Article 121, § 1., du Code de déontologie médicale - Application aux médecins-conseils des organismes assureurs

Suite à une sentence disciplinaire dont a fait l'objet un médecin-conseil d'une mutualité -auquel il était reproché d'avoir examiné un affilié, employé de la même mutualité- le Médecin-Inspecteur Général du Service du contrôle médical de l'INAMI demande si cette décision est fondée sur une application stricte du principe exprimé à l'article 121, §1., du Code de déontologie médicale -auquel cas la pratique quotidienne des médecins-conseils en serait gravement perturbée- ou s'il ne s'agit que d'une application casuelle.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national est d'avis que l'article 121, § 1, doit être appliqué de manière casuelle.

Médecin-conseil d'un organisme assureur - Communication de données à un médecin expert judiciaire et à un médecin d'assurances

Un Conseil provincial transmet au Conseil national une demande d'avis d'un médecin-conseil de mutualité. Celui-ci souhaite savoir ce qu'il doit faire dans les situations suivantes:

Réponse du Conseil national :

Lors de sa séance du 17 janvier 1998, le Conseil national a examiné les questions posées par le Docteur X. au sujet des données qui peuvent être transmises par un médecin-conseil d'un organisme assureur tant à un expert judiciaire qu'à un médecin d'assurance dans le cadre d'un accident indemnisé provisionnellement par cet organisme.

Le Conseil national renvoie à ses avis antérieurs parus dans le Bulletin n 72 aux pages 30 et 32.

Il y est notamment mentionné :
"Le Conseil national estime qu'il n'appartient pas à un médecin employé par un organisme assureur, dont la mission ne concerne en rien la prise en charge sur le plan diagnostique et/ou thérapeutique d'un patient, de transmettre à un expert judiciaire les données qu'il a obtenues au sujet de ce patient..."

Par ailleurs, en ce qui concerne la récupération des sommes engagées provisionnellement par les organismes assureurs, le Conseil national estime que seules les données administratives comptables, justifiant les montants réclamés peuvent faire l'objet d'une transmission.

Avis du Conseil national :

Le Conseil National a examiné les documents que vous lui avez fait parvenir relatifs à l'enregistrement anonymisé des patients dans le Registre national du Cancer. Le Conseil vous communique ci-dessous l'avis qu'il a émis :

1. au niveau de l'administration du Registre du Cancer, le problème de la confidentialité et de la protection de la vie privée du patient se situe chez le médecin responsable du registre. Il est soumis à la loi sur la protection de la vie privée. Il importe qu'un médecin soit seul responsable et seul à détenir la clé qui permet l'identification des patients repris dans le registre.

2. déontologiquement, c'est le médecin qui a le patient en traitement qui doit informer celui-ci de ce que les données qui le concernent seront utilisées anonymement à des fins statistiques.

3. au niveau des organismes assureurs, la communication par le médecin-conseil au Registre national du Cancer de données médicales couvertes par le secret s'écarte de la justification du partage du secret médical entre médecin traitant et médecin conseil telle qu'elle est prévue à l'article 58 du Code de Déontologie.
En toute hypothèse, le médecin conseil est soumis aux mêmes obligations que le médecin traitant.

4. en ce qui concerne la structure de l'identification du patient après application du hashing algorithme RIPE-MD, il importe de signaler, comme vous le faites, que de minimes erreurs d'orthographe des noms conduisent à un texte anonymisé complètement différent et inidentifiable. Un même nom peut donc apparaître plusieurs fois dans le registre sous une forme totalement différente. Le recours à une routine phonétique est donc justifié. Il importe cependant de connaître le niveau de sécurité de cette routine.
Celle-ci doit en effet identifier de manière toujours identique le même nom. Les caractéristiques de cette routine phonétique n'ont pas été fournies. Nous constatons que pour le prénom il est signalé le recours à un algorithme "Soundex". Quelles sont les caractéristiques de cet algorithme ?.

Au nom de Madame L. ONKELINX, Ministre-Présidente du Gouvernement de la Communauté française, le Directeur général délégué du Service général de l'Aide à la jeunesse (Communauté française) demande l'avis du Conseil national à propos du partage des informations médicales entre les équipes pluridisciplinaires de "SOS-enfants" et les conseillers ou les directeurs des Services de l'aide à la jeunesse. Le partage de ces informations faciliterait la collaboration des services concernés.
Il est en outre demandé si le Code de déontologie médicale ne pourrait être modifié en ce sens, de manière à ajouter une exception en matière de respect du secret professionnel du médecin.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national, en sa séance du 23 août 1997, a terminé l'examen du "Protocole de collaboration entre les services de l'aide à la jeunesse et les équipes SOS-enfants".

En ce qui concerne le partage des informations médicales entre les équipes " SOS-enfants" et les Services d'aide à la jeunesse, le Conseil national n'a pas retrouvé à l'examen du protocole dans quels cas précis, dans quelles circonstances, entre quelles personnes et la qualité de celles-ci, il y aurait lieu de voir s'échanger ou se transmettre des informations médicales. La nature de ces informations ( le dossier médical dans son entièreté ou exclusivement les informations nécessaires à l'exécution de la mission ?) n'est guère précisée.

Quelles que puissent être les règles de déontologie édictées en matière de fonctionnement d'une équipe multidisciplinaire, les règles de déontologie propres à l'exercice professionnel de chacun de ses membres ne sauraient être méconnues et délibérément transgressées. Le respect de la confidence est à la base de celle-ci. La crédibilité du confident est à ce prix.
Partager la confidence spécifique c'est aussi parfois la détruire.

S'il est vrai que la connaissance des problèmes de santé, y compris de santé mentale, peut être essentielle, voire déterminante dans la maîtrise et la gestion d'un dossier, l'appréciation et le traitement des informations médicales sont du ressort d'un médecin. Il parait donc nécessaire qu'un médecin soit adjoint d'une manière ou l'autre aux équipes du Service d'aide de la jeunesse. Habilité à recevoir du médecin de l'équipe SOS-enfants les informations médicales utiles et nécessaires à l'exécution de la mission, ce médecin serait en quelque sorte un" médecin conseiller" au sein de l'équipe du Service d'aide à la jeunesse. Ce médecin est soumis aux règles de déontologie médicale.

Plusieurs articles du Code de déontologie médicale cités dans le protocole de collaboration sont incorrects: soit le texte ne correspond pas au texte officiel du Code, soit le terme "médecin" est élargi et remplacé par " équipe". Il convient de veiller à l'exactitude des textes cités (exemple : articles 30, 40, 58, 60, 61, 66 etc...).

Certaines références au Code de déontologie ne sont pas adéquates. Par exemple, le Service d'aide à la jeunesse, pas plus que les équipes "SOS-enfants" ne peut être assimilé à une institution médicale. Les équipes SOS-enfants ne sont pas des équipes de médecins. Les médecins des équipes SOS-enfants ne sont pas des médecins travaillant au sein d'un organisme assureur (les articles 119 et 120 sont erronément évoqués).

Dans tout le texte, nous observons une assimilation des membres d'une "équipe" à des médecins et dès ce moment il est fait référence aux dispositions du Code de déontologie médicale et ce pour des non-médecins! Le Code de déontologie médicale constitue un ensemble et il est rédigé à l'intention des médecins. Il fixe notamment les règles déontologiques de la pratique professionnelle des médecins dans la société.

Le Code de déontologie médicale n'est pas destiné à l'usage des collaborateurs des médecins. C'est au médecin qu'il appartient de veiller à ce que ses collaborateurs, quel que soit leur type de collaboration, ne mettent pas le médecin dans une situation telle qu'il soit en infraction avec les dispositions du Code de déontologie médicale (notamment l'article 70).

Le Conseil national est d'avis que le Code de déontologie dans sa rédaction actuelle ne doit pas être modifié.

L'article 61 du Code de déontologie médicale ne constitue pas aux yeux du Conseil national, comme vous l'énoncez, un problème juridique en ce qui concerne la transmission d'information médicale au conseiller de l'aide à la jeunesse et au SAJ. Les parents, les tuteurs, les autorités judiciaires sont libres de prendre contact ou d'échanger des informations avec le conseiller de l'aide à la jeunesse ou le SAJ. L'existence d'un "médecin-conseiller" du SAJ faciliterait encore la transmission des informations souhaitées.

Le Conseil national est interrogé sur le rôle du médecin-conseil de mutuelle en fonction de l'art. 13 §2 de la loi, nstituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14/07/94.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national, en sa séance du 19 avril 1997, a poursuivi l'examen de vos lettres des 22 mai et 23 août 1996 concernant le rôle du médecin-conseil.

Il importe de distinguer la mission de contrôle de la mission d'avis du médecin-conseil.

En ce qui concerne la mission de contrôle, l'article 58 §b du Code de déontologie médicale est d'application.

Pour ce qui est de la mission d'avis, le Conseil national constate, après avoir étudié les conséquences possibles de l'application de l'article 136, §2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI), et notamment : "l'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire de l'assurance maladie" et le fait que les "compagnies d'assurances - responsabilités civile sont assimilées au débiteur de la réparation", qu'il n'existe pas de dispositions légales qui obligent le médecin concerné à communiquer à l'organisme assureur les éléments médicaux relatifs au litige.

En juin 1996, le Conseil national (Bulletin n° 73) a fait des propositions concernant un avant-projet d'arrêté royal visant à modifier l'article 96 du règlement général des établissements pénitentiaires.
Le docteur Van Mol, médecin chef de service au ministère de la Justice, constate qu'une différence d'interprétation fondamentale est apparue concernant l'avis du troisième médecin qui serait consulté en cas de désaccord entre le médecin traitant de l'établissement et le médecin consultant choisi par le détenu.
La question est de savoir si cet avis est impératif ou non.

Avis du Conseil national

Concerne : Soins médicaux en détention - Votre lettre du 6 septembre 1996

Votre lettre a été soumise au Conseil national de l'Ordre des médecins lors de sa séance de samedi dernier.

Permettez-moi d'attirer votre attention sur le fait qu'il ne peut s'agir en l'espèce d'un arbitrage au sens où vous l'indiquez.

Un arbitrage vise (art.1676 Code judiciaire) le règlement définitif d'un différend déjà né ou qui pourrait naître d'un rapport de droit déterminé;

• il n'y a en l'occurrence pas de rapport de droit à arbitrer;

• il s'agit -en tout cas selon la formulation du texte proposé par le Conseil national- de la demande d'un avis, et non d'une décision.

  Pour le reste, le Conseil national est d'accord avec votre point de vue :

• si, en cas de divergence de vues, le médecin traitant de l'établissement et le médecin choisi par le détenu (dont, selon les termes du texte proposé par le Conseil national, l'"avis" est demandé par le détenu, et avec lequel le médecin traitant de l'établissement se concerte) ne parviennent pas à un accord, l'"avis" d'un médecin choisi par les deux médecins doit être demandé, mais cet avis ne sera pas contraignant à l'égard du médecin traitant de l'établissement vu sa responsabilité en tant que médecin traitant (cf. entre autres, article 96,1er alinéa); cependant, cet avis jouera évidemment un rôle si un différend surgit ultérieurement en matière de justification et de responsabilité de toute conséquence dommageable pour le détenu traité;

• étant donné que l'intervention du "troisième médecin choisi par les deux parties" se situe dans le prolongement de l'intervention du médecin choisi par le détenu, la rémunération du "troisième médecin" devra être supportée par le détenu.

Maisons de repos - Contrôle de dépendance des assurés résidant dans une maison de repos.

Un Conseil provincial est interrogé sur les problèmes déontologiques que pourrait soulever le contrôle, par des infirmières de l'organisme d'assurance, du degré de dépendance justifiant l'octroi d'un forfait pour certaines personnes résidant en maison de repos.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 septembre 1996, le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 8 janvier 1996 demandant l'avis du Conseil national à propos de la réponse que vous avez donnée à la demande d'avis du Dr X. concernant les problèmes déontologiques auxquels pourrait donner lieu le contrôle, par des infirmières, du degré de dépendance justifiant l'octroi d'un forfait pour certaines personnes résidant en maison de repos.

Il est exact que le médecin-conseil de la mutualité garde la responsabilité finale de la décision concernant la catégorie de dépendance correspondant à la situation de la personne âgée.
Il est également exact que le médecin-conseil peut toujours exécuter lesdits contrôles lui-même. Il lui est aussi loisible de (faire) procéder à des investigations complémentaires, par exemple, par le personnel infirmier ou paramédical mis à sa disposition par la mutualité, et de demander au médecin traitant de lui fournir tous les renseignements médicaux qu'il juge nécessaires.

Ceci n'implique cependant pas, contrairement à ce que vous avez fait savoir au Dr X., que le médecin-conseil doit, en application de l'art. 126, § 4, du Code de déontologie médicale, se mettre en rapport avec le médecin traitant s'il estime devoir modifier la quotation de la grille de Katz.
En effet, c'est le médecin-conseil, et non pas le médecin traitant, qui fixe la catégorie de dépendance correspondant à la situation de la personne âgée ainsi que la période pendant laquelle l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée (art. 153, § 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). Il ne s'agit donc pas d'une modification par le médecin-conseil d'une décision prise par le médecin traitant à propos du traitement d'un patient. De ce fait, le médecin-conseil n'est pas obligé de contacter le médecin traitant préalablement à sa décision, mais rien ne lui interdit de le faire tout de même lorsqu'il le juge utile.

Une Fédération (Federatie van Onafhankelijke Seniorenzorg) pose la question suivante à un Conseil provincial : un diagnostic établissant la nécessité de soins est-il un acte médical et peut-il être confié à un(e) infirmièr(e) social(e) ?
Beaucoup, parmi les directeurs de maisons de repos, se posent des questions à propos du mode de diagnostic (ex : diagnostic de confusion spatio-temporelle).
La Fédération demande une position claire à propos du lieu et du moment du diagnostic. Un diagnostic médical peut-il être établi en présence d'autres pensionnaires ?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 septembre 1996, le Conseil national a pris connaissance de votre demande d'avis du 17 juillet 1996 et y répond comme suit :

1. Dans le cadre du contrôle des forfaits en matière de soins infirmiers, il appartient au médecin-conseil d'apprécier l'état de dépendance des patients, sur la base de l'échelle d'évaluation qui lui est remise à cet effet. Suivant l'article 153sedecies de l'arrêté royal du 4 novembre 1963, il lui est loisible de procéder à un examen physique du bénéficiaire ou à un examen complémentaire, qu'il peut faire effectuer par le personnel paramédical que la mutualité met à sa disposition.

2. Le diagnostic de confusion spatiotemporelle peut être posé suivant des critères scientifiquement admis, sur la base d'échelles d'évaluation établies spécifiquement à cet effet et qui sont à la disposition des médecins.

3.Le médecin peut poser un diagnostic médical au moyen d'un examen physique, par des questions ou par l'observation. La vie privée du patient doit évidemment être respectée en toute circonstance.

Le Conseil national est sollicité de donner son avis sur la communication, par un médecin-conseil de mutualité à un médecin expert judiciaire, de certaines données concernant un patient qu'il a examiné.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné à plusieurs reprises votre demande d'avis du 1er juin 1995 concernant la communication, à un médecin expert judiciaire, de certaines données concernant le dossier d'un patient, par un médecin-conseil d'une mutualité.

Se fondant sur une mission confiée par le tribunal de première instance, le médecin expert demande au médecin-directeur de l'Union nationale de mutualités un relevé des consultations, médications, admissions en hôpital et examens techniques concernant la personne à examiner, pour la période du 01.01.1985 au 09.03.1992.

La déontologie autorise qu'un diagnostic ou des renseignements médicaux soient communiqués dans les limites strictes absolument indispensables au médecin chargé d'une mission d'expertise judiciaire lorsque la communication est limitée aux données objectives médicales en relation directe avec le but précis de l'expertise, et que le patient a donné son accord.

Le Conseil national estime qu'il n'appartient pas à un médecin employé par un organisme assureur, dont la mission ne concerne en rien la prise en charge sur le plan diagnostique et/ou thérapeutique d'un patient, de transmettre à un expert judiciaire les données qu'il a obtenues au sujet de ce patient, dans les limites strictes de sa mission.

En outre, des données ne peuvent jamais être communiquées au médecin expert judiciaire sans l'accord du patient, non seulement en vertu de l'article 458 du Code pénal mais aussi de l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, qui interdit de communiquer des données médicales à caractère personnel sans le consentement spécial donné par écrit par l'intéressé.

Secret professionnel - Accidents du travail - Médecins-conseils

Un Conseil provincial interroge le Conseil national sur la fonction de médecin-conseil d'un assureur des accidents du travail et sur le respect du secret professionnel en la matière.

Avis du Conseil national :

A la demande d'un Conseil provincial, le Conseil national a examiné si la fonction de médecin-conseil d'un assureur des accidents du travail pouvait être assimilée à la fonction d'un médecin-conseil d'une mutualité ou à celle d'un médecin contrôleur ou encore d'un médecin conseiller des assurances. En outre, l'avis du Conseil national a été sollicité quant à la communication et à l'échange d'informations médicales entre le médecin traitant et le médecin-conseil dans le cadre d'accidents du travail.

Une étude comparative approfondie de ces fonctions s'avère complexe et susceptible d'induire en erreur. Aussi apparaît-il indiqué de considérer chacune de ces fonctions séparément. Un assureur des accidents du travail est une société d'assurances privée, agréée aux fins de l'assurance contre les accidents du travail, qui ne peut être comparée à une mutualité dont les médecins-conseils jouissent d'un statut défini par la loi. Un assureur des accidents du travail n'est pas non plus un organisme chargé du contrôle de l'incapacité de travail dans le cadre de l'article 31 de la loi sur les contrats de travail, du 3 juillet 1978, déterminant, entre autres, les compétences des médecins contrôleurs. Un assureur des accidents du travail est une société d'assurances privée, mais soumise à une législation spécifique en matière d'accidents du travail, de sorte qu'il y a lieu de distinguer le caractère spécifique de la fonction des médecins-conseils de ces sociétés par rapport à d'autres experts des assurances. Dans les paragraphes suivants, qui traitent de la communication et de l'échange d'informations dans le cadre d'accidents du travail, nous nous attachons par conséquent à préciser la spécificité de la fonction de médecin-conseil d'un assureur des accidents du travail.

Comme défini à l'article 58 f. du Code de déontologie médicale, la délivrance de certificats médicaux réglementaires en vue de permettre les déclarations d'accidents de travail et contenant toutes les indications en rapport direct avec le traumatisme causal est une des exceptions légales et déontologiques au secret professionnel.

L'article 32 de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail dispose: "Au cours du traitement, l'assureur, dans le cas où la victime a le libre choix du médecin, du pharmacien et du service hospitalier et, dans le cas contraire, la victime ou les ayants droit peuvent désigner un médecin chargé de contrôler le traitement. Ce médecin aura libre accès auprès de la victime, le médecin traitant dûment prévenu." La précision "dans le cas contraire" désigne le fait que l'employeur ou l'assureur peut pourvoir au traitement des victimes d'accidents du travail moyennant respect d'une série de conditions fixées par la loi, de sorte que les victimes n'ont plus complètement le libre choix du médecin.

Il suit de la disposition de l'article 32 que le médecin traitant doit fournir au médecin-conseil de l'assureur des accidents du travail, toutes les données médicales concernant le traitement des séquelles d'un accident du travail, étant nécessaires à l'exercice du contrôle défini par la loi. Le médecin traitant est aussi déontologiquement obligé de donner les informations nécessaires au médecin-conseil parce que l'assurance des accidents du travail fait partie de la sécurité sociale. On ne peut déduire de ces obligations que le médecin-conseil a le droit de consulter le dossier médical, car celui-ci comporte des données qui n'ont aucun lien avec le traitement des séquelles de l'accident du travail. Suivant le même raisonnement, le contenu de la correspondance échangée entre les médecins traitants sera communiqué oui ou non dans son intégralité en fonction de son contenu (ex.: lettres de licenciement) au médecin-conseil.

La surveillance du traitement ne se limite pas à la transmission des données nécessaires au médecin-conseil: elle peut aussi impliquer une concertation entre les médecins. Lorsque le médecin-conseil souhaite poser des questions à propos du traitement ou qu'il doute de la qualité des soins dispensés, il ne convient pas qu'il en fasse part à la victime. En ce cas, il doit se concerter avec le médecin traitant à propos du traitement en cours et de la suite de celui-ci. S'il n'y a pas de consensus sur la suite du traitement, il est recommandé de prendre l'avis d'un troisième médecin. Il est évident que le médecin traitant ne peut transmettre des informations médicales au médecin-conseil de l'assureur des accidents du travail que concernant le traitement des séquelles de l'accident, et ce, uniquement avec l'accord de la victime. C'est à cette dernière qu'il appartient d'apprécier dans quelle mesure l'exécution du contrat sera hypothéquée par son opposition à la transmission de certaines données et il convient que le médecin traitant attire son attention sur les conséquences de son refus.

Afin de faciliter l'information entre les médecins concernés, il ne suffit pas que le médecin traitant transmette les données médicales nécessaires au médecin-conseil ; il est tout aussi essentiel que ce dernier communique au médecin traitant son opinion concernant l'évolution et l'évaluation de l'état de la victime. Cette concertation pourrait être profitable à la victime, car elle permettrait d'éviter des contestations sans fin.

Lorsque le dommage corporel encouru fait l'objet d'une évaluation par un médecin chargé d'une mission d'expertise judiciaire, le médecin traitant doit agir en conformité avec l'article 62 b. du Code de déontologie médicale aux termes duquel la communication de renseignements médicaux peut se faire dans les limites strictes absolument indispensables lorsque la communication est limitée aux données objectives médicales en relation directe avec le but précis de l'expertise, et que le patient a donné son accord. Par analogie, la même règle de conduite peut être préconisée lorsque l'évaluation du dommage corporel s'opère dans le cadre d'un règlement à l'amiable.