrit sont valablement remplies.

Le Conseil national rappelle d’abord que cette loi s’applique également au médecin-conseil d’une compagnie d’assurances (article 3).

En ce qui concerne la question posée, le Conseil national estime qu’un médecin-conseil d’une compagnie d’assurances, dans le cadre de ses missions, ne peut être le praticien professionnel par l’intermédiaire duquel le parent du défunt pourrait avoir droit à la consultation du dossier médical, en application de l’article 9, § 4, précité.

Si le praticien professionnel pouvait être mandaté en même temps par la compagnie d’assurances d’une part et par les héritiers du défunt d’autre part, il y aurait conflit d’intérêts.

Si l’intérêt du médecin-conseil, en tant que mandataire de la compagnie d’assurances, est de connaître la date des premiers symptômes de la maladie ayant entraîné le décès (voyez l’avis du Conseil national du 16 juillet 2005, BCN n° 110, p. 4), l’intérêt des proches parents est de voir appliqué l’article 95 (2) de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre qui précise clairement que le médecin de l’assuré doit uniquement délivrer un certificat établissant la cause du décès et non l’histoire de la maladie ayant entraîné ce décès. Les intérêts divergents des parties empêchent le cumul des mandats entre les mains du médecin-conseil de la compagnie d’assurances.

En outre, le libellé de l’article 95 nouveau de la loi sur le contrat d’assurance terrestre souligne la volonté du législateur de limiter les informations susceptibles d’être fournies à l’assureur pour la conclusion ou l’exécution du contrat d’assurance. La désignation du médecin-conseil comme praticien professionnel par l’intermédiaire duquel le parent pourrait prendre connaissance du dossier médical du défunt en application de l’article 9, § 4, de la loi du 22 août 2002, conduirait à rendre pratiquement inapplicables, dans le cadre de l’assurance vie, les dispositions, favorables à l’assuré, de l’article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre.

Le Conseil national estime qu’il est déontologiquement inacceptable qu’un médecin-conseil d’une compagnie d’assurances prête son concours au contournement de l’esprit de l’article 95 de la loi sur les assurances terrestres en cumulant les mandats.

(1) L’article 9 est rédigé comme suit :
« § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le patient dans le dossier le concernant.
§ 2. Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant.
II est donné suite dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours de sa réception, à la demande du patient visant à consulter le dossier le concernant.
Les annotations personnelles d'un praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation.
A sa demande, le patient peut se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou exercer son droit de consultation par l'entremise de celle-ci. Si cette personne est un praticien professionnel, elle consulte également les annotations personnelles visées à l'alinéa 3.
Si le dossier du patient contient une motivation écrite telle que visée à l'article 7, § 4, alinéa 2, qui est encore pertinente, le patient exerce son droit de consultation du dossier par l'intermédiaire d'un praticien professionnel désigné par lui, lequel praticien consulte également les annotations personnelles visées à l'alinéa 3
§ 3. Le patient a le droit d'obtenir, au prix coûtant, une copie du dossier le concernant ou d'une partie de celui-ci, conformément aux règles fixées au § 2. Sur chaque copie, il est précisé que celle-ci est strictement personnelle et confidentielle.
Le praticien professionnel refuse de donner cette copie s'il dispose d'indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers.
§ 4. Après le décès du patient, l'époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents jusqu'au deuxième degré inclus ont, par l'intermédiaire du praticien professionnel désigné par le demandeur, le droit de consultation, visé au § 2, pour autant que leur demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s'y soit pas opposé expressément. Le praticien professionnel désigné consulte également les annotations personnelles visées au § 2, alinéa 3 ».

(2) Cet article est rédigé comme suit :
« Information médicale - Le médecin choisi par l'assuré peut remettre à l'assuré qui en fait la demande, les certificats médicaux necessaires à la conclusion ou à l'exécution du contrat. Ces certificats se limitent à une description de l'état de santé actuel.
Ces certificats ne peuvent être remis qu'au médecin-conseil de l'assureur. Ce dernier ne peut communiquer aucune information non pertinente eu égard au risque pour lequel les certificats ont été établis ou relative à d'autres personnes que l'assuré.
L'examen médical, nécessaire à la conclusion et à l'exécution du contrat, ne peut être fondé que sur les antécédents déterminant l'état de santé actuel du candidat-assuré et non sur des techniques d'analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur.
Pour autant que l'assureur justifie de l'accord préalable de l'assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès.
Lorsqu'il n'existe plus de risque pour l'assureur, le medecin-conseil restitue, à leur demande, les certificats médicaux à l'assuré ou, en cas de décès, à ses ayants droit ».

Certificat16/07/2005 Code de document: a110002
Certificats médicaux pour les (candidats-)assurés

Certificats médicaux pour les (candidats -)assurés

En sa séance du 16 juillet 2005, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les conséquences déontologiques de l'article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre (1) modifié par l'article 19 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Bien que la nouvelle version de l'article 95 soit d'application depuis plus de deux ans, bien des imprécisions demeurent quant à la signification exacte de cet article. Les questions soumises par les conseils provinciaux ont surtout trait aux certificats médicaux, si bien que le Conseil national juge utile d'émettre un avis à ce sujet.

DISPOSITIONS GENERALES

La première phrase de l'article 95 est très claire: "Le médecin choisi par l'assuré peut remettre à l'assuré qui en fait la demande, les certificats médicaux nécessaires à la conclusion ou à l'exécution du contrat.". Il s'ensuit que le médecin choisi est libre de remettre ou de refuser un certificat médical ou de le limiter à ce qu'il estime déontologiquement pouvoir déclarer. Le médecin sollicité est en revanche déontologiquement tenu de fournir au candidat-assuré ou à l'assuré l'explication nécessaire si le certificat demandé ne peut pas lui être remis ou ne peut l'être qu'en partie.

Il découle du texte légal que c'est au candidat-assuré ou à l'assuré que le médecin doit remettre le certificat médical qu'il a rédigé et qu'il ne peut pas le transmettre directement à la compagnie d'assurance. Le candidat-assuré ou l'assuré doit communiquer le certificat médical au médecin-conseil de l'assureur et non à l'assureur (ou à son préposé) comme auparavant. Le Conseil national estime que le candidat-assuré ou l'assuré a le droit de connaître le nom du médecin-conseil de l'assureur auquel il confie ses données médicales à caractère personnel.

Pour éviter tout malentendu, le Conseil national attire l’attention sur le fait que le présent avis concerne uniquement les certificats médicaux délivrés à la demande du candidat-assuré ou de l’assuré et n’est pas d’application pour les rapports d’examens médicaux réalisés à la demande de l’assureur par un médecin librement choisi ou non par l’assuré. Le Conseil national insiste sur le fait qu'il n'est pas indiqué que les médecins traitants examinent leurs propres patients et fassent rapport de leurs constatations à l'assureur en vue de la conclusion d'un contrat. Il faut en effet se demander s'ils ont dans ces cas l'indépendance et l'impartialité nécessaires. Il est préférable de laisser cette fonction à des médecins qui n'ont aucun lien avec le patient.

L'important est que l'article 95, d'une part, dit que les certificats médicaux doivent se limiter à une description de l'"état de santé actuel" tandis que, d'autre part, les examens médicaux dans le cadre de la conclusion ou de l'exécution d'un contrat peuvent être fondés sur les "antécédents déterminant l'état de santé actuel". Il va sans dire que cela risque d’entraîner des discussions sans fin entre l'auteur du certificat médical et le médecin de l'assureur.

Le législateur ayant négligé de donner une définition (des antécédents) de l’état de santé actuel, il est exclu d’arriver à une définition acceptée de tout médecin. Le contenu doit être examiné dans le contexte de chaque cas.

CONCLUSION D'UN CONTRAT

Il arrive couramment lors de la conclusion d'un contrat que le médecin qui examine l'intéressé pour l'assureur souhaite obtenir des informations complémentaires concernant une constatation qu'il a faite chez le candidat-assuré ou concernant une information fournie par le candidat-assuré. La demande d'informations complémentaires sera généralement transmise par le candidat-assuré au médecin qu'il estime le mieux placé pour fournir les renseignements demandés.

Suivant l'article 5 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre, le preneur d'assurance a l'obligation de déclarer exactement, lors de la conclusion du contrat, toutes les circonstances en sa connaissance et qu'il doit raisonnablement considérer comme constituant des éléments susceptibles d’influencer l’appréciation du risque par l’assureur. C'est dans cet esprit que doivent être évaluées les demandes d'informations complémentaires. Si le médecin sollicité estime qu'il ne peut pas délivrer un certificat médical contenant les informations demandées ou qu'il ne peut les fournir qu'en partie seulement, il doit se rendre compte qu’il est fort probable que le contrat souhaité par le candidat-assuré ne soit pas conclu, ou ne le soit que moyennant le paiement d'une prime plus élevée ou l'acceptation d'un certain nombre d'exclusions. Le médecin sollicité est déontologiquement tenu de communiquer les raisons de son refus (partiel) au candidat-assuré afin que celui-ci puisse déterminer en connaissance de cause son comportement ultérieur par rapport au contrat d'assurance visé.

EXECUTION D'UN CONTRAT

Lors de l'exécution d'un contrat, l'assuré doit prouver que l'événement pour lequel il est assuré s'est produit. Il le fait en général au moyen d'un certificat médical établi par un médecin de son choix. Ce certificat médical doit être remis par l'assuré lui-même au médecin-conseil de l'assureur. Pour bénéficier des garanties du contrat, il est essentiel que l'événement soit compris dans la description du risque et qu'il ne fasse pas partie des exclusions du contrat. Un point délicat réside dans le fait que l'assuré demande un certificat médical, souvent sans connaissance exacte du contenu de son contrat d’assurance.

Ces certificats médicaux doivent aussi se limiter à une description de l'état de santé actuel de l'assuré.
Pour la déclaration de l'événement, l'assuré fait souvent usage de formulaires de déclaration qui lui sont fournis par l'assureur. Ceux-ci ne sont pas plus qu'un fil conducteur pour la rédaction de certificats médicaux et le fait de les remplir doit y être assimilé. Il s'ensuit qu'il faut seulement répondre aux questions relatives à la description de l'état de santé actuel et que le fait de répondre à d'autres questions, pourtant souvent posées (par exemple, depuis combien de temps l'intéressé est-il en traitement chez vous ou qui étaient les médecins précédents de l'assuré?), n'est pas conforme au prescrit de l'article 95.

Si le médecin de l'assureur ne se contente pas du certificat médical remis, il demandera des informations complémentaires via l'assuré afin de vérifier si l'événement n'est éventuellement pas exclu par le contrat. Ainsi, il souhaitera par exemple savoir lors d'un diagnostic de pancréatite aiguë, au cas où l'abus d'alcool en est la cause, si les conséquences de l'abus d'alcool font partie des exclusions du contrat. Ainsi, il voudra connaître la date du début de l'affection qui détermine l'état de santé actuel afin de vérifier si l'événement entre bien dans la description de garantie.
Le médecin est libre de délivrer un certificat médical complémentaire ou de le limiter à ce qu'il pense pouvoir déclarer. De faux certificats ne peuvent en aucun cas être délivrés. A cet égard également, il est essentiel que l'assuré soit informé de la raison pour laquelle le médecin ne délivre pas de certificat médical. Elle peut être un élément déterminant à sa décision d’entreprendre des démarches judiciaires en cas de non-paiement par l’assurance.

Ainsi, il peut aussi arriver que le médecin-conseil de l'assureur ne souhaite pas seulement des informations complémentaires mais qu'il demande également la consultation de documents qui étayent le certificat médical initial. Il est indiqué de ne remettre à l'assuré que les documents donnant une description de l'état de santé actuel.

Les contrats d'assurance qui dans la pratique donnent régulièrement lieu à des problèmes sont l'assurance hospitalisation, l'assurance annulation de voyage et l'assurance vie.

ASSURANCE HOSPITALISATION

L'un des problèmes qui se posent dans le cadre des assurances hospitalisation réside dans le fait que l'assuré ne connaît généralement pas la description du risque et les exclusions. Il est indiqué qu'il relise son contrat d'assurance avant de demander un certificat médical.
Comme tous les certificats médicaux, celui-ci aussi, délivré dans le cadre d'une assurance hospitalisation, doit se limiter à une description de l'état de santé actuel dont doit ressortir la nécessité de l'hospitalisation. En ce qui concerne des questions du médecin-conseil de l'assureur portant sur les antécédents de l'état de santé actuel, comme la date du début de l'affection qui a entraîné l'hospitalisation, l'assuré est en général mieux à même d'y répondre que le médecin hospitalier, lequel dispose la plupart du temps à ce sujet de données anamnestiques ou hétéro-anamnestiques moins précises.

Il convient de ne pas donner suite aux demandes de rapports d'hospitalisation. Par facilité, les médecins hospitaliers sont parfois enclins à remettre une photocopie de la lettre de sortie à l'assuré et à lui laisser la décision de transmettre ou non le rapport au médecin-conseil de l'assureur. Cela n'est pas correct car la grande majorité des assurés peuvent difficilement juger eux-mêmes du contenu. Si le médecin hospitalier remet malgré tout une photocopie de la lettre de sortie, il doit au préalable vérifier que le contenu est limité à la description de l'état de santé actuel. Il est préférable de rédiger un certificat médical comprenant toutes les données essentielles au sujet de l'état de santé actuel et du déroulement de l'hospitalisation plutôt que de remettre le rapport d'hospitalisation à l'assuré.

Il arrive que l'assuré s'adresse à son médecin généraliste afin d'obtenir le rapport d'hospitalisation. Il est évident que les données concernant l'hospitalisation doivent être fournies par le médecin responsable de l'hospitalisation.

En ce qui concerne la demande de rapports d'hospitalisation, il est parfois fait référence à l'article 9, §3, premier alinéa, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, où il est dit que le patient a le droit d'obtenir copie de la totalité ou d'une partie du dossier le concernant. A cet égard, il convient toutefois de noter que le deuxième alinéa du même paragraphe stipule qu'une copie peut être refusée s'il y a des indications claires selon lesquelles "le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers". Cela est certainement le cas si la remise d'un rapport d'hospitalisation est posée comme condition au versement éventuel du montant assuré.

ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE

Le Conseil national constate que plus de treize ans après l'entrée en vigueur de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre, il n'y a pas suffisamment de jurisprudence pour pouvoir apporter une réponse à la question de savoir si les assurances en annulation de voyage sont des assurances de dommages ou des assurances de personnes.
Le Conseil national a connaissance d'un certain nombre de cas de contestation au sujet de l'indemnisation de frais dans lesquels l'assureur a pris un arrangement au dernier moment afin d'éviter une décision de justice.
Il est surtout gênant que soient parfois demandées des données ayant trait à l'état de santé actuel d'un parent et à ses antécédents, sans lesquelles il ne sera pas procédé au règlement de l'indemnité. Dans de tels cas, une pression est le plus souvent exercée par le voyageur assuré souhaitant être remboursé, sur son parent et son médecin traitant pour obtenir des données médicales couvertes par le secret professionnel.

Le Conseil national estime qu’il faut faire une distinction fondamentale entre une annulation de voyage pour cause de maladie du voyageur lui-même et une annulation de voyage pour cause de maladie d’un de ses proches parents.

Si le voyageur est l’assuré et s’il ne peut effectuer un voyage planifié pour cause de maladie, il est tenu de le prouver en fournissant un certificat médical qui doit se limiter à une description de son état de santé au moment de l’annulation. Ce certificat doit être transmis au médecin-conseil de l’assureur. Celui-ci peut examiner l’assuré ou se limiter au départ à réclamer des informations complémentaires concernant les antécédents de son état de santé au moment de l’annulation. Cependant, le médecin est libre de délivrer au patient un certificat médical complémentaire ou de le limiter à ce qu’il pense pouvoir déclarer. Ici aussi, il est indiqué de ne remettre à l’assuré que les documents donnant une description de son état de santé actuel.

Si le voyage ne peut s’effectuer pour cause de maladie d’un des proches parents de l’assuré, on attend le plus souvent de lui qu’il fournisse un certificat médical émanant du médecin traitant du parent proche dans lequel ce médecin déclare avoir constaté une affection sérieuse ou une aggravation sévère de l’état de santé de son parent proche à une date déterminée, et lui avoir déconseillé d’entreprendre le voyage planifié. Ce certificat ne doit pas donner une description de l’état de santé actuel du proche parent et ne doit pas être transmis au médecin-conseil de l’assureur mais bien à l’assureur lui-même.

ASSURANCE VIE

L'alinéa de l’article 95 relatif à l'assurance vie reste inchangé dans le nouvel article 95: "Pour autant que l'assureur justifie de l'accord préalable de l'assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès.".

Si l'assureur ne peut démontrer qu'il dispose de l'accord préalable, un certificat de décès sans mention de la cause du décès est suffisant.

Le médecin le mieux placé pour délivrer un certificat établissant la cause du décès est celui qui a constaté la mort. Ce certificat ne peut être délivré aux proches parents ou aux héritiers, mais doit être transmis directement au médecin-conseil de l'assureur.

La pierre d’achoppement en matière d'assurance vie est que le médecin-conseil de l'assureur souhaite connaître la date des premiers symptômes de la maladie ayant entraîné le décès (surtout si l'intervalle de temps entre la conclusion du contrat d'assurance vie et le décès est relativement court). Le Conseil national rappelle fermement que l'article 95 dit très clairement que le médecin de l'assuré doit uniquement délivrer un certificat établissant la cause du décès et non l'histoire de la maladie ayant entraîné le décès.

Le Conseil national espère que le présent avis contribuera à un traitement déontologique correct des demandes de certificats médicaux.

(1) Le médecin choisi par l'assuré peut remettre à l'assuré qui en fait la demande, les certificats médicaux nécessaires à la conclusion ou à l'exécution du contrat. Ces certificats se limitent à une description de l'état de santé actuel.
Ces certificats ne peuvent être remis qu'au médecin-conseil de l'assureur. Ce dernier ne peut communiquer aucune information non pertinente eu égard au risque pour lequel les certificats ont été établis ou relative à d'autres personnes que l'assuré.
L'examen médical nécessaire à la conclusion et à l'exécution du contrat ne peut être fondé que sur les antécédents déterminant l'état de santé actuel du candidat-assuré et non sur des techniques d'analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur.
Pour autant que l'assureur justifie de l'accord préalable de l'assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès.
Lorsqu’il n’existe plus de risque pour l’assureur, le médecin-conseil restitue, à leur demande, les certificats médicaux à l’assuré ou, en cas de décès à ses ayants droit.

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