Le 27 avril 2019, le Conseil national a examiné le rôle des collaborateurs du médecin-conseil de l'organisme assureur dans le contrôle de l'incapacité de travail.

1°/ Le médecin-conseil de l'organisme assureur est assermenté. Il dispose de la compétence de décision, bénéficie d'un statut qui garantit son indépendance professionnelle(1) et est soumis à un régime d'accréditation(2).

L'évaluation de l'incapacité de travail fait partie de ses missions légales(3). C'est une décision médicale que le médecin-conseil prend en toute indépendance(4), dans des conditions qui garantissent la confidentialité des données médicales tant au niveau du traitement de celles-ci qu'au niveau du dialogue singulier entre l'assuré social et le médecin-conseil.(5)

Le médecin-conseil peut être guidé par des critères d'appréciation, mais il doit garder sa pleine liberté professionnelle et son indépendance.

Lors de l'évaluation de l'incapacité de travail, le respect de la dignité du patient est essentiel à la relation de confiance entre le médecin-conseil et le patient. Le médecin-conseil adopte envers chaque patient une attitude empathique, attentive et respectueuse et communique de façon correcte et compréhensible (articles 16 et 19 du Code de déontologie médicale 2018).

2°/ En cas de convocation du bénéficiaire à un examen médical dans le cadre du contrôle de l'incapacité de travail, le médecin-conseil procède personnellement à celui-ci.

Si le collaborateur non-médecin du médecin-conseil peut préparer la consultation en recueillant, sur la base d'une délégation explicite du médecin-conseil s'agissant particulièrement des éléments médicaux, des renseignements socio-professionnels, médicaux et administratifs(6), il ne peut effectuer des prestations relevant de l'art médical, sous réserve des actes médicaux qui peuvent être confiés conformément à la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé.

Le médecin-conseil ne peut en aucun cas se décharger complètement de la réalisation de l'examen médical ou faire participer ses collaborateurs non-médecins à la prise de sa décision.

Le médecin-conseil peut soumettre le bénéficiaire de l'assurance soins de santé aux examens qu'il juge nécessaire à l'accomplissement de sa mission ; en principe, il consulte préalablement le médecin-traitant qui reçoit toujours copie de leurs résultats(7).

3°/ Les données à caractère personnel relatives à la santé recueillies par le médecin-conseil dans le cadre de l'évaluation de l'incapacité sont traitées sous sa responsabilité et celle du médecin-directeur de l'organisme assureur dans le respect du secret professionnel et des dispositions relatives à la vie privée.

Elles ne peuvent être accessibles aux collaborateurs non-médecins, sous leur contrôle, que si ceux-ci sont soumis au secret professionnel et dans la mesure où cet accès est indispensable et limité aux données nécessaires à l'accomplissement de leur tâche.

4°/ Le bénéficiaire de l'assurance soins de santé doit toujours être informé du statut et du rôle de la personne qui s'adresse à lui dans le cadre de la procédure d'évaluation de l'incapacité de travail.

***

En conclusion, le médecin-conseil est responsable de l'évaluation. Il veille à ce que ses collaborateurs ne fassent pas de commentaire ou d'appréciation lors du recueil auprès du patient de documents et d'informations.

La convocation à un examen médical doit préciser si l'assuré y rencontrera, outre le médecin-conseil, un collaborateur de celui-ci. Le rôle et le titre professionnel de ce collaborateur devront être précisés dès le début de l'entretien.

Le collaborateur non-médecin ne peut excéder sa compétence.

En cas de convocation à un examen médical, il est du devoir du médecin-conseil d'avoir personnellement un contact avec l'assuré qui ne peut être renvoyé sans l'avoir rencontré.

Par le présent avis, le Conseil national complète son avis du 15 novembre 2014 concernant les tâches confiées à des non-médecins par le médecin-conseil d'une mutualité (a147016).

(1) Articles 30 et suivants de l'arrêté royal n° 35 portant le statut et le barème des médecins-conseil chargés d'assurer auprès des organismes assureur le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

(2) Arrêté royal du 11 juin 2011 portant exécution de l'article 154, alinéa 6 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

(3) Article 153, §1^er, 3), de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

(4) Article 19 de l'arrêté royal n° 35 précité

(5) Art 22 de l'arrêté royal n° 35 précité

(6) Art. 16 des Directives aux médecins-conseil pour l'organisation du contrôle et de l'évaluation de l'incapacité de travail, bulletin d'information 2015/3, 5^e partie, Directives de l'INAMI, page 36

(7) Article 28 de l'arrêté royal n° 35 précité

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'accès au dossier médical d'un résident par le médecin coordinateur et conseiller (MCC) en maison de repos et de soins (MRS), dans l'exercice de ses missions légales.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 juillet 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'accès au dossier médical d'un résident par le médecin coordinateur et conseiller (MCC) en maison de repos et de soins (MRS), dans l'exercice de ses missions légales.

1° La qualité des soins dispensés au sein d'une MRS implique que des mesures soient prises tant au niveau individuel qu'au niveau collectif, tenant compte des risques liés à la cohabitation d'une population de résidents fragilisés, souvent dépendants, qui présentent des pathologies diverses.

A cette fin, le MCC joue un rôle essentiel notamment du point de vue de la coordination de l'activité médicale, de la concertation pluridisciplinaire, de la maîtrise du risque d'infections liées aux soins, de la qualité des soins, de l'hygiène et de la prévention.

2° Dès lors, l'accès au dossier médical du résident par le MCC en cette qualité est justifié du point de vue déontologique aux conditions suivantes :

- il intervient exclusivement aux fins d'accomplir les missions confiées par la loi au MCC ;
- il est limité aux informations nécessaires. Le dossier de soins modulaire permet que l'accès du MCC porte sur les informations ayant une incidence au niveau de l'institution ;
- l'accès doit être traçable.

3° Lors de son admission dans la MRS, le patient ou son représentant doit avoir été informé que ses données de santé sont susceptibles d'être consultées par le MCC dans le cadre de ses missions légales.

En ce qui concerne le médecin traitant, le Conseil national revient sur l'avis qu'il a émis en date du 7 juin 2008 énonçant que « en principe, le médecin coordinateur n'a pas accès à la fiche de communication ni au dossier médical proprement dit, sauf, exceptionnellement, à la condition déontologique(1) d'en faire la demande au médecin généraliste traitant qui l'agrée. »

L'évolution de la fonction de MCC et la responsabilité qui en découle justifie de revoir cette position.

Si avant de consulter le dossier médical d'un résident le MCC ne doit pas solliciter l'accord du médecin traitant, la concertation régulière avec celui-ci et son information quant à l'exercice par le MCC de ses missions sont primordiales, dans le respect de la déontologie médicale (collégialité) et du règlement général de l'activité médicale.

4° La protection du secret médical et des règles relatives à la protection de la vie privée s'impose au MCC.

5° Lorsque le MCC intervient non pas en cette qualité mais au titre de médecin traitant d'un patient, dans le cadre de la continuité des soins (permanence médicale), en cas d'urgence ou d'indisponibilité du médecin traitant ou de son remplaçant, les limites précitées concernant l'accès au dossier médical d'un résident n'interviennent pas.

1. Avis du Conseil national - 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 décembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 28 juin 2012 par lequel vous l'interrogez sur la possibilité pour un CPAS d'interdire au médecin coordinateur et conseiller (MCC) d'une maison de repos et de soins d'être le médecin traitant des résidants.

Le Conseil national vous transmet en annexe trois avis abordant la question de la pratique médicale du MCC.

- Avis du 16 septembre 2000, Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juin 1999, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 10 ;
- Avis du 16 septembre 2000, Médecins coordinateurs d'une MRS et médecins traitants dans une MRS, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 9 ;
- Avis du 20 novembre 1999, Médecin coordinateur dans une MRS - Tâche et fonction, Bulletin du Conseil national n° 87, p. 28.

Dans ces avis le Conseil national admet, sous certaines limites strictes qu'il définit, que le MCC soit le médecin traitant de certains résidants.

Cette position est notamment justifiée par le principe du libre choix par le patient de son médecin, droit qui est expressément consacré par l'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et par l'arrêté royal du 21 septembre 2004 fixant les normes pour l'agrément spécial comme maison de repos et de soins, comme centre de soins de jour ou comme centre pour lésions cérébrales acquises, qui énonce expressément (annexe 1, B., 4, d)) :

4. Règlement d'ordre intérieur
(...)
d) Le règlement définit les droits et devoirs des résidents et du gestionnaire compte tenu des règles suivantes :
(...)
- le libre choix du médecin et son accès à l'établissement selon les dispositions du règlement d'ordre intérieur de l'activité médicale.

L'interdiction qui serait faite au MCC de traiter les résidants aurait comme conséquence, du point de vue des résidants, de limiter leur libre choix du médecin traitant.

Vous trouverez également en annexe le texte de synthèse « propositions et mesures pour une meilleure coordination de la politique des soins en maisons de repos et de soins » d'un groupe de travail mixte, daté du 22 décembre 2010, qui aborde cette problématique sous son point 13 à la page 25. Le groupe de travail renvoie également au respect du principe du libre choix du patient.

Concernant le statut du MCC, le texte de synthèse précité énonce « que le MCC ne peut pas être chargé du traitement des patients, ni de l'établissement d'un diagnostic. Il ne peut pas non plus remplir le rôle du médecin du travail » au sein de l'institution.

Cette position est similaire à celle développée par le Conseil national dans ses avis.

Par ailleurs, le groupe de travail ajoute qu'il est préférable que le MCC garde une pratique médicale. Mais le groupe de travail précise que le MCC « ne peut pas devenir le médecin traitant des patients pour lesquels il n'était pas médecin traitant avant leur admission dans l'institution », pour ensuite faire référence au principe du libre choix.

Sur ce point, le Conseil national estime que si le libre choix du patient porte sur le MCC, il devrait pouvoir être respecté en raison même de ce principe de libre choix.

Dans une lettre à son conseil provincial concernant sa désignation, un médecin coordinateur et conseiller demande des précisions concernant deux passages de l’avis du Conseil national du 7 juin 2008 (Bulletin du Conseil national n°121, p.5).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 octobre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 7 juillet 2008.

En réponse à votre première question, comme cela a été mentionné dans l’avis du 7 juin 2008, la citation « Les médecins coordinateurs estiment que le mode de désignation du médecin coordinateur par le gestionnaire doit être revu. Ils souhaitent qu’une discussion ait lieu entre les gestionnaires et les cercles de médecins généralistes locaux de manière à ce que les médecins coordinateurs qui sont désignés soient ceux qui jouissent de la confiance de leurs confrères et du gestionnaire. » est tirée du rapport d’activités 2006-2007 du groupe de travail « Médecin coordinateur » de la commission des « Conventions Maisons de repos - Organismes assureurs ».

En ce qui concerne votre demande d’éclaircissements à propos du passage « Le droit de nomination appartient aux établissements mais, dans le contexte défini de représentation légale des médecins généralistes locaux et d’intégration des missions du coordinateur, les cercles de médecins généralistes doivent obtenir et/ou conserver un droit de présentation du (des) candidat(s) coordinateur(s). », le Conseil national renvoie à la motivation justifiant ses avis antérieurs (16 septembre 2000 – 26 juin 2004).

A cet égard une clarification est intervenue par l’agrément des cercles de médecins généralistes en vertu de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées à ces cercles, en particulier la mission décrite à l’article 3 : « Le cercle de médecins généralistes agit en tant que représentant de la zone de médecins généralistes et est le point local de contact pour les médecins généralistes et pour la politique locale en vue de la mise en œuvre d'une politique de santé locale. »

Le Conseil national partage le souci d’une désignation du médecin coordinateur dans des conditions optimales pour une fonction de coordination remplie de manière collégiale avec les médecins généralistes.

C’est dans le même sens qu’est orienté le rapport précité de la commission des « Conventions Maisons de repos - Organismes assureurs » 2006-2007 où un rôle de premier plan est attribué aux cercles locaux de médecins généralistes.
C’est pourquoi le Conseil national estime nécessaire l’élaboration en consensus d’une procédure de désignation transparente des médecins coordinateurs, dans le respect des parties concernées : les maisons de repos d’une part et les médecins généralistes par l’entremise des cercles de médecins généralistes comme point de contact d’autre part, et donc en étant attentif au « droit de présentation » du cercle de médecins généralistes et au « droit de nomination » de l’établissement.

Un conseil provincial a reçu deux demandes d'avis au sujet de l'acceptabilité déontologique d'une convention d'entreprise entre le médecin coordinateur et conseiller d'une maison de repos et de soins(MRS) d'une part et le gestionnaire de cette MRS d'autre part, alors qu'il existe des liens familiaux étroits entre le médecin concerné et le gestionnaire de l'institution.
En raison du risque que peut entraîner, pour la qualité des soins aux résidants de la maison de repos, le défaut d'indépendance totale réciproque du gestionnaire et du médecin coordinateur, le conseil provincial demande l'avis du Conseil national.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national partage l’inquiétude du demandeur d’avis.

Ainsi que vous le rappelez, il n’existe aucune disposition légale qui interdise la conclusion d’un tel contrat et seules les règles de la déontologie médicale régissent le comportement des médecins intervenant dans la MRS.

Dans sa lettre adressée au Ministre de tutelle, Madame Aelvoet, lors de la parution le 24 juin 1999 de l’arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l’agrément des maisons de repos et soins, le Conseil national avait soulevé une série d’interrogations. L’une de celles-ci cherchait à prévenir toute suspicion de collusion entre la gestion de la MRS et le médecin coordinateur et conseiller.

Afin de dissiper toute ambiguïté et respecter l’indispensable indépendance de ce dernier, il proposait dans son avis du 16 septembre 2000 (Bulletin du Conseil national, n° 90, p. 10) que cette désignation résulte d’un consensus entre les médecins généralistes prestant dans l’établissement et son gestionnaire. Il estimait que le choix devait se porter parmi les médecins participant au rôle de garde de l’entité où se situe la MRS. Il ajoutait que semblable désignation renforcerait le rôle d’interface que le coordinateur doit légalement jouer entre le gestionnaire et les médecins traitants et faciliterait l’application des règles légales édictées. Fort du soutien de ses confrères, le médecin coordinateur pourrait plus aisément proposer les solutions aux éventuels conflits d’intérêts qui sauvegardent en priorité l’intérêt des résidants.
La transcription du soutien du cercle de garde dans le contrat d’entreprise, qui rappelons-le, doit être soumis au conseil provincial compétent, ne pourrait que contribuer à cette finalité.

Ces remarques n’ont rien perdu de leur pertinence.

Pratiquement, il paraît utile dans des cas concrets, de s’enquérir des positions globales des médecins du rôle de garde du territoire sur lequel est établie la MRS.