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Déontologie

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Secret professionnel29/10/2011 Code de document: a135013
Secret professionnel – Information du VDAB concernant le handicap au travail

Un conseil provincial demande des informations concernant l'avis du Conseil national du 30 avril 2011 relatif au secret professionnel - Information à la VDAB concernant le handicap à l'emploi.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 19 mai 2011.

La notion de « consentement libératoire » en tant que facteur d'exclusion d'une infraction, en l'occurrence la violation du secret professionnel, a déjà été utilisée à plusieurs reprises par différents auteurs et instances faisant autorité1,2,3.

L'interprétation du « consentement libératoire » au regard de l'article 64 du Code de déontologie médicale se décline en deux parties. D'une part, les conditions liées au « consentement libératoire » consolident l'article 64 du Code, plus précisément qu'une déclaration du patient n'est en soi pas suffisante pour libérer le médecin de son obligation de secret professionnel. D'autre part, le Conseil national travaille à un remaniement du Code qui tiendra compte de l'évolution sociale concernant la concrétisation du droit du patient à l'autodétermination à propos de sa vie privée informationnelle.

Les questions sommaires posées en vue de contrôler les documents déjà fournis par le patient aux services compétents du VDAB (Office flamand de l'emploi et de la formation) soulignent le rôle central et d'accompagnement du médecin traitant plutôt que de lui attribuer un rôle d'expert.

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1. C.E., 27 novembre 1992, n° 41.211, R.A.C.E.1992.

2. Déclaration d'Amsterdam. Déclaration sur la promotion des droits du patient en Europe, 28-29 mars1994, OMS, Bureau régional de l'Europe.

3. Van der Straete I, Put J. Beroepsgeheim en hulpverlening (2005), Brugge, Die Keure, p 190.

Publicité et réclame29/10/2011 Code de document: a135009
La plateforme Internet www.verbeterjezorg.be

COMMUNIQUE DE PRESSE

Divers journalistes demandent l'avis du Conseil national concernant la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be donnant la possibilité d'y relater des expériences à propos de médecins et d'autres dispensateurs de soins. Il est aussi possible d'émettre une appréciation, aussi bien positive que négative, concernant des médecins et d'autres dispensateurs de soins.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance de l'existence de la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be, créée par le bureau d'innovation « i12 social innovation », donnant la possibilité d'y relater des expériences à propos de médecins et d'autres dispensateurs de soins. Il est aussi possible d'émettre une appréciation, aussi bien positive que négative, concernant des médecins et d'autres dispensateurs de soins.

Pour les raisons qui suivent, le Conseil national de l'Ordre des médecins désapprouve fermement la plateforme Internet www.verbeterjezorg.be.

Invérifiables et, dès lors, non susceptibles d'appréciation, les informations figurant sur le site peuvent nuire gravement, non seulement au médecin mentionné, mais aussi à ses patients et à la nécessaire relation de confiance médecin-patient.

Contrairement à la conviction apparente de l'auteur de cette initiative, il n'est pas certain que les données soient apportées par un patient du médecin concerné : il peut en effet s'agir d'un tiers avec ou sans lien avec le patient. Même si elles viennent d'un patient, elles ne présentent aucune garantie d'exactitude et de bonne foi, sans parler de la loyauté des finalités poursuivies. Dans certains cas, cette démarche peut avoir un but concurrentiel, ce qui n'assure aucune objectivité. Procédant d'un sentiment subjectif, elle peut s'identifier, le cas échéant, à la calomnie ou à la diffamation.

L'information diffusée peut être de nature à présenter, à tort, un médecin sous un jour défavorable, entraînant une atteinte injustifiée à sa réputation et à tout le moins une incidence déplorable sur la relation de confiance entre ce médecin et ses autres patients, qui pourraient ainsi renoncer à un contact médical salutaire. Dans cette situation, les conséquences seront dommageables non seulement pour le médecin concerné, mais aussi et surtout pour ces patients.

Par ailleurs, le Conseil national estime qu'un médecin qui se fait enregistrer sur ce site Internet ne se conforme pas à ses obligations déontologiques (articles 12 à 17 du chapitre III, concernant la publicité, du Code de déontologie médicale).

Le Conseil national n'a pas d'objection de principe à une appréciation des médecins, ce que confirme la pratique des procédures disciplinaires engagées contre les médecins n'agissant pas correctement.

Par ailleurs, le Conseil national renvoie à l'article 11 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui offre à ce dernier la possibilité d'introduire une plainte auprès de la fonction de médiation compétente. Outre la médiation concernant la plainte, la fonction de médiation a notamment pour mission de promouvoir la communication entre le patient et le praticien professionnel, ainsi que la formulation de recommandations permettant d'éviter que des manquements se reproduisent.

Médecin généraliste29/10/2011 Code de document: a135010
Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde

Un conseil provincial considère depuis la mi-juin 2011 que le médecin de garde n'aurait plus déontologiquement le devoir de se déplacer systématiquement s'il est convaincu que le patient peut attendre.
La Commission médicale provinciale (CMP) de la même province s'interroge, à propos de cet avis du conseil provincial, sur les conséquences possibles de l'article 422bis du Code pénal dans le cas du médecin généraliste qui refuserait d'intervenir.
La CMP estime que la position du conseil provincial est génératrice potentielle de procès en responsabilité en cas d'accident attribuable à une estimation erronée du danger par le médecin généraliste et demande l'avis du Conseil national.

Un autre conseil provincial a demandé un avis au Conseil national concernant la réorganisation de la garde de nuit en médecine générale d'un cercle de médecins généralistes de sa province.
Le Conseil national a émis ce même avis à ce conseil provincial.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant un projet de réorganisation de la garde de nuit en médecine générale en collaboration avec l'hôpital de ..., approuvé par le Conseil provincial de ... de l'Ordre des médecins et trois cercles de médecins généralistes (...).

Le Conseil national souhaite attirer l'attention sur les dispositions essentielles pour la faisabilité légale et l'acceptabilité déontologique du projet :


1° La continuité des soins est réglée par l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er :
« Les praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 21bis et 21noviesdecies)) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.
La continuité des soins comprend aussi la prise en charge palliative et le traitement de la douleur du patient
Le conseil de l'Ordre des médecins veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés à l'article 2, § 1er, et la commission médicale compétente veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés aux articles 3, 21bis et 21noviesdecies. »

Il ressort clairement de la disposition légale précitée qu'un médecin généraliste agréé ne peut faire appel pour la continuité des soins qu'à un autre médecin généraliste agréé, étant donné la qualification requise : cette disposition s'applique tant à la continuité des soins par la garde individuelle de patientèle qu'à la garde de l'ensemble de la population durant le service de garde organisé pour la dispensation régulière et normale des soins de santé.

L'arrêté royal du 25 novembre 1991 donne la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical : le « médecin généraliste » figure en première place des titres professionnels particuliers réservés, avant les diverses « spécialités ».

Tout médecin généraliste souhaitant obtenir l'agrément et le titre professionnel particulier de « médecin généraliste » doit être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre document probant délivré par l'autorité compétente et attestant une formation spécifique en médecine générale ; cette formation doit être de trois ans au moins et est théorique et pratique ; ceci est tout à fait autonome et indépendant par rapport à la formation dans les diverses autres « spécialités ». Cette formation en particulier requiert que le candidat-médecin généraliste effectue au moins 120 heures de garde en médecine générale dans le cadre de la garde de population organisée par le cercle de médecins généralistes.

La supposition que la continuité des soins des médecins généralistes au sein de la première ligne puisse être prise en charge par n'importe quel médecin spécialiste de la deuxième ligne hospitalière (ex. urgentistes) - indépendamment de la compétence spécifique attachée au titre professionnel particulier de « médecin généraliste » - ne repose dès lors sur aucune base légale et n'est par conséquent pas acceptable non plus sur le plan déontologique étant donné la mission de contrôle des conseils de l'Ordre en la matière prévue par la loi .


2° L'organisation des services de garde est réglée par l'arrêté royal n°78, article 9, § 1er :

« Les organisations professionnelles représentatives des praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 4, 21bis et 21noviesdecies) ou des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.
Aucun des praticiens visés aux articles [...] et satisfaisant aux conditions exigées ne peut être exclu de ces services de garde, à condition que l'intéressé souscrive au règlement d'ordre intérieur et qu'il observe les règles déontologiques. [...] Les organisations ou les groupements visés à l'alinéa 1er du présent paragraphe communiquent à la commission médicale compétente le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y seraient apportées et un règlement d'ordre intérieur .
(Le Roi peut confier les missions fixées par Lui, relatives à l'organisation locale et à la représentation des professionnels concernés et relatives à la collaboration avec d'autres professionnels des soins de santé, aux organisations ou groupements visés à l'alinéa 1er, à condition qu'ils soient agréés à cette fin.
Les conditions et la procédure d'obtention de l'agrément sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions. »

La garde de population des médecins généralistes est organisée par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

La procédure d'agrément des cercles de médecins généralistes autorisés à organiser le service de garde est fixée par l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes.

Les missions du service de garde de population sont, entre autres :

Article 1. Pour l'application du présent arrêté, l'on entend par :
1° médecins ayant une pratique : médecins généralistes agréés, médecins généralistes en formation professionnelle et médecins en médecine générale ayant des droits acquis;
2° cercle de médecins généralistes : une association regroupant tous les médecins généralistes qui y ont librement adhéré et qui exercent leur activité professionnelle dans une zone d'un seul tenant, géographiquement délimitée, et dont le but est d'exécuter les missions formulées au chapitre II du présent arrêté;
3° service de garde de médecins généralistes : un système de garde bien défini qui garantit à la population une prestation de soins de médecine générale régulière et normale, dont la gestion est assurée par des médecins pratiquant au sein d'une zone de médecins généralistes, dans le sens de l'article 1er, 5, du présent arrêté;
4° permanence en médecine générale : le fait, pour la patientèle d'une ou de plusieurs pratiques, d'avoir un accès aux prestations de la médecine générale;
5° zone de médecins généralistes : l'aire géographique d'un seul tenant, composée d'une ou de plusieurs communes - ou une partie d'une commune dans les grandes agglomérations d'Anvers, Charleroi, Gand et Liège -, qui forme le territoire d'activité d'un cercle de médecins généralistes.

Article 2. Pour obtenir un agrément et le conserver, les cercles de médecins généralistes doivent satisfaire aux dispositions suivantes.

Article 4. Le cercle de médecins généralistes organise le service de garde de médecins généralistes dans toute la zone de médecins généralistes. Ce service peut comprendre plusieurs unités qui, ensemble, ne forment qu'un service de garde de médecins généralistes pour l'ensemble de la zone de médecins généralistes.

Article 5. Le service de garde de médecins généralistes doit répondre aux normes suivantes :
1° au moment de la demande d'agrément, le service de garde de médecins généralistes doit, au minimum, être assuré pendant les week-ends et les jours fériés;
2° si dans une zone de médecins généralistes, plusieurs unités de services de garde sont organisées, il ne peut y avoir ni chevauchement géographique ni zone de soins non couverte entre ces unités au sein de cette zone;
3° chaque cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires; le début et la fin du service de garde doit y être spécifié. Ce règlement doit, en outre, spécifier les modalités pour le contrôle interne de qualité;
4° durant la période d'activité du service de garde de médecins généralistes, un médecin au moins doit être disponible en permanence et ce à raison de 1 médecin généraliste par tranche complète de 30 000 habitants;
5° le service de garde sera communiqué clairement à la population;
6° le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur;
7° le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. »

Il en découle que seul un cercle de médecins généralistes agréés est compétent pour l'organisation du service de garde de population dans une zone de médecins généralistes. Ce service de garde doit répondre à des conditions strictes : en particulier, au moins un médecin généraliste (par tranche de 30.000 habitants) doit être disponible en permanence, et ce, au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, suivant un système de garde qui garantit à la population une prestation de soins régulière et normale.

Ces dispositions doivent figurer dans le règlement interne du service de garde devant être contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

Un cercle de médecins généralistes qui ne satisfait pas (plus) aux missions (minimales) fixées peut perdre l'agrément comme organisateur du service de garde de population.

Cela peut entraîner de sérieuses complications pour les médecins généralistes locaux agréés de la zone de médecins généralistes au niveau de la conservation de leur « agrément » et pour les candidats-médecins généralistes en formation étant donné l'impératif légal de participer à un service de garde de population officiellement reconnu .

L'hypothèse que la garde de population ne serait pas (complètement) opérationnelle entre 22.00 heures et le lendemain 08.00 heures - « la nuit profonde » - et que les appels pourraient être dirigés systématiquement vers la deuxième ligne et un service des urgences d'un hôpital (pour le tri des soins et/ou le traitement) crée un conflit important avec le cadre légal du service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes et avec les critères légaux de l'obtention et du maintien de l'agrément comme médecin généraliste.

Le Conseil national renvoie aussi à la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste) et aux dispositions relatives à l'organisation des services de garde de médecins généralistes : entre autres, les « honoraires de disponibilité » au sujet desquels il est spécifiquement fait mention de la garde à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures.


3° Dispensation de soins pendant le service de garde de population

Le 8 mai 2010, le Conseil national a émis deux avis (« Service de garde des médecins généralistes - Proposition de modification de l'art. 9, §1, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé », BCN 130, et Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde, BCN 130), sur la base d'une étude relative à l'obligation de déplacement du médecin généraliste, considérée en fonction de l'état actuel du droit pénal, du droit civil, du cadre légal médical et de la déontologie.

L'applicabilité aux médecins de l'article 422bis du Code pénal est évidente. En outre, elle sera plus lourde de conséquences dans le cadre de l'exercice du service de garde que vis-à-vis de médecins n'étant pas de garde (et qui précisément en raison de l'existence d'un service de garde peuvent éventuellement invoquer une circonstance atténuante).

L'arrêté royal du 8 juillet 2002 dispose que « le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. ».
A cet égard, il convient de souligner à nouveau que le service de garde de population des médecins généralistes doit garantir la dispensation régulière et normale des soins de santé (à domicile) tant lors du service de garde (arrêté royal n°78 précité, article 9, § 1er) que pour la continuité des soins journalière (arrêté royal n°78 précité, article 8, § 1er) compte tenu des nombreuses dispositions de l'ANMM (Accord national médico-mutualiste). La prestation de ces soins par les médecins généralistes et la continuité des soins de première ligne ne peuvent cependant être assumées par la deuxième ligne (cf. 1°).

Dans le système de tri proposé, la demande de soins entre 22.00 heures et 08.00 heures est reçue et donc appréciée par téléphone - sur le plan de la gravité et de la prestation - par un « tiers » au service des urgences d'un hôpital (...) : ce tiers décide d'un éventuel déplacement du médecin généraliste de garde, et le cas échéant, de postposer une intervention du médecin généraliste de garde au lendemain matin (après 08.00 heures) lorsque ce « service de garde » (cf. 2°) redevient « opérationnel ».

Le Conseil national émet de sérieuses réserves à propos de tout modèle d'ajournement des soins pendant le service de garde strictement fondé sur une appréciation téléphonique.

Ceci découle du thème connu de l'évaluation téléphonique d'un problème médical sans examen (consultation/avis téléphonique), même si l'interlocuteur est un médecin.

Il existe une jurisprudence suffisamment abondante de condamnations de médecins (généralistes) dans le cadre de l'article 422bis du Code pénal pour une réaction insuffisante ou négligente à une demande de soins.

En aucun cas, un médecin (généraliste) - certainement s'il est de garde - ne peut se placer dans l'impossibilité de pouvoir évaluer la gravité d'un danger, car l'expertise dans l'aide à apporter est en l'occurrence un facteur important.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par la personne qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit recueillir les informations « activement » et de cette manière se faire une opinion précise de la situation. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (notamment des appels téléphoniques imprécis), il se rende sur place.

La distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance dans le contexte du fonctionnement du service de garde et de l'article 422bis: la première obligation vise le fait d'agir soi-même, la deuxième, celui de solliciter l'aide d'autrui, mais après avoir apporté soi-même une première aide.

Conclusion :

Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises, dans des avis concernant le service de garde, les sérieux risques d'engager sa responsabilité par rapport à l'article 422bis du Code pénal pour les médecins(généralistes) qui ne réservent pas une « suite adéquate » à une demande de soins : en particulier, l'examen préalable du patient nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic et mettre en œuvre un traitement, certainement dans le cadre du service de garde où généralement le médecin de garde ne connaît pas les patients.

Organes (Don d')17/09/2011 Code de document: a135001
Propositions de loi portant modification de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d’organes

Lettre aux Commissions réunies de la Justice et des Affaires sociales du Sénat de Belgique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 septembre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier du 5 juillet 2011, ainsi que les différentes propositions de loi portant modification de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes. Il a également analysé les comptes rendus des auditions tenues à ce propos devant la commission des Affaires sociales du Sénat ainsi que l'avis n° 50 du 9 mai 2011 rendu par le Comité consultatif de Bioéthique concernant certains aspects éthiques des modifications apportées par la loi du 25 février 2007 à la loi du 13 juin 1986. Il n'a pas jugé opportun d'analyser dans le détail chacune des propositions de loi qui parfois portent sur le même sujet et il se limitera dans cet avis à émettre des commentaires et des recommandations à propos des différents aspects traités dans ces textes.


1. Utilisation de la plateforme eHealth pour l'enregistrement des dons d'organe.

La loi du 13 juin1986 précitée prévoit en son article 10 concernant le prélèvement après le décès que
« des organes destinés à la transplantation, ainsi qu'à la préparation de substances thérapeutiques (...) peuvent être prélevés sur le corps de toute personne inscrite au registre de la population ou depuis plus de six mois au registre des étrangers, excepté s'il est établi qu'une opposition a été exprimée contre un prélèvement ».

Cette procédure de consentement implicite (opting out) a permis à la Belgique d'atteindre un nombre de donneurs parmi les plus élevés : 25 par million d'habitants par an. Néanmoins, les listes d'attente restent longues et un pourcentage non négligeable de patients décède avant d'avoir accès à une transplantation.
L'opposition ou l'expression de la volonté expresse au don d'organe peuvent être exprimées auprès de l'administration communale et enregistrées par les services du Registre national. La proposition de loi instaurant l'utilisation de la plateforme eHealth pour l'enregistrement des dons d'organes (Doc. parl., Sén., n° 5.666/1, art.2) prévoit d'étendre cette possibilité au médecin généraliste qui gère le dossier médical global de la personne concernée et ce en faisant appel à la plateforme eHealth.

Le Conseil national n'a pas d'objection de principe vis-à-vis de cette proposition qui présente plusieurs avantages. La connaissance que le médecin généraliste a de son patient lui permet de le conseiller sur l'intérêt et la signification de sa prise de position. Le médecin généraliste est plus compétent que l'employé de l'administration communale pour répondre efficacement aux questions. On peut espérer, de cette manière, augmenter le nombre de volonté expresse de don, éviter certaines oppositions justifiées par l'ignorance, des malentendus ou de l'a priori et sensibiliser la population à l'importance et au caractère altruiste du don d'organe. Néanmoins, certains points de la proposition demandent à être précisés.

a.
Les déclarations collectées par les administrations communales et par les médecins généralistes doivent figurer dans une seule base de données, par exemple celle gérée par les services du Registre national et dont l'accès doit être limité aux personnes autorisées.
b.
L'intervention du médecin généraliste se limitera-t-elle à répondre aux demandes spontanées du patient ou devra-t-elle être systématique comme c'est le cas aux Pays-Bas ? Dans cette seconde éventualité, le risque est grand de voir augmenter le nombre d'opposition et de remplacer progressivement le système du consentement implicite (opting out) qui a fait la preuve de son efficacité par un système de consentement explicite (opting in) comme dans les pays voisins, ce qui pourrait entraîner une diminution du nombre de donneurs. Le Conseil national s'associe aux représentants des équipes de transplantation pour demander que le principe du consentement implicite reste le principe de base de la législation concernant les prélèvements d'organes après le décès.

c.
La procédure doit être simple pour ne pas alourdir la charge administrative des généralistes.

d.
Enfin, quoique le médecin généraliste ait de la transplantation et de la psychologie de son patient une connaissance et une expérience plus grande que celle de l'employé de l'administration communale, il parait cependant utile qu'une formation complémentaire soit assurée.


2. Suppression de l'article 6, § 2 introduit dans la loi du 13 juin 1986 par la loi du 25 février 2007.

L'article 6, § 2, du chapitre II consacré au prélèvement sur des personnes vivantes qui prévoit que :
« Chez une personne qui atteint l'age de 18 ans, mais n'est pas en mesure de manifester sa volonté en raison de son état mental, le prélèvement est subordonné au consentement du mandataire légal... »
fait l'objet de controverses.

Cette disposition, en effet, ignore le droit à l'autonomie dont jouit toute personne et viole plusieurs conventions internationales qui disposent qu'une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée sur une personne n'ayant pas la capacité de consentir que dans son bénéfice direct (déclaration d'Oviedo sur les droits de l'Homme et la Biomédecine de 1997, article 6).

Cependant, comme l'analyse en détails l'avis n° 50 du Comité consultatif de Bioéthique, la suppression pure et simple de l'article pourrait poser des difficultés en ne permettant plus des prélèvements de tissus régénérables tels que la moelle hématopoïétique et les cellules souches circulantes. Ces prélèvements n'entraînent que des risques minimes pour le donneur vivant et dans certaines conditions, par exemple transplantation chez un frère ou une sœur, peuvent apporter des avantages par rapport à des tissus prélevés chez d'autres donneurs. Cette situation doit au préalable être soumise à l'avis d'une commission pluridisciplinaire indépendante de l'équipe de transplantation. Le patient incapable sera toujours associé à la décision dans la mesure de son discernement et de sa possibilité d'évaluation.


3. Création d'un réseau de transplantation en Belgique.

Une analyse de l'activité des unités de soins intensifs réalisées par le SPF Santé publique révèle que la proportion de prélèvements d'organes par rapport au nombre total de décès varie fortement selon les hôpitaux. On peut en conclure que certains hôpitaux font plus d'efforts que d'autres pour prélever des organes en vue d'une transplantation. L'avis du Conseil national du 14 décembre 1991 (BCN n° 55, p. 28) illustre les difficultés parfois rencontrées. La proposition de loi créant un réseau de transplantation en Belgique (Doc. parl., Sén., n° 5-667/1) consiste dans la mise en place d'un réseau de transplantation afin d'aider les hôpitaux dans le dépistage des donneurs potentiels et les assister dans leur prise en charge. Elle prévoit qu'un accord de collaboration avec un ou plusieurs centres de transplantation puisse être à l'avenir un critère d'agrément des hôpitaux.

Dès à présent, suite à la directive européenne 2010/53/UE du Parlement européen et du Conseil du 7 juillet 2010 relative aux normes de qualité et de sécurité des organes humains destinés à la transplantation, le SPF Santé publique a adressé à tous les hôpitaux ayant un potentiel de donneurs un courrier leur proposant le financement de réseaux de coordination de transplantation. Le Conseil national suggère d'évaluer l'impact de cette initiative, ses avantages et ses difficultés d'application, avant de rendre contraignante la participation des hôpitaux à un réseau de transplantation, dont l'utilité paraît cependant bien établie. Il convient également d'éviter l'agressivité du système adopté en Espagne où les coordinateurs locaux de transplantation se lancent dans une véritable chasse aux donneurs, en raison du bénéfice financier qu'ils en retirent, ce qui est contraire à l'article 10 du Code déontologie médicale ainsi qu'à l'article 4, § 1, de la loi du 13 juin 1986 précitée.


4. Propositions visant à incriminer le commerce d'organes et le tourisme de transplantation.

Le commerce d'organes et le tourisme de transplantation sont punissables en Belgique en application des articles 17 à 19 de la loi du 13 juin 1986 ainsi que de l'article 433quinquies, § 1, 4°, du code pénal qui fait partie du chapitre consacré à la traite des êtres humains. La proposition de loi modifiant la loi du 13 juin 1986 relative au prélèvement et à la transplantation d'organes, en vue d'incriminer la transplantation d'organes prélevés de manière illicite (Doc. parl., Sén. n° 5-922/1) vise à permettre de sanctionner de manière plus spécifique quiconque réalise un don d'organe ou effectue une transplantation à des fins commerciales ou en tire profit.

Le Conseil national s'associe à cette initiative qui renforce la législation concernant la prévention et la sanction de ces pratiques illégales et contraires à la déontologie et à l'éthique. Fréquemment condamnées dans les médias et par la Déclaration d'Istanbul du 2 mai 2008 sur le trafic d'organes et le tourisme de transplantation, ces pratiques sont susceptibles de nuire à la notoriété de transplantation, de diminuer la motivation des donneurs volontaires et par là, d'affecter les possibilités thérapeutiques.

Cependant, le Conseil national s'interroge sur les responsabilités respectives des différents acteurs impliqués dans ces pratiques. La responsabilité des personnes qui assurent le racolage des donneurs et en tirent fréquemment un bénéfice financier, de même que celle des médecins qui transplantent des organes dont ils connaissent l'origine illégale ne fait aucun doute et doit être sanctionnée. Par contre, ne faut-il pas tenir compte que, très souvent, le donneur, a subi des contraintes soit a vu dans le don d'organe un moyen d'échapper à une situation socio-économique difficile ?

Quelle est la culpabilité du paysan indien qui vend un rein pour nourrir sa famille ou payer les études de ses enfants ?

De même, n'y a-t-il pas des circonstances atténuantes à prendre en considération pour le receveur dont l'état de santé se détériore alors qu'il figure de longue date sur une liste d'attente de transplant ?

Une législation plus répressive dont le Conseil national reconnaît l'intérêt devrait tenir compte de ces nuances.

Restant à votre disposition, je vous prie d'agréer, Madame la Sénatrice, Monsieur le Sénateur, l'expression de mes sentiments distingués.

Secret professionnel17/09/2011 Code de document: a135005
Secret professionnel - Projet de modification de l’article 458bis du Code pénal

Lettre à plusieurs Sénateurs concernant l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 septembre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Cet article 6 vise à remplacer l'article 458bis du Code pénal de façon à élargir le droit de parole (le droit de rompre le secret) du dépositaire du secret.

1° Actuellement, l'article 458bis du Code pénal dispose :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.

L'article 458bis, proposé par le projet de loi précité, prévoit :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur ou sur une personne qui est vulnérable en raison de son âge, d'un état de grossesse, d'une maladie, d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, soit lorsqu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité physique ou mentale du mineur ou de la personne vulnérable visée, et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité, soit lorsqu'il y a des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables visées soient victimes des infractions prévues aux articles précités et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.".

Les différences entre l'actuel article 458bis du Code pénal et l'article en projet sont les suivantes :

- Le champ d'application de l'article 458bis est étendu aux infractions commises sur une personne majeure vulnérable, alors que le texte actuel vise exclusivement les infractions commises sur les mineurs.

- Le champ d'application de l'article 458bis du code pénal est étendu au secret révélé par l'auteur de l'infraction ou un tiers, et n'est plus limité au secret révélé au dépositaire du secret par l'examen ou les confidences de la victime.

- Enfin, le droit du dépositaire du secret d'informer le procureur du Roi est étendu à la situation où il existe des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables soient victimes des infractions visées à l'article 458bis.

L'article 422bis du Code pénal, auquel se réfère l'article 458bis du même Code, dispose que sera puni d'un emprisonnement (...), celui qui s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette personne, soit que cette situation lui soit décrite par ceux qui sollicitent son intervention.
(...)

L'objet de l'article 422bis est de punir le fait de ne pas venir en aide à une personne exposée à un péril grave. Suivant le cas, cette aide peut consister à informer les autorités publiques, mais elle peut aussi être d'une tout autre nature.

Cet article permet au médecin qui constate qu'une personne est soumise à un danger grave, d'en aviser le procureur du Roi avant que le danger se réalise.

L'objet du projet d'article 458bis est de donner au dépositaire du secret le droit de parole, le droit d'informer le procureur du Roi lorsqu'une infraction déterminée a eu lieu et que la victime est soumise à un danger grave ou qu'il existe des indices sérieux que d'autres personnes soient victimes du comportement délictueux.


2° En cette matière, le Code de déontologie médicale énonce à son article 61, §§ 1 et 2 :

§1. Si un médecin soupçonne qu'un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d'une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique.
Lorsqu'un médecin constate qu'un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger.
Si ce danger est imminent et s'il n'y a pas d'autre moyen pour protéger l'enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l'enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l'intérêt de l'enfant.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l'enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

§2. Lorsqu'un médecin soupçonne qu'un patient incapable de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d'une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents.
Si cette discussion avec le patient s'avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation.
Si le patient est en danger grave et s'il n'y a pas d'autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.
Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu'il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient.

Le Code de déontologie médicale envisage deux hypothèses : celle de la maltraitance du mineur et celle de la maltraitance d'autres personnes vulnérables.

Par ailleurs, il distingue plusieurs attitudes suivant que le médecin soupçonne la maltraitance ou constate le danger grave.

Le projet d'article 458bis maintient comme condition à la levée du secret professionnel qu'une infraction ait déjà été commise. Une information préventive de toute infraction n'est donc pas possible sur la base de l'article, actuel et en projet, 458bis du Code pénal.

L'article 61 du Code de déontologie médicale est plus large et vise également l'hypothèse où une infraction n'a pas encore été commise. L'article 61 du Code de déontologie médicale se fonde sur les articles 422bis et 458bis du Code pénal mais aussi sur la notion d'état de nécessité. L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Le Conseil national renvoie à son avis du 11 décembre 2010 (BCN, n° 132), intitulé « signalement d'une maltraitance d'enfant : le médecin entre la loi et le code », dans lequel il détaille l'application de l'article 61 du Code de déontologie médicale.

3° Le Conseil national constate qu'à l'instar du Code de déontologie médicale, le projet de loi élargit le champ d'application de l'article 458bis du Code pénal, et donc le droit de parole du dépositaire du secret, aux infractions commises sur une personne vulnérable.

Le projet de loi indique expressément qu'il n'est plus nécessaire, pour que le dépositaire du secret effectue le signalement, qu'il ait examiné ou reçu les confidences de la victime.
Ce faisant, le projet de loi améliore la sécurité juridique du médecin qui apprend d'un patient ou d'un tiers, dans l'exercice de sa profession, qu'une infraction a été commise sur une personne mineure ou vulnérable et qui estime devoir en informer le procureur du Roi.

Le Conseil national souligne qu'un droit de parole tel que prévu par le projet d'article 458bis ne doit s'exercer que dans les limites strictement prévues.

Tout comme la répression des infractions, la prise en charge médicale de certaines pathologies sexuelles est de nature à protéger la société. C'est la raison pour laquelle les mesures probatoires imposées par exemple aux délinquants sexuels comprennent généralement un suivi médical.

Le fait de rompre abusivement le secret professionel, que les faits aient été confiés par la victime ou par l'auteur de l'infraction, est potentiellement préjudiciable à la relation de confiance qui doit exister entre un médecin et son patient et par voie de conséquence, au traitement ultérieur du patient.
Le recours systématique au droit de parole sans égard aux conditions strictes de la loi pourrait aboutir à ce que des patients, auteurs mais aussi victimes, s'abstiennent de recourir à des soins médicaux.

Le droit de parole prévu dans le projet, et qui permet d'informer le procureur du Roi, doit être utilisé comme un remède ultime. L'article 458bis du Code pénal précise que le droit de parole ne s'applique que si la personne dépositaire du secret n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger l'intégrité du mineur ou de la personne vulnérable.
En outre, l'article 458bis fait expressément référence à l'article 422bis du Code pénal qui prévoit l'obligation d'aide à la personne exposée à un péril grave.

Il ressort clairement des documents parlementaires, notamment le rapport du 15 juillet 2011 fait au nom de la commission de la justice (Doc 53 K 1639/003), que l'objectif poursuivi par la modification de l'article 458bis n'a jamais été d'instaurer une obligation de dénonciation.

***


Le projet de loi suscite cependant des questions.

Premièrement, la distinction entre les notions « danger grave et imminent » et « indices d'un danger sérieux et réel », et la justification du recours à des notions différentes, suivant qu'il s'agit ou non d'une victime potentielle, n'est pas pas clairement explicitée dans les travaux préparatoires de la loi.

Deuxièmement, lorsqu'il agit sur la base d'une description donnée par un tiers, le médecin n'a souvent que peu de moyens pour évaluer le danger et faire cesser la situation grave. On peut dès lors craindre que le médecin, par l'élargissement de son droit à la parole, soit plus enclin à faire un signalement et que le projet de loi aboutisse en pratique moins à un droit de parole élargi qu'à une obligation de signalement.

Troisièmement, le Conseil national estime que le qualificatif « réel » de la notion « indices d'un danger sérieux et réel » est très important. La justice envoie pour traitement des auteurs d'agression sexuelle justement parce qu'ils sont potentiellement dangereux pour autrui. Les médecins reçoivent également des patients qui consultent spontanément et qui présentent des indices de dangerosité potentielle. Comme dit précédemment, la loi ne pourrait avoir pour conséquence de dissuader les patients d'entreprendre un traitement.

Enfin, à défaut de clarté relativement à l'équilibre poursuivi entre le secret professionnel et les dispositions des articles 422bis et 458bis du Code pénal, la portée du projet de loi demeure incertaine aux médecins.

Le médecin informé du danger doit se livrer à une difficile appréciation des circonstances de l'espèce avant de prendre une décision dont il pourrait ultérieurement devoir répondre devant un juge.

Publicité et réclame16/07/2011 Code de document: a134009
Participation des médecins à des émissions de télévision et des articles parus dans la presse

A la suite des nombreuses réactions à propos de certaines émissions de téléréalité, de séries documentaires et d'articles parus dans la presse, le Conseil national souhaite attirer l'attention des médecins sur les dérives déontologiques possibles en rapport avec la publicité.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 juillet 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis l'avis suivant en matière de participation à des émissions télévisées.

A la suite des nombreuses réactions de confrères à propos de certaines émissions de téléréalité, de séries documentaires et d'articles parus dans la presse, le Conseil national souhaite attirer l'attention des médecins sur les dérives déontologiques possibles en rapport avec la publicité.

L'information médicale de la population émanant à titre principal des médias, il est indiqué que le corps médical prête son concours à ces initiatives. S'il est souhaitable de parler à la presse en vue d'informer le public, il y a lieu d'être vigilant pour que cette information soit conforme à la réalité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire. Elle ne peut en aucun cas être trompeuse ni comparative.

Il est nécessaire de rappeler que les informations admises ont trait à ce qui, dans l'activité du médecin est du domaine public (lieu d'activité, spécialité, heures de consultations etc.). Ce qui constitue formellement une réclame dans un but de racolage n'est déontologiquement pas acceptable. Les articles 12 à 17 du Code de déontologie médicale traitant de la publicité doivent être respectés, y compris l'article 15 faisant obligation de s'opposer activement à toute publicité non conforme aux dispositions des articles 13 et 14.

Le Code prévoit également en son article 16 que le conseil provincial sera préalablement informé de toute participation aux médias. Sauf les cas d'urgence où une intervention ne peut absolument pas être différée, un tel contact a pour but de permettre au conseil provincial de prendre connaissance des éléments que le médecin se propose de communiquer et de formuler des observations dans le cadre d'un dialogue collégial. Le Conseil national attire l'attention des conseils provinciaux sur leur responsabilité à donner à cette problématique l'importance qu'elle mérite.

En outre, il faut rappeler que si des patients participent avec le médecin à ces contacts avec les médias, le médecin doit s'assurer que ces patients ont été informés de façon précise et que leur consentement a été obtenu, conformément à l'article 17 du Code.

Des écarts par rapport à ces règles survenus ces derniers temps nécessitent une mise au point. Dans cette perspective, le Conseil national croit utile de proposer aux conseils provinciaux des « guidelines » sous forme d'une charte à respecter pour tout médecin appelé à fournir son concours dans les médias :

1° Sauf nécessité urgente, l'avertissement préalable du conseil provincial est requis, de même que l'approbation du médecin-chef et du président du conseil médical si le médecin exerce au sein d'une institution de soins. Si l'initiative émane de la direction non médicale de l'institution de soins, il appartient au médecin-chef d'évaluer la portée déontologique de toute initiative et de s'y opposer s'il y a lieu (cf. les recommandations du Conseil national « Missions du médecin-chef / Aspects déontologiques et juridiques » du 14 avril 2008, BCN n°120, p.11).

2° L'information donnée doit être conforme à l'article 13 du Code. Le médecin veillera en particulier à ce que le titre d'une émission ne soit pas racoleur.

3° Il est recommandé que le sujet de toute émission, interview ou article soit traité en une seule fois et non sous forme d'une « série » pour éviter de tomber dans le travers d'une publicité racoleuse.

4° Si des patients participent à une émission, le médecin doit s'assurer personnellement que les conditions prévues à l'article 17 du Code ont été remplies et que les conséquences auxquelles ces patients peuvent être soumis au point de vue de leur image ou du respect de leur vie privée ou professionnelle ont été envisagées et discutées avec eux.

5° Le médecin doit réagir par un droit de réponse ou une forme similaire (article 15 du Code) si des articles ou des bandes -annonces font une publicité racoleuse pour l'article ou l'émission prévue.

Médecin généraliste16/07/2011 Code de document: a134010
La gestion du Dossier Médical Global (DMG)

Le Conseil national s'est penché sur la question de la gestion du DMG (Dossier Médical Global) à l'occasion de quelques questions syndicales à propos des modalités Inami d'ouverture et/ou de prolongement de ce dossier.
Depuis son apparition, le DMG a connu bon nombre d'évolutions influencées par l'interaction du cadre légal, des accords médico-mutualistes successifs et des modifications et/ou adaptations correspondantes dans les dispositions Inami.
L'approche de la problématique du DMG est dès lors complexe. C'est pourquoi les réponses aux questions posées sont suivies d'une analyse sous l'angle de la loi et de la déontologie.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 juillet 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les questions relatives à la problématique de la réglementation du Dossier Médical Global (DMG), en particulier la gestion du DMG via les modalités d'ouverture et de prolongation.

Le Conseil national estime utile de rappeler le cadre légal du DMG et d'autres dispositions légales pertinentes à ce sujet (cf. annexe 1) ainsi que les accords nationaux médico-mutualistes successifs de 1999 à 2011 inclus (cf. annexe 2).

1. Discussion des questions

1.1. « Un premier contact avec un médecin généraliste sert à faire connaissance et ne comprend pas l'ouverture d'un DMG. »

Tout contact patient/médecin généraliste dans le cadre des soins de santé attesté comme consultation ou visite à domicile doit être considéré comme un contact « soins médicaux » à part entière : l'ouverture d'un DMG (102771) se rattache donc directement à ces codes de nomenclature spécifiques de consultation ou visite à domicile.

Le patient a le libre choix du médecin et peut modifier ce choix à tout moment (sauf restrictions imposées par la loi)1-2.

Lors du premier contact, l'ouverture d'un dossier médical3 est une composante essentielle de la relation médecin/patient et une obligation légale et déontologique.

Etant donné ces implications tant pour le patient que pour le médecin généraliste, il est utile, dans le cadre de la gestion du dossier médical, que le statut du DMG soit discuté lors de ce premier contact. Tout patient peut demander à un médecin généraliste d'ouvrir un DMG4 - immédiatement et sur demande expresse - et le médecin généraliste doit demander à tout nouveau patient lors de l'ouverture d'un dossier médical s'il existe déjà chez un autre généraliste un DMG (ouvert ou prolongé) dans l'année civile.

La procédure actuelle de «prolongation administrative du DMG » le permet - par analogie - si l'organisme assureur constate au moins un contact dans l'année.

L'approche déontologique de la question posée est nuancée et dépend du contexte exact de la consultation d'un « deuxième médecin généraliste » par le patient.

Il doit en tout cas être évité que la plus-value qualitative pour le patient d'un DMG - géré par un médecin généraliste fixe - soit subordonnée à la rétribution des médecins généralistes et que celle-ci n'incite au rabattage de patients.

Si un médecin généraliste intervient comme médecin remplaçant consulté pour assurer la continuité des soins, il ne peut ouvrir un DMG.

Cette réserve est absolue durant la prestation de la garde de population les week-ends et jours fériés. Cela s'applique également à une garde en semaine organisée par les médecins généralistes. Il en découle une incompatibilité de la nomenclature du service de garde avec celle du DMG.

Y est assimilable la situation dans laquelle le médecin généraliste intervient comme remplaçant d'un confrère (absence, congé, maladie) pour la patientèle de ce dernier. Cela ne peut entraîner aucun changement dans le statut du DMG.

Il est important, dans les circonstances précitées, d'être attentif aux modalités d'accès au DMG dans l'intérêt de la continuité et de la qualité des soins. Les pratiques de groupe ou les accords de collaboration entre médecins généralistes sont un cadre spécifique : des accords internes précis sont définis pour l'ouverture ou la prolongation du DMG, et également pour l'utilisation des données médicales du DMG et l'accès à celles-ci en vue de la continuité des soins.

Lors d'une consultation/visite à domicile de tout « nouveau patient », ce (deuxième) médecin généraliste doit aborder la problématique du DMG avec la sérénité et la réserve nécessaires et se faire préciser par le patient dans quel contexte de soins ce premier contact a lieu. Parfois, les patients ne connaissent pas suffisamment la portée du DMG sur le plan financier ou ses finalités qualitatives. C'est pourquoi il est essentiel que le médecin généraliste informe correctement au sujet du DMG et que le « consentement éclairé » total du patient soit nécessaire pour la gestion du DMG.

Si le patient émet la volonté formelle et expresse de changer de médecin généraliste - pour quelque raison que ce soit - l'ouverture d'un DMG peut être envisagée dès le premier contact avec le nouveau médecin (moyennent les restrictions de nomenclature) si du moins tel est bien le cas.

Ensuite, le nouveau médecin généraliste doit, avec le consentement du patient, prendre des initiatives en vue d'un contact confraternel avec le précédent afin d'intégrer toutes les données pertinentes du DMG existant dans le nouveau DMG (cf.1.2.), démarche sans laquelle la finalité qualitative du DMG serait ignorée.

Si toutefois ce premier contact a lieu dans une circonstance volatile (le médecin généraliste fixe est occasionnellement absent, injoignable ou en congé et le généraliste n'est pas un remplaçant) ou s'il apparaît que le patient attend simplement une « deuxième opinion » ou qu'il ne veut pas encore arrêter un choix définitif désignant un nouveau « médecin généraliste fixe », cela doit être respecté, et inciter dans ces conditions à demander un DMG ou en ouvrir un unilatéralement constitue une faute déontologique grave.

1.2.
« a. Un nouveau médecin détenteur du DMG doit écrire au précédent médecin, naturellement avec l'accord du patient, pour le transfert des données du DMG. »
« b. Le médecin sollicité les envoie dans les quatre semaines. »

a. Dans le respect du libre choix du patient, il est nécessaire, lorsque le patient change de médecin généraliste, qu'il y ait transmission des « données pertinentes » du patient entre (les deux) médecins généralistes dans le cadre de la continuité des soins.

La transmission peut se faire directement entre médecins généralistes, à la demande ou avec l'accord du patient puisque celui-ci peut s'opposer5 à cette communication.

Les dispositions relatives au DMGénéral7 et au DMGlobal8 peuvent servir de fil conducteur parce qu'elles décrivent le contenu minimal des « données médicales et socio-administratives pertinentes ».

b. La durée nécessaire à la transmission des « données pertinentes » doit être raisonnable afin de ne pas compromettre la continuité des soins.

1.3. « Les médecins généralistes qui ont suscité abusivement une inscription DMG, faisant perdre à ces patients leur avantage financier chez leur médecin généraliste, enlèvent aux patients un avantage tarifaire pour leurs soins de santé de base. »

Dans ce cadre, les modalités pratiques de la gestion du DMG doivent être vérifiées par rapport aux dispositions légales en vertu desquelles, pour le patient, le libre choix est quasi illimité, il peut le modifier à tout moment, et, par la suite, il a aussi le droit, conformément aux modalités Inami et à la nomenclature, à (l'ouverture d') un DMG à sa demande expresse.

Le médecin généraliste doit tenir à jour un dossier médical pour chaque patient et il peut donc s'informer auprès de tout nouveau patient (de l'existence) du DMG étant donné les implications pour tous deux (cf. 1.1.) sans devoir considérer que ce serait « susciter un DMG ».

Le médecin généraliste est cependant entièrement tributaire de l'information correcte que le nouveau patient lui fournit concernant l'existence d'un DMG (ouvert ou prolongé) chez un autre médecin généraliste (durant une année civile). Il est aussi tributaire de la demande expresse d'un DMG par le patient. Le médecin généraliste qui donne suite à cette demande agit dès lors en conformité avec la nomenclature 102771.

L'ouverture d'un DMG chez le nouveau médecin généraliste ne peut, dans ces conditions, être considérée comme illégale ou contraire à la déontologie.

La modalité Inami qui limite par la nomenclature le DMG par patient à un seul médecin généraliste par année civile interfère avec le droit du patient au libre choix illimité du médecin généraliste et de modification de ce choix (cf.1.1.). On ne retrouve pas cette limite d' « année civile » dans l'arrêté royal relatif au DMGénéral.

En revanche, cette modalité Inami limite sur le plan tarifaire le droit à une diminution du ticket modérateur d'autres médecins généralistes consultés, comme lors d'un changement de médecin généraliste voulu par le patient dans la période de cette année civile - DMG.

Un patient ne change pas toujours de médecin généraliste parce qu'il est mécontent du précédent. Il peut aussi devoir nécessairement s'adresser à un autre médecin généraliste en raison de la maladie (de longue durée), du décès de son généraliste ou d'un déménagement.

1.4. « Un médecin généraliste qui ne peut assurer des visites chez le patient (distance, disponibilité ...) peut-il ouvrir un DMG ? »

La gestion d'un DMG9 est (actuellement) réservée aux « médecins généralistes agréés » (NB : dans l'accord national médico-mutualiste de 1999, il était question de « médecins généralistes agréés (..) assimilés (...) aux médecins généralistes accrédités ».

C'est pourquoi tout médecin généraliste qui souhaite gérer un DMG doit satisfaire aux conditions d'obtention ou de maintien de cet agrément : « Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet »10.

La gestion des dossiers médicaux de l'ensemble des patients, le cas échéant la gestion des DMG, constitue un élément de vérification de cet « agrément »11.

1.5. « Il sera demandé aux mutualités (éventuellement via eHealth) de tenir à disposition un fichier des médecins généralistes détenteurs de DMG des patients. Cela servira tant aux médecins généralistes (ex. : lors du changement de médecin généraliste, lors de la garde...) qu'aux médecins spécialistes, lesquels pourront utiliser ces fichiers pour l'envoi des rapports aux médecins généralistes. »

L'arrêté royal relatif au DMGénéral12 décrit une procédure d'enregistrement (assignant un rôle à l'organisme assureur, à l'Inami et au SPF Santé publique) : il est prévu que l'organisme assureur soit informé par le patient concerné du médecin généraliste qu'il a choisi pour gérer son DMGénéral/DMG. Ensuite, l'organisme assureur sert de boîte aux lettres, via l'Inami, en direction de l'autorité pour l'enregistrement à ce niveau du nombre de patients par médecin généraliste.

Mais cette partie de l'arrêté royal n'a pas reçu de modalités d'exécution.

L'accord national médico-mutualiste 1999 dispose que la demande expresse et volontaire de l'assuré (patient) figure dans le dossier médical global sur la base des modalités approuvées par la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste).

En pratique, la nomenclature 102771 prévoit : « La demande expresse et/ou l'accord écrit du patient, pour la gestion du dossier médical global, figure(nt) dans le dossier. Si le patient n'est pas à même d'exprimer cette demande expresse ou de donner cet accord personnellement, l'identification du membre de la famille ou du proche qui fait cette demande ou donne cet accord à la place du patient, figure dans le dossier. »

La gestion du DMG est généralement liée au dossier médical électronique (DME) : vu l'enregistrement obligatoire du DMG dans ce DME, les médecins généralistes sont en mesure de générer un fichier de leurs patients ayant un DMG, sans aucune intervention de tiers.

Dès lors que les patients ont le libre choix tant de l'organisme assureur que du médecin généraliste et qu'ils peuvent modifier ce choix à tout moment, la tenue à jour de ce type de « fichier » - au niveau d'un seul organisme assureur - sur la base de la modalité Inami du DMG via le numéro de nomenclature 102711 (un seule fois par an, par patient et par médecin généraliste) est insuffisante et cette voie n'offre aucune garantie pour pouvoir déterminer quel est véritablement le médecin généraliste traitant dans le respect du libre choix.

En outre, les « fichiers » doivent être conformes à la législation relative à la vie privée sur le plan de la finalité, de la proportionnalité, de la composition, de l'accès et de l'utilisation.

La communication entre les médecins traitants (médecins généralistes et médecins spécialistes) ne peut être définie ni limitée par des tiers au moyen d'un « fichier » des médecins généralistes détenteurs de DMG alors que le patient aura peut-être déjà librement choisi un autre médecin généraliste traitant (détenteur ou non du DMG).

Le patient participe à la décision quant à la nature et au destinataire des données à transmettre (médecin généraliste et médecin spécialiste)13.

1.6. « Dans le cadre d'une participation plus large et d'une responsabilisation essentielle du patient, nous estimons opportun que les mutualités prennent une initiative par l'intermédiaire du médecin-conseil lors d'un troisième changement de médecin généraliste en une année civile. »

Le libre choix du praticien professionnel par le patient et le droit de modifier ce choix est un droit fondamental du patient14.


Dans le cadre du choix par le patient d'un autre médecin généraliste, la proposition, en vue de la « responsabilisation essentielle » du patient , de faire prendre « une initiative » par le médecin-conseil de la mutualité du patient, dans le cas d'un « troisième changement de médecin généraliste », est dès lors très discutable par rapport au droit du patient au libre choix.

La question est de savoir s'il entre dans les missions légales du médecin-conseil de prendre « une initiative » envers le patient, et si cette initiative aurait un caractère de contrôle ou de conseil.

La liberté de choix d'un praticien professionnel par le patient doit en tout cas toujours être respectée, par tout médecin également, et ce choix ne peut donc pas être influencé par le médecin-conseil.

Dans le courant de l'année 1999, les organismes assureurs pouvaient inviter leurs affiliés à choisir un médecin généraliste pour tenir leur dossier, conformément aux modalités définies par la CNMM15 en particulier pour ouvrir un DMG.

1.7. « Les mutualités informent le précédent médecin généraliste du fait que le patient ne l'a plus choisi comme médecin généraliste détenteur du DMG et communiquent le nom du nouveau médecin généraliste choisi comme détenteur du DMG. »

L'information selon laquelle un médecin généraliste est détenteur du DMG est définie au niveau de l'organisme assureur par la nomenclature 102711 et se limite à une seule ouverture ou prolongation du DMG par année civile, et ce par patient et par médecin généraliste.

La détermination du médecin généraliste traitant dépend, comme celle du gestionnaire du DMG, du libre choix du patient.

L'information de l'organisme assureur concernant les médecins généralistes qui gèrent des DMG est, selon les modalités Inami en vigueur, une donnée strictement administrative. Elle ne tient pas compte de la réalité effective du terrain, le médecin généraliste traitant pouvant avoir changé en raison du libre choix du patient durant l' « année civile DMG » en cours16.

A cet égard, la note eHealth s'exprime comme suit :
« La procédure d'enregistrement actuelle de la détention du DMG fait cependant défaut dans ce sens qu'il n'existe pas un fichier de données suffisamment actualisé des détenteurs d'un DMG. La procédure d'ouverture d'un DMG est lancée suite à la demande du patient à son médecin généraliste de gérer son DMG. Ceci n'est cependant formalisé qu'à la suite de la facturation du DMG au moyen d'un code INAMI spécifique. Étant donné que ce code ne peut être facturé qu'une seule fois par an alors que le patient peut changer de médecin généraliste de manière illimitée, il n'est à l'heure actuelle pas possible de déterminer avec certitude quel médecin généraliste est à un moment donné détenteur du DMG d'un patient spécifique."

Il est dès lors délicat de confier à des tiers, notamment les organismes assureurs, la mission de déterminer qui est en définitive le médecin généraliste traitant et donc d'attribuer le DMG sur la base de données strictement administratives dès lors qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte de cette réalité du libre choix : ce sont légalement des prérogatives réservées expressément au patient.


2. Analyse légale et déontologique concernant la gestion du DMG :

Une indemnité par patient étant allouée pour la gestion du DMG, un problème déontologique possible est celui du rabattage de patients.

Les modalités actuelles de la gestion du DMG ne tiennent pas suffisamment compte du libre choix du patient en raison de la limitation budgétaire Inami à un seul DMG par patient, par médecin généraliste et par année civile. Dans les faits, ces modalités sont en conflit avec la loi relative aux droits du patient et avec l'arrêté royal relatif au DMGénéral qui ne limitent dans le temps ni le libre choix ni sa modification.

C'est pourquoi il est important de veiller au respect maximal du libre choix et de baser sur celui-ci l'élaboration des modalités Inami concernant le DMG.

Tant pour l'ouverture que pour la prolongation du DMG, la règle de nomenclature (102771) en vigueur depuis l'apparition du DMG est l' « attestation du DMG » durant un « contact » (consultation ou visite à domicile en concertation directe à la demande expresse ou avec l'accord exprès du patient). Mais l'attestation de soins doit être présentée en remboursement pour que l'organisme assureur puisse en déduire le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

La « prolongation administrative » du DMG sans attestation du code de nomenclature (102711) mais découlant d'un seul « contact » avec le médecin généraliste détenteur du DMG est possible (arrêté royal du 18 février 2004 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes agréés pour la gestion du dossier médical global) pour autant qu'il n'y ait pas d'attestation du DMG (102711) par un autre médecin généraliste durant la même année civile.

Tant que sera maintenue la modalité d'un seul DMG par année civile pour un seul médecin généraliste, il subsistera une incertitude juridique à propos de la relation médecin-patient et du statut de médecin détenteur du DMG, indépendamment de l'ouverture ou de la prolongation du DMG17.

En proposant la « prolongation administrative » comme règle générale, on ne peut accorder ou refuser le statut de médecin généraliste détenteur du DMG que rétrospectivement puisque l'on dépend aussi de la possibilité qu'un DMG soit ouvert par un autre médecin généraliste qui attestera la nomenclature 102771 (de nouveau moyennant l'introduction de l'attestation pour remboursement). L'exemple suivant éclairera cette affirmation : le médecin généraliste A est le généraliste détenteur du DMG en 2010 et traite le patient pendant toute la durée de 2011 (attendant la prolongation administrative sans attestation), mais au 31 décembre 2011, le patient choisit un autre médecin généraliste, le généraliste B (pour quelque raison que ce soit), et lui demande un DMG qu'il ouvre : c'est alors le généraliste B qui reçoit rétrospectivement pour 2011 le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

Cela devient encore plus complexe pour les médecins généralistes traitants si des formes de dispensation de soins (trajets de soins, module de prévention) sont limitées de cette manière dans le temps ou réservées en raison de ce lien (nomenclature) avec le DMG. La question se pose de savoir si ces aspects du règlement DMG ne sont pas contraires à la liberté diagnostique et thérapeutique18.


3. Conclusion

Le Conseil national soutient le principe du DMG incluant le libre choix d'un médecin généraliste fixe dans le cadre d'une dispensation de soins de qualité dans l'intérêt du patient.

Les règles légales et déontologiques en la matière méritent attention car certaines formes de dispensation des soins spécifiées par l'Inami (trajets de soins, module de prévention) sont liées exclusivement à l'existence d'un DMG.

La relation médecin-patient naît d'un engagement volontaire dans le cadre des soins de santé dans le respect de l'autonomie tant du médecin que du patient : tous deux peuvent s'engager dans cette relation ou la refuser.

Dans le cadre de cette règle de conduite, la définition correcte de cette relation prime et la spécification concernant le dossier médical qui en découle ne vient qu'ensuite :
- toute relation médecin-patient requiert la gestion d'un dossier médical ;
- la relation fixe médecin généraliste-patient constitue la base de la gestion du DMG tant pour l'ouverture que pour la prolongation sur demande expresse.

Le rapport de droit entre un médecin généraliste et un patient, important pour la gestion du DMG, est celui qui naît dans le cadre des soins de santé au sens de « services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie. »

La loi relative aux droits du patient19 n'est d'application que dans le cadre des soins de santé, avec toutes les implications que cela comporte pour la relation médecin généraliste-patient et le DMG.

Un premier droit important du patient est celui à des soins de qualité.

La relation médecin-patient repose sur la confiance et le respect mutuels. La communication et la participation jouent un rôle important dans la recherche d'une dispensation de soins de qualité.

Le médecin généraliste informera le patient de l'importance du DMG en tant qu'instrument de travail pour une optimalisation des soins, et ouvrira ou prolongera le DMG à sa demande expresse et volontaire. Une relation fixe patient-médecin généraliste constitue la base de la gestion du DMG. Le principe du DMG accroît la qualité des soins parce que toutes les informations concernant le patient sont réunies et intégrées dans un dossier médical par le médecin généraliste fixe. Ainsi ce dernier dispose d'une image complète de l'état de santé du patient, rendant possibles les décisions correctes en concertation avec le patient.

Récemment, la valeur du statut de médecin détenteur du DMG a été confirmée par la validation de cette relation de confiance unique comme preuve d'une relation thérapeutique donnant au médecin détenteur du DMG l'accès à toutes les informations concernant le patient pour une durée d'un an22.

Il en découle la nécessité d'une sécurité juridique suffisante concernant le statut de médecin détenteur du DMG.

Un deuxième droit important du patient est le libre choix : il est non seulement important en tant que droit à décider pour soi-même mais il est aussi indispensable à la construction d'une relation de confiance avec le médecin.

« En principe, le patient a le droit de choisir lui-même son praticien professionnel et de changer son choix. Ce principe implique également que, par la suite, le patient peut prendre contact avec différents praticiens professionnels afin de choisir librement celui avec lequel il s'engagera dans une relation individuelle ou qu'il peut, s'il est déjà engagé dans une relation thérapeutique, prendre contact avec un autre praticien professionnel et, éventuellement, revenir sur son choix (deuxième avis).
Le droit au libre choix du praticien ne peut être restreint que par une loi, par exemple sur le plan de la médecine du travail, de la médecine du contrôle, etc. »23.

* * *

Par cette analyse, le Conseil national souhaite contribuer, avec la prudence nécessaire, à une correction ou à une adaptation de certaines modalités Inami relatives à la gestion du DMG dans un double objectif : d'une part, augmenter la sécurité juridique dans la relation médecin généraliste-patient et, d'autre part, pour répondre à la préoccupation apparaissant dans la demande d'avis, faire en sorte que les mesures administratives proposées soient le moins possible l'occasion d'un comportement contraire à la déontologie.

Annexes.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 3, § 1er.
2 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
3 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 1er.
4 Nomenclature 102711.
5 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 4.
6. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 3.
7. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 1.
8. Nomenclature 102771
9. Nomenclature 102771
10. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 1°.
11. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 3°.
12. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 3, §§ 2 et 3.
13. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 4, §§ 1 et 2.
14. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
15. Accord médico-mutualiste 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
18. Arrêté royal du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 35duodecies.
19. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
20. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, articles 5, 7.
21. Accords nationaux médico-mutualistes de 1999>2011
22. e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
23. Sénat de Belgique - session du 18 juillet 2002 - Projet de loi relatif aux droits du patient, 2-1250/3.