Le Conseil national est interrogé concernant l'arrêt des traitements dépourvus de sens et les décisions de refus de traitement.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 12 décembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 15 septembre 2015 dans laquelle vous sollicitez un avis sur l'arrêt des traitements dépourvus de sens et sur les décisions de refus de traitement.

Le Conseil national vous informe que les principes suivants sont d'application.

1/ Le représentant

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient définit deux types de représentants pour le patient adulte : le mandataire désigné et le représentant légal.

a/ Mandataire désigné

Lorsque le patient a désigné un représentant selon les modalités stipulées à l'article 14, § 1er, alinéa 3 (« par un mandat écrit spécifique, daté et signé par cette personne ainsi que par le patient, mandat par lequel cette personne marque son consentement »), cette personne interviendra comme mandataire désigné pour le patient lorsque celui-ci sera incapable de manifester sa volonté. Le patient a la responsabilité de signifier la désignation de ce mandataire, notamment en faisant ajouter des documents dans le dossier patient et en le mentionnant chaque fois que nécessaire. Le dispensateur de soins n'est pas tenu de chercher si le patient a désigné un mandataire.

Le statut de « mandataire désigné » implique que, conformément à l'article 15, § 2, in fine le médecin ne peut déroger à la décision du représentant qui constituerait une menace pour la vie du patient ou une atteinte grave à sa santé, lorsque celui-ci peut invoquer la volonté expresse du patient. Le patient peut marquer sa volonté expresse en signant une déclaration anticipée négative.

b/ Représentant légal

Si le patient n'a désigné aucun représentant ou si celui-ci ne peut pas ou ne veut pas intervenir, la réglementation « en cascade » mentionnée à l'article 14, §§ 2 et 3, entre en vigueur. À cet égard, il y a lieu d'examiner dans un premier temps si le juge de paix, dans le cadre de l'administration de la personne, a aussi autorisé l'administrateur à exercer les droits du patient comme visé par cette loi lorsque le patient est considéré comme incapable de manifester sa volonté.

Si aucun administrateur de la personne n'est mandaté à cet effet, alors interviennent successivement l'époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou le partenaire cohabitant de fait, un enfant majeur, un parent, un frère ou une sœur majeurs du patient. Si ces personnes font défaut, le médecin veille alors aux intérêts du patient, le cas échéant en concertation pluridisciplinaire.

En référence à la lettre que vous avez transmise pour explication, le Conseil national remarque qu'à moins qu'un neveu intervienne comme mandataire désigné ou qu'il soit désigné comme administrateur de la personne avec mandat (comme décrit deux paragraphes plus haut), celui-ci ne peut jamais intervenir comme représentant du patient.

Le représentant (désigné ou légal) intervient uniquement dans la mesure où le patient est considéré comme incapable de manifester sa volonté pour exercer lui-même ses droits de patient. La compétence de représentation n'implique pas que le représentant puisse exercer tous les droits du patient : le représentant ne peut pas faire appel au droit de ne pas savoir pour ignorer certaines informations relatives à l'état de santé du patient ; le médecin déroge à la décision du représentant légal si cette décision constitue une menace pour la vie du patient ou une atteinte grave à sa santé, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire ; le droit de consultation et de copie du dossier patient peut être limité en vue de protéger la vie privée du patient.

En outre, étant donné que le représentant intervient lorsque le patient est incapable de manifester sa volonté, ce principe exclut également qu'un représentant rédige préalablement une déclaration anticipée concernant une décision au sujet du patient. Un représentant peut uniquement prendre une décision actuelle. En référence à la lettre que vous avez transmise pour explication, il peut par conséquent être invoqué qu'un représentant ne peut jamais signer un document pour une intervention médicale, ou son arrêt, qui se déroulerait à l'avenir.

2/ La déclaration anticipée

Conformément à l'article 8, § 4, alinéa 4, le patient a la possibilité, au moment où il est capable de manifester sa volonté, de signifier par écrit qu'à l'avenir, il refuse son consentement pour une intervention déterminée du praticien professionnel. Cette déclaration anticipée négative doit être respectée.

Cependant, dans la pratique, l'application de la déclaration anticipée négative se révèle compliquée. En effet, ce document doit porter sur une intervention « déterminée ». Les déclarations de refus vagues ne doivent dès lors pas être respectées. Par ailleurs, selon une doctrine concordante, il convient d'examiner le caractère « déterminé » par rapport à l'offre médicale actuelle. Lorsqu'une déclaration a été rédigée dix ans auparavant et que la médecine a fortement évolué au cours de ces dix dernières années permettant ainsi nombre de nouvelles interventions, la déclaration peut par conséquent perdre son caractère « déterminé ». Par ailleurs, il convient de la respecter uniquement dans la mesure où le patient lui-même l'a fait connaître. En outre, il n'incombe pas au médecin de vérifier si un tel document existe quelque part. Aucun registre non plus ne consigne ces déclarations anticipées négatives. Il est vivement recommandé au patient de mentionner largement ce document dans son dossier patient et, le cas échéant, lors de toute nouvelle hospitalisation.

Dans la pratique, les ambulanciers ignorent cette déclaration anticipée négative parce qu'ils n'ont pas le temps, dans les situations urgentes, d'apprécier cette déclaration anticipée négative à sa juste valeur. Par conséquent, il est justifié qu'ils ignorent ce document et commencent tout de même la réanimation. La situation que vous citez dans la lettre que vous avez transmise pour explication, dans laquelle des ambulanciers se soumettent bel et bien à une telle déclaration anticipée négative en présence du médecin généraliste, concerne peut-être cette vérification. Étant donné que le médecin généraliste est souvent impliqué dans la rédaction de la déclaration anticipée, sa vérification est superflue et les ambulanciers peuvent simplement invoquer la déclaration anticipée négative pour ne pas procéder à la réanimation.

Le Conseil national remarque que la problématique invoquée dans la lettre montre clairement que la loi relative aux droits du patient laisse à désirer en ce qui concerne la déclaration anticipée négative. Il convient de réfléchir davantage à ce concept afin de pouvoir éviter de telles situations.

3/ Traitement médicalement dépourvu de sens

Concernant la question de savoir si un traitement médicalement dépourvu de sens peut être lancé ou arrêté, le Conseil national renvoie à son avis du 22 mars 2003, « Avis relatif aux soins palliatifs, à l'euthanasie et à d'autres décisions médicales concernant la fin de vie » stipulant : « L'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement est déontologiquement indiqué s'il est scientifiquement établi qu'il n'y a plus d'espoir d'une amélioration raisonnable et que des traitements prolongeant la vie n'augmentent pas le confort du patient et ne lui procurent plus que gêne et souffrance.
(...)

Des problèmes peuvent surgir lorsque le représentant n'est pas d'accord avec l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement et demande au médecin un acharnement thérapeutique. L'article 15, § 2, de la loi relative aux droits du patient prévoit que le praticien professionnel concerné peut dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire s'écarter de l'avis du représentant "dans l'intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé". Ceci fait apparaître que l'intérêt du patient prime l'avis du représentant. Ce principe ne doit pas seulement valoir pour les interventions mais aussi pour l'arrêt et pour la non-mise en œuvre d'un traitement. Il est indiqué, en cas de divergence d'opinions persistante entre le médecin concerné et le représentant du patient, que le médecin vérifie si les représentants du même rang sont du même avis. Si tel n'est pas le cas, le médecin veille aux intérêts du patient (art. 14, § 2, alinéa 4, de la loi précitée). »

Cc. Présidents des conseils provinciaux

Un conseil provincial transmet la question d'un comité d'éthique médicale hospitalier concernant la mention dans le dossier médical de ne pas engager de démarche de ressuscitation ou de réanimation en fonction de l'état général du patient, de son âge ou pour toute autre raison explicitée dans le dossier. Le conseil provincial souhaite savoir si l'avis du Conseil national du 18 janvier 1997 en matière de DNR ("Do Not Resuscitate") est toujours d'actualité compte tenu de l'évolution de la législation en matière d'euthanasie et de soins palliatifs.

Avis du Conseil national:

La décision de renoncer à une ressuscitation ou réanimation est l'une des décisions médicales concernant la fin de vie. Ni la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie, ni la loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs, ni la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ne contiennent une quelconque disposition spécifique en la matière; il y a dans la loi relative aux droits du patient quelques dispositions générales dont il faut tenir compte pour traiter la question soulevée. Dans son avis du 22 mars 2003 relatif aux soins palliatifs, à l'euthanasie et à d'autres décisions médicales concernant la fin de vie, le Conseil national évoque sous l'intitulé "L'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement", des règles déontologiques concernant précisément ces situations et son avis du 26 juillet 2003 à propos des droits du patient, comporte aussi des éléments pertinents.

***

Dans son avis du 22 mars 2003, le Conseil national estime que l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement est déontologiquement indiqué "s'il est scientifiquement établi qu'il n'y a plus d'espoir d'une amélioration raisonnable", sous peine de verser dans l'acharnement thérapeutique.

Tant la déontologie médicale que la loi relative aux droits du patient précisent qu'une telle décision ne peut être prise ni être mise en œuvre sans avoir obtenu au préalable le consentement du patient dûment informé en temps opportun. Il peut être utile de fixer par écrit ce consentement avec l'accord du patient et de l'ajouter au dossier, ainsi que prévu à l'article 8, §1er, de la loi relative aux droits du patient. Dès lors que ce consentement résulte d’un dialogue avec un médecin, il offre plus de garanties que le refus écrit de consentement à une intervention déterminée, tel que défini à l'article 8, §4, quatrième alinéa, de la loi relative aux droits du patient. En effet, le texte de la loi ne prévoit pas que ce refus écrit de consentement doit être établi en connaissance de cause suffisante et en concertation avec un médecin, ce que le Conseil national recommande dans son avis du 26 juillet 2003.

Lorsqu'un patient n'est pas en état de manifester sa volonté et que les déclarations écrites précitées font défaut, le médecin est tenu, avant d'inscrire la mention DNR au dossier, d'obtenir le consentement du mandataire du patient, dont question aux articles 12, 13 et 14 de la loi relative aux droits du patient.

Si le patient ou son mandataire n'est pas d'accord avec la stratégie de traitement envisagée et qu'un arrangement n'est pas possible concernant des prestations de qualité, le médecin, après s'être concerté avec son équipe et un confrère compétent en la matière, conseillera au patient ou à son mandataire de prendre l’avis d’un autre médecin et en attendant, prodiguera les soins qu'il estimera médicalement et déontologiquement justifiés. A cet égard, il convient de noter qu'il a toujours été préconisé, du point de vue de la déontologie médicale, d'associer autant que possible au processus de décision les proches parents du patient incapable de manifester sa volonté. Le règlement de cette représentation par la loi n'a rien changé à ce prescrit déontologique. Il faut toutefois retenir que, tout comme pourrait le faire le patient lui-même, son mandataire peut s'opposer à une concertation avec les proches parents.

Pour éviter que la décision de non-ressuscitation ou de non-réanimation actée au dossier médical ne soit pas appliquée par le médecin de garde, il est indiqué que le médecin qui a consigné la stratégie de traitement au dossier médical, se concerte au préalable avec tous les médecins qui le remplacent pendant son absence, pour que tous soient d'accord sur la décision à prendre le cas échéant. En vue de décisions similaires dans des cas comparables, bon nombre d'hôpitaux et d'institutions de soins ont procédé à la rédaction de protocoles dits DNR.

***

Dans son avis du 22 mars 2003, le Conseil national recommande l'établissement de protocoles DNR dans tous les lieux où l'on est régulièrement confronté à la question de l'arrêt ou de la non-mise en œuvre d'un traitement. Généralement ces protocoles ne se limitent pas à une description des conditions nécessaires à une décision de non-ressuscitation ou non-réanimation, mais abordent aussi la question de l'arrêt ou de la non-mise en œuvre d'autres traitements qui dans certaines situations, n'offrent pas de résultat raisonnable, n'augmentent pas le confort du malade et ne lui procurent que gêne et souffrance. Il est important que participent à la rédaction des protocoles, non seulement les médecins qui prennent les décisions et doivent les exécuter, mais aussi les autres membres des équipes fréquemment confrontés à la problématique DNR. Il est indiqué que les protocoles expliquent de quelle façon le médecin généraliste du patient est associé à la décision.

***

L'existence de protocoles DNR ne peut avoir comme conséquence que la mention de la décision d'arrêter ou de ne pas mettre en oeuvre un traitement se limite uniquement au renvoi à un protocole ou à une partie de celui-ci. Le dossier médical doit clairement indiquer les constatations qui motivent la décision mentionnée et doit faire ressortir qu’elles sont toujours d’actualité.
Il est également indiqué de mentionner dans le dossier de quelle manière et par qui a été donné le consentement à la décision figurant au dossier concernant l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement.

En sa séance du 17 novembre 2001, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le projet de loi adopté par le Sénat au sujet de l'euthanasie et a confronté le texte avec la déontologie médicale actuelle.

***

Le Conseil national a toujours été très attentif aux problèmes de fin de vie. En 1992, le chapitre du Code de déontologie médicale concernant l'euthanasie a été remplacé par un ensemble de règles de conduite autour de la vie finissante. Le Conseil national estimait que telle était la seule façon de pouvoir apporter une réponse globale à l'être humain demandant à être épargné dans ses derniers moments de souffrances intolérables et incurables, et à pouvoir mourir dans la dignité. Au regard des attentes des malades, l'actuel projet de loi n'apporte pas de solution pour leur grande majorité qui n'entre pas dans le champ d'application du projet.

***

Dans son avis du 15 janvier 2000, le Conseil national confirme sa position de 1992 et souligne notamment que le médecin placé devant un conflit de valeurs, est à même de décider en honneur et conscience de la mise en œuvre des moyens adéquats pour permettre à un patient en fin de vie de mourir dans la dignité. Le projet de loi ne limite pas la possibilité de l'euthanasie à la vie finissante et la prévoit aussi pour des malades dont la mort n'est manifestement pas proche. Le Conseil national estime qu'un examen pluridisciplinaire approfondi de patients formulant une telle demande, fera apparaître qu'ils ne sont pas traités de manière compétente ou qu'ils sont insuffisamment informés ou encore que la demande procède uniquement de motifs relationnels, sociaux ou économiques.
Une récente étude de décès en Flandre n'a montré aucun cas de réduction d'espérance de vie en termes de mois suite à des décisions de médecins. Le Conseil national n'ignore pas qu'exceptionnellement, des situations mentionnées dans la littérature, peuvent se présenter. La question se pose cependant s'il est de l'intérêt des malades chroniques, parmi lesquels les patients psychiatriques, et de leur entourage, de suggérer une solution créant des attentes qui ne seront rencontrées en pratique que dans de rares cas.

***

Au-delà d'une série de dispositions en accord avec la déontologie, le Conseil national observe quelques lacunes frappantes en ce qui concerne les conditions et procédures prévues par le projet de loi.
Ainsi, l'euthanasie ne pourrait être demandée que par des personnes majeures. La déontologie a toujours préconisé un examen sérieux de demandes formulées par des mineurs tout en jugeant évidemment, en fonction de la demande, du degré de maturité mentale. Cette approche déontologique va d'ailleurs dans le même sens que la Convention internationale des droits de l'enfant en vigueur en Belgique.

Le silence du projet de loi sur le rôle du médecin généraliste est à tout le moins surprenant. Il est positif d'imposer un entretien avec l'équipe soignante, mais le médecin généraliste, qui connaît généralement depuis des années le patient et ceux qui le soutiennent dans son entourage, ne doit pas, suivant le projet de loi, être associé à la concertation. La déontologie médicale prône pourtant une concertation du médecin traitant hospitalier avec le médecin généraliste avant chaque décision importante concernant un patient. En outre, afin d'éviter qu'un patient ne puisse recevoir des soins conformes aux données actuelles et acquises de la science, il convient de prévoir l'obligation pour le médecin sollicité de prendre l'avis d'un spécialiste de la lutte contre la douleur et d'appeler en temps utile en consultation une personne qualifiée en matière de soins palliatifs, à moins que le patient ne le refuse expressément.

***

Le Conseil national croit utile, pour éviter des malentendus, de souligner que, suivant l'article 4 du projet de loi, la déclaration anticipée n'est d'application que lorsque le patient est inconscient et que cette situation est irréversible selon l'état actuel de la science, et que par contre cette déclaration ne vaut pas dans le cas où le patient est seulement devenu irrémédiablement incapable d'exprimer sa volonté. En cas de démence, il ne peut être accédé, suivant le projet de loi, à une demande d'euthanasie consignée dans une déclaration anticipée.

Le Conseil national relève avec satisfaction que le projet de loi n'attache pas de valeur contraignante à la déclaration anticipée. Ceci coïncide avec la position du Conseil national dans ses avis relatifs aux Témoins de Jéhovah et à la Note conceptuelle sur les Droits du patient. Ces avis précisent que les médecins doivent prêter la plus grande attention à la déclaration anticipée écrite, car celle-ci peut être déterminante en cas de doutes sur la décision à prendre. Elle n'a néanmoins de valeur qu'indicative mais non impérative.

***

Dans son avis du 15 janvier 2000, le Conseil national faisait déjà remarquer que toutes les procédures a posteriori offraient pour le patient, moins de garanties, et pour le médecin, moins de sécurité juridique, qu'une évaluation préalable réglée par la loi.

Le Conseil national présume qu'en raison de la majorité requise des deux tiers des voix, la Commission fédérale de contrôle et d'évaluation ne prendra que rarement la décision d'envoyer un dossier au procureur du Roi. Le Conseil national pense que les documents d'enregistrement comme les dossiers médicaux peuvent être saisis par le juge d'instruction lorsqu'ils ont trait à des accusations portées contre un médecin. La déontologie médicale recommande qu'il ne soit pas possible au médecin de s'opposer à cette saisie. Ceci ne peut qu'inciter les médecins à respecter les dispositions légales de manière stricte et à remplir minutieusement les documents.

***

Il ressort de ce qui précède que le projet de loi ne sera d'application que pour quelques-unes des nombreuses personnes qui aspirent à mourir dans la dignité. C'est pourquoi il est tellement important pour les médecins qu'ils se conforment à l'article 33 du Code de déontologie médicale. Il y sont notamment exhortés à communiquer à temps même un pronostic fatal afin de pouvoir parler de la façon de mourir, avant la phase terminale, à plusieurs reprises, ouvertement et de manière approfondie. Le rôle central du médecin généraliste dans l'accompagnement du patient en phase terminale ne sera jamais assez souligné, et ne pourra que s'amplifier lorsqu'il sera possible à tout malade qui le souhaite de mourir chez soi.

Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

La préoccupation grandissante qui dans la société fait écho à la problématique de l’euthanasie trouve son origine notamment dans la demande croissante de l'individu que lui soient épargnées des souffrances intolérables et incurables dans la dernière phase de sa vie et à pouvoir mourir dans la dignité. Ces demandes sont nourries par une aversion accrue envers l’acharnement thérapeutique toujours pratiqué et les craintes persistantes quant à l'efficacité réelle de soins palliatifs. Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

Afin de rencontrer cette préoccupation de société, le Conseil national de l'Ordre des médecins a réécrit en 1992 le chapitre du Code de déontologie médicale concernant la vie finissante. Depuis cette adaptation, le Conseil national a toujours prôné une lecture de ce chapitre dans sa globalité. Le Conseil national y dit que le médecin ne peut pas provoquer délibérément la mort d'un malade ni l'aider à se suicider (article 95), mais souligne aussi que le médecin doit à son malade se trouvant dans la phase terminale de sa vie toute assistance morale et médicale pour soulager ses souffrances morales et physiques et préserver sa dignité (article 96). Lorsqu'il déterminera l'attitude à adopter, notamment la mise en route d'un traitement ou son arrêt, le médecin demandera conseil à un confrère au moins, recueillera l'opinion du patient ou, à défaut, de ses proches et l’/les informera de ses intentions (article 97). Dans des avis ultérieurs, le Conseil national a élargi cette prise de contact à l’équipe infirmière et/ou à l’équipe soignante. Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

Comme dans bon nombre de problèmes déontologiques, le Conseil national a toujours été attentif à l'état de nécessité dans des problèmes qui peuvent se poser durant la dernière phase de la vie. Le Conseil national admet que, dans des circonstances exceptionnelles, le médecin peut se trouver placé devant un conflit de valeurs et de décisions qui en découlent, à savoir, de ne pas provoquer délibérément la mort ou de mettre en œuvre les moyens adéquats nécessaires pour permettre à un patient de mourir dans la dignité. Dans ces circonstances, le médecin doit prendre en honneur et conscience et en concertation avec le patient une décision qu'il devra toujours pouvoir justifier. Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

Le Conseil national n'a du point de vue déontologique jamais éprouvé la nécessité d'établir une distinction fondamentale entre personnes capables et incapables d'exprimer leur volonté, car un état de nécessité peut se présenter dans les deux groupes.
Notons qu’au cours des dernières décennies, aucun médecin n'a été poursuivi au pénal ou au disciplinaire pour avoir mis fin à la vie d'un patient et ce nonobstant les déclarations de médecins affirmant ouvertement qu'ils avaient pratiqué l'"euthanasie" à plusieurs reprises. Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

Du point de vue juridique, il a été et est toujours souligné que le fait d'invoquer l'état de nécessité n'offre pas de sécurité. A ce sujet, il y a lieu de remarquer que tout acte médical, à n'importe quelle phase de la vie, peut faire l'objet d'un examen judiciaire et que toutes les procédures qui incluent un contrôle a posteriori lorsqu'il a été mis fin à la vie d'un patient, n'offrent guère plus de sécurité juridique. Dans le cadre des évolutions politiques récentes concernant l’euthanasie, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné, en sa séance du 15 janvier 2000, les aspects éthiques et déontologiques de l'implication médicale dans le cadre de la vie finissante.

Sur la base de ce qui précède, le Conseil national estime qu'il convient de continuer à combattre l'acharnement thérapeutique, de promouvoir la confiance dans les soins palliatifs, et surtout, de favoriser une concertation ouverte, en temps utile, avec le patient et le cas échéant avec son entourage. Au besoin, l'attitude à adopter par le médecin devant un état de nécessité doit être discutée avec tact et discrétion lors de cette concertation. Le Conseil national est d'avis que les problèmes de la vie finissante ne peuvent trouver de réponse que dans un esprit d'humanité fondé sur le respect croissant de la personne humaine et particulièrement de l'être humain en proie à la détresse.

Après avoir constaté que dans des MRPA et MRS, des instructions de ne pas réanimer certains résidents en cas d'aggravation de leur état, étaient parfois données au personnel soignant, le fonctionnaire dirigeant du Service de la Santé de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale demande l'avis du Conseil national sur ce sujet, et ce tant en ce qui concerne les médecins qui donnent ces instructions que le personnel soignant qui est amené à les exécuter.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 19 juin, 21 août et 25 septembre 1999, le Conseil national a poursuivi l'examen de votre demande d'avis adressée le 30 avril 1999 à propos des instructions médicales à donner au personnel soignant des MRPA et des MRS en rapport avec la recommandation de ne pas ou de ne plus réanimer certains patients.

Le Conseil national tient à attirer votre attention sur la différence d'interprétation du concept de " réanimation" selon qu'il est envisagé dans le cadre des établissements de soins précités ou dans l'enceinte d'un hôpital. Au niveau des MRPA et des MRS, la notion de "ne pas réanimer" peut comprendre une réduction des soins, se limitant à des soins de confort, à des soins palliatifs sans acharnement thérapeutique ou encore à ne pas transférer en milieu hospitalier.

Il va de soi que de telles instructions à propos des soins à donner ne seront émises par un médecin qu'après une concertation attentive et approfondie avec le patient s'il en est capable, avec ses proches, le personnel soignant ou les personnes de confiance du patient. En cas de désaccord sur la décision à prendre, la consultation d'un tiers-médecin est conseillée.

Le Conseil national estime souhaitable que les décisions prises en concertation soient alors consignées au dossier médical du patient par le médecin et qu'elles soient régulièrement actualisées en fonction de l'évolution de l'état de santé du patient.

L'opportunité de reprendre cette procédure de concertation dans un règlement d'ordre intérieur de l'établissement peut être étudiée en vue d'une collaboration coordonnée de tous les dispensateurs de soins et, de cette manière, d'une optimalisation de la dispensation des soins.

L'avis ci-dessus est également communiqué au Conseil provincial ayant transmis au Conseil national les questions posées par un médecin inscrit à son Tableau, à propos de l'apport au dossier médical ou infirmier d'une déclaration écrite DNR.

Le président du Comité d'éthique d'une clinique soumet à un Conseil provincial une note rédigée par son Comité d'éthique précisant la signification de la mention DNR dans le dossier d'un patient et la conduite à tenir en la circonstance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 janvier 1997, le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 8 octobre 1996 concernant des directives relatives au DNR.

Le texte proposé ne peut être accepté tel quel et doit être revu à la lumière des principes ci-dessous.

Le Code de déontologie ne prévoit pas explicitement l'inscription d'un code DNR (Do Not Resuscitate) dans le dossier d'un patient.
Les articles du chapitre IX (VIE FINISSANTE) répondent néanmoins largement à vos préoccupations.
Ainsi, l'article 96 est consacré aux attitudes médicales à adopter vis-à-vis d'un malade en phase terminale de sa vie, qu'il ait gardé ou non sa conscience. L'article 97 définit en outre la conduite à tenir lorsque, dans les situations évoquées à l'article 96, la décision de la mise en route ou de l'arrêt d'un traitement doit être prise.
Cet article précise notamment que chez un patient ayant gardé un certain état de conscience, le patient doit être informé et son opinion recueillie. Cet article souligne ainsi le respect de l'autonomie du patient en tant que principe éthique fondamental.
Le consentement du malade suppose un dialogue particulièrement exigeant de la part du médecin, en dehors de toute situation aiguë.

Des membres de la famille ou des personnes de confiance sont à même d'éclairer le médecin sur les intentions et la volonté antérieures d'un patient inconscient, sans se substituer pour autant à la décision médicale pour laquelle une consultation d'un ou d'autres confrères est souhaitable. Il est en outre souhaitable que l'opinion du personnel soignant soit également recueillie. Il nous semble évident d'autre part que l'inscription d'un code DNR dans le dossier d'un patient doit être revue fréquemment et sa justification régulièrement remise en cause en fonction de l'évolution de l'état clinique.
Il est normal enfin que la politique médicale vis-à-vis des malades en phase terminale soit réfléchie et discutée au niveau du comité d'éthique de l'institution hospitalière.
Nous espérons que, sur la base des articles du chapitre IX de notre Code et des commentaires formulés ci-dessus, il vous sera possible de fixer votre attitude en ce qui concerne la mention DNR dans le dossier médical des patients.

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a pris connaissance de la proposition de loi déposée par le Sénateur Cuyvers tendant à élargir le droit d'option du patient par l'instauration de consignes de traitement.

La gestion de la vie finissante étant une situation qui plus que toute autre repose sur une relation optimale entre médecin et malade, le Conseil national s'est penché avec beaucoup d'attention sur le problème de la vie finissante qui sollicite à l'extrême la relation médecin/malade. C'est pourquoi les articles 95 à 98 du Code de déontologie médicale ont fait l'objet de longues discussions et ont été modifiés le 17 octobre 1992.

Texte relatant la position du Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française et approuvé par le Conseil national le 15 novembre 1986.

L'acharnement thérapeutique est un problème nouveau, né du développement extraordinaire des possibilités thérapeutiques qui s'améliorent chaque jour. Ce qui pouvait paraître acharnement thérapeutique sans espoir, hier, risque bien de se transformer, aujourd'hui, en un combat obligatoire.
L'inguérissable d'aujourd'hui peut devenir le curable de demain. Ceci implique l'obligation fondamentale pour le médecin de se tenir toujours informé des moyens scientifiques les plus avancés mis à sa disposition afin de procurer au malade les traitements les plus adéquats. Si un malade est incurable, il n'est pas intraitable.

Lorsqu'aucun espoir raisonnable de guérison n'existe, mais seulement de prolongation par un traitement palliatif, la poursuite d'efforts thérapeutiques sophistiqués intensifs mettant en oeuvre toutes les ressources possibles paraît inutile et injustifiée. Par contre, I'usage de calmants, même à fortes doses, et même si cela doit raccourcir la vie, peut être une attitude défendable.

Un traitement qui n'a aucune chance de réussir doit être proscrit.

L'attitude médicale devra se nuancer en fonction de chaque cas et de chaque individu.

Tout problème thérapeutique soulevant la délicate notion d'acharnement thérapeutique ne peut espérer trouver de solution qu'à la condition de prendre en considération de manière primordiale la question de la vitesse des progrès thérapeutiques, celle de l'avis des intéressés, et de la prééminence de l'individu comme valeur sociale.

Quant à savoir s'il est possible de légiférer à propos d'un problème aussi complexe et délicat, je citerai Monsieur Jacques Robert: "confronté à la volonté de son malade et à la gravité de son cas, le médecin devrait être laissé seul avec sa conscience. A elle d'en décider. Le droit ne doit pas perturber, par une intervention maladroite, ce débat intérieur qui fait la grandeur de la vocation médicale".