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Déontologie

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COVID-1917/10/2020 Code de document: a167028
Téléconsultation et triage téléphonique dans le cadre de la pandémie du COVID-19

En sa séance du 17 octobre 2020, le Conseil national a formulé un avis relatif à la téléconsultation et triage téléphonique dans le cadre de la pandémie du COVID-19, sur base des Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be.

Le Collège de Médecine Générale francophone de Belgique (CMG) et Domus Medica recommandent de privilégier le tri téléphonique des patients présentant des signes évoquant une contamination par le COVID-19.

En ce qui concerne les principes déontologiques lors de la prise en charge d'un patient sans contact physique direct avec lui ainsi que les limites et les opportunités de la consultation « à distance », le Conseil national fait référence à son avis du 21 septembre 2019 sur la téléconsultation en vue de poser un diagnostic et de proposer un traitement (a166007).

Il rappelle ce qui suit : « Une consultation à distance, si elle apparaît facile d'utilisation, n'a pas la précision d'une consultation en présence du patient et du médecin et n'offre dès lors pas la même sécurité sur le plan du diagnostic et de la prescription médicamenteuse. La téléconsultation doit être justifiée par une situation particulière qui entraîne dans le chef du patient un avantage à substituer la téléconsultation à la consultation en face à face. »

Dans les conditions actuelles de pandémie de coronavirus, la situation est particulière vu le contexte pandémique qui exige des mesures de santé publique pour limiter les risques de propagation du virus. Réduire au maximum les déplacements de patients atteints ou suspects d'être atteints du virus est une mesure prioritaire dans la gestion sanitaire de cette pandémie.

Afin de donner un avis par téléphone, le médecin doit effectuer une anamnèse complète en tenant compte des facteurs de risque liés à la pathologie (red flags), aux antécédents du patient et à ses autres affections aiguës ou chroniques pouvant le rendre plus vulnérable. Les médecins de première ligne attendent des autorités scientifiques et sanitaires qu'elles précisent et mettent à jour les signes d'alerte (red flags) liés à cette pathologie. Il importe de rappeler que les conséquences de pareille contamination restent mal connues pouvant donner des tableaux atypiques et qu'un pourcentage des patients développent une pathologie pulmonaire grave pouvant entraîner un risque vital.

Les conditions minimales pour que l'organisation de téléconsultation via images vidéo soit acceptable nécessitent que le médecin a) connaisse bien le patient et ses antécédents, b) ait accès aux informations médicales le concernant (dossier médical) et c) soit en mesure d'assurer la continuité des soins (Communiqué de presse du Conseil national du 10 mars 2020 (a167005).

En cas d'absence ou d'inaccessibilité du dossier, le médecin doit pouvoir appréhender les antécédents et la situation médicale du patient par une anamnèse soigneuse et complète qui portera particulièrement sur les traitements médicamenteux en cours.

Les directives de l'INAMI sont accessibles sur https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/dispenser-soins-distance-covid19-approche-globale-plusieurs-professions.aspx.

Le médecin contacté par téléphone devra évaluer la balance des risques pour le patient et la société entre un avis téléphonique, une consultation présentielle, une visite à domicile et un renvoi vers une structure (hospitalière ou autre) organisant le dépistage et la prise en charge des patients (suspects d'être) atteints par le virus COVID-19.

Sciensano met régulièrement à jour ses recommandations aux médecins concernant la procédure pour les patients suspects d'être infectés au COVID-19 (https://covid-19.sciensano.be/fr/covid-19-procedures).

Lorsque le médecin recourt à une téléconsultation pour des patients qui ne sont sans doute pas contaminés par le COVID-19, l'avis cité du 21 septembre 2019 du Conseil national (a166007) est aussi d'application. La pandémie de coronavirus constitue une situation particulière qui entraîne dans le chef du patient et du médecin, moyennant le respect de certaines conditions décrites dans cet avis, un avantage à substituer la téléconsultation à la consultation en face à face.

Le Conseil national attire l'attention sur la nécessité de poursuivre les soins essentiels. Il va de soi que le médecin doit assurer la continuité des soins aux patients chroniques en particulier si cette surveillance est critique pour le patient : nous pensons entre autres aux diabètes graves, aux patients sous anticoagulants, aux transplantés, aux insuffisants rénaux et au suivi des accidents vasculaires cérébraux et des plaies compliquées. Les patients gériatriques et/ou psychiatriques isolés à domicile ne doivent pas être négligés. Si le médecin ne peut assurer lui-même la surveillance de ses patients, il doit les orienter vers une structure qui peut les prendre en charge.

Par ailleurs, il renvoie aux recommandations de l'INAMI s'agissant des honoraires pour une consultation à distance

(https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/honoraire-specifique-avis-medicaux-telephone-covid19.aspx et https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/dispenser-soins-distance-covid19-approche-globale-plusieurs-professions.aspx).

Il en va de la responsabilité de chacun d'agir avec bon sens et prudence dans l'intérêt de la santé du patient, auquel il convient d'apporter des soins consciencieux et de qualité, et de la collectivité. Le médecin qui prend une décision par téléphone doit, avant d'exclure une suspicion de contamination par le COVID-19, être attentif aux formes atypiques que peut prendre le COVID-19 (patient asymptomatique ou présentant des symptômes trompeurs), en particulier chez les patients âgés.

En ce qui concerne le recours à la télémédecine dans la médecine du travail, le Conseil national n'a, sur le plan déontologique, pas d'objection à ce que, lorsque les circonstances particulières le permettent, le médecin conseiller en prévention-médecin du travail exerce ses missions au moyen de consultations par téléphone dans le cadre de la pandémie, avec bon sens et minutie dans l'intérêt de la santé des employés.

Cela ne peut se faire que moyennant des garanties concernant l'accès aux données de santé, la connaissance des conditions de travail, l'anamnèse professionnelle, la précision sur le formulaire d'évaluation que celle-ci a été faite par téléphone et l'information du travailleur quant à la possibilité de solliciter une consultation spontanée au cabinet médical à la fin de la période de crise due à la pandémie de COVID-19.

Le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale a émis des recommandations concernant la surveillance de la santé pendant la crise du Coronavirus (https://emploi.belgique.be/fr/themes/coronavirus/surveillance-de-la-sante-pendant-la-crise-du-coronavirus).

COVID-1917/10/2020 Code de document: a167030
Fourniture d’un certificat médical et d’une prescription médicamenteuse par le médecin au patient après téléconsultation dans le cadre de la crise du COVID-19

Le Conseil national a été interrogé concernant la question de savoir comment le patient accède au certificat médical suite à la téléconsultation (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Le Conseil national renvoie, à ce sujet, aux recommandations de l'INAMI: https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx.

Le certificat médical est remis par le médecin généraliste au patient par courrier postal ou électronique.
Les certificats ne doivent pas être signés par le médecin s'ils sont communiqués par courrier électronique mais doivent alors contenir une identification du médecin (nom, prénom, numéro INAMI).
Les patients transmettent eux-mêmes ces certificats à leur destinataire.

En ce qui concerne la fourniture d'une preuve papier de la prescription de médicaments au patient pendant la crise du COVID-19, le Conseil national renvoie aux recommandations de l'INAMI s'agissant de la possibilité de transmettre le code RID de la prescription électronique au lieu de la preuve papier (https://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/prescrire-medicaments/Pages/prescrire-medicaments-electronique.aspx#Mesure_temporaire_«_COVID-19_»_:_Possibilité_de_transmettre_le_code_RID_de_la_prescription_électronique_au_lieu_de_la_preuve_sur_papier).

COVID-1917/10/2020 Code de document: a167031
Attestation de modification des conditions de travail (télétravail) pour les patients à risque pour le COVID-19

Le Conseil national a examiné si un médecin peut délivrer une attestation indiquant qu'un aménagement des conditions de travail (télétravail) s'impose car le patient, au vu de son état de santé, est à risque dans le contexte de la pandémie au COVID-19 (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Sur le plan déontologique, le Conseil national ne voit pas d'objection à ce que le médecin délivre une attestation aux patients dont l'état de santé le justifie, ce qui nécessite qu'il ait accès à leur dossier médical, certifiant que dans le contexte de pandémie du COVID-19, leur état de santé impose le confinement.

Les informations utiles sont accessibles au lien suivant : https://emploi.belgique.be/fr/actualites/update-coronavirus-mesures-de-prevention-et-consequences-sur-le-plan-du-droit-du-travail

Si le médecin traitant envisage de contacter le médecin du travail, le Conseil national attire l'attention sur la nécessité de recueillir préalablement le consentement du patient.

L'INAMI propose un modèle de certificat médical de « quarantaine » destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx.

Ce certificat dit « de quarantaine » est délivré au travailleur qui est apte à travailler, mais ne peut se rendre sur son lieu de travail notamment :
- s'il a été en contact étroit avec une personne infectée ;
- s'il est lui-même infecté tout en ne présentant pas de symptômes ;
- si sa situation médicale est à risque (par exemple si ses défenses immunitaires sont affaiblies).

Pour un patient recevant un certificat de « quarantaine », la règle générale est la sortie interdite.

Mais il est évident que le médecin évalue chaque situation individuelle et informe son patient des sorties indispensables qui restent autorisées, comme les rendez-vous médicaux essentiels qui ne peuvent être reportés au-delà de la période de quarantaine et, si le patient n'a aucune autre alternative, pour l'approvisionnement en médicaments et en nourriture.

COVID-1917/10/2020 Code de document: a167029
Certificat d’incapacité de travail après téléconsultation dans le cadre de la pandémie du COVID-19

Le Conseil national a examiné plusieurs questions concernant la fourniture d'un certificat d'incapacité de travail dans le cadre de la pandémie du COVID-19 (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Si le médecin estime un avis téléphonique suffisant pour évaluer les risques que le patient, le personnel médical et la société courent et s'il a des raisons sérieuses de considérer qu'il suffit que le patient se soigne à la maison, il peut lui fournir, durant la période de mesures exceptionnelles liées à cette pandémie, sur la base de l'anamnèse téléphonique et non nécessairement d'un examen physique (ce qui sera précisé dans le certificat), un certificat énonçant qu'il a recommandé au patient de ne pas quitter son domicile pour cause de suspicion de contamination par le COVID-19.

Le médecin note dans le dossier du patient qu'il a eu un contact téléphonique avec le patient, les recommandations qu'il lui a adressées et la délivrance éventuelle d'un certificat.

Sciensano encourage les médecins généralistes à recourir à la consultation par téléphone pour les patients suspects d'être atteints par la COVID-19. Les éléments suivants ressortent de ses recommandations (https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_procedure_GP_FR.pdf).

Pour la période COVID-19, l'INAMI propose des modèles de certificats médicaux (https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx).

- Le certificat médical d'incapacité de travail destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;

- Le certificat de « quarantaine » destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;
Ce certificat dit « de quarantaine » est délivré au travailleur qui est apte à travailler, mais ne peut se rendre sur son lieu de travail notamment en raison d'un contact étroit avec une personne infectée, s'il est lui-même infecté tout en ne présentant pas de symptômes ou si sa situation médicale est à risque (par exemple si ses défenses immunitaires sont affaiblies).

Pour un patient recevant un certificat de « quarantaine », la règle générale est la sortie interdite.
Le médecin évalue chaque situation individuelle et informe son patient des sorties indispensables qui restent autorisées, comme les rendez-vous médicaux essentiels qui ne peuvent être reportés au-delà de la période de quarantaine et, si le patient n'a aucune autre alternative, pour l'approvisionnement en médicaments et en nourriture.

- Les certificats d'incapacité de travail destinés aux mutualités.

L'INAMI a précisé l'usage des différents modèles de certificat d'incapacité de travail destinés aux mutualités dans le tableau accessible au lien
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/tableau_certificat_incapacite_travail_telephone_covid19.docx.

Si un patient demande la prolongation d'un certificat médical d'incapacité de travail pour des motifs autres que le COVID-19, il peut se concevoir sur le plan déontologique que lorsque le patient est connu du médecin et que celui-ci a rédigé le certificat initial d'incapacité, il prenne en conscience la décision de prolonger celui-ci sur la base des informations recueillies téléphoniquement, des données contenues dans son dossier médical et d'autres éléments objectifs à sa disposition. Le médecin veillera à préciser sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance initiale d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique du patient, déontologiquement cela ne peut s'envisager que de manière exceptionnelle, notamment pour un patient bien connu du médecin, lequel a accès à son dossier médical, s'il présente des signes caractéristiques d'une pathologie dont la prise en charge médicale ne nécessite pas d'examen clinique mais qui justifie une incapacité de travail (par exemple une complication infectieuse aiguë d'une BPCO, une exacerbation saisonnière d'un asthme allergique connu, etc.). Le cas échéant, le médecin précisera sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique à un patient avec lequel le médecin n'a pas eu précédemment de contact, cela requiert encore davantage de prudence. Ce n'est acceptable que si la maladie ne nécessite pas une consultation physique, par exemple après un accident qui a entraîné une fracture dont la consolidation n'est pas acquise (ce que le médecin peut vérifier en accédant aux images par PACS on WEB) ou si le patient est en revalidation après un accident cardiaque ou vasculaire cérébral, etc. Il faut que le médecin ait accès aux données de santé ou, comme énoncé précédemment, qu'il ait pu appréhender les antécédents et la situation médicale du patient par une anamnèse soigneuse et complète qui portera particulièrement sur les traitements médicamenteux en cours.

Le médecin doit être prudent et rigoureux dans le recueil et l'analyse des éléments mais aussi dans l'indication de la durée de l'incapacité. Le certificat doit expressément préciser s'il se fonde sur l'anamnèse par le médecin ou sur des documents médicaux (dossier médical), voire les déclarations du patient. L'absence de contact en face à face et d'examen clinique du fait de circonstances exceptionnelles est à mentionner explicitement.

Dans les circonstances actuelles, il en va de la responsabilité de chacun d'agir avec bon sens et prudence dans l'intérêt de la santé du patient, auquel il convient d'apporter des soins consciencieux et de qualité, et de la collectivité.

COVID-1917/10/2020 Code de document: a167032
Directives éthiques concernant les choix en matière de soins si la demande dépasse l’offre

Le Conseil national a formulé une réponse à plusieurs questions portant sur les directives éthiques et recommandations si les ressources médicales disponibles sont insuffisantes (p. ex. appareils respiratoires) et s'il est nécessaire de choisir le patient à traiter en priorité (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Dans le respect de sa dignité humaine et de son autodétermination, chaque patient a droit à des soins de santé de qualité qui répondent à ses besoins. L'on visera donc, aussi longtemps que possible, un traitement identique de tout patient en détresse.

Cependant, lorsque la demande d'aide excède l'offre d'aide, pour ce qui est tant du nombre de prestataires de soins que des appareils médicaux, il est recommandé que l'équipe de médecins prenne une décision, sur la base de paramètres objectifs, quant à l'attribution des maigres moyens. Une possible approche éthique en cas de rareté est le « voile d'ignorance » (« veil of ignorance ») de Rawls. Dans la pratique, ceci revient à l'intervention d'un organe indépendant, p. ex. le Comité d'éthique de l'hôpital concerné.

Le Conseil national renvoie aux articles 30 en 39 du Code de déontologie médicale commenté.

Concernant l'existence de recommandations éthiques en matière de priorisation des soins, le Conseil national de l'Ordre des médecins renvoie aux documents suivants :
- les recommandations de la Belgian Society of Intensive Care Medicine, « Ethical principles concerning proportionality of critical care during the 2020 COVID-19 pandemic in Belgium » ;
- les recommandations du Comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Leuven, « Ethische aspecten van het maken van keuzes in de COVID-19 crisis », datées du 17 mars 2020 ;
- les principes éthiques et directives concernant les décisions éthiques en médecine préhospitalière et d'urgence en Belgique pendant la pandémie COVID-19. Une déclaration conjointe de la Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine (BeSEDiM) et du Belgian Resuscitation Council (BRC) (22 mars 2020) ;
- un article de Govind Persad, Alan Wertheimer et Ezekiel J. Emanuel, « Principles for allocation of scarce medical interventions », The Lancet, vol. 373, 31 janvier 2009 ;
- un document intitulé « Quelques repères pour une démarche éthique », proposé par Ressort-HERS et relayé par le Collège de Médecine Générale (CMG) et la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG).

Certificat19/09/2020 Code de document: a167021
Rédaction des documents médicaux : principes et recommandations

En sa séance du 19 septembre 2020, le Conseil national a émis l'avis qui suit concernant la rédaction des documents médicaux, notamment les certificats médicaux, afin de rappeler aux confrères les principes qui doivent les guider.

L'article 26 du Code de déontologie médicale (CDM 2018) énonce :

Le médecin remet au patient les documents médicaux dont il a besoin.

Conscient de la confiance que la société place en sa fonction, le médecin les rédige de façon sincère, objective, prudente et discrète sans mentionner d'éléments relatifs à des tiers.

Le médecin fournit, à la demande du patient, les documents au médecin désigné par le patient.

1.1. Objet de l'article 26 du CDM 2018

L'article 26 du CDM 2018 traite de la conduite du médecin traitant sollicité par son patient pour rédiger ou compléter un document concernant son état de santé.

Les termes « documents médicaux » utilisés à l'article 26 du CDM 2018 sont des termes généraux qui visent tout document, dont le patient a besoin, rédigé par le médecin dans lequel celui-ci décrit ou déclare avoir constaté un fait de nature médicale (état de santé physique ou psychique, maladie, accident, soins), à l'issue d'une consultation médicale ou sur la base du dossier médical, à l'intention de tiers.

Cela englobe des rédactions diverses, dont les attestations et certificats médicaux, les réponses aux questionnaires médicaux, ou encore les cartes médicales reprenant des informations relatives à la santé du patient (allergie, injection d'un produit radioactif, etc.).

Les finalités de ces documents sont multiples : l'obtention d'un avantage social (allocation de remplacement de revenus, aide sociale pour une personne handicapée, etc.), la dispense ou l'exécution d'une obligation légale (obligation scolaire, obligation de vote, obligation de vaccination, etc.), l'obtention du remboursement d'un médicament nécessitant l'accord du médecin-conseil, l'établissement de la preuve dans le cadre d'une expertise ou d'une relation contractuelle (assurance annulation de voyage, etc.) en sont quelques exemples.

Ces documents ont en commun qu'ils visent à garantir la réalité d'un fait médical auprès de tiers. La valeur probante qui y est attachée résulte de la confiance que la société place dans le corps médical, et plus particulièrement de la compétence professionnelle de son auteur et de la probité à laquelle sa déontologie professionnelle l'astreint. La rédaction d'un document médical engage la responsabilité du médecin.

Les principes de sincérité, d'objectivité, de prudence et de discrétion doivent toujours être respectés pour leur rédaction.

Certains documents médicaux sont soumis à une législation spécifique qui en fixe la forme et les destinataires (par exemple l'arrêté royal du 29 juillet 2019 déterminant la forme et le contenu du formulaire type de certificat médical circonstancié pris en exécution de l'article 1241, § 1er, alinéa 1er, du Code judiciaire).

Répondre, dans les limites de ses compétences et avec objectivité, aux demandes légitimes du patient qui ne peuvent se concrétiser sans la coopération du médecin traitant est un devoir déontologique auquel celui-ci ne peut se soustraire sans motif légitime.

1.2. Date du document et des éléments sur lesquels il se fonde

Le document médical doit toujours être daté du jour de sa rédaction.

En cas de duplicata, le médecin précise la date de la rédaction du document original et date le duplicata du jour de sa rédaction.

Sauf raison particulière à mentionner dans le dossier médical (par exemple un état de santé définitif), le document est rédigé à l'issue de la consultation médicale au cours de laquelle le médecin a pu recueillir l'information nécessaire, à jour, et procéder à un examen clinique.

Si le médecin est sollicité pour attester de l'état de santé du patient à un moment passé (antérieur à la rédaction), il peut se fonder sur des éléments médicaux recueillis à ce moment-là ou sur des données actualisées du dossier.

1.3. Sincérité

Le médecin rédige, consciencieusement et en toute sincérité, le document médical, guidé par l'état actuel de la science.

Attester faussement de manière intentionnelle est passible de poursuites pénales et disciplinaires.

Un certificat de complaisance est une fausse attestation que le médecin rédige volontairement, par pure complaisance en vue de susciter la bienveillance du destinataire envers son patient.

Ce devoir de sincérité porte sur tous les éléments du document : faits médicaux décrits, traitements proposés, dates mentionnées, signatures, etc.

1.4. Objectivité

Le médecin fait preuve d'objectivité, en veillant entre autres à ne pas se laisser influencer par des demandes indues de la part du patient ou de tiers et à ne pas attester des choses qui échappent à sa compétence médicale, ou scientifiquement injustifiées, sans rapport avec l'état de santé du patient ou mettant en cause des tiers qu'il ne connaît pas ou qu'il n'a pas examiné (concernant les tiers, voir également le point 1.6. Secret médical). Il est seul maître de ce qu'il écrit.

Il atteste si ce qu'il décrit se fonde sur une anamnèse, un examen clinique, une consultation à distance, sur des documents médicaux (dossier médical) ou uniquement sur base des déclarations du patient (dixitattest).

Une attestation dixit est une attestation basée uniquement sur les déclarations de l'intéressé et pas sur les constatations médicales propres du médecin. Le médecin évite, dans la mesure du possible, de rédiger un tel document. Comme toutes les attestations, elle ne peut pas comporter de déclarations sur des tiers.

1.5. Prudence et rigueur

Le médecin est prudent dans ce qu'il énonce, conscient des limites de ses connaissances et de la part imprévisible dans l'évolution d'un état de santé.

Il évite les erreurs de rédaction (absence de date ou de signature, illisibilité, etc.).

Il est attentif à ce que la forme et le contenu du document répondent au prescrit légal en vigueur, ainsi qu'à la motivation de la demande et au destinataire du document (INAMI, assureur-loi, organismes assureurs, compagnies d'assurances, commission de probation, établissement scolaire, employeur, etc.).

Le médecin doit procéder de façon extrêmement rigoureuse lors du recueil et de l'analyse des éléments sur lesquels il se base pour attester un fait médical. Ses justifications doivent être prudentes et nuancées et se limiter à des considérations médicales.

Le document mentionne l'identité de la personne concernée. Il comprend également les coordonnées professionnelles, en ce compris le numéro INAMI, du médecin afin que celui-ci soit identifiable.

La conservation dans le dossier médical d'une copie ou d'une trace de la rédaction du document est utile et fortement recommandée notamment pour garder la mémoire des dates mais aussi en cas de perte ou même de litige.

1.6. Discrétion et secret professionnel

Le médecin est attentif à limiter le contenu du document à ce qui est pertinent et nécessaire au vu du contexte dans lequel il intervient (à titre exemplatif, le certificat d'incapacité de travail destiné à l'employeur ne mentionne pas le diagnostic contrairement à celui qui est destiné à l'organisme assureur (mutualité)).

Sa rédaction respecte la dignité du patient.

Le médecin qui remet au patient un document contenant des données à caractère personnel relatives à sa santé que celui-ci lui a confiées ne viole pas le secret médical à l'égard du patient lui-même.

À l'égard des tiers auxquels le document est destiné, le respect du secret est mis en cause si des éléments sont inutilement révélés.

La volonté du patient que soient précisés dans le document des éléments sans rapport avec son objet, ne suffit pas à prémunir le médecin d'une infraction au devoir de confidentialité.

1.7. Loyauté

Le médecin explique au patient les éléments qu'il révèle dans le document médical afin que celui-ci, parfaitement éclairé quant à son contenu, puisse en faire librement l'usage qu'il désire, dans le respect de son autonomie.

Si le patient s'oppose à certaines révélations, le médecin apprécie s'il y a lieu qu'il refuse de rédiger le document au motif que l'omission demandée par le patient affecte la sincérité de son contenu.

1.8. Remise du document

Le médecin remet le document médical au patient, ou à sa personne de confiance si le patient le souhaite, même s'il est destiné à être remis à un tiers. Si le patient est un majeur incapable ou un mineur qui n'est pas apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, le médecin délivre le document à son représentant.

Le médecin peut transmettre le document médical qu'il a rédigé au médecin désigné par le patient moyennant son accord (le médecin-conseil de l'organisme assureur (mutualité), le médecin scolaire, etc.).

Avis19/09/2020 Code de document: a167024
"DROITS D'ENTREE" pour l'utilisation de la base de données de patients pour des médecins généralistes débutants

Commentaire sur l'avis du 20 juin 2020 du Conseil national de l'Ordre des médecins, « Droit d'entrée » pour l'utilisation de la base de données de patients pour des médecins débutants, a167016

Le Conseil national a pris connaissance des exemples de contrats dans lesquels un droit d'entrée est demandé aux médecins débutants pour acquérir une part du fichier patients du médecin expérimenté. Ces sommes sont prélevées des honoraires du médecin débutant, parfois pendant plusieurs années.

1. Développement de l'argumentation

Sur le plan juridique et déontologique, le Conseil national estime que, pour tous les médecins, le paiement d'un droit d'entrée pour acquérir une part du fichier patients est inacceptable pour les raisons suivantes.

a. Le médecin n'est pas propriétaire du dossier patient

Dans un précédent avis du Conseil national (avis CN du 7 septembre 1996, a075004) et dans le commentaire de l'article 35 du Code de déontologie médicale (2019), il est stipulé que « le médecin n'est pas "propriétaire" du dossier médical, au sens que le droit civil donne à ce terme. »

Sur le plan déontologique, il est inacceptable que des fichiers patients soient vendus ou donnés en location.

b. Obstacle possible au libre choix du médecin

L'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient prévoit que « le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi ».

L'article 15 du Code de déontologie médicale dispose que « le médecin respecte le libre choix du médecin par le patient, même au sein d'une équipe ».

Dans un avis du 5 juillet 2019, Cession de patientèle, a166004, le Conseil national a rappelé que « toute disposition contractuelle entre médecins qui restreint ou vise à restreindre le libre choix du médecin par le patient est contraire à la déontologie médicale ».

Si le médecin se considérait lui-même comme « propriétaire » d'une partie des fichiers patients, cette attitude pourrait faire obstacle au libre choix du médecin par le patient. Il est, en effet, possible que le médecin concerné incite (indirectement) le patient à conclure un contrat de soins avec le médecin qui a « acheté » son dossier patient.

Les contrats entre médecins pour garantir la continuité des soins sont quant à eux autorisés, voire obligatoires. Les médecins concernés respectent de ce fait le libre choix du médecin par le patient et la confraternité.

c. Le paiement d'un droit d'entrée en échange de l'acquisition d'une part du fichier patients ne s'inscrit pas dans l'interprétation de l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé

L'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 prévoit que : « est interdit entre praticiens d'une même branche de l'art de guérir, tout partage d'honoraire sous quelque forme que ce soit, sauf si ce partage est effectué dans le cadre de l'organisation des soins en groupe de praticiens, [...] ». Cet article a pour but d'éviter qu'un médecin ou sa société tire un avantage financier de la collaboration avec un autre médecin.

L'exemple classique est l'interdiction de céder une partie des honoraires au médecin référant en cas de renvoi d'un patient. Ce qui se passe dans le présent cas, à savoir payer un droit d'entrée sous la forme d'honoraires en échange de l'utilisation ou de l'acquisition des dossiers patients (lisez les renvois), est comparable à l'interdiction visée dans le sens de l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Cependant, l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 fait une exception pour la médecine de groupe. La notion « médecine de groupe » n'est pas définie dans la loi. Un jugement du Conseil d'appel de l'Ordre des médecins, ensuite confirmé par la Cour de Cassation[1], définit la notion « médecine de groupe » comme une collaboration effective par laquelle tous les cas qui se présentent doivent être ouverts à une concertation, avec organisation de moments de discussion à cette fin. Lorsqu'il est question de collaboration effective, par laquelle le médecin expérimenté fournit une prestation médicale autorisée et qu'il soutient le médecin débutant dans la prise en charge de ses patients, une répartition des honoraires est légalement permise. Cette interprétation cadre avec une garantie de bon fonctionnement de la pratique et de la dispense de soins de qualité.

Déterminer dès le commencement qu'un droit d'entrée est à payer, sous la forme d'honoraires, simplement pour acquérir une partie des dossiers patients, sans qu'il ne soit question d'une collaboration effective, ne concorde pas avec l'interprétation de l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Enfin, dans un précédent écrit entre le Conseil national et le cabinet de la Santé publique (annexe 1), la ministre a indiqué que « le partage des moyens entre les praticiens concernés doit pouvoir être justifié proportionnellement à la part de chacun dans les prestations de soins de santé proposés" et "l'objectif de cette collaboration (...) consiste à améliorer la qualité, dans toutes ses dimensions, des prestations dans les soins de santé et certainement pas à permettre un enrichissement illicite" . Bien que cette question ait été posée à la ministre dans le contexte d'une collaboration entre différents professionnels des soins de santé dans le cadre de la pluridisciplinarité, cette interprétation peut s'appliquer ici par analogie : une répartition des honoraires est seulement justifiée entre médecins d'une même branche de la médecine pour autant qu'il y ait une contreprestation autorisée et que la répartition des honoraires le soit dans l'intérêt du bon fonctionnement du service et de la qualité des soins.

2. Entrée en vigueur

Cet avis du Conseil national est entré en vigueur à la date de sa publication, c'est-à-dire le 20 juin 2020.

Tous les contrats contraires à cet avis, conclus après cette date, constituent une infraction à la déontologie médicale.

Les contrats déjà existants devront être adaptés aux règles déontologiques de cet avis.

Les règles déontologiques reprises dans cet avis n'ont pas d'effet rétroactif.

L'Ordre n'est pas compétent pour se prononcer sur des litiges juridiques engendrés par cet avis.

3. Relation avec les précédents avis concernant les droits d'entrée en cas de contrats de collaboration, d'associations de frais ou de sociétés

Dans de précédents avis, le Conseil national s'est exprimé sur le droit d'entrée dans des contrats de collaboration entre médecins, dans le cadre d'associations de frais ou de sociétés (avis du CN du 19 septembre 1993, Contrats d'association, a062010 ; avis CN du 14 décembre 2002, « Droit d'entrée » dans les conventions de collaboration entre médecins, a099009 ; avis CN 12 avril 2003, Droit d'entrée dans des associations de frais, a101002 ; avis CN 28 mai 2011, Droit d'entrée dans une association ou société, et à l'indemnité de sortie, a134003).

Dans les avis précités, le Conseil national distingue le droit d'entrée dans des contrats de collaboration et le droit d'entrée en cas d'associations (partielles ou complètes) ou de sociétés. Il n'est pas justifié de recevoir un droit d'entrée dans le cadre de contrats de collaboration. Par contre, il est déontologiquement permis de demander un droit d'entrée dans le cas d'associations ou sociétés, par lequel le médecin qui l'intègre acquiert une part du cabinet. L'accord peut porter sur des éléments matériels ou immatériels. Par exemple, le médecin intégrant la société devient co-propriétaire du bâtiment ou d'une partie de l'appareillage.

Il convient aussi de faire une distinction entre les avis précités et l'avis concerné du 20 juin 2020.

Il est encore permis de demander un droit d'entrée si le médecin intégrant le groupe acquiert des parts de la société. Celui-ci acquiert de ce fait une partie du cabinet, composé d'éléments matériels et immatériels. Les composantes immatérielles ne peuvent pas concerner les fichiers patients. Cependant, dans un contrat de collaboration, il n'est pas autorisé de demander un prix d'achat pour l'acquisition des fichiers patients, ni pour leur utilisation.



[1] Cass. 23 mars 1970, cité par H. Nys, Geneeskunde - recht en medisch handelen, 2016, p. 589.

COVID-1919/09/2020 Code de document: a167025
Aide médicale urgente : contrôle par la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI)

En sa séance du 19 septembre 2020, le Conseil national de l'Ordre des médecins a discuté de la loi du 29 mars 2018 modifiant les articles 2 et 9ter de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale, publiée au Moniteur belge le 1er avril 2020.

Le Conseil national avait émis le 24 février 2018 un avis concernant le projet de cette loi(1) que vous pouvez consulter sur le site www.ordomedic.be.

Il maintient sa demande d'être impliqué dans l'élaboration des arrêtés d'exécution fixant les règles et modalités des contrôles confiés à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ainsi que dans la définition du statut de médecin-contrôle (art. 9ter, § 5, b) et d), de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale).


(1) Avis du 24 février 2018, intitulé Patients en séjour illégal - Aide médicale urgente - Remboursement, Bulletin du Conseil national n° 160

Secret professionnel19/09/2020 Code de document: a167020
Accès au dossier médical des détenus par les Commissions de surveillance des prisons

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a été contacté par un membre-médecin d'une Commission de surveillance, créée par le Conseil central de surveillance pénitentiaire, concernant l'avis du 20 septembre 2014, Accès au dossier médical des détenus par les Commissions de surveillance des prisons. En raison de modifications légales et de la modernisation du Code de déontologie médicale, cet avis est dépassé et est remplacé par le présent document.

Avis du Conseil national : Accès au dossier médical des détenus par les Commissions de surveillance des prisons

  1. Principe : droit du détenu à la vie privée

Conformément aux nombreux textes d'accord(1) internationaux et européens, à la Constitution belge(2) et à la législation nationale complémentaire(3), le détenu a droit à la protection de sa vie privée, en particulier concernant ses données de santé. Une tierce personne n'a, en principe, pas accès aux données médicales du détenu.

Pour protéger ce droit à la vie privée du détenu, le médecin traitant (médecin de prison) est tenu au secret professionnel.

2. Exceptions

2.1. Autorisation écrite du détenu

La loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus prévoit cependant la possibilité pour les membres des Commissions de surveillance de prendre connaissance des données médicales du détenu et énonce que « pour autant que cela soit nécessaire à l'accomplissement de leurs missions, les membres du Conseil central ont librement accès à [...], moyennant autorisation préalable écrite du détenu, toutes les pièces contenant des informations personnelles concernant le détenu. »(4)

Le traitement des données de santé par un tiers, en l'occurrence les membres des Commissions de surveillance, est aussi soumis aux principes de la déontologie médicale, aux règles du Règlement général sur la protection des données et à la loi du 30 juillet 2018relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel.

Même si la prise de connaissance du dossier médical est nécessaire pour l'exercice de leurs tâches, les membres des Commissions de surveillance ne peuvent, déontologiquement, pas avoir (directement) accès à toutes les données médicales du détenu. Le médecin de prison portera uniquement les données médicales nécessaires du détenu à la connaissance d'un membre de la Commission qui est médecin. Ce dernier appréciera de façon autonome les données médicales qui peuvent être communiquées aux membres de la Commission de surveillance et sous quelle forme.

À cette fin, il convient de tenir compte des principes de nécessité, de proportionnalité et de finalité.

En outre, l'exigence d'une information transparente est d'application et le détenu est informé des données médicales qui sont transmises.(5)

2.2. Exceptions au secret professionnel du médecin de prison

Pour protéger le droit à la vie privée du détenu et conformément à l'article 458 du Code pénal et l'article 25 du Code de déontologie médicale, le médecin de prison est tenu au secret professionnel.

Néanmoins, les exceptions relatives au secret professionnel s'appliquent également au médecin de prison. Dans certains cas, le médecin de prison portera certaines données médicales du détenu à la connaissance des membres des Commissions de surveillance, par exemple pour sa défense en justice ou dans des circonstances exceptionnelles, pour la préservation d'un droit supérieur et en invoquant l'état de nécessité.

3. Conclusion

Le détenu a droit à la protection de sa vie privée. Pour protéger ce droit, le médecin de prison est tenu au secret professionnel et il ne peut pas, en principe, transmettre de données médicales aux membres des Commissions de surveillance créées par le Conseil central de surveillance pénitentiaire.

Néanmoins, la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus autorise les membres des Commissions de surveillance à prendre connaissance du dossier médical, si c'est nécessaire pour l'exercice de leurs tâches. Dans ce cas, le médecin de prison transmet les données médicales à un médecin de la Commission en tenant compte des principes de nécessité, de proportionnalité et de finalité.

Enfin, dans des cas précis, les membres de la Commission prendront aussi connaissance de certaines données médicales si le médecin de prison invoque une exception au secret médical, comme la défense en justice ou l'état de nécessité.

(1) Notamment art. 8 CEDH et art. 1 RGPD

(2) Art. 22, Constitution belge

(3) Notamment la loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel

(4) Art. 27, § 1er, loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus

(5) Art. 12, Règlement général sur la protection des données