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Déontologie

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COVID-1917/10/2020 Code de document: a167028
Téléconsultation et triage téléphonique dans le cadre de la pandémie du COVID-19

En sa séance du 17 octobre 2020, le Conseil national a formulé un avis relatif à la téléconsultation et triage téléphonique dans le cadre de la pandémie du COVID-19, sur base des Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be.

Le Collège de Médecine Générale francophone de Belgique (CMG) et Domus Medica recommandent de privilégier le tri téléphonique des patients présentant des signes évoquant une contamination par le COVID-19.

En ce qui concerne les principes déontologiques lors de la prise en charge d'un patient sans contact physique direct avec lui ainsi que les limites et les opportunités de la consultation « à distance », le Conseil national fait référence à son avis du 21 septembre 2019 sur la téléconsultation en vue de poser un diagnostic et de proposer un traitement (a166007).

Il rappelle ce qui suit : « Une consultation à distance, si elle apparaît facile d'utilisation, n'a pas la précision d'une consultation en présence du patient et du médecin et n'offre dès lors pas la même sécurité sur le plan du diagnostic et de la prescription médicamenteuse. La téléconsultation doit être justifiée par une situation particulière qui entraîne dans le chef du patient un avantage à substituer la téléconsultation à la consultation en face à face. »

Dans les conditions actuelles de pandémie de coronavirus, la situation est particulière vu le contexte pandémique qui exige des mesures de santé publique pour limiter les risques de propagation du virus. Réduire au maximum les déplacements de patients atteints ou suspects d'être atteints du virus est une mesure prioritaire dans la gestion sanitaire de cette pandémie.

Afin de donner un avis par téléphone, le médecin doit effectuer une anamnèse complète en tenant compte des facteurs de risque liés à la pathologie (red flags), aux antécédents du patient et à ses autres affections aiguës ou chroniques pouvant le rendre plus vulnérable. Les médecins de première ligne attendent des autorités scientifiques et sanitaires qu'elles précisent et mettent à jour les signes d'alerte (red flags) liés à cette pathologie. Il importe de rappeler que les conséquences de pareille contamination restent mal connues pouvant donner des tableaux atypiques et qu'un pourcentage des patients développent une pathologie pulmonaire grave pouvant entraîner un risque vital.

Les conditions minimales pour que l'organisation de téléconsultation via images vidéo soit acceptable nécessitent que le médecin a) connaisse bien le patient et ses antécédents, b) ait accès aux informations médicales le concernant (dossier médical) et c) soit en mesure d'assurer la continuité des soins (Communiqué de presse du Conseil national du 10 mars 2020 (a167005).

En cas d'absence ou d'inaccessibilité du dossier, le médecin doit pouvoir appréhender les antécédents et la situation médicale du patient par une anamnèse soigneuse et complète qui portera particulièrement sur les traitements médicamenteux en cours.

Les directives de l'INAMI sont accessibles sur https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/dispenser-soins-distance-covid19-approche-globale-plusieurs-professions.aspx.

Le médecin contacté par téléphone devra évaluer la balance des risques pour le patient et la société entre un avis téléphonique, une consultation présentielle, une visite à domicile et un renvoi vers une structure (hospitalière ou autre) organisant le dépistage et la prise en charge des patients (suspects d'être) atteints par le virus COVID-19.

Sciensano met régulièrement à jour ses recommandations aux médecins concernant la procédure pour les patients suspects d'être infectés au COVID-19 (https://covid-19.sciensano.be/fr/covid-19-procedures).

Lorsque le médecin recourt à une téléconsultation pour des patients qui ne sont sans doute pas contaminés par le COVID-19, l'avis cité du 21 septembre 2019 du Conseil national (a166007) est aussi d'application. La pandémie de coronavirus constitue une situation particulière qui entraîne dans le chef du patient et du médecin, moyennant le respect de certaines conditions décrites dans cet avis, un avantage à substituer la téléconsultation à la consultation en face à face.

Le Conseil national attire l'attention sur la nécessité de poursuivre les soins essentiels. Il va de soi que le médecin doit assurer la continuité des soins aux patients chroniques en particulier si cette surveillance est critique pour le patient : nous pensons entre autres aux diabètes graves, aux patients sous anticoagulants, aux transplantés, aux insuffisants rénaux et au suivi des accidents vasculaires cérébraux et des plaies compliquées. Les patients gériatriques et/ou psychiatriques isolés à domicile ne doivent pas être négligés. Si le médecin ne peut assurer lui-même la surveillance de ses patients, il doit les orienter vers une structure qui peut les prendre en charge.

Par ailleurs, il renvoie aux recommandations de l'INAMI s'agissant des honoraires pour une consultation à distance

(https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/honoraire-specifique-avis-medicaux-telephone-covid19.aspx et https://www.inami.fgov.be/fr/nouvelles/Pages/dispenser-soins-distance-covid19-approche-globale-plusieurs-professions.aspx).

Il en va de la responsabilité de chacun d'agir avec bon sens et prudence dans l'intérêt de la santé du patient, auquel il convient d'apporter des soins consciencieux et de qualité, et de la collectivité. Le médecin qui prend une décision par téléphone doit, avant d'exclure une suspicion de contamination par le COVID-19, être attentif aux formes atypiques que peut prendre le COVID-19 (patient asymptomatique ou présentant des symptômes trompeurs), en particulier chez les patients âgés.

En ce qui concerne le recours à la télémédecine dans la médecine du travail, le Conseil national n'a, sur le plan déontologique, pas d'objection à ce que, lorsque les circonstances particulières le permettent, le médecin conseiller en prévention-médecin du travail exerce ses missions au moyen de consultations par téléphone dans le cadre de la pandémie, avec bon sens et minutie dans l'intérêt de la santé des employés.

Cela ne peut se faire que moyennant des garanties concernant l'accès aux données de santé, la connaissance des conditions de travail, l'anamnèse professionnelle, la précision sur le formulaire d'évaluation que celle-ci a été faite par téléphone et l'information du travailleur quant à la possibilité de solliciter une consultation spontanée au cabinet médical à la fin de la période de crise due à la pandémie de COVID-19.

Le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale a émis des recommandations concernant la surveillance de la santé pendant la crise du Coronavirus (https://emploi.belgique.be/fr/themes/coronavirus/surveillance-de-la-sante-pendant-la-crise-du-coronavirus).

Médecin généraliste29/10/2011 Code de document: a135010
Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde

Un conseil provincial considère depuis la mi-juin 2011 que le médecin de garde n'aurait plus déontologiquement le devoir de se déplacer systématiquement s'il est convaincu que le patient peut attendre.
La Commission médicale provinciale (CMP) de la même province s'interroge, à propos de cet avis du conseil provincial, sur les conséquences possibles de l'article 422bis du Code pénal dans le cas du médecin généraliste qui refuserait d'intervenir.
La CMP estime que la position du conseil provincial est génératrice potentielle de procès en responsabilité en cas d'accident attribuable à une estimation erronée du danger par le médecin généraliste et demande l'avis du Conseil national.

Un autre conseil provincial a demandé un avis au Conseil national concernant la réorganisation de la garde de nuit en médecine générale d'un cercle de médecins généralistes de sa province.
Le Conseil national a émis ce même avis à ce conseil provincial.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant un projet de réorganisation de la garde de nuit en médecine générale en collaboration avec l'hôpital de ..., approuvé par le Conseil provincial de ... de l'Ordre des médecins et trois cercles de médecins généralistes (...).

Le Conseil national souhaite attirer l'attention sur les dispositions essentielles pour la faisabilité légale et l'acceptabilité déontologique du projet :


1° La continuité des soins est réglée par l'arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er :
« Les praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 21bis et 21noviesdecies)) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.
La continuité des soins comprend aussi la prise en charge palliative et le traitement de la douleur du patient
Le conseil de l'Ordre des médecins veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés à l'article 2, § 1er, et la commission médicale compétente veille au respect de la disposition prévue à l'alinéa premier par les praticiens visés aux articles 3, 21bis et 21noviesdecies. »

Il ressort clairement de la disposition légale précitée qu'un médecin généraliste agréé ne peut faire appel pour la continuité des soins qu'à un autre médecin généraliste agréé, étant donné la qualification requise : cette disposition s'applique tant à la continuité des soins par la garde individuelle de patientèle qu'à la garde de l'ensemble de la population durant le service de garde organisé pour la dispensation régulière et normale des soins de santé.

L'arrêté royal du 25 novembre 1991 donne la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical : le « médecin généraliste » figure en première place des titres professionnels particuliers réservés, avant les diverses « spécialités ».

Tout médecin généraliste souhaitant obtenir l'agrément et le titre professionnel particulier de « médecin généraliste » doit être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre document probant délivré par l'autorité compétente et attestant une formation spécifique en médecine générale ; cette formation doit être de trois ans au moins et est théorique et pratique ; ceci est tout à fait autonome et indépendant par rapport à la formation dans les diverses autres « spécialités ». Cette formation en particulier requiert que le candidat-médecin généraliste effectue au moins 120 heures de garde en médecine générale dans le cadre de la garde de population organisée par le cercle de médecins généralistes.

La supposition que la continuité des soins des médecins généralistes au sein de la première ligne puisse être prise en charge par n'importe quel médecin spécialiste de la deuxième ligne hospitalière (ex. urgentistes) - indépendamment de la compétence spécifique attachée au titre professionnel particulier de « médecin généraliste » - ne repose dès lors sur aucune base légale et n'est par conséquent pas acceptable non plus sur le plan déontologique étant donné la mission de contrôle des conseils de l'Ordre en la matière prévue par la loi .


2° L'organisation des services de garde est réglée par l'arrêté royal n°78, article 9, § 1er :

« Les organisations professionnelles représentatives des praticiens visés (aux articles 2, § 1er, 3, 4, 21bis et 21noviesdecies) ou des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.
Aucun des praticiens visés aux articles [...] et satisfaisant aux conditions exigées ne peut être exclu de ces services de garde, à condition que l'intéressé souscrive au règlement d'ordre intérieur et qu'il observe les règles déontologiques. [...] Les organisations ou les groupements visés à l'alinéa 1er du présent paragraphe communiquent à la commission médicale compétente le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y seraient apportées et un règlement d'ordre intérieur .
(Le Roi peut confier les missions fixées par Lui, relatives à l'organisation locale et à la représentation des professionnels concernés et relatives à la collaboration avec d'autres professionnels des soins de santé, aux organisations ou groupements visés à l'alinéa 1er, à condition qu'ils soient agréés à cette fin.
Les conditions et la procédure d'obtention de l'agrément sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions. »

La garde de population des médecins généralistes est organisée par les cercles de médecins généralistes conformément à l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

La procédure d'agrément des cercles de médecins généralistes autorisés à organiser le service de garde est fixée par l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes.

Les missions du service de garde de population sont, entre autres :

Article 1. Pour l'application du présent arrêté, l'on entend par :
1° médecins ayant une pratique : médecins généralistes agréés, médecins généralistes en formation professionnelle et médecins en médecine générale ayant des droits acquis;
2° cercle de médecins généralistes : une association regroupant tous les médecins généralistes qui y ont librement adhéré et qui exercent leur activité professionnelle dans une zone d'un seul tenant, géographiquement délimitée, et dont le but est d'exécuter les missions formulées au chapitre II du présent arrêté;
3° service de garde de médecins généralistes : un système de garde bien défini qui garantit à la population une prestation de soins de médecine générale régulière et normale, dont la gestion est assurée par des médecins pratiquant au sein d'une zone de médecins généralistes, dans le sens de l'article 1er, 5, du présent arrêté;
4° permanence en médecine générale : le fait, pour la patientèle d'une ou de plusieurs pratiques, d'avoir un accès aux prestations de la médecine générale;
5° zone de médecins généralistes : l'aire géographique d'un seul tenant, composée d'une ou de plusieurs communes - ou une partie d'une commune dans les grandes agglomérations d'Anvers, Charleroi, Gand et Liège -, qui forme le territoire d'activité d'un cercle de médecins généralistes.

Article 2. Pour obtenir un agrément et le conserver, les cercles de médecins généralistes doivent satisfaire aux dispositions suivantes.

Article 4. Le cercle de médecins généralistes organise le service de garde de médecins généralistes dans toute la zone de médecins généralistes. Ce service peut comprendre plusieurs unités qui, ensemble, ne forment qu'un service de garde de médecins généralistes pour l'ensemble de la zone de médecins généralistes.

Article 5. Le service de garde de médecins généralistes doit répondre aux normes suivantes :
1° au moment de la demande d'agrément, le service de garde de médecins généralistes doit, au minimum, être assuré pendant les week-ends et les jours fériés;
2° si dans une zone de médecins généralistes, plusieurs unités de services de garde sont organisées, il ne peut y avoir ni chevauchement géographique ni zone de soins non couverte entre ces unités au sein de cette zone;
3° chaque cercle de médecins généralistes doit élaborer son règlement interne pour le service de garde où sont fixées les modalités pratiques relatives à l'organisation et aux engagements entre les prestataires; le début et la fin du service de garde doit y être spécifié. Ce règlement doit, en outre, spécifier les modalités pour le contrôle interne de qualité;
4° durant la période d'activité du service de garde de médecins généralistes, un médecin au moins doit être disponible en permanence et ce à raison de 1 médecin généraliste par tranche complète de 30 000 habitants;
5° le service de garde sera communiqué clairement à la population;
6° le service de garde de médecins généralistes est subsidiaire à la permanence pour la patientèle généraliste. La délimitation entre la permanence et le service de garde doit être réglée dans le règlement d'ordre intérieur;
7° le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. »

Il en découle que seul un cercle de médecins généralistes agréés est compétent pour l'organisation du service de garde de population dans une zone de médecins généralistes. Ce service de garde doit répondre à des conditions strictes : en particulier, au moins un médecin généraliste (par tranche de 30.000 habitants) doit être disponible en permanence, et ce, au minimum pendant les week-ends et les jours fériés, suivant un système de garde qui garantit à la population une prestation de soins régulière et normale.

Ces dispositions doivent figurer dans le règlement interne du service de garde devant être contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

Un cercle de médecins généralistes qui ne satisfait pas (plus) aux missions (minimales) fixées peut perdre l'agrément comme organisateur du service de garde de population.

Cela peut entraîner de sérieuses complications pour les médecins généralistes locaux agréés de la zone de médecins généralistes au niveau de la conservation de leur « agrément » et pour les candidats-médecins généralistes en formation étant donné l'impératif légal de participer à un service de garde de population officiellement reconnu .

L'hypothèse que la garde de population ne serait pas (complètement) opérationnelle entre 22.00 heures et le lendemain 08.00 heures - « la nuit profonde » - et que les appels pourraient être dirigés systématiquement vers la deuxième ligne et un service des urgences d'un hôpital (pour le tri des soins et/ou le traitement) crée un conflit important avec le cadre légal du service de garde de population organisé par le cercle de médecins généralistes et avec les critères légaux de l'obtention et du maintien de l'agrément comme médecin généraliste.

Le Conseil national renvoie aussi à la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste) et aux dispositions relatives à l'organisation des services de garde de médecins généralistes : entre autres, les « honoraires de disponibilité » au sujet desquels il est spécifiquement fait mention de la garde à partir de 19 heures jusqu'au lendemain matin 8 heures.


3° Dispensation de soins pendant le service de garde de population

Le 8 mai 2010, le Conseil national a émis deux avis (« Service de garde des médecins généralistes - Proposition de modification de l'art. 9, §1, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé », BCN 130, et Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde, BCN 130), sur la base d'une étude relative à l'obligation de déplacement du médecin généraliste, considérée en fonction de l'état actuel du droit pénal, du droit civil, du cadre légal médical et de la déontologie.

L'applicabilité aux médecins de l'article 422bis du Code pénal est évidente. En outre, elle sera plus lourde de conséquences dans le cadre de l'exercice du service de garde que vis-à-vis de médecins n'étant pas de garde (et qui précisément en raison de l'existence d'un service de garde peuvent éventuellement invoquer une circonstance atténuante).

L'arrêté royal du 8 juillet 2002 dispose que « le cercle de médecins généralistes passe des accords avec les hôpitaux et les spécialistes extrahospitaliers en vue de parvenir à une cohérence optimale entre le service de garde de médecins généralistes, les services des urgences et l'aide médicale urgente dans la zone de médecins généralistes. ».
A cet égard, il convient de souligner à nouveau que le service de garde de population des médecins généralistes doit garantir la dispensation régulière et normale des soins de santé (à domicile) tant lors du service de garde (arrêté royal n°78 précité, article 9, § 1er) que pour la continuité des soins journalière (arrêté royal n°78 précité, article 8, § 1er) compte tenu des nombreuses dispositions de l'ANMM (Accord national médico-mutualiste). La prestation de ces soins par les médecins généralistes et la continuité des soins de première ligne ne peuvent cependant être assumées par la deuxième ligne (cf. 1°).

Dans le système de tri proposé, la demande de soins entre 22.00 heures et 08.00 heures est reçue et donc appréciée par téléphone - sur le plan de la gravité et de la prestation - par un « tiers » au service des urgences d'un hôpital (...) : ce tiers décide d'un éventuel déplacement du médecin généraliste de garde, et le cas échéant, de postposer une intervention du médecin généraliste de garde au lendemain matin (après 08.00 heures) lorsque ce « service de garde » (cf. 2°) redevient « opérationnel ».

Le Conseil national émet de sérieuses réserves à propos de tout modèle d'ajournement des soins pendant le service de garde strictement fondé sur une appréciation téléphonique.

Ceci découle du thème connu de l'évaluation téléphonique d'un problème médical sans examen (consultation/avis téléphonique), même si l'interlocuteur est un médecin.

Il existe une jurisprudence suffisamment abondante de condamnations de médecins (généralistes) dans le cadre de l'article 422bis du Code pénal pour une réaction insuffisante ou négligente à une demande de soins.

En aucun cas, un médecin (généraliste) - certainement s'il est de garde - ne peut se placer dans l'impossibilité de pouvoir évaluer la gravité d'un danger, car l'expertise dans l'aide à apporter est en l'occurrence un facteur important.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par la personne qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit recueillir les informations « activement » et de cette manière se faire une opinion précise de la situation. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (notamment des appels téléphoniques imprécis), il se rende sur place.

La distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance dans le contexte du fonctionnement du service de garde et de l'article 422bis: la première obligation vise le fait d'agir soi-même, la deuxième, celui de solliciter l'aide d'autrui, mais après avoir apporté soi-même une première aide.

Conclusion :

Le Conseil national a souligné à plusieurs reprises, dans des avis concernant le service de garde, les sérieux risques d'engager sa responsabilité par rapport à l'article 422bis du Code pénal pour les médecins(généralistes) qui ne réservent pas une « suite adéquate » à une demande de soins : en particulier, l'examen préalable du patient nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic et mettre en œuvre un traitement, certainement dans le cadre du service de garde où généralement le médecin de garde ne connaît pas les patients.

Médecin généraliste08/05/2010 Code de document: a130015
Service de garde des médecins généralistes - Obligation de déplacement du médecin de garde

Concerne l’organisation des services de garde en médecine générale. Réponse à une position du docteur DAVID SIMON (MGAction et UMGB - Union des Médecins Généralistes Borains), traduite dans des documents juridiques [1](Documents juridiques (lettre 7 décembre 2009) Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS) et des articles de la presse médicale (Journal du Médecin n° 2045 - 11/12/2009 et Artsenkrant n° 2048 - 22/12/2009) : « le remplacement de l’obligation de déplacement du médecin généraliste de garde par un système de triage des appels, au niveau de call centers, présentant les garanties nécessaires à une bonne administration des soins sous la responsabilité de l’Etat (TASRE - triage des appels sous la responsabilité de l’Etat) ».


Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 mai 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique des services de garde - en particulier l'obligation de déplacement du médecin généraliste de garde - sur la base de documents juridiques et d'articles de la presse médicale soumis par le docteur X, qui propose des alternatives visant un triage des appels par des call centers sous la responsabilité de l'Etat.

Cette information est examinée à la lumière des dispositions actuelles du droit pénal et du droit civil, et par rapport à la législation médicale et à la déontologie.

1. Droit pénal

La piste de réflexion avancée du point de vue juridique est que, si le médecin généraliste ne reçoit pas lui-même l'appel téléphonique, il ignore totalement la situation du patient tant que la personne ayant pris l'appel ne lui a pas fait rapport. Si la personne ayant pris l'appel décide que la situation « n'est pas grave » et qu'il n'y a pas lieu d'envoyer un médecin généraliste sur place, le médecin généraliste ne sera pas averti et ne connaîtra pas l'existence d'un éventuel péril grave. Les conditions de l'article 422bis du Code pénal (obligation de venir en aide) ne seraient donc pas remplies dans le chef du médecin généraliste.

La proposition de départ est donc de contourner juridiquement la charge et la responsabilité légale du médecin généraliste de garde au sens de l'article 422bis en érigeant une barrière de fait entre le patient (ou son entourage) et le médecin généraliste de garde par la création d'une sorte d'étape intermédiaire (centre de dispatching ou call center où un « tiers » traiterait et trierait les demandes de soins). Dans ce schéma, le médecin généraliste de garde ne peut plus prendre acte personnellement de la « situation qui lui est décrite par ceux qui sollicitent son intervention (...) et il ne pourra être puni lorsque les circonstances dans lesquelles il a été invité à intervenir pouvaient lui faire croire au manque de sérieux de l'appel ou à l'existence de risques ».

• Une première question est de savoir si, dans l'esprit de l'article 422bis et au regard des responsabilités inhérentes, un médecin généraliste de garde peut se rendre « injoignable » de manière aussi permanente en confiant systématiquement à un « tiers » la gestion (réception et appréciation) des demandes de soins de ceux qui sollicitent son aide et/ou se décharger sur lui des éventuels problèmes.

L'applicabilité de l'article 422bis aux médecins [2] est cependant évidente (cf. jurisprudence). En outre, l'obligation de venir en aide pèse d'autant plus dans le cadre de l'exercice du service de garde par rapport aux médecins qui ne sont pas de garde (et qui justement peuvent invoquer une circonstance atténuante en raison précisément de l'existence d'un service de garde).

En tout cas - et certainement lorsqu'il assume un service de garde - un médecin ne peut se mettre dans l'impossibilité d'évaluer (de pouvoir évaluer) la gravité d'un danger parce que l'expertise dans l'aide à apporter est un facteur important dans ce cadre.

Le médecin ne peut se contenter d'une description de la situation par celui qui sollicite son aide (même pas par l'intermédiaire d'un confrère) ; au contraire, le médecin doit « activement » recueillir des informations, et doit juger de la situation de la manière la plus précise. Il est attendu du médecin qu'il s'informe exactement et qu'en cas de doute (ex. appels téléphoniques confus), il se rende sur place.

Dans le fonctionnement du service de garde - et dans le contexte de l'article 422bis - la distinction entre « venir en aide » et « procurer une aide » a de l'importance [3] : dans le premier cas, c'est agir soi-même, dans le deuxième, c'est faire appel à un tiers et encore, après avoir apporté les premiers soins.

Le fait de se rendre « injoignable » est possible uniquement pour les médecins qui ne sont pas de garde, précisément parce qu'il existe un service de garde et qu'ils y font appel pour la continuité des soins.

• Une deuxième question est de savoir si l'utilisation du procédé rend impossible l'application de l'article 422bis au médecin généraliste qui « preste » la garde et au cercle de médecins généralistes « organisateur », et ce qu'il en est de la responsabilité de ce « tiers ».

La plupart des cercles de médecins généralistes travaillent avec un système d'appel unifié local. L'appel est reçu, soit directement par le médecin généraliste de garde lui-même, soit indirectement par l'intermédiaire d'un opérateur qui, sans triage des soins mais en décrivant la demande de soins, en fait la communication standardisée et immédiate au médecin généraliste de garde. Parfois, le médecin généraliste de garde peut alors contacter lui-même le patient et recueillir des informations complémentaires (plus) directes.

• Dans les deux cas, le médecin généraliste de garde reste « joignable » et porte l'entière responsabilité de l'exécution de la demande de soins et de l'obligation de venir en aide conformément à l'article 422bis.

En revanche, dans le système suggéré d'un centre de dispatching ou d'un call center, la demande de soins y est reçue et appréciée au téléphone par un « tiers » sous l'angle de la gravité et de l'exécution : ce tiers décide du déplacement éventuel du médecin généraliste.

La qualification de ce « tiers » est en discussion : un médecin ou non ? L'appréciation systématique d'un problème médical - ou même la réalisation d'un diagnostic et la mise en relation ou non avec un acte ou un traitement - peut-elle être considérée comme un « exercice (illégal) de la médecine » ?

Reste la problématique connue de l'appréciation au téléphone [4] d'un problème médical sans pratiquer un examen (consultation/avis par téléphone), même si l'appel est reçu par un médecin.

La communication de la demande de soins ou du problème médical au médecin généraliste de garde est certainement problématique dans le système proposé et recouvre apparemment aussi la possibilité d'un « refus » d'envoyer un médecin généraliste de garde et donc que ce médecin généraliste ne soit pas informé (cf. la cause de justification « légale » de l'article 422bis).

Il existe un « triage » téléphonique des appels médicaux urgents par le service « 100 ». Ceci relève de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente. Mais par le « 100 », une suite utile est en tout cas donnée à chaque appel et l'opérateur a même un droit de réquisition (article 4) : « Sur demande du préposé du système d'appel unifié adressée personnellement à un médecin, celui-ci est tenu de se rendre à l'endroit qui lui est indiqué et d'y porter les premiers soins nécessaires aux personnes visées à l'article premier ».

Le principal problème qui persiste est celui de la responsabilité de cette « tierce » personne intervenant systématiquement dans une étape intermédiaire entre le patient demandeur de soins et le médecin généraliste de garde, et qui est aussi chargée du triage des demandes de soins et de la décision d'envoyer ou non un médecin généraliste.

• La question qui suit est de savoir par qui l'organisation sera prise en charge le cas échéant: l'Etat (personne publique) ou une personne morale de droit privé (personne privée) ?

L'analyse juridique communiquée fait apparaître que la première option, l'organisation d'un TASRE (tri des appels sous la responsabilité de l'Etat), n'est pas une évidence.

La deuxième option est la création de centres de dispatching ou de call centers par des personnes morales de droit privé. L'analyse fait allusion à l'endossement par ces « personnes morales » de la responsabilité de la « tierce » personne (membre du personnel) assurant la réception téléphonique et l'évaluation de demandes de soins : ces personnes morales pourraient supporter la responsabilité sur la base d'une mauvaise gestion structurelle.

Les documents juridiques communiqués renvoient, dans la cadre de la création de centres de dispatching ou de call centers et de la possibilité d'un triage des soins par un « tiers », au cadre légal des cercles de médecins généralistes, à savoir l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes, article 5, 8° (complété par l'arrêté royal du 9 décembre 2004 modifiant l'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité) « L'utilisation éventuelle d'un système d'appel unifié se fait conformément aux articles 2, 5°, et 4 de l'arrêté royal du 4 juin 2003 fixant les conditions [...] une intervention financière dans le fonctionnement des cercles de médecins généralistes agréés [...] ».

Il ressort de la lecture de ces arrêtés royaux que ces conclusions sont erronées tant sur le plan structurel que sur le fond et sont à tort extrapolées à un système de centres de dispatching ou de call centers avec un triage des soins.

Comme déjà souligné, la plupart des cercles de médecins généralistes ont leur propre système d'appel unifié local. Le cercle reçoit un financement de base pour ses missions, mais non pour ce système d'appel unifié ; il peut cependant obtenir un « financement complémentaire » pour la mise en place d'un système d'appel unifié (dans la zone de soins d'un ou plusieurs centres agréés), entre autres, si «le système d'appel unifié est organisé en collaboration réciproque avec d'autres disciplines professionnelles de première ligne sur une base contractuelle ».

Premièrement, sur le plan structurel, il est clair que ce « système d'appel unifié » est et reste entièrement géré par le cercle de médecins généralistes asbl organisateur et demeure sous sa responsabilité, et qu'il n'est ouvert à d'autres disciplines professionnelles de première ligne que sur une base contractuelle ( !).

Deuxièmement, sur le fond, il n'est question à aucun moment d'un quelconque triage médical des soins, mais le cas échéant uniquement d'un « dispatching » de l'appel - au sens d'un simple « renvoi » - vers la ou les discipline(s) professionnelle(s) de première ligne sollicitées.


2. Droit civil


L'organisation du service de garde de médecins généralistes est une attribution des cercles de médecins généralistes. L'arrêté royal du 8 juillet 2002 précité définit sous la Section II., article 5, les normes auxquelles le cercle de médecins généralistes doit répondre, en particulier, à l'article 5, 3° : élaborer son règlement interne pour le service de garde et à l'article 5, 5° : le service de garde sera communiqué clairement à la population, ce par quoi il faut entendre à la fois le système et les modalités de la communication avec la population.

Le cercle de médecins généralistes asbl est l'organisateur légal, le médecin généraliste local, l'exécutant. Il y a entre eux un « lien contractuel » matérialisée par le règlement interne du service de garde, contrôlé et approuvé par la commission médicale provinciale et le conseil provincial de l'Ordre.

La responsabilité civile se situe donc dans l'exécution exacte de la mission « contractuelle » du service de garde à laquelle sont parties, le cercle de médecins généralistes et le médecin généraliste de garde, et en outre, tous les médecins généralistes locaux puisqu'il font appel au service de garde (tant pendant les week-ends et jours fériés que pendant la semaine, pour la continuité normale des soins), et enfin les médecins généralistes et le cercle de médecins généralistes ensemble vis-à-vis de la population (service de garde) et/ou du patient individuel (continuité des soins).

Le service de garde des médecins généralistes - de la première ligne - est cependant chargé surtout de la dispensation régulière et normale des soins, et non pas en premier lieu de l' « aide médicale urgente » (AMU dont l'organisation entre dans un cadre légal à part et qui fait partie de la deuxième ligne), ce qui est la contradiction fondamentale dans les projets pilotes « 1733 » et autres (cf. ci-dessous).

C'est pourquoi il faut émettre des réserves quant à une approche trop exclusive de la responsabilité en ne se plaçant que du point de vue de l'obligation de venir en aide (article 422bis Code pénal), encore que bien entendu applicable en fonction de la gravité de la demande de soins.

3. Législation médicale

La base du service de garde des médecins généralistes est l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 8, § 1er (continuité des soins) et article 9 (institution de services de garde) : les deux articles ont pour but commun de garantir la disponibilité et la joignabilité des médecins [5].

• Dans les documents juridiques communiqués, il est suggéré d'adapter l'arrêté royal n° 78, article 9, de manière à définir les normes auxquelles devrait répondre le fonctionnement des systèmes d'appel unifié pendant le service de garde : il s'agirait en particulier de prévoir que les centres de dispatching et les call centers pourraient décider de manière autonome de la nécessité d'envoyer ou non un médecin.

Ce principe correspond au projet « 1733 » qui est, selon l'arrêté royal du 28 novembre 2008 (Charleroi, Centre et Binche, Mons) « un projet d'enregistrement de l'activité de la médecine générale durant les périodes de garde et l'analyse de faisabilité de l'organisation d'un dispatching de la médecine générale sous la coordination d'un regroupement de cercles de médecins généralistes » et est mis en œuvre de la même manière dans le projet « HA-disp » arrêté royal du 5 février 2009 (Bruges), et a récemment été étendu à toute la province du Luxembourg (les arrêtés royaux du 26 janvier 2010). Le but poursuivi est une « régulation médicale des appels à la médecine générale, ainsi que les changements législatifs nécessaires [...] ».

L'un des constats de départ des projets cités « 1733 » et autres est « que le déplacement des médecins généralistes au chevet du patient est dans un certain nombre de cas inutile ou post-posable, et entraîne une perte d'efficacité et un coût élevé, et peut bénéficier d'un triage actif des missions à la manière du tri de moyens mis en place au niveau de la centrale 100 pour les appels à l'aide médicale urgente ».

Le SPF Santé publique propose un nouveau " Numéro d'appel unifié central " organisé par lui et travaillant en collaboration avec les « numéros d'appel unifiés locaux » (des cercles de médecins généralistes de l'arrêté royal 8 juillet 2002 précité, article 5, 8°) selon des protocoles à définir dans le projet.

Le numéro d'appel unifié central du SPF se rapproche étroitement du système d'appel unifié (service 100) organisant l'aide médicale urgente (arrêté royal du 2 avril 1965 déterminant les modalités d'organisation de l'aide médicale urgente et portant désignation des communes comme centres du système d'appel unifié), et vise in fine une intégration dans le service 100.

Les projets « 1733 » et autres ont un lien direct avec la « Note de politique générale » (Chambre des représentants - 31 octobre 2008) de la ministre Onkelinx, point 8. « Amélioration de l'aide médicale urgente » (p.38) (Doc 52 1529/005).

Une telle intégration, dans l'organisation de l'« aide médicale urgente » (AMU « 100 »), de tous les appels médicaux, également de ceux destinés aux médecins généralistes dans le cadre d'une « dispensation normale et régulière des soins » tant pendant le service de garde (arrêté royal n°78, article 9) que pour la continuité des soins au quotidien (arrêté royal n° 78, article 8, § 1er) - avec un régime légal particulier - est à tout le moins contre nature et controversable : pas seulement en raison d'un triage médical des soins présenté comme la norme et en raison de l'éventuelle insertion du médecin généraliste de garde dans le système de l'AMU, mais surtout en raison de l'option prévue de ne pas du tout envoyer un médecin généraliste.

• Le Conseil national renvoie à l'avis du Conseil national du 6 décembre 2008 « Garde de médecine générale : participation obligatoire - déplacement du médecin de garde - triage téléphonique » BCN 123, attirant l'attention sur des points de friction cruciaux en ce qui concerne l'insertion du médecin généraliste de garde dans l'aide médicale urgente.

Si toutefois, un numéro d'appel unifié central analogue est introduit, à l'exemple du service 100, ou même intégré dans celui-ci, il en découlera immédiatement un droit de réquisition analogue de ce régulateur à l'égard du médecin généraliste de garde

• Le Rapport annuel 2006 [6] du service de médiation fédéral « Droits du patient » analyse (pp.58-63) les plaintes portées contre le médecin de garde : la cause de la plainte est toujours la non-intervention du médecin de garde après un appel téléphonique.

(extrait)
« [...] Le service (de médiation) insiste cependant sur l'importance de la confiance que le patient doit pouvoir placer dans un service de garde - amené à offrir un service de qualité - après l'appel téléphonique pour une situation ressentie comme urgente. Un avis du médecin donné par téléphone ne correspond d'aucune manière à une prestation de soins de qualité. [...]

- Le service de médiation fédéral « Droits du patient » se demande également ce que le patient peut comprendre par la définition même de soins de qualité dispensés par un praticien professionnel dans le cadre de la continuité des soins ou bien de l'aide médicale urgente. [...] »
(fin de l'extrait)

L'exécution correcte de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (LDP) joue donc en l'occurrence un rôle essentiel : le patient est la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés, à sa demande ou non, entre autres, à la demande de son représentant (articles 12-15) ou dans une situation de secours d'urgence (article 8, § 5).

• Dans son avis du 8 mai 2010, le Conseil national renvoie à quelques droits fondamentaux du patient dans le cadre de la LDP :

LDP. Article 5. « Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à des prestations de qualité répondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu'une distinction d'aucune sorte ne soit faite. »

Le médecin - également le médecin généraliste en tant que praticien professionnel pendant le service de garde - doit agir, pour dispenser ces prestations de qualité, en conformité avec les normes générales de prudence du droit de la responsabilité civile, et ce en appliquant les critères et les normes scientifiques en vigueur [7].

Pendant le service de garde, le médecin généraliste traite la plupart du temps des patients qu'il ne connaît pas et dont il ne peut dès lors évaluer ni les antécédents médicaux ni le contexte socio-familial. La difficulté est de pouvoir discerner clairement ce que sont des « besoins » médicaux objectifs/objectivables et des « souhaits » plutôt subjectifs.

Il reste hasardeux que des décisions soient prises sur la base uniquement d'une communication à distance (cf. consultations téléphoniques, systèmes de dispatching et/ou de triage) sans un quelconque examen médical sur place du « patient » par le médecin de garde. (Avis du Conseil national du 16 février 2008 « Avis d'un médecin par téléphone - Honoraires » BCN 120, p. 5 - Avis du Conseil national du 7 juin 2008 « Avis d'un médecin par téléphone - Honoraires » BCN 121, p. 6 - Les Avis du Conseil national du 6 décembre 2008 « Garde de médecine générale - Modification de l'avis du 4 octobre 2008 » « Garde de médecine générale : participation obligatoire - déplacement du médecin de garde - triage téléphonique » « Garde en médecine générale - Accompagnement d'un patient en ambulance » BCN 123).

LDP. Article 6. « Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi. »

Pendant le service de garde, ce libre choix est cependant limité de facto (s'il y a plus d'un médecin généraliste de garde) ou est même inexistant (s'il n'y a qu'un seul médecin généraliste de garde).

Ce fait a un impact considérable sur la relation juridique qui naît entre le médecin et le patient étant donné l'évidente nécessité pour chaque patient de devoir faire appel dans ces circonstances à ce(s) médecin(s) de garde. De ce fait, un contrat de soins devient beaucoup moins facultatif pour les deux parties et donne encore moins la possibilité au médecin généraliste de garde de le refuser.

4. Déontologie

La mission légale du Conseil national est définie par l'arrêté royal n°79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins. Elle consiste notamment dans l'élaboration des principes et des règles qui constituent le Code de déontologie médicale à propos duquel il est précisé que « Le Code comprend notamment des règles relatives à la continuité des soins, en ce compris l'organisation des services de garde [...] ». (article 15)

Les liens avec la déontologie sont clairement stipulés dans l'arrêté royal n°78 précité.

• Comme déjà mentionné, les deux articles suivants sont complémentaires et définissent la joignabilité et la disponibilité des médecins :

Article 8, § 1er. Les conseils provinciaux de l'Ordre des médecins veillent à ce que les médecins se conforment à l'obligation de continuité des soins.

Article 9, § 1er. Les médecins généralistes qui participent aux services de garde doivent « souscrire » au règlement d'ordre intérieur du service de garde et doivent observer les règles déontologiques.

Une mission essentielle des organes ordinaux est la mise à l'épreuve rigoureuse du fonctionnement du service de garde par rapport à la déontologie et au code de déontologie médicale (CDM).

• Article 27 (CDM). Libre choix du médecin par le patient : il est en l'occurrence inévitablement limité par l'organisation pratique du service de garde et une prestation permanente de soins de qualité.

Limitation = le patient n'a pas d'autre choix que de faire appel à ce médecin de garde, si bien qu'il naît un contrat de traitement quasi obligatoire.
Permanence = il est important que la continuité des soins soit assurée en majeure partie par le service de garde.
Prestation de soins de qualité : il s'agit d'un élément essentiel du service de garde, en corrélation avec la loi relative aux droits du patient, qui, dans la cadre de la continuité doit se rapprocher très étroitement de la pratique courante de la médecine générale.
Le groupe professionnel en fixe les conditions dans le règlement interne de la garde.

• Article 28 (CDM). Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient [...], d'assurer la continuité des soins [...]

Durant le service de garde, le médecin généraliste de garde agit comme « suppléant » des autres médecins généralistes puisque - selon les accords - ils font appel à ce service de garde pour la continuité de leurs soins à leurs patients, et cela au sens large des soins médicaux normaux dispensés couramment au sein de la médecine générale.

Le « refus » dans le cadre du service de garde : le patient fait appel au médecin généraliste de garde précisément parce que celui-ci s'est engagé à assurer la continuité des soins et en porte la responsabilité, si bien qu'un « refus » est dans ces conditions impossible.

• Article 34, § 1er (CDM) Tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s'engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science.

Le médecin généraliste de garde qui se coupe structurellement de toute demande de soins directe des patients et qui de cette manière se rend volontairement et formellement « injoignable » (cf. article 422bis) par le dispatching, laissant à un « tiers » la décision relative aux soins, peut difficilement être considéré comme étant attentif et consciencieux.
Il est injustifiable de laisser à un « tiers » la décision de donner suite ou non à une demande de soins, ou de s'en décharger sur lui, indépendamment de sa qualification (médicale ?).

• Articles 55>57 (CDM) Le secret professionnel

L'introduction d'un « tiers » dans le dispatching de la demande de soins d'un patient est source de problèmes sur le plan du secret professionnel et de la vie privée. Il faut sérieusement se poser des questions au sujet des modalités pratiques d'une situation dans laquelle un « tiers » a la possibilité, dans le cadre de ce type de contacts téléphoniques avec les patients, de demander toutes les « informations médicales » nécessaires et pertinentes afin de pouvoir prendre une décision fondée, par exemple, celle de « faire intervenir un médecin ».
Dans quelle mesure peut-il aussi être demandé à un patient (ou à son entourage) ou exigé d'eux de d'abord répondre à des questions peut-être délicates et/ou indiscrètes d'un « tiers » avant d'obtenir la garantie qu'alors et seulement alors un médecin généraliste de garde exécutera de manière professionnelle cette demande de soins (par une consultation et/ou une visite à domicile)?

• Article 113>118 (CDM) Continuité des soins, service de garde et aide médicale urgente.
Article 116 (CDM) Les modalités de fonctionnement de ces services et leurs rôles de garde doivent être communiqués au conseil provincial.

Article 117 (CDM) L'appréciation des manquements aux règles déontologiques relatives aux services de garde relève de la compétence des conseils provinciaux.

Articel 118 (CDM) le médecin ne peut se soustraire à un appel urgent qu'après avoir acquis la conviction qu'il n'y a pas de réel danger [...].

Ceci implique, primo, que le médecin généraliste de garde a réalisé ou a pu réaliser lui-même une appréciation directe de la demande de soins (en l'occurrence de l'appel), et secundo, qu'il prend ou peut prendre lui-même, de manière autonome, la décision d'intervenir.
Ceci cadre totalement avec la problématique juridique de l'article 422bis du Code pénal.

• Article 166 (CDM) Les statuts, contrats et règlements d'ordre intérieur doivent être conformes aux règles de la déontologie médicale.
Toute clause en opposition avec les obligations dérivant pour le médecin du contrat tacite de soins qui le lie à son malade est interdite.

La mise en œuvre d'un système de dispatching central par un « tiers » devra être soumise, le cas échéant, à des conditions déontologiques strictes, si déjà de tels systèmes s'avèrent praticables contractuellement.
En tout cas, les modèles proposés ne semblent pas compatibles avec les obligations déontologiques du médecin généraliste de garde - et avec le contrat de traitement inhérent entre médecin et patient.

• Article 181 (CDM) Les médecins qui pratiquent la médecine de groupe ou qui travaillent dans les équipes dont font partie des collaborateurs médicaux, veilleront à ne pas faire accomplir à ces derniers des actes qui sortiraient du cadre de leur compétence.

La qualification et les compétences exactes du « tiers » dans un système de dispatching central sont pour l'instant imprécises.
Etant donné le triage de « problèmes médicaux », la question doit être soulevée de l'exercice illégal de la médecine visé à l'article 2, § 1er, et § 2, de l'arrêté royal n°78 précité :
« [...] tout acte ayant pour objet ou présenté comme ayant pour objet, à l'égard d'un être humain, soit l'examen de l'état de santé, soit le dépistage de maladies et déficiences, soit l'établissement du diagnostic, l'instauration ou l'exécution du traitement d'un état pathologique, physique ou psychique, réel ou supposé [...]».

* * *

CONCLUSION

Le Conseil national est conscient de l'existence de problèmes pratiques relatifs à l'organisation du service de garde de médecins généralistes. L'élaboration de solutions nécessite toutefois une analyse très approfondie des diverses causes et conséquences possibles en tenant compte des angles d'approche complexes esquissés ainsi que des charges et responsabilités tant sur le plan légal que déontologique.

La déontologie joue en l'occurrence un rôle fondamental, d'une part, parce que les services de garde reposent sur la confraternité et la solidarité entre médecins et d'autre part, parce que les droits du patient requièrent des soins de qualité, a fortiori aussi pendant le service de garde et pour la continuité des soins en l'absence du médecin du patient.

Le Conseil national a déjà souligné, dans le cadre des services de garde (Avis du Conseil national du 21 avril 2007 « Garde de médecine générale » BCN 116, p.9), la plus-value qualitative d'une consultation au cabinet par rapport à une visite au domicile. L'obligation de déplacement dans le chef du médecin généraliste de garde doit par conséquent être nuancée : tout comme dans la pratique médicale courante au quotidien, les patients peuvent être invités activement à se rendre durant le service de garde à la consultation au cabinet ou au poste de garde de médecine générale plutôt que de recourir à la visite au domicile.

Ceci nécessite une approche pragmatique et un dialogue entre le patient demandeur de soins et le médecin généraliste de garde pour ensemble réfléchir aux possibilités/difficultés du (des) déplacement(s), en discuter et en décider clairement de manière à ce qu'une suite utile soit donnée dans chaque cas particulier à la demande de soins individuelle.

cc. Dr. X

[1] Lettre du 7 décembre 2009 : Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS.

[2]NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p. 195, n°s 434 et sv.

[3] Liber Amicorum Jean du Jardin par Hendrik VUYE, Kluwer, 2001, p. 462 et sv.

[4]Rechtspraak- en wetgevingsbundel Gezondheidsrecht 2007 (Thierry Vansweevelt, 10ème édition, p. 200) Rb. Brugge 19 december 1994 : aansprakelijkheid huisarts – huisbezoek – telefonische diagnose – hulpverleningsplicht.

[5] NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p.194, n° 433.

[6] Service de médiation fédéral « Droits du patient » :

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/FederalOmbudsperson/index.htm?fodnlang=fr

[7] NYS, H., Geneeskunde Recht en Medisch handelen, 2005, p.145, n° 324 et sv.

Médecin généraliste06/12/2008 Code de document: a123013
Garde de médecine générale : participation obligatoire - Déplacement du médecin de garde - Triage téléphonique

Le « Syndicaat van Vlaamse Huisartsen » (SVH) soumet quelques questions au Conseil national relatives au service de garde des médecins généralistes, notamment à propos du point 7 de l’avis du Conseil national du 21 avril 2007 (Bulletin du Conseil national, n°116, p.9).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté des questions que vous lui avez soumises.

Question 1 : Participation obligatoire au service de garde : cadre légal et déontologique.

Le service de garde de population est organisé suivant l’article 9, § 1er, de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé,. Cet article fait référence à « la dispensation régulière et normale des soins de santé » et expressément aussi « à domicile » : le service de garde de population a donc pour objectif principal les soins médicaux normaux tels que dispensés couramment par les médecins généralistes, en ce y compris les visites à domicile.

Cela n’est pas étonnant puisque, conformément à l’article 8 de l’arrêté royal n° 78, la continuité des soins pour les médecins généralistes est généralement assurée par d’autres médecins généralistes ayant la qualification requise de « médecin généraliste agréé » (cf. aussi les critères d’agrément) dans le cadre des services de garde organisés(1).

Le patient a droit - durant le service de garde et dans le cadre de la continuité - à des soins analogues/équivalents, comme si les soins étaient dispensés par son propre médecin généraliste.

Les groupements de médecins généralistes constitués à cet effet sont les cercles de médecins généralistes, dont le statut légal est fixé par l’arrêté royal du 8 juillet 2008 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. Il appartient au groupe professionnel d’organiser ces services de garde, en toute autonomie mais aussi en toute responsabilité.

Dans le cas de carences dans le service de garde de population, la CMP (commission médicale provinciale, arrêté royal n° 78 précité, article 9, § 3) prendra les mesures nécessaires et, le cas échéant, fera appel au cercle de médecins généralistes local pour compléter le service de garde. Si l’insuffisance persiste, le CPM peut même obliger des médecins à participer à la garde et cette obligation est sanctionnée (arrêté royal n° 78 précité, article 38, § 1, 3°).

L’arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes définit clairement les conditions pour conserver cet agrément (article 10, 1°, 4° et 5°), parmi lesquelles figure la participation au service de garde.

Les règles déontologiques concernant la participation au service de garde figurent au chapitre III du Code de déontologie médicale « Continuité des soins, services de garde et aide médicale urgente », en particulier à l’article 117.

D’une manière générale, les dispositions déontologiques correspondent aux obligations légales en vigueur de participation au service de garde.

Question 2. Déplacement du médecin généraliste de garde

Comme indiqué à l’article 9 de l’arrêté royal n° 78 précité, le service de garde de population a pour finalité la dispensation régulière et normale des soins de santé, également à domicile. Cette dispensation n’a pas vraiment trait aux soins de santé urgents mais à des soins courants, journaliers de la pratique de médecin généraliste.

Le groupe professionnel est conscient du fait qu’un certain nombre de patients pourraient sans doute (aussi) venir à la consultation au lieu que le médecin généraliste ne se rende sur place, pour une visite à domicile, dans des conditions parfois difficiles. La visibilité publique des postes fixes de médecine générale - dans les agglomérations urbaines - y a déjà contribué, ainsi que la sensibilisation de la population (dans la pratique journalière de la médecine générale aussi) afin de se rendre toujours de préférence à la consultation, et de réserver la visite à domicile pour des circonstances exceptionnelles.

Cette position correspond à l’avis du Conseil national du 21 avril 2007 « Garde de médecine générale » (point 7) (BCN 116, p.9) mettant l’accent sur la qualité de la consultation par rapport à la visite à domicile, cette dernière étant de préférence réservée au patient « qui ne peut se déplacer ».

Le point épineux est le fait pour le patient de « ne pas pouvoir se déplacer » : il n’y a pas de transport médical organisé pour le service de garde de population des médecins généralistes, contrairement à la médecine intramurale et aux hospitalisations d’urgence pour lesquelles le concept de services ambulanciers agréés a été développé.

En attendant une éventuelle réglementation ambulancière analogue, même dans ce cas encore sous extrême réserve, le médecin généraliste doit donc se déplacer « à domicile », toujours à la demande expresse du patient ou de son entourage.

Le phénomène de « l’opportunité médicale » ou de la pertinence de la demande d’une visite à domicile ne concerne pas exclusivement le service de garde. Chaque médecin généraliste y est confronté aussi quasi quotidiennement dans l’exercice normal de sa pratique durant la semaine. La différence majeure est toujours que le médecin généraliste peut évaluer et juger, mieux et plus correctement, la demande pour ses propres patients.

Le demande de soins médicaux provient du patient - ou de son entourage proche - et le médecin généraliste doit toujours y donner une « suite utile », en particulier durant le service de garde pour des patients qu’il ne connaît pas : non par téléphone ou à distance, sans voir le patient, mais au contraire en procédant à un examen approfondi, personnel et physique afin d’éviter des plaintes du chef d’abstention coupable pour avoir ignoré une éventuelle pathologie grave.

Il ne fait aucun doute que la « visite à domicile » constitue - outre la « consultation » - un élément essentiel et à part entière de l’activité médicale normale du médecin généraliste, qui se différencie en cela de la médecine spécialisée.
La nomenclature des soins de santé (Inami) est par conséquent claire : on entend par visite au domicile du bénéficiaire, la dispensation demandée par le bénéficiaire à son lieu de résidence habituelle ou temporaire (…).

On ne peut donc contester qu’il s’agit d’un droit fondamental de chaque patient de demander, dans notre système de soins de santé, la visite à domicile d’un médecin généraliste, quel que soit le motif sous-jacent ou la pertinence médicale de cette demande.
Cette appréciation médicale qualifiée ne peut d’ailleurs être donnée qu’après l’examen médical du patient concerné, et encore, par le médecin généraliste lui-même.

Le fait de ne pas donner suite à cette demande de soins, et certainement pendant le service de garde, expose le médecin généraliste à des retombées juridiques et déontologiques graves. Refuser la dispensation de soins - telle que définie par la loi (arrêté royal n° 78 précité, article 9) - porte gravement préjudice à l’image de la profession de médecin généraliste et ne satisfait pas à la mission des services de garde de population organisés par les cercles de médecins généralistes.

Question 3. Triage au téléphone

Le triage au téléphone, même par un personnel non médical bien formé, n’est une solution ni légale ni déontologique au « rejet au sens strict » par un tiers de la demande de soins d’un patient réclamant expressément une visite à domicile pendant le service de garde, au motif que le patient serait censé pouvoir se déplacer lui-même.

Comme le dit le Syndicaat van Vlaamse Huisartsen lui-même, un triage au téléphone, de surcroît par un non médecin, reste une « évaluation » de la situation du patient, mais sous la responsabilité finale « d’un médecin », en l’occurrence le médecin généraliste de garde.

***

En conclusion, le Conseil national estime que tous ses avis en matière de service de garde restent pertinents.

En particulier, l’obligation déontologique de participer au service de garde et l’obligation d’effectuer pendant le service de garde toutes les visites à domicile demandées, c’est-à-dire à la demande expresse du patient ou de son entourage proche, restent entières.

Le triage au téléphone, comme la proposition de faire purement et simplement rejeter des demandes, en l’occurrence la visite à domicile, par un tiers non médecin, est peu pertinent et compromet la responsabilité finale du médecin généraliste de garde.

(1) Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes.

Honoraires16/02/2008 Code de document: a120004
Avis d'un médecin par téléphone - Honoraires

Avis d’un médecin par téléphone - Honoraires

Un avocat souhaite connaître la position du Conseil national concernant le fait pour un médecin généraliste de donner des avis par téléphone à des patients qu’il connaît très bien, « sans qu’il soit nécessaire de procéder à un examen corporel à ce moment-là », et soulève la question des honoraires (pouvant être) portés en compte.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a pris connaissance en sa séance du 16 février 2008 d’une question relative à l’ « Avis d’un médecin par téléphone – Honoraires ».

Il n’existe pas de position antérieure du Conseil national concernant cette question spécifiquement.

Un avis médical par téléphone requiert une grande prudence. Pour que le patient ne coure pas de risques, un avis médical suppose en règle générale un examen médical préalable, ce qui par téléphone est exclu. C’est pourquoi il faut juger avec force précautions de ce qui est possible « sans qu’il soit nécessaire de procéder à un examen corporel à ce moment-là » (cf. notamment en annexe, un article du docteur Michel Deneyer « Telefoongeneeskunde kan uw gezondheid ernstige schade aanrichten » (La médecine par téléphone peut nuire gravement à votre santé)).

Le médecin (généraliste) qui donne un avis par téléphone engage sa responsabilité pénale, civile et disciplinaire pour toute faute, même la plus légère, et ses conséquences, aussi pour les avis demandés par un patient qu’il connaît très bien. Un patient que le médecin ne connaît pas doit évidemment toujours être « vu ».

En ce qui concerne la facturation d’honoraires pour un avis médical par téléphone, il convient de noter qu’il n’existe pas de code correspondant dans la nomenclature INAMI.

Le Conseil national ne voit pas bien ce que peut être dans le contexte visé une convention d’honoraires. Quelle en est précisément la teneur ? On notera d’ores et déjà que le médecin concerné doit soumettre à l’appréciation de son conseil provincial d’inscription toute convention relative à l’exercice de l’art médical.

Annexe :
Traduction officieuse de Telefoongeneeskunde kan Uw gezondheid ernstige schade aanrichten
MEDEDELINGEN Brabant (N) - Symposium 15.10.2005

La médecine par téléphone peut nuire gravement à votre santé

Docteur Michel Deneyer
Président du Conseil provincial du Brabant (N)

La télémédecine se définit littéralement comme étant l’exercice de la médecine à distance.
Avec l’expansion de l’Internet, l’élément télé émerge dans différentes disciplines de la médecine (téléradiologie, télédermatologie, télécardiologie, etc.).

La forme la plus répandue de télémédecine est certainement « l’avis par téléphone ». Entrant de plus en plus dans les mœurs, il est perçu par le patient comme étant pratique et facile, comme un droit acquis. Qu’il y ait à l’autre bout du fil un médecin sollicité pour un avis gratuit mais dont la responsabilité peut être engagée alors qu’il ne dispose pas des « éléments » nécessaires pour pouvoir exercer correctement son métier, laisse de marbre le « téléphoneur » moyen.

Des études et chiffres récents montrent l’importance du phénomène qui, initialement, ne touchait que les médecins généralistes et les spécialistes plus facilement accessibles, mais qui s’est à présent étendu à toutes les disciplines. Le nombre d’avis pour symptômes « aigus » est inquiétant. C’est seulement dans un quart des cas des avis demandés, où il est question de soins urgents, que la demande peut, avec la force de persuasion nécessaire, être orientée vers une consultation. D’autre part, le mot « urgent » est souvent « violenté » pour faire passer son propre agenda avant celui du médecin. En s’y prenant de cette façon, le « téléphoneur » essaie souvent d’extorquer des avantages abusifs comme des certificats de complaisance, des prescriptions, etc.

Il ne fait pas de doute que des patients peuvent appeler leur médecin pour lui adresser une « question pertinente » ou lui demander un avis peu de temps après la consultation. En revanche, la demande d’un conseil par téléphone, en cas de maladie aiguë, pour contourner une consultation, est une réalité quotidienne. Cela s’explique, entre autres, par la disparition progressive des soins de proximité ainsi que par l’attitude du patient qui affiche un comportement de consommateur avec pour slogan « tout doit être possible ».
Aux yeux de bon nombre de médecins, cette consultation téléphonique « infondée » dérange, fait perdre du temps, est dangereuse et inutile en raison du manque d’éléments essentiels dont l’examen clinique est et reste la pierre angulaire.
Lorsque le médecin reste vague pendant ces consultations téléphoniques, il lui est souvent reproché de manquer de souplesse et de ne pas être accessible. Cela crée une polarisation dans le public entre les « bons » et les « mauvais » médecins. Les bons médecins - lisez les médecins où le patient (consommateur) tient le sceptre - et les « mauvais » qui, en toute logique, veulent pratiquer une médecine de qualité.

Ce « flux téléphonique » grossissant met le médecin au pied du mur. Pour quand même continuer à prodiguer les meilleurs soins, certains aménagent « une petite heure questions » ; d’autres neutralisent le téléphone et ne laissent entrer, par exemple, qu’un seul appel par contact patient. Ces expédients dictés par la nécessité facilitent sans doute le travail, mais ils ne changent rien au fond du problème.

Une campagne adressant un message positif au médecin et au patient devrait pouvoir rendre « maîtrisable » le nombre d’avis téléphoniques.
Il faut rappeler au médecin qu’il ne peut donner un avis qu’à un patient connu et identifié, après l’avoir examiné, dans la continuité des soins (ex. : évaluation, adaptation de la médication, effets secondaires, …).
A l’égard d’un patient inconnu et non identifié (situation se présentant pendant les gardes), l’avis téléphonique sera bref et prudent et une consultation sera proposée. Dans les deux cas, il est pris acte de l’appel dans le dossier ou, le cas échéant, dans le rapport de la garde.
Le patient doit être informé du fait qu’il est impossible au médecin d’établir un diagnostic sans anamnèse et sans examen physique. Interpréter au téléphone des symptômes aigus est infaisable et comporte des risques pour la santé publique. En plus, le fait d’appeler directement, alors que le médecin consulte, dérange et perturbe à la fois le médecin et le patient venu le consulter. Cela sape la qualité de la médecine exercée, principalement en raison du temps perdu et de l’agacement accumulé.
Cette information devrait réduire le flux des avis téléphoniques aux seuls questions et avis « pertinents » après une consultation. Les autres types d’appel ne peuvent qu’empoisonner la relation médecin-patient. Pour le dire de façon triviale : l’un veut obtenir de l’autre, ce qu’il n’est ni en droit ni en mesure de donner avec la meilleure volonté.

Depuis peu de temps, on voit des médecins exerçant en solo ou en groupe canaliser les flux téléphoniques vers des auxiliaires et des centres d’appel afin de pouvoir consacrer le maximum de temps disponible au patient venu en consultation. Outre les nombreux avantages, dont la « qualité de la vie », cette forme d’exercice a quelques moins bons côté. Ceux-ci doivent être suffisamment étudiés à l’avance afin de garantir la qualité nécessaire. Ainsi, le cas pénible, dans un pays voisin, d’un enfant en âge de scolarité mort d’une appendicite perforée avec péritonite. Les parents avaient pourtant cherché de l’aide auprès de leur médecin, quatre jours auparavant, et avaient reçu jusqu’à deux fois des avis de ses auxiliaires, comme à l’habitude dans l’organisation de ce cabinet. Un examen corporel n’a plus eu d’utilité que post mortem.
Une analyse de ce cas révèle clairement la nécessité de prévoir, pour l’organisation du travail avec ces « stations intermédiaires », un protocole écrit offrant les garanties de qualité nécessaires comme la définition précise des tâches, la transmission obligatoire de l’information, la définition des responsabilités, le suivi et le feedback. Cette convention écrite doit aussi contenir des exigences déontologiques minimales comme le libre choix du patient, le devoir de réserve, l’autorité effective sur le plan médical, etc. Ce protocole doit être soumis au contrôle préalable du conseil provincial compétent.