Le Conseil national est interrogé sur l'aspect déontologique de certaines données du résumé infirmier minimum que doivent fournir les infirmièr(e)s au Ministère de la Santé publique. L'article 2 de l'arrêté déterminant les règles imposées par le Ministre de la Santé publique prévoit, en effet, dans les renseignements à fournir par l'infirmièr(e): "diagnostic principal (code ICD-9-CM en 3 chiffres) et complication (existence d'autres diagnostics, absence d'autres diagnostics, inconnu)".

Le Conseil national a déjà répondu que son avis du 16 mai 1987 relatif au "résumé clinique minimum" (Bulletin n 37, Sept. 1987) devrait également s'appliquer au "résumé infirmier minimum". Il n'a cependant pas répondu précisément à la question relative au diagnostic à fournir par l'infirmièr(e).

Le Conseil national estime qu'il n'appartient pas au personnel infirmier de poser un diagnostic ni de le communiquer.

Réponse du Conseil national:

Le Conseil national estime que son avis du 16 mai 1987 relatif au résumé clinique minimum devrait également s'appliquer au résumé infirmier minimum.

Quant à la question de savoir si le personnel infirmier peut poser un diagnostic médical selon la classification ICD‑9‑CM, le Conseil national a émis un avis défavorable.
En effet, seuls les médecins sont légalement habilités à poser un diagnostic (voir art. 2 de l'arrêté royal n 78 du 10 novembre 1967). Par conséquent, les données concernant le patient sous le n 3:
"diagnostic principal (code ICD‑9‑CM en 3 chiffres) et complications (existence d'autres diagnostics, absence d'autres diagnostics, inconnu)" ne peuvent être communiquées que par un médecin.

Un conseil provincial sollicite l'avis du Conseil national au sujet du résumé infirmier minimum.

En complément du résumé clinique minimum, le résumé clinique infirmier, semble avoir comme but principal d'évaluer le travail infirmier et de donner ainsi des informations complémentaires sur le niveau de "performance de l'hôpital". Il est uniquement destiné à l'administration des hôpitaux et sert notamment à contrôler les actes techniques.

Le Conseil national estime que son avis du 16 mai dernier relatif au résumé clinique minimum doit également s'appliquer au résumé infirmier minimum.(1)

Réponse du Conseil national:

L'avis du Conseil national du 16 mai 1987 relatif au résumé clinique minimum doit également s'appliquer au résumé infirmier minimum.

Le document reproduit ci‑après est une note rédigée par le Conseil provincial du Brabant d'expression française, approuvé lors de la séance du Conseil national du 16 mai 1987.

Les objectifs du résumé clinique minimum

Les objectifs semblent être d'examiner l'activité de l'hôpital et les dépenses qu'elle entraîne en connaissant les types de maladies traitées et les types de malades.
Sa réalisation se fait à partir d'un dossier nominatif. Il contient donc des informations administratives habituellement recueillies par l'administration de l'établissement hospitalier et des informations médicales dont le recueil et l'accès sont sous la responsabilité médicale.

Les catégories d'informations recueillies sont:

1. Des informations relatives à l'identification des malades: nom, prénom, date de naissance, lieu de naissance, adresse, numéro d'hospitalisation...
2. Autres informations: sexe, durée d'hospitalisation, diagnostic, techniques effectuées, traitement...

Ces deux catégories d'informations dont la rédaction et l'accès sont le plus souvent sous la responsabilité médicale, doivent être séparées.

Le résumé clinique minimum, destiné aux responsables politiques de la santé, doit être obtenu vierge des informations relatives à l'identification.

L'ensemble des informations ne peut être destiné, comme le dossier médical, qu'aux seuls médecins appelés à dispenser des soins aux malades.

Le numéro attribué au résumé clinique minimum peut être un numéro séquentiel de sortie ou un numéro tiré au hasard (table aléatoire). De toutes façons, il ne peut être ni rappelé un numéro administratif, un numéro d'hospitalisation ou d'un autre registre.

En résumé, dans la rédaction du résumé clinique minimum
il peut être donné:

• le numéro d'identification de l'hôpital et du Service
• le sexe du malade
• I'année de naissance
• la durée du séjour
• le mode d'entrée ou de sortie
• les diagnostics
• les traitements spéciaux et techniques

Il ne peut être donné:

• le numéro administratif
• le numéro d'hospitalisation
• le numéro du registre national, etc.
• le nom
• le prénom
• la date de naissance
• le lieu de naissance
• le lieu de résidence
• la date d'entrée à l'hôpital ou la date de sortie de l'hôpital
• les dates des interventions, des traitements, des techniques.

Le système de collecte des informations

Si le résumé clinique minimum contient des informations anonymes, le système de collecte des informations ne l'est pas. Le système doit être conçu pour respecter le secret médical.

Le médecin responsable des fichiers médicaux informatisés doit avoir la confiance du Conseil médical et son nom doit être communiqué à l'Ordre provincial des médecins. Le médecin responsable est garant de la confidentialité des données.

Le recueil des données médicales et particulièrement des données diagnostiques est effectué dans les Unités de Soins sous la responsabilité du médecin en charge du malade. Celui‑ci ne transmettra à l'administration qu'un document anonyme. Pour des raisons d'organisation, il peut transmettre les documents au médecin responsable du R.C.M. qui lui-même transmettra le document anonyme à l'administration hospitalière. La correspondance entre le R.C.M. anonyme et l'identification du malade sont tenues par le médecin responsable de l'informatique sous forme par exemple d'un numéro séquentiel de sortie et d'un numéro tiré au hasard. Le médecin responsable de l'informatique mettra à jour la description détaillée du système de recueil de données ainsi que la circulation de ces informations dans son établissement hospitalier.

L'accès aux dossiers médicaux est également sous le contrôle du médecin responsable de l'informatique. Tout utilisateur doit être identifié et contrôlé. La liste des personnes (médecins) habilitées à accéder aux fichiers doit être dressée et tenue à jour.

Le personnel travaillant dans l'Unité informatique encodage, etc...) doit être sous l'autorité directe du médecin responsable de l'informatique et être soumis, au niveau du contrat de travail, à l'article 458 du Code Pénal.

Les médecins traitants restent toujours responsables des dossiers.

Le Conseil national a examiné une note du Conseil provincial du Brabant d'expression française concernant le résumé clinique minimum et le secret médical. Après échange de vues, le Conseil national a approuvé ce texte après quelques modifications.

Vous trouverez le texte de la note en question sous la rubrique «Avis des conseils provinciaux» (voir p. 27).

Après en avoir délibéré, le 10 août 1985, le Conseil national qui a répondu le 30 avril 1985 à la même question concernant les hôpitaux universitaires, décide d'adresser une circulaire directement aux conseils médicaux des hôpitaux:

«Le Conseil national a été saisi de la question de savoir si les médecins hospitaliers peuvent participer à l'expérience de l'enregistrement des données médicales minimales dans les hôpitaux universitaires ou généraux, qui est programmée par le service d'études du Ministère de la Santé publique et de la Famille.

Le Conseil national est d'avis que tant dans les hôpitaux universitaires que dans les hôpitaux généraux non universitaires, la transmission de données médicales minimales identifiables ne peut se faire à des fins autres que de diagnostic ou de traitement, dans l'intérêt du malade.

L'association entre les données personnelles du patient et les renseignements purement administratifs pouvant entraîner une dangereuse confusion est aussi formellement interdite par le Conseil national».

Enregistrement médical

Le Conseil national de l'Ordre des médecins vient d'être saisi, à plusieurs reprises, de demandes émanant de différentes régions du pays concernant les problèmes qui se posent aux médecins pour la transcription de renseignements médicaux dans les dossiers conçus à des fins de rationalisation et d'organisation générale des soins de santé dans notre pays.

Des demandes d'avis qui nous ont été transmises et qui sont liées aux modalités de transcription des renseignements, il apparaît qu'une dangereuse confusion risque de se faire entre ce qui est «renseignements médicaux» et «renseignements administratifs». Il n'y a pas suffisamment de distinction entre l'un et l'autre pour que par le biais de renseignements administratifs on ne puisse parvenir à obtenir des renseignements médicaux qui sont couverts par le secret médical.

Nous sommes d'autant plus inquiets de cette situation que l'examen des projets d'arrêtés royaux repris ci‑dessous fait entrevoir clairement un certain nombre de problèmes concernant le secret médical.

1° Le projet d'arrêté royal portant exécution de l'article 5, alinéa 2 et de l'article 8, alinéa 1er de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques autorise, entre autres, les cinq unions nationales à accéder aux informations du Registre national. Ce projet autorise également certaines personnes physiques et personnes morales (entre autres les unions nationales, les mutualités, les établissements hospitaliers, les offices de tarification) à faire usage du numéro d'identification du Registre national dans certaines conditions et dans des limites déterminées.

2° Le projet d'arrêté royal portant exécution des articles 6 et 7 de la loi du 8 août 1983 citée ci‑dessus, règle, entre autres, I'obligation pour les communes (dans certains cas gratuitement) de fournir les informations demandées par les pouvoirs publics et les organismes ayant accès au Registre national.

A partir du moment où les organismes précités auront le droit d'utiliser le numéro d'identification du Registre national pour les données administratives de leurs affiliés, il est à craindre que ce même numéro ne soit utilisé pour l'enregistrement des données médicales et sociales.

En outre, le Conseil national croit savoir que plusieurs hôpitaux utilisent déjà ou utiliseront le numéro d'ordre national pour le stockage des données médicales de leurs patients.

De plus, si l'on examine le projet d'arrêté royal portant exécution de l'article 5, alinéa 2, et de l'article 8, alinéa 1er, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques, on constate, en son article 7, au 3ème alinéa: «Ne sont pas des tiers pour l'application de l'alinéa 2:

3° les personnes auxquelles la connaissance de ces informations est imposée ou rendue nécessaire pour l'exécution des obligations qui leur sont assignées par ou en vertu d'une disposition légale ou réglementaire».

Le Conseil national s'inquiète d'une articulation possible entre les données médicales et administratives du patient, enregistrées dans des banques de données dont l'accès au moyen du numéro d'identification est aisé et rapide pour un grand nombre d'organismes.

Il est incontestable que ce procédé compromet un des éléments fondamentaux de notre société, en l'occurrence la protection de la vie privée, d'autant que la législation en la matière est toujours en préparation. Les projets d'arrêtés royaux cités ci‑dessus n'offrent pas de garanties suffisantes contre des abus et des «fuites» éventuels entraînant inévitablement une violation du secret professionnel.

Il ressort des demandes soumises au Conseil national concernant la façon de rassembler l'information médicale des différents hôpitaux, qu'un inévitable amalgame risque de s'opérer entre «données administratives» et «données médicales». Si la distinction entre ces catégories de données n'est pas précisée davantage, il sera possible, par le biais de données administratives, d'accéder à l'information médicale qui relève du secret professionnel.

L'accès à ces renseignements par certains organismes d'utilité publique, pourrait être utilisé à l'insu des patients, contre leur volonté et à leur détriment.

Ainsi que nous vous l'avions déjà écrit dans notre lettre du 20 juin 1984, le Conseil national accueille toujours favorablement le principe d'améliorer les connaissances scientifiques médicales et de promouvoir une meilleure dispensation des soins par l'établissement de statistiques adéquates.

Dans cette même lettre, nous tenions à souligner que «tant la loi que la jurisprudence constante de nos cours et tribunaux et les principes du Code de déontologie médicale de 1975 n'admettent la communication de renseignements concernant les malades qu'avec leur assentiment et en faveur d'un autre médecin chargé de poursuivre l'élaboration du diagnostic ou du traitement ou bien encore dans le cadre d'une consultation médico‑sociale. Même dans ces circonstances, la communication doit strictement être limitée aux données indispensables».

Le Conseil national souhaite attirer à nouveau votre attention sur le fait que, afin de maintenir l'esprit de la loi sur le secret professionnel, il convient d'instituer une distinction nette entre les données médicales couvertes par le secret et les données administratives. Le contrôle de conformité entre ces données anonymes et la réalité, peut être exercé aisément par des médecins chargés de cette mission et tenus eux-mêmes au secret professionnel.

Le Conseil national estime que la protection de la vie privée constitue une des caractéristiques primordiales de notre société et doit prendre le pas sur toute autre considération.

Permettre à un très grand nombre d'organismes d'accéder au numéro d'identification du Registre national et d'en faire usage entraînerait, dans les circonstances actuelles, un danger réel de violation de la vie privée et du secret médical.

Ces remarques nous paraissent d'autant plus essentielles que de nombreux exemples de violation du secret existent dans les différents domaines où l'informatique est utilisée de façon systématique malgré des précautions soi‑disant adéquates.

Réponse établie par le Conseil national au cours de sa séance du 20 avril 1985:

Le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 31 décembre 1984 et annexes en sa séance du 20 avril 1985.

D'après ces documents, il semblerait s'agir d'une expérience éventuellement pilote faite au sein de l'hôpital.

Ce formulaire contient des renseignements médicaux et des renseignements administratifs qui sont entremêlés.

Les renseignements médicaux qui sont consignés dans un document ne peuvent l'être que sous le couvert du secret médical et ne peuvent être communiqués qu'avec l'assentiment des malades et en faveur d'un autre médecin chargé de poursuivre l'élaboration du diagnostic du traitement ou bien encore dans le cadre d'une consultation médico‑sociale. Même dans ces circonstances, la communication doit être strictement limitée aux données indispensables.

Tout document où des données médicales sont consignées ne peut être transmis à des fins autres que celles reprises ci‑dessus, que si l'anonymat le plus absolu est maintenu.

Or, le projet de formulaire qui est soumis ne couvre pas cet anonymat.

De plus, il faut signaler qu'au point B. à l'intitulé sous la responsabilité de l'infirmier(e) en chef, question 21 «si le patient a montré des signes d'infection au cours de son séjour dans la section, blessure, infection urinaire, pulmonaire, autre, si «autre» préciser», sont des renseignements essentiellement médicaux qui ne peuvent être consignés que par un médecin et non sous la responsabilité d'un infirmier ou d'un paramédical.

Dans l'état actuel des choses, I'utilisation du formulaire transcrit ne peut se concevoir, plus particulièrement s'il devait être transmis à des fins autres que de diagnostic ou de traitement dans l'intérêt du malade.

En effet, I'anonymat n'est pas garanti, les renseignements administratifs sont inclus dans le même document que les renseignements médicaux et, enfin, certains des renseignements à transcrire ne peuvent l'être que sous la responsabilité d'un médecin et non d'une infirmière ou d'un paramédical, vu leur caractère essentiellement médical.

Un médecin hospitalier interroge son conseil provincial concernant la transmission des résumés cliniques minimum.

Avis émis par le Conseil national le 20 avril 1985:

Le Conseil national considère que les résumés cliniques minimum sont en réalité un enregistrement médical de données médicales. Ces données peuvent être consignées dans un dossier, pour autant que celui‑ci soit conservé à l'hôpital.

Tant la loi que la jurisprudence constante des cours et tribunaux ainsi que les principes du Code de déontologie médicale de 1975, n'admettent la communication de renseignements concernant les malades qu'avec leur assentiment et en faveur d'un autre médecin chargé de poursuivre l'élaboration d'un diagnostic ou du traitement ou bien encore dans le cadre d'une consultation médico‑sociale. Même dans ces circonstances, la communication doit strictement être limitée aux données indispensables.

Si ces données doivent être transmises à d'autres fins, elles ne peuvent l'être que sous une forme anonyme.

En aucun cas, les renseignements mentionnés ne peuvent permettre une identification. Il faut aussi séparer les renseignements administratifs des renseignements médicaux. Ceux‑ci ne doivent jamais être joints lors d'une transmission de renseignements autre qu'à des fins essentiellement médicales dans l'intérêt du patient.

Le conseil provincial interroge le Conseil national sur le secret médical et I'enregistrement médical.

Réponse du Conseil national arrêtée au cours de sa séance du 20 avril 1985:

Le Conseil national a bien reçu votre lettre du 18 janvier 1985 et, après l'avoir examinée, tient à apporter les réponses suivantes aux questions que vous posez.

Question A: Quelles données peuvent être mentionnées dans l'enregistrement médical au sein des hôpitaux ?

Les données mentionnées dans l'enregistrement médical sont les données nécessaires aux soins médicaux à apporter au patient. Ces données peuvent y être mentionnées pour autant que l'on soit certain qu'elles restent au sein de l'hôpital.

Question B: Qui doit avoir la responsabilité de l'enregistrement ?

Par responsabilité de l'enregistrement, le Conseil national suppose qu'il s'agit d'une part de la responsabilité de la nature des données à consigner ainsi que la responsabilité de la communication de ces données. Le médecin en chef de l'hôpital a la responsabilité de l'enregistrement.

Question C: Quelles précautions précises doivent être prises en vue de la préservation du secret médical ?

Il y a lieu de rappeler que le secret médical est d'ordre public. Tant la loi que la jurisprudence constante de nos cours et tribunaux ainsi que les principes du Code de déontologie médicale de 1975, n'admettent la communication de renseignements concernant les malades qu'avec leur assentiment et en faveur d'un autre médecin chargé de poursuivre l'élaboration du diagnostic ou du traitement ou bien encore dans le cadre d'une consultation médico‑sociale. Même dans ces circonstances, la communication doit strictement être limitée aux données indispensables.

C'est pourquoi, pour répondre à votre question il importe de prendre des précautions habituelles pour la protection des renseignements médicaux dans le cadre du secret médical qui doit être observé.

Le Conseil national a examiné ce projet au cours de sa séance du 16 mars 1985 et a envoyé la lettre ci‑dessous au président du Conseil supérieur des médecins spécialistes et généralistes, M. P. de Schouwer:

En sa séance du 16 mars 1985, le Conseil national a pris connaissance d'une lettre du Ministre DEHAENE du 4 février 1985 exposant le texte d'un projet de loi destiné à modifier et compléter les dispositions de l'article 37 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, relatif à l'Art de guérir.

Ce projet a pour but d'imposer aux médecins pratiquant dans notre pays la communication aux commissions médicales provinciales de données de manière à pouvoir constituer un cadastre de la pratique médicale en Belgique.

Une disposition de ce projet de loi permettrait aux commissions médicales provinciales de retirer le visa au praticien en défaut de transmettre d'une manière exacte et complète les renseignements qui lui sont demandés.

Le Conseil estime que cette dernière disposition est vexatoire et constitue une sanction d'une extrême gravité puisqu'elle implique l'interdiction de l'exercice professionnel.

Le Conseil national estime que pour atteindre le but recherché par M. Ie Ministre DEHAENE, et sans avoir recours à la voie parlementaire, il est possible d'utiliser les dispositions de l'article 6, 1° de l'arrêté royal n° 79 et de l'article 20 de l'arrêté royal du 6 février 1970.

Ces articles obligent les conseils provinciaux de l'Ordre à dresser le tableau des médecins autorisés à pratiquer, à le tenir à jour et à le communiquer régulièrement à diverses autorités dont le Ministre ayant dans ses compétences la santé publique et les commissions médicales provinciales.

Un certain nombre de Conseils provinciaux envoient aux médecins, depuis plusieurs années, d'une manière régulière et répétitive, des questionnaires semblables à celui annexé à la note de M. Ie Ministre DEHAENE.

Il suffirait, dès lors, au Ministre de confier cette tâche d'une manière formelle aux Conseils de l'Ordre. Au besoin, un arrêté royal pourrait compléter l'arrêté d'exécution du 6 février 1970 en son article 20, et préciser qu'outre le tableau de l'Ordre, le Conseil provincial est tenu de tenir à jour un cadastre de la pratique médicale comprenant des données qu'il suffit de préciser.

Outre l'avantage de ne pas devoir utiliser la voie parlementaire, notre suggestion serait de nature à permettre de moduler les sanctions qu'entraînerait le défaut des médecins de communiquer les renseignements demandés, de leur garantir le secret professionnel dont question à la page 2 de la lettre de M. Ie Ministre du 4 février 1985 et de pouvoir fournir d'une manière souple les renseignements nécessaires aux médecins désireux de connaître les possibilités d'établissement.

En matière de dispersion excessive des activités médicales en plusieurs lieux, la compétence des Conseils provinciaux a été reconnue par un arrêt de la Cour de cassation.

Les Conseils de l'Ordre veillent, dès lors, à imposer aux médecins des obligations en matière de continuité de soins et de concentration de leur activité.

Un cadastre de l'activité médicale serait de nature à faciliter l'exécution de cette mission particulière des Conseils provinciaux.