Le Conseil national a examiné une demande d'avis relative à la facturation de suppléments d'honoraires par des médecins déconventionnés dans une MRS-CPAS.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 avril 2018, le Conseil national a pris a examiné votre demande d'avis.

Il confirme qu'il y a lieu de distinguer la situation dans laquelle les honoraires sont supportés par le CPAS et celle où ils sont à la charge du patient.

Si le supplément d'honoraires est assumé par le patient, la MRS ne peut pas imposer de restriction quant aux honoraires au vu du principe de libre choix du médecin.

Si les honoraires sont pris en charge par le CPAS, le règlement d'ordre intérieur peut imposer que les médecins doivent s'en tenir aux tarifs de convention de l'INAMI. Dans ce cas, le médecin doit respecter les tarifs conventionnels de l'INAMI.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a discuté du projet de loi modifiant les articles 2 et 9ter de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'aide sociale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 février 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a discuté du projet de loi modifiant les articles 2 et 9ter de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'aide sociale.

Le projet de loi a pour but de poursuivre le projet de réforme des paiements des frais médicaux par les CPAS qui tend à mettre en œuvre une simplification administrative en habilitant en grande partie la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (ci-après CAAMI) à traiter ces dossiers.

1/ Le Conseil national accueille favorablement cette simplification administrative qui permet à plus de personnes, en particulier les populations vulnérables d'étrangers en séjour illégal en Belgique, d'avoir plus facilement accès à des soins de santé, ainsi que la transparence financière que l'on veut obtenir en élargissant les missions de la CAAMI à la communication d'informations concernant le tarif du remboursement.

2/ Cependant, le Conseil national a de sérieuses réserves quant à la mission que la CAAMI obtiendrait concernant les mesures à prendre en cas de manquements administratifs et de montants payés indûment.

a) Le cadre légal actuel dispose que les autorités interviennent pour le moment uniquement pour les soins ayant un numéro de nomenclature de l'INAMI pour lesquels le médecin a complété une attestation d'aide médicale urgente. Un remboursement au médecin est uniquement prévu s'il s'agissait d'une aide médicale urgente. Selon l'article 5 du projet de loi, les nouvelles mesures impliquent comme sanction que les coûts de l'aide ne seront pas payés ou que les montants payés indûment seront réclamés. Afin de pouvoir prendre ces mesures, des contrôles seront effectués par un médecin-contrôle, une fonction qui sera créée au sein de la CAAMI. Les contrôles réalisés par le médecin-contrôle auront pour but de vérifier a posteriori si les soins dispensés relèvent du critère d'aide médicale urgente. Selon l'exposé des motifs, le projet de loi a aussi pour but que l'État puisse établir une jurisprudence en ce qui concerne la justification médicale des attestations d'aide médicale urgente (Doc. parl. n° 2890/001, p. 5).

Le Conseil national a déjà énoncé à plusieurs reprises à ce sujet qu'il n'est pas recommandé de s'attacher à la terminologie de l'aide médicale, mais aux besoins qu'elle doit couvrir. En substance, il faut répondre à la demande de soins de santé auxquels une population particulièrement vulnérable doit avoir accès. En outre, le Conseil national remarque que la création de la jurisprudence prévue par le texte actuel limite au moins indirectement la liberté diagnostique et thérapeutique du médecin exécuteur, car son jugement professionnel sera lié au risque de devoir lui-même payer les frais s'il est décidé a posteriori qu'il ne s'agissait pas d'une « aide médicale urgente ». Les patients risquent dès lors de ne pas bénéficier des soins nécessaires par la crainte du médecin de ne pas obtenir de remboursement. Le droit fondamental de l'homme aux soins est mis sous pression.

b) En outre, le Conseil national remarque que, conformément à l'article 122 du Code de déontologie médicale, le médecin contrôleur doit garder son indépendance professionnelle à l'égard de son mandant, aussi bien qu'à l'égard d'autres parties éventuelles. Au moment de formuler ses conclusions en tant que médecin, il doit agir uniquement selon sa conscience professionnelle. Le Conseil national pense que la jurisprudence visée compromet fortement l'indépendance professionnelle.

c) Le Conseil national propose dès lors d'organiser le mécanisme de contrôle prévu à l'article 5 de telle sorte qu'il soit organisé sous forme d'un contrôle préalable des cas douteux d'aide médicale urgente. Les médecins qui abuseraient du système restent toujours disciplinairement responsables et ils peuvent par conséquent toujours être sanctionnés par cette voie. Il pourrait être prévu que la sanction disciplinaire soit communiquée à la CAAMI qui peut encore procéder à un recouvrement sur cette base.

3/ Le Conseil national demande donc que le projet de loi soit encore amendé pour que le contrôle soit limité à un contrôle préalable des cas dans lesquels le médecin exécuteur doute du fait qu'il s'agissait d'une aide médicale urgente et pour que la mesure de recouvrement ne soit possible qu'après que le médecin a encouru une sanction disciplinaire pour avoir invoqué à tort l'aide médicale urgente.

En outre, le Conseil national demande à être impliqué étroitement dans l'élaboration des arrêtés d'exécution sur les règles et modalités des contrôles ainsi que dans la définition du statut de médecin-contrôle, vu l'approche délicate du secret professionnel et l'utilisation de données médicales qu'impliquerait nécessairement la mission de médecin-contrôle.

COMMUNIQUE DE PRESSE

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interpellé par le projet de loi en discussion devant la Commission Soins de santé de la Chambre, concernant l'aide médicale urgente aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume et la prise en charge de ces soins par l'autorité publique.

Il rappelle son avis du 19 septembre 2015 concernant la notion de «caractère urgent» de l'aide médicale urgente octroyée par les centres publics d'aide sociale.

Il estime que ce n'est pas à la dénomination de l'aide médicale qu'il convient de s'attacher, mais aux besoins qu'elle doit couvrir. Fondamentalement, c'est à la question des soins de santé auxquels une population, particulièrement vulnérable, doit avoir accès qu'il convient de répondre.

Le serment du Conseil national de l'Ordre des médecins de Belgique comporte le respect de la dignité humaine par les membres du corps médical.

En cohérence avec ce principe, le Conseil national considère que les soins médicaux dispensés aux étrangers en séjour illégal en Belgique ne peuvent se limiter aux soins immédiats et urgents à caractère vital mais, qu'ils doivent inclure tous les soins nécessaires à une vie conforme à la dignité humaine.

Le Conseil national est interrogé concernant la notion de « caractère urgent » de l'aide médicale urgente visée par l'arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l'aide médicale urgente octroyée par les centres publics d'aide sociale aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 septembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre demande concernant la notion de « caractère urgent » de l'aide médicale urgente visée par l'arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l'aide médicale urgente octroyée par les centres publics d'aide sociale aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume. Votre sollicitation s'inscrit dans le cadre de l'accord de gouvernement, lequel prévoit de maintenir le principe de l'aide médicale urgente aux personnes en séjour illégal tout en précisant la notion de « caractère urgent ».

Le Conseil national estime que ce n'est pas à la dénomination de l'aide médicale qu'il convient de s'attacher, mais aux besoins qu'elle doit couvrir. Fondamentalement, c'est à la question des soins de santé auxquels une population, particulièrement vulnérable, doit avoir accès qu'il convient de répondre.

Le serment du Conseil national de l'Ordre des médecins de Belgique comporte le respect de la dignité humaine(1) par les membres du corps médical.

En cohérence avec ce principe, le Conseil national considère que les soins médicaux dispensés aux étrangers en séjour illégal en Belgique ne peuvent se limiter aux soins immédiats et urgents à caractère vital mais, qu'ils doivent inclure tous les soins nécessaires à une vie conforme à la dignité humaine.

En ce qui concerne le contenu des soins nécessaires pour mener une vie conforme à la dignité humaine, le Conseil national constate que le législateur l'a déjà défini dans la loi du 12 janvier 2007 sur l'accueil des demandeurs d'asile et de certaines autres catégories d'étrangers et dans ses arrêtés d'exécution.

1.Version juillet 2011

Des médecins prodiguant des soins de santé de première ligne à des personnes sans-papiers sont confrontés à des questions posées par des collaborateurs non-médecins du CPAS concernant le contenu des soins et parfois même la nature de l’affection. Le CPAS garanti qu’ils respectent ce qu’ils appellent « un secret professionnel partagé ».

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 février 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre courrier concernant les questions du CPAS à propos de l’aide médicale urgente en faveur de personnes en séjour illégal dans le pays.

Le Conseil national marque son accord avec votre projet de réponse. Quel que soit son statut, tout patient jouit des dispositions de la loi du 22 août 2002 sur les droits du patient. Seuls les praticiens impliqués dans les soins à un patient peuvent revendiquer l’application du « secret médical partagé ». Le Code de déontologie médicale et la jurisprudence confirment l’importance du secret médical.

Cependant, dans le contexte des patients sans domicile légal et très souvent sans couverture sociale, le CPAS prend en charge les frais médicaux et, dans ce sens, joue le rôle d’une mutualité. On peut des lors comprendre que dans certaines situations, une demande d’information puisse se justifie.

En ce qui concerne le CPAS, qui agit ici en tant qu’organisme de sécurité sociale prenant en charge, entre autres, les frais de diagnostic et de traitement, seules les informations nécessaires à assurer les soins et le bien-être du patient seront communiquées, si possible à un médecin-conseil du CPAS, sinon au patient ou à son représentant.

Enfant avec statut de réfugié et positif pour le VIH

Un conseil provincial transmet la demande d’avis d’un médecin au sujet du respect du secret professionnel à l’égard d’un enfant réfugié de Tchétchénie, arrivé en Belgique avec sa mère et positif pour le VIH.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 7 juin et 20 septembre 2008, le Conseil national a examiné votre demande d’avis relative au cas d’un enfant avec statut de réfugié en Belgique et positif pour le VIH.

Lors d’un dépistage, un test VIH positif est relevé chez un enfant de deux ans et demi d’origine tchétchène, arrivé récemment en Belgique accompagné par sa mère.

Se posent les questions :

1. dans quelle mesure le CPAS dont ils relèvent doit-il être informé ?
2. la mère d’accueil doit elle être informée ?
3. dans quelle mesure faut-il informer les parents des autres enfants placés en même temps que le patient ?

L’attitude du médecin doit être guidée par :

• le respect du secret professionnel ;
• les droits de la mère ;
• le souci de la protection et du bien-être de l’enfant ;
• et enfin, après consultation de pédiatres experts en ce domaine, le fait qu’à ce jour, on n’a rapporté aucun cas de contamination d’enfant à enfant dans le cadre des activités habituelles.

En ce qui concerne le CPAS, qui agit ici en tant qu’organisme de sécurité sociale prenant en charge, entre autres, les frais de diagnostic et de traitement, seules les informations nécessaires à assurer les soins et le bien-être de l’enfant seront communiquées, si possible à un médecin-conseil du CPAS, sinon au patient ou à son représentant.

Le Conseil national rappelle que le médecin du CPAS est tenu au secret concernant les données médicales du patient. Celles-ci ne peuvent être communiquées pour aucune autre raison que médicale, dans le cadre d’un examen et/ou d’un traitement à ceux qui y participent.

En ce qui concerne l’information de la mère d’accueil, il faut se référer à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui prévoit :

Article 7, § 1er. « Le patient a le droit, de la part du praticien professionnel à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire. »

Article 12, § 1er.« Si le patient est mineur, les droits fixés par la présente loi sont exercés par les parents exerçants l’autorité sur le mineur ou son tuteur. »

Sur cette base, il apparaît que la mère doit être clairement informée de l’état de santé de son fils, du mode de transmission et des possibilités thérapeutiques. Cette information, dans le contexte, nécessitera probablement l’assistance d’un interprète.

C’est à la mère du patient dûment informée qu’il appartient à son tour d’informer la mère d’accueil. Au vu des difficultés de communication, le praticien peut proposer l’aide nécessaire à l’information de la mère d’accueil. Celle-ci recevra uniquement les informations qui lui sont utiles, par exemple, le mode de transmission et les instructions concernant le traitement, la prévention d’infections secondaires.

Par contre, par analogie avec ce qui se fait dans les écoles pour des enfants en âge scolaire, il n’est déontologiquement pas justifié d’informer les parents des autres enfants pris en charge par la mère d’accueil, le risque de transmission entre enfants étant quasi inexistant.

Un Conseil provincial transmet au Conseil national la proposition d'un C.P.A.S. visant à faire désigner un médecin chargé d'examiner les bénéficiaires d'une aide financière et d'émettre un avis au sujet des médicaments utilisés et des traitements médicaux.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 20 août 1994, le Conseil national a examiné la proposition de désignation d'un médecin par le C.P.A.S. avec pour mission d'examiner les bénéficiaires d'une aide financière et de donner un avis au sujet des médicaments utilisés et des traitements médicaux.

Dans cette optique, le Conseil national estime opportune la désignation d'un médecin conseiller à plein temps ou à mi-temps et ce, par analogie avec la fonction de médecin-conseil d'une mutualité. Ce médecin doit être désigné en concertation avec le cercle local des médecins (de famille) concerné afin d'assurer la garantie optimale des rapports de confraternité.

Il va de soi que ce médecin doit pouvoir exécuter sa mission médicale en toute autonomie et indépendance.

L'avis adressé au Comité spécial du Service social ne peut comporter aucune donnée concernant l'histoire de la maladie du patient et ne doit pas être motivé.

La prise de contact avec le médecin traitant se fait par une demande d'informations verbale ou écrite à laquelle le médecin traitant est libre, avec le consentement du patient de répondre ou de ne pas répondre.

La garantie du libre choix du médecin ou de l'hôpital par le patient doit être constante. Un formulaire établi sur la base d'un consensus large peut toutefois tenir lieu de fil conducteur pour les médicaments remboursables.

Veuillez en informer le Docteur X, vous ayant adressé cette demande d'avis ainsi que le C.P.A.S. Y.

C.P.A.S.-Secret professionnel

Après avoir rappelé l'article 36 de la loi organique des Centres Publics d'Aide Sociale du 8 juillet 1976, qui dispose: "Les membres du Conseil de l'aide sociale ont le droit de prendre connaissance, sans déplacement, de tous les actes, pièces et dossiers concernant le centre public d'aide sociale.
Les membres du conseil, ainsi que toutes les autres personnes qui, en vertu de la loi, assistent aux réunions du conseil, du bureau permanent et des comités spéciaux, sont tenus au secret", un C.P.A.S. demande à un Conseil provincial si un membre du conseil (du C.P.A.S.) a le droit de consulter le fichier individuel des patients (de l'hôpital X) ou si ces fiches relèvent du secret professionnel médical, de sorte que leur accès est interdit à des tiers.

Avis du Conseil national:

Nous estimons que le contenu de l'article 36 de la loi organique des centres publics d'aide sociale du 8 juillet 1976 ne peut signifier que les dossiers médicaux (ou fiches des patients) -quel que soit le mode de leur classement- pourraient être consultés par tous les membres du C.P.A.S., même lorsqu'ils sont tenus au secret.

Le secret professionnel médical est d'ordre public et ne peut être communiqué pour aucune autre raison que médicale, dans le cadre d'un examen et/ou d'un traitement, à ceux qui y participent. Tout secret partagé reste pour chacun un secret professionnel. Par conséquent, des tiers ne peuvent en aucun cas prendre connaissance de ces fiches individuelles des patients.

Sans doute, le texte de cet article peut-il induire en erreur, mais il conviendrait dès lors de l'adapter.

Un groupe de médecins interroge un conseil provincial au sujet de l'impossibilité pour des patients démunis, dépendant d'un C.P.A.S., de choisir leur médecin.

Au cours de la discussion, il apparaît que ce problème ne se pose pas partout. Dans certaines communes, tous les médecins qui le désirent peuvent participer au service médical du C.P.A.S. Dans d'autres, plusieurs médecins sont désignés. Il appartient aux médecins qui interrogent le Conseil d'entrer en rapport avec le C.P.A.S. de leur commune dans le but de résoudre ce problème.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national estime que cette question ne relève pas de la compétence de l'Ordre et qu'il appartient aux médecins intéressés de prendre contact avec le C.P.A.S. de leur commune s'ils désirent figurer sur les listes de cet organisme.