Médecin‑conseil de mutuelle - Fautes médicales

Un Conseil provincial interroge le Conseil national sur le rôle qu'on voudrait confier au médecin‑conseil de mutuelle dans la recherche des fautes médicales.
L'article 76 quater §2 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance maladie‑invalidité, vise la possibilité pour un ayant droit de réclamer l'intervention de l'assurance maladie‑invalidité en cas de dommage découlant d'une maladie, de lésions, d'un décès, pour lequel il a obtenu, ou peut obtenir, une indemnisation en vertu d'une autre législation, belge ou étrangère, ou du droit commun. Il peut s'agir, dans ce dernier cas, d'allocations attribuées sur la base de l'assurance en responsabilité professionnelle d'un médecin. Dans ce cas, I'organisme assureur est subrogé de plein droit dans les droits que l'assuré peut faire valoir.
Dans ce contexte, interroge le Conseil provincial, la loi permet‑elle au médecin‑conseil d'une mutuelle d'exiger du médecin traitant l'information médicale grâce à laquelle il pourrait fournir à la mutuelle les éléments qui permettraient de prouver devant un tribunal le dommage causé à un patient par la faute aquilienne du médecin traitant ou d'un autre médecin ?

Le Conseil national prend connaissance de la documentation fournie par le Conseil provincial, d'une note du service d'études du Conseil national et du projet de réponse de la Commission chargée d'étudier le problème. Moyennant quelques modifications, le projet de réponse est adopté.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a entendu, en sa séance du 15 février 1992, le rapport de la Commission "Tâches du médecin‑conseil de mutuelle" au sujet de votre lettre du 14 mai 1991.

Le Conseil a émis l'avis suivant:

Sur la base des articles 87 et 104 de la loi‑AMI du 9 août 1963, des articles 19 et 21 de l'arrêté royal n°35 du 20 juillet 1967 (*) et de l'article 58 du Code de déontologie médicale, ce qui suit concerne les fonctions du médecin‑conseil d'une mutuelle.

1. Le médecin‑conseil procède au contrôle médical de l'incapacité primaire de travail et des prestations de santé.

2. Les décisions du médecin‑conseil lient les organismes assureurs.

3. Le médecin‑conseil ne peut communiquer à l'autorité administrative de son organisme assureur les raisons médicales qui motivent ses décisions.

4. Pour l'exécution de cette mission légale de contrôle de l'incapacité primaire de travail et des prestations médicales, le médecin‑conseil a le droit de demander au médecin traitant l'information médicale nécessaire à la décision qu'il doit prendre.

5. Dans le cadre de ce contrôle, le médecin traitant fournit au médecin‑conseil les données médicales concernant l'assuré, qui sont nécessaires dans les limites de la consultation médico‑ sociale. Le médecin traitant apprécie en conscience si le secret professionnel l'oblige néanmoins à ne pas communiquer certains renseignements.

Suivant les dispositions légales et déontologiques citées, le médecin‑conseil constitue le point final du courant de l'information médicale. Conséquemment, le médecin‑conseil ne peut transmettre aucune information médicale quelle qu'en soit la motivation, à un service administratif, juridique ni à tout autre service de l'organisme assureur.

Dans le cadre de l'application de l'article 76 quater de la loi‑ AMI du 9 août 1963, le médecin‑conseil peut demander au médecin traitant des renseignements à propos d'actes médicaux de ce dernier concernant un assuré.
Le médecin‑conseil commet une faute déontologigue si, dans le cadre de cette mission, il demande au médecin traitant des renseignements concernant les actes médicaux d'un autre médecin. Le médecin peut uniquement répondre aux questions qui concernent sa propre activité médicale.

Lorsque le médecin‑conseil demande à un médecin des renseignements qui pourraient engager la propre responsabilité de celui‑ci, il doit le signaler explicitement dans sa demande. Tout manquement à cet égard constituera une faute déontologique. Dûment informé de cette éventualité, le médecin n'est pas tenu d'accéder à la requête du médecin‑conseil.

Lorsqu'il agit en exécution de l'article 76 de la loi‑AMI du 9 août 1963, le médecin‑conseil fait connaître sa conclusion à l'autorité administrative de son organisme assureur.
Dans ce cas également, le médecin‑conseil enfreint le secret professionnel s'il transmet les renseignements médicaux obtenus, au service administratif, au service juridique ou à un quelconque autre service de l'organisme assureur.

Lorsque le médecin constate que son patient a encouru un dommage qui pourrait avoir un lien avec un acte diagnostique ou thérapeutique qu'il a effectué, il a le devoir d'en informer à temps et utilement sa compagnie d'assurances ainsi que le patient, ce qui n'implique nullement la reconnaissance d'une faute.

Les Conseils provinciaux sont chargés de veiller au respect des présentes directives du Conseil national.
S'il devait apparaître que l'autorité administrative considère que les médecins-conseils des mutuelles ne constituent pas toujours le point final du courant de l'information médicale, le Conseil national examinera les mesures à prendre.

(*) Arrêté royal portant le statut et le barème des médecins‑ conseils chargés d'assurer auprès des organismes assureurs le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité.