Commentaire sur l'avis du 20 juin 2020 du Conseil national de l'Ordre des médecins, « Droit d'entrée » pour l'utilisation de la base de données de patients pour des médecins débutants, a167016

Le Conseil national a pris connaissance des exemples de contrats dans lesquels un droit d'entrée est demandé aux médecins débutants pour acquérir une part du fichier patients du médecin expérimenté. Ces sommes sont prélevées des honoraires du médecin débutant, parfois pendant plusieurs années.

1. Développement de l'argumentation

Sur le plan juridique et déontologique, le Conseil national estime que, pour tous les médecins, le paiement d'un droit d'entrée pour acquérir une part du fichier patients est inacceptable pour les raisons suivantes.

a. Le médecin n'est pas propriétaire du dossier patient

Dans un précédent avis du Conseil national (avis CN du 7 septembre 1996, a075004) et dans le commentaire de l'article 35 du Code de déontologie médicale (2019), il est stipulé que « le médecin n'est pas "propriétaire" du dossier médical, au sens que le droit civil donne à ce terme. »

Sur le plan déontologique, il est inacceptable que des fichiers patients soient vendus ou donnés en location.

b. Obstacle possible au libre choix du médecin

L'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient prévoit que « le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi ».

L'article 15 du Code de déontologie médicale dispose que « le médecin respecte le libre choix du médecin par le patient, même au sein d'une équipe ».

Dans un avis du 5 juillet 2019, Cession de patientèle, a166004, le Conseil national a rappelé que « toute disposition contractuelle entre médecins qui restreint ou vise à restreindre le libre choix du médecin par le patient est contraire à la déontologie médicale ».

Si le médecin se considérait lui-même comme « propriétaire » d'une partie des fichiers patients, cette attitude pourrait faire obstacle au libre choix du médecin par le patient. Il est, en effet, possible que le médecin concerné incite (indirectement) le patient à conclure un contrat de soins avec le médecin qui a « acheté » son dossier patient.

Les contrats entre médecins pour garantir la continuité des soins sont quant à eux autorisés, voire obligatoires. Les médecins concernés respectent de ce fait le libre choix du médecin par le patient et la confraternité.

c. Le paiement d'un droit d'entrée en échange de l'acquisition d'une part du fichier patients ne s'inscrit pas dans l'interprétation de l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé

L'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 prévoit que : « est interdit entre praticiens d'une même branche de l'art de guérir, tout partage d'honoraire sous quelque forme que ce soit, sauf si ce partage est effectué dans le cadre de l'organisation des soins en groupe de praticiens, [...] ». Cet article a pour but d'éviter qu'un médecin ou sa société tire un avantage financier de la collaboration avec un autre médecin.

L'exemple classique est l'interdiction de céder une partie des honoraires au médecin référant en cas de renvoi d'un patient. Ce qui se passe dans le présent cas, à savoir payer un droit d'entrée sous la forme d'honoraires en échange de l'utilisation ou de l'acquisition des dossiers patients (lisez les renvois), est comparable à l'interdiction visée dans le sens de l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Cependant, l'article 38, § 1^er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 fait une exception pour la médecine de groupe. La notion « médecine de groupe » n'est pas définie dans la loi. Un jugement du Conseil d'appel de l'Ordre des médecins, ensuite confirmé par la Cour de Cassation[1], définit la notion « médecine de groupe » comme une collaboration effective par laquelle tous les cas qui se présentent doivent être ouverts à une concertation, avec organisation de moments de discussion à cette fin. Lorsqu'il est question de collaboration effective, par laquelle le médecin expérimenté fournit une prestation médicale autorisée et qu'il soutient le médecin débutant dans la prise en charge de ses patients, une répartition des honoraires est légalement permise. Cette interprétation cadre avec une garantie de bon fonctionnement de la pratique et de la dispense de soins de qualité.

Déterminer dès le commencement qu'un droit d'entrée est à payer, sous la forme d'honoraires, simplement pour acquérir une partie des dossiers patients, sans qu'il ne soit question d'une collaboration effective, ne concorde pas avec l'interprétation de l'article 38, § 1er, de la loi coordonnée du 10 mai 2015.

Enfin, dans un précédent écrit entre le Conseil national et le cabinet de la Santé publique (annexe 1), la ministre a indiqué que « le partage des moyens entre les praticiens concernés doit pouvoir être justifié proportionnellement à la part de chacun dans les prestations de soins de santé proposés" et "l'objectif de cette collaboration (...) consiste à améliorer la qualité, dans toutes ses dimensions, des prestations dans les soins de santé et certainement pas à permettre un enrichissement illicite" . Bien que cette question ait été posée à la ministre dans le contexte d'une collaboration entre différents professionnels des soins de santé dans le cadre de la pluridisciplinarité, cette interprétation peut s'appliquer ici par analogie : une répartition des honoraires est seulement justifiée entre médecins d'une même branche de la médecine pour autant qu'il y ait une contreprestation autorisée et que la répartition des honoraires le soit dans l'intérêt du bon fonctionnement du service et de la qualité des soins.

2. Entrée en vigueur

Cet avis du Conseil national est entré en vigueur à la date de sa publication, c'est-à-dire le 20 juin 2020.

Tous les contrats contraires à cet avis, conclus après cette date, constituent une infraction à la déontologie médicale.

Les contrats déjà existants devront être adaptés aux règles déontologiques de cet avis.

Les règles déontologiques reprises dans cet avis n'ont pas d'effet rétroactif.

L'Ordre n'est pas compétent pour se prononcer sur des litiges juridiques engendrés par cet avis.

3. Relation avec les précédents avis concernant les droits d'entrée en cas de contrats de collaboration, d'associations de frais ou de sociétés

Dans de précédents avis, le Conseil national s'est exprimé sur le droit d'entrée dans des contrats de collaboration entre médecins, dans le cadre d'associations de frais ou de sociétés (avis du CN du 19 septembre 1993, Contrats d'association, a062010 ; avis CN du 14 décembre 2002, « Droit d'entrée » dans les conventions de collaboration entre médecins, a099009 ; avis CN 12 avril 2003, Droit d'entrée dans des associations de frais, a101002 ; avis CN 28 mai 2011, Droit d'entrée dans une association ou société, et à l'indemnité de sortie, a134003).

Dans les avis précités, le Conseil national distingue le droit d'entrée dans des contrats de collaboration et le droit d'entrée en cas d'associations (partielles ou complètes) ou de sociétés. Il n'est pas justifié de recevoir un droit d'entrée dans le cadre de contrats de collaboration. Par contre, il est déontologiquement permis de demander un droit d'entrée dans le cas d'associations ou sociétés, par lequel le médecin qui l'intègre acquiert une part du cabinet. L'accord peut porter sur des éléments matériels ou immatériels. Par exemple, le médecin intégrant la société devient co-propriétaire du bâtiment ou d'une partie de l'appareillage.

Il convient aussi de faire une distinction entre les avis précités et l'avis concerné du 20 juin 2020.

Il est encore permis de demander un droit d'entrée si le médecin intégrant le groupe acquiert des parts de la société. Celui-ci acquiert de ce fait une partie du cabinet, composé d'éléments matériels et immatériels. Les composantes immatérielles ne peuvent pas concerner les fichiers patients. Cependant, dans un contrat de collaboration, il n'est pas autorisé de demander un prix d'achat pour l'acquisition des fichiers patients, ni pour leur utilisation.

[1] Cass. 23 mars 1970, cité par H. Nys, Geneeskunde - recht en medisch handelen, 2016, p. 589.

Interrogé concernant la cession de patientèle, le Conseil national de l'Ordre des médecins rappelle les principes suivants.

En cas de cessation de pratique, le médecin doit, dans la mesure du possible, en avertir progressivement ses patients en les invitant à lui faire savoir à quel médecin il doit transmettre les éléments utiles à la continuité des soins ou si le patient préfère les recevoir directement.

Toute disposition contractuelle entre médecins qui restreint ou vise à restreindre le libre choix du médecin par le patient est contraire à la déontologie médicale.

La transmission de données à caractère personnel relatives à la santé pour des motifs financiers est interdite.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le problème des conditions dans lesquelles un médecin généraliste peut limiter sa pratique et refuser d'accueillir de nouveaux patients.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 octobre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les conditions dans lesquelles un médecin généraliste ou un groupe de médecins peut refuser, temporairement ou définitivement, l'accueil de nouveaux patients.

I. Le médecin, en particulier s'il est détenteur du DMG, doit organiser la continuité de sa pratique de sorte que lui-même ou son remplaçant puisse répondre aux demandes des patients endéans un délai raisonnable. La continuité des soins doit être assurée pendant les heures habituelles de pratique, légalement définies du lundi au vendredi de 08.00 à 18.00 heures, sauf les jours fériés légaux (articles 26, 27 et 28 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé et article 8 du Code de déontologie médicale 2018 [CDM 2018]).

En dehors de ces heures, le médecin peut envoyer les patients au service de garde dont l'organisation est attribuée aux cercles de médecins généralistes (article 4 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes).

II. Le médecin généraliste peut être tenaillé entre le nombre de demandes de patients et la protection de sa propre santé.

Comme stipulé à l'article 10 du CDM 2018, le médecin a le devoir déontologique de s'efforcer de maintenir un équilibre entre ses activités professionnelles et sa vie privée.

Un médecin surchargé et extrêmement sollicité risque des problèmes de santé et se met dans une situation défavorable à la qualité des soins.

Il y a un risque de surmenage quand la pression du travail est plus forte que la capacité à l'affronter. Des raisons personnelles, des raisons relatives à la pratique (départ d'un membre du personnel, cessation d'activités de confrères, etc.), ou encore des raisons locales ou régionales (manque de médecins généralistes) peuvent être à la base d'une surcharge de travail.

La défection des médecins surmenés augmente en outre la pression de travail sur les autres confrères.

III. Le Conseil national est d'avis que tous les acteurs concernés doivent agir.

Chaque médecin doit organiser sa pratique pour pouvoir garantir la continuité et la permanence des soins et la réponse aux demandes urgentes préalablement triées.

Lorsqu'il est décidé d'appliquer une limitation de pratique ou de refuser d'accueillir de nouveaux patients, il faut prévoir une réorientation de ceux-ci selon un plan préalablement établi.

Dans les pratiques de groupe, il est conseillé d'organiser ce renvoi en « interne ». Conformément à l'article 13 du CDM 2018, tout médecin doit remplacer, dans la mesure du possible, un confrère empêché.

Les patients doivent être convenablement informés tant du type de limitation de pratique et du refus d'accueil de nouveaux patients que des possibilités de réorientation (article 32 du CDM 2018).

Le Conseil national constate que de nombreux cercles de médecins généralistes s'occupent activement de ce problème. Certains cercles établissent des listes de cabinets qui acceptent de nouveaux patients, d'autres organisent l'assignation d'un quartier ou de rues à un cabinet défini dans lequel les patients « sans médecin généraliste » peuvent se rendre.

Le Conseil national ne peut qu'inciter les cercles de médecins généralistes à suivre ces exemples dans les régions confrontées à ce problème.

Le Conseil national constate que les acteurs concernés(1) élaborent, avec les autorités, différentes stratégies pour encourager les jeunes médecins généralistes à venir s'installer de préférence dans des régions manquant de médecins.

Diverses initiatives contribuant à une meilleure efficacité de la médecine générale sont de nature à libérer du temps dans le chef des praticiens et ainsi à leur permettre d'accueillir de nouveaux patients : aides administratives, allègement administratif, participation des patients à leur propre prise en charge (empowerment, autosurveillance, etc.) et télémédecine. Cette évolution doit être encouragée de façon à permettre une utilisation optimale de la force de travail en médecine générale.

Le Conseil national va se concerter avec les associations de patients afin de chercher, avec elles, des solutions favorisant les programmes « d'empowerment » du patient.

Enfin, le Conseil national insiste pour que tous les acteurs et les autorités restent attentifs à ce problème.

(1) ICHO (Interuniversitair Centrum voor Huisarts Opleiding), Domus medica, SSMG (Société scientifique des médecins généralistes), AFMPS (Agence fédérale des médicaments et des produits de santé), FAMGB (Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles), Union des villes et communes, les syndicats de médecins, etc.

Le Conseil national est interrogé concernant la collaboration de médecins avec des centres de beauté, de bien-être et de soins.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 janvier 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre demande du 1er août 2014 concernant la collaboration de médecins avec des centres de beauté, de bien-être et de soins.

Certains de ces centres tentent de s'adjoindre la collaboration de médecins, pour des prestations notamment dans le domaine de la nutrition, de la dermatologie et de la médecine esthétique.

1° L'art médical ne peut en aucun cas ni d'aucune façon être pratiqué comme un commerce (article 10 du Code de déontologie).

Il est contraire à la déontologie médicale qu'un médecin dispense des consultations, prescriptions ou avis médicaux dans des locaux commerciaux ou dans tout autre lieu où sont mis en vente des médicaments, produits ou appareils qu'il prescrit ou qu'il utilise.

Seul l'intérêt du patient doit guider le médecin dans son offre de soins, et non la recherche d'un profit personnel.

L'indépendance professionnelle du médecin est à la base de la relation de confiance avec le patient. Elle justifie également la confiance de la société et implique la responsabilité du médecin dans la gestion des ressources de la collectivité.

Le médecin ne peut se laisser influencer, ou en donner l'apparence, par un autre objectif que la santé du patient, comme la vente par des tiers de produits cosmétiques ou de services (massage, épilation, séances de gymnastique, etc.).

Il doit éviter qu'une structure commerciale se serve de son activité pour attirer des clients, par exemple en faisant état d'une surveillance médicale ou de conseils médicaux.

Le médecin doit s'opposer à ce que des structures commerciales utilisent son nom ou son activité professionnelle à des fins publicitaires.
Le raccolage de patientèle ou la collusion par le biais de tels centres sont interdites.

Dans l'exercice de son activité, le médecin ne doit collaborer qu'avec des personnes disposant des qualifications professionnelles requises par la législation relative aux professions de soins de santé (notamment l'article 5, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions de santé).

Il refuse de prêter sa collaboration à un quelconque exercice illégal de la médecine.

2° Avant de débuter une pratique dans un lieu partagé avec d'autres professions, le médecin doit se renseigner sur la composition de la structure, les activités qui y sont exercées ainsi que sur les conditions d'exercice de sa pratique.

L'art de guérir doit s'exercer dans un environnement qui favorise l'exercice d'une médecine de qualité. Cela requiert des locaux permettant de préserver le secret médical, compatibles avec les impératifs d'hygiène, correctement équipés au vu de la nature des actes qui y sont réalisés, et garantissant la conservation et l'accès aux dossiers médicaux sous la responsabilité du médecin.

Le Conseil national rappelle que toute convention liant des médecins ou des sociétés de médecins à des non-médecins et qui est susceptible d'influencer les aspects déontologiques de l'exercice de sa profession par le médecin, doit faire l'objet d'un écrit qui ne peut être signé qu'après approbation du projet sur le plan déontologique, par le conseil provincial compétent. Il en est de même pour toute modification se rapportant à cette convention (article 173, § 1er, du Code de déontologie médicale).

Lors de l'approbation de ces contrats, le Conseil provincial apprécie si la collaboration respecte les règles de la déontologie médicale.

Le Conseil provincial vérifie que le médecin respecte les règles déontologiques et légales dans la publicité qu'il donne à son activité, notamment la loi du 23 mai 2013 réglementant les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique et réglementant la publicité et l'information relative à ces actes.

3° En ce qui concerne spécifiquement la réalisation d'actes d'esthétique médicale, le Conseil national renvoie à son avis du 20 septembre 2014 intitulé « Problématique des structures qui hébergent des patients après une intervention chirurgicale à visée esthétique », Bulletin du Conseil national, n° 147.

Il renvoie également à son avis du 16 avril 2011, intitulé Administration de toxine botulique (botox), Bulletin du Conseil national, n° 133.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant l'établissement d'un médecin ayant accompli un stage chez un confrère en tant qu'étudiant ou spécialiste en formation.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 février 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 6 mai 2011 concernant les contrats de stage.

Le Conseil national confirme le principe qu'un médecin ne peut s'établir dans des conditions contraires à la déontologie médicale.

Il appartient au conseil provincial d'apprécier chaque cas concret en tenant compte des circonstances locales.

Un conseil provincial interroge le Conseil national concernant l'établissement d'un médecin après que la convention avec un hôpital a pris fin.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 février 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 14 février 2011 concernant la convention individuelle «...» et plus particulièrement l'installation d'un nouveau cabinet médical après que la convention avec l'hôpital a pris fin.

Le Conseil national renvoie à ses avis du 18 septembre 1993 (BCN n° 62, p. 25) et du 20 mai 1995 (BCN n° 69, p. 19).

Le Conseil national confirme le principe qu'un médecin ne peut pas s'établir dans des conditions contraires à la déontologie médicale, plus précisément dans des conditions qui pourraient donner lieu à une soustraction illégitime de la patientèle d'un confrère.

Il appartient au conseil provincial d'examiner chaque cas ponctuellement en tenant compte des circonstances concrètes.

Le Conseil national estime dès lors qu'il n'est pas opportun de définir des directives générales et uniformes en la matière.

Le Conseil national est interrogé concernant les implications pour la déontologie médicale de l'arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne du 5 avril 2011 dans l'affaire C-119/09.

Par cet arrêt, la Cour dit pour droit que l'article 24, paragraphe 1, de la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur, doit être interprété en ce sens qu'il s'oppose à une réglementation nationale qui interdit totalement aux membres d'une profession réglementée, telle que la profession d'expert-comptable, d'effectuer des actes de démarchage.

COMMUNIQUE DE PRESSE

En sa séance du 28 mai 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance de l'arrêt du 5 avril 2011 de la Cour de justice de l'Union européenne (grande chambre) concernant l'interprétation de l'article 24 de la directive 2006/123/CE du 12 décembre 2006 du Parlement européen et du Conseil (de l'Union européenne) relative aux services dans le marché intérieur.

Aux termes du point 2.f de l'article 2 (Champ d'application) de la directive précitée, celle-ci ne s'applique pas aux services de soins de santé, qu'ils soient ou non assurés dans le cadre d'établissements de soins et indépendamment de la manière dont ils sont organisés et financés au niveau national ou de leur nature publique ou privée.

L'interprétation faite par l'arrêt susmentionné de cet article ne concerne donc pas les « services de soins de santé », dont l'exercice de la médecine fait partie.

Un cercle de médecins généralistes et spécialistes fait parvenir à l'Union flamande des cercles de médecine générale (UHAK) une série d'observations critiques concernant un formulaire d'abonnement élaboré par un centre de santé de quartier et soumis à la signature des parents d'enfants séjournant dans un centre orthopédagogique.
L'UHAK estime qu'une convention bilatérale de ce type entre un seul cabinet de médecine générale (quel que soit le modèle de pratique) et une seule école et/ou institution est tout à fait inadmissible, et demande au Conseil national de formuler des directives.

Avis du Conseil national:

Le Conseil d'administration de l'Union flamande des cercles de médecins généralistes a soumis pour avis au conseil provincial compétent et au Conseil national une série de questions concernant une convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique. Au Conseil national, il est demandé de traiter cette problématique sur un plan global compte tenu du nombre important de centres analogues en Flandre. Il est de la compétence du conseil provincial sollicité d'examiner la conformité de la convention en question avec la déontologie médicale.

Les questions soulevées ont été examinées par le Conseil national en ses séances des 19 mai et 16 juin 2001.

A la lumière du dossier transmis, la question cruciale est d’identifier le médecin généraliste des élèves séjournant dans les institutions visées. Il est évident que, lorsqu'ils s’y trouvent, ces élèves doivent recevoir une aide médicale appropriée dont une partie certainement relève du domaine spécifique du premier échelon. La manière de dispenser ces soins en pratique doit être examinée institution par institution, car elles diffèrent fortement les unes des autres, notamment en raison de la répartition des tâches entre le praticien de la médecine générale et d'autres disciplines médicales, mais aussi en raison de leur taille, de l'âge des élèves, de la distance entre l'institution et leur domicile, de la nature du handicap, du type de séjour et du mode de financement par l'autorité. Ainsi en est-il de la convention passée avec le Fonds flamand dans laquelle sont prévues ou non un certain nombre d'heures de présence des médecins et les modalités d'honorer leurs prestations.

Il est, jusqu'à présent, généralement admis que celui ou celle qui est le médecin traitant de l'élève au moment de son inscription dans l'une des structures visées, le demeure. Ce médecin connaît généralement le patient depuis des années et une relation de confiance s'est établie en fonction de l'âge du patient, de la nature et de la gravité du handicap. Il est aussi le plus souvent le médecin généraliste de la famille de l'élève et de ce fait, non seulement il est tenu au courant de l'évolution du patient/élève par les contacts directs avec celui-ci, mais recueille aussi une information indirecte de la part des membres de la famille. Enfin, en tant que personne de confiance de la famille, il est très bien placé pour l'accompagnement psychologique et psycho-social tant de l'élève que de sa famille. Dans cet accompagnement, il peut prendre contact avec les médecins qui interviennent au sein de l'institution, d'une part, et si nécessaire, il peut faire appel à des spécialistes du secteur ambulatoire, d'autre part, en cas de demandes d'informations à propos de structures alternatives et du mode d'approche au sein de celle-ci. Ceci promeut la communication concernant le patient, et celle qu’il a avec le monde extérieur, et favorise la transparence quant à la vie au sein de l'institution.

Ce qui précède présuppose la possibilité d'un contact régulier entre le patient/élève et son médecin généraliste. Ceci ne se discute guère en cas soit de fréquentation de jour soit de semi-internat. La question se pose essentiellement en cas d’internat complet. Il est clair que tout médecin généraliste soucieux de son patient peut sans problème prendre contact avec lui, à l’occasion des week-ends et des vacances en milieu familial, mais que ces contacts ne seront guère possibles si le patient/élève ne se trouve chez lui que quelques jours par an, voire jamais. Entre ces deux extrêmes, se présente une série d'éventualités à apprécier au regard de chaque cas d’espèce.

Il ne peut toutefois être déduit de ce qui précède que la fréquence des possibilités de contact soit le critère déterminant du rôle de médecin généraliste d'un patient/élève. La grande erreur à cet égard est que le dispensateur de soins qui relèvent de la médecine générale se considère comme le médecin traitant. En effet, les médecins qui dispensent ces soins dans des hôpitaux psychiatriques ou dans des communautés thérapeutiques le font à la demande des psychiatres qui ont estimé préférable pour le patient et pour la qualité des soins, que ceux de premier échelon soient prestés par des médecins ayant des connaissances et une expérience spécifiques en la matière. Ces dispensateurs de soins ne deviennent cependant jamais le médecin généraliste du patient. Durant leur séjour dans des hôpitaux psychiatriques et dans des communautés thérapeutiques, chacun de ces patients conserve en règle son médecin généraliste, qui en conformité avec la déontologie médicale, doit être tenu au courant de tous les changements importants dans la situation du patient, et avec lequel une concertation aura lieu pour toutes les décisions graves, spécialement celles ayant trait au plan somatique. Cette distinction fondamentale entre le fait d'être le médecin généraliste et celui de prodiguer des soins relevant de la médecine générale, est l’élément essentiel de la réponse aux questions posées.

Le critère lors de la désignation du médecin généraliste n’est pas déterminé par les circonstances du séjour, ni par les possibilités de prise de contact, mais bien dans le libre choix du patient. Ceci constitue le principe de base de la relation médecin-patient et reste une condition primordiale à l'établissement d'une relation de confiance. Il est explicitement souligné à l'article 27 du Code de déontologie médicale que "Tout médecin doit respecter cette liberté de choix et veiller à ce qu'elle soit sauvegardée". L'article 28 du Code traite de la liberté du médecin qui, hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles et les faire assurer par un autre médecin auquel il fournit toutes les informations utiles. Non seulement le patient a-t-il voix au chapitre pour la désignation de ce médecin, mais encore doit-il pouvoir décider librement du choix du successeur de celui-ci. Il est évident que les parents ou le tuteur décident à la place du patient lorsque celui-ci n'est pas capable d'effectuer un choix raisonnable en raison de son âge ou de son handicap.

De l'article 28 se déduit qu'un médecin généraliste peut estimer ne plus pouvoir assumer la fonction de médecin généraliste d'un élève séjournant dans une structure déterminée. Il doit alors en discuter avec son patient/élève qui décidera librement qui sera son nouveau médecin. Il découle de l'article 27 que les médecins doivent examiner s'ils peuvent accepter de collaborer à des initiatives ne respectant pas le libre choix du médecin généraliste par le patient/élève et ce d'autant plus si celui-ci fait l’objet de pressions de la part de tiers influençant et limitant ainsi son libre choix.

Proposition de loi de M. Ph. MONFILS modifiant la loi du 5 août 1991 sur la protection de la concurrence économique ; doc. n° 2 -126

Audition en commission des Finances et des Affaires économiques du Sénat -
14 février 2001

L'internationalisation de nos modes de vie et conceptions et l'impact de conventions, directives, accords et recommandations de portée internationale sur l'évolution des normes et valeurs de notre époque et sur l'organisation de notre société sont une réalité que l'homme de la rue est amené à découvrir chaque jour.

Les progrès de la science médicale stimulés par la recherche mondiale ne sont qu'un aspect de l'évolution des dernières décennies: celle-ci comporte aussi l'influence accrue sur la pratique médicale de cadres de pensée économiques et juridiques se situant dans une perspective internationale.

L'audition du Conseil national de l'Ordre des médecins le mois dernier en commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société à la Chambre des représentants, sur le thème des droits du patient, et ce jour, en commission des Finances et des Affaires économiques du Sénat, sur la proposition de loi modifiant la loi du 5 août 1991 sur la protection de la concurrence économique, fait ressortir l'intrication des différents modèles qui régissent notre société.

Pour demeurer au diapason de ce qui se pense hors de nos frontières et faire entendre sa voix sur le forum international, le Conseil national de l'Ordre des médecins participe aux activités des principales organisations médicales faîtières qui se consacrent à l'éthique médicale et à la déontologie médicale.

La directive 97/55/VCE du Parlement européen et du Conseil du 6 octobre 1997 modifiant la directive 84/450/CEE sur la publicité trompeuse afin d'y inclure la publicité comparative n'a pas échappé au Conseil national. La portée de cette directive n'apparaissant pas de manière précise et les interprétations de la doctrine étant divergentes, le Conseil national n'a pas voulu la traduire immédiatement en règles de conduite pour les médecins.

L'annonce d'initiatives législatives fut un argument de plus à l'attente préconisée par le Conseil national qui ne voulait pas émettre une position qui s'avérerait par la suite contraire à la législation.

Selon un communiqué de presse, il apparaît qu'outre la proposition au sujet de laquelle le Conseil national est entendu aujourd'hui, le Conseil des ministres a approuvé sur proposition du ministre de la Justice, un avant-projet de loi concernant les professions libérales. Il importe de noter que l'article 5 de cet avant-projet prévoit que le Roi peut, sur proposition des autorités disciplinaires, interdire ou limiter la publicité comparative pour les professions libérales et que la proposition de loi déposée par le sénateur Monfils exclut de l’application de la section 1 du chapitre II de la loi du 5 août 1991, les règles restrictives de concurrence dictées par la défense de l'intérêt général à condition qu'elles aient été élaborées par un ordre professionnel et que le Roi ait préalablement déterminé les règles de fonctionnement de la profession qui sont considérées comme relevant de l'intérêt général.

Pour cette audition, nous avons dressé un inventaire des règles déontologiques actuellement prônées par l'Ordre des médecins sur le plan de la concurrence et en particulier de la publicité, dont nous cernerons la motivation pour chacune d'entre elles.

L'Ordre ne connaît pas de règles restrictives en matière d'établissement. En principe, tout médecin peut s'établir là où il l'entend. Ce principe souffre toutefois de quelques exceptions comme les limites à l'établissement après avoir remplacé un confrère malade ou comme l'interdiction d'établissement limitée dans le temps après un stage sauf accord du maître de stage, car il s'est avéré que dans le cas contraire, il se creuserait un déficit en lieux d'établissements, ce qui entraînerait des conséquences très graves pour la collectivité. La dispersion des activités médicales en différents endroits est aussi soumise à des limitations, encore qu'il n'y ait pas de règles générales en la matière. Un conseil provincial peut examiner chaque situation en particulier et examiner si la dispersion est contraire aux intérêts des patients et à la continuité des soins. On peut penser que des considérations protectionnistes pourraient jouer un rôle dans la décision au niveau provincial, mais il ne peut être douté des conseils d'appel qui se composent de cinq magistrats dont le président et de cinq médecins, un par province.

L'annonce de l'établissement nous conduit au chapitre de la publicité. En matière disciplinaire, les problèmes rencontrés concernent surtout la publicité trompeuse. Une règle importante à cet égard est que le médecin ne peut faire état d'une compétence qu'il n'a pas. Un autre aspect complexe du sujet est celui de la limite entre publicité et information du grand public via la presse, la radio, la télévision et à présent, l'internet. L'information du public doit se faire sans publicité directe du médecin pour son propre cabinet ou pour l'institution à laquelle il est attaché. Beaucoup de plaintes auprès des conseils provinciaux y ont trait, mais il s'agit généralement de publicité trompeuse ou d'informations scientifiquement inexactes, de compétences ou d'un monopole allégués en contradiction avec la réalité.

La discrétion que commande la déontologie au médecin s'exprimant en public constitue un point délicat tant en ce qui concerne la forme que le contenu. En l'occurrence, la limitation ne s'adresse pas aux communications qui sont faites, mais à la façon dont elles le sont. L'appréciation de cette discrétion est en perpétuelle évolution et l'Ordre suit cette évolution: les logos étaient anciennement inconcevables; à présent, des conseils provinciaux ont leur propre logo. Tout le monde probablement admet qu'il y a des limites dans ce domaine, mais les avis peuvent diverger à propos de la frontière entre l'acceptable et l'inacceptable.

La littérature juridique fait état de l'opposition de certains ordres professionnels à la collaboration multidisciplinaire. Ce n'est certainement pas le cas de l'Ordre des médecins. Des équipes multidisciplinaires existent tant dans le secteur ambulatoire que dans les hôpitaux et aussi bien dans le secteur subsidié que dans le secteur libre. L'Ordre ne voit pas d'inconvénients à ce mode de fonctionnement ni à ce que s'il se manifeste comme tel à l'extérieur. Cette collaboration peut être utile à la patientèle et il va sans dire que cela peut être rendu public. On notera d'ailleurs que l'Ordre des médecins soutient le libre choix du patient, ainsi que la liberté diagnostique et thérapeutique pour autant qu'elle ne favorise pas des abus et respecte la législation et la réglementation en vigueur.

On lit aussi que les ordres professionnels peuvent promouvoir des mesures restrictives de la concurrence en s'ingérant de trop près dans les questions d'honoraires. La plupart des tarifs conventionnels dans le secteur médical sont le fruit de négociations entre les mutualités et les syndicats médicaux agréés. L'on n'a même pas prévu un poste d'observateur pour l'Ordre lors de ces négociations.

La publicité autour de ce que l'on appelle crûment "le prix" des soins de santé constitue un aspect particulier. Il faut savoir que contrairement à ce que l'on prétend depuis tant d'années, l'Ordre n'a jamais considéré comme une faute déontologique le fait de travailler même systématiquement aux tarifs de remboursement. Un médecin n'a d'ailleurs jamais été sanctionné sur ce motif. Mais l'Ordre n'admet pas qu'un médecin acquière de la clientèle en affichant qu'il soigne gratuitement. L'affirmation est trompeuse car en fait, le médecin est tout de même rétribué pour les soins qu'il a dispensés. On peut par conséquent s'interroger sur la surconsommation à laquelle conduirait une guerre des prix et sur ce que serait son coût pour la collectivité. Enfin, l'article 127, §3, de la loi Soins de santé et Indemnités interdit la publicité qui mentionne la gratuité des prestations de santé ou qui fait référence à l'intervention de l'assurance soins de santé dans le coût de ces prestations.

Un aspect de la concurrence, typique de la sphère médicale et dont on parle rarement dans le cadre de la concurrence, est celui de la relation entre le médecin référant et le médecin auquel le patient est référé. Dans l'exercice de leur profession, les médecins doivent en effet continuellement faire appel les uns aux autres, et moyennant les accords nécessaires, peuvent empêcher que certains spécialistes acquièrent une clientèle ou n'y parviennent qu'en ristournant un pourcentage encore plus élevé de leurs honoraires aux référants. L'Ordre a réussi à endiguer cette calamité qui a causé des désastres par le passé. Cet abus n'avait pas seulement un partage inéquitable des honoraires pour conséquence; il favorisait aussi la surconsommation. Il était une insulte au principe déontologique suivant lequel l'exercice de la médecine n'est pas un commerce. Pour être précis, il faut ajouter que les pratiques incriminées sont aussi interdites par la loi.

Il ressort de l'inventaire des règles déontologiques qu'elles ne sont pas limitatives de la concurrence. Les restrictions sur le plan de la publicité n'ont pas pour objet d'entraver la concurrence et ont été inspirées par des motivations qui doivent être replacées dans leur contexte historique.

Autrefois, la publicité était directement associée à la pratique du commerce. Les médecins ne sont pas des commerçants et ne sont pas ressentis comme tels par leur clientèle. Mais lorsqu'on entend par publicité, toute forme de communication faite dans le cadre d'une profession libérale dans le but direct ou indirect d'attirer plus de clientèle par une information correcte, le terme prend une signification plus large, plus nuancée et plus acceptable. A la lumière de cette définition élargie, il devient paradoxal d'interdire dans le Code de déontologie médicale la publicité directe ou indirecte et d'indiquer dans un article suivant ce qui est autorisé pour les plaques, papiers à en-tête, etc., comme s'il ne s'agissait pas de publicité.

Il est depuis longtemps établi qu'une révision de ce chapitre du Code s'impose, mais la question est de savoir par quel texte le remplacer.

Il est évident que certaines formes de publicité doivent être autorisées et d'autres pas. Au regard de la législation, on peut dire que la publicité trompeuse et la publicité comparative illicite sont inacceptables. Le public peut et doit savoir quelles sont les qualifications et les aptitudes d'un médecin au moyen d'une information essentielle, pertinente, objective et contrôlable. Cette information devrait-elle être soumise à des restrictions?

Il ne pourra être répondu non sans réticence. Il est à craindre en effet que même cette forme de publicité ne réduise les soins médicaux à un article de consommation, avec pour corollaires le shopping médical, la surconsommation et une facture colossale pour la collectivité. La publicité conduisant à la commercialisation de la médecine et à la surconsommation est inadmissible.

Le Conseil national est enclin à autoriser la publicité se bornant à une information correcte du public, pourvue de verrous quant à sa formulation, sa forme et ses modalités. Les médecins ne peuvent susciter des attentes irréalistes, car ils ne peuvent que promettre des soins optimaux, ce qui n'est pas toujours la garantie du résultat souhaité. Les patients qui cherchent désespérément une aide et voient une lueur d'espoir dans toutes espèces de communiqués, peuvent facilement être trompés par d'ingénieuses techniques d'éloge, même lorsqu'une analyse précise et littérale ne prouve pas que l'information donnée est fausse.

En tant que commission des Finances et des Affaires économiques, vous avez déjà beaucoup investi dans la protection du consommateur qui est aussi l'objectif de la directive européenne relative à la publicité, mais il serait paradoxal qu'une approche strictement économique nuise aux intérêts du consommateur malade et à l'intérêt de la santé publique. Et sur le plan budgétaire, les pots cassés risqueraient d'ailleurs de retomber sur la collectivité.

En ce qui concerne la proposition de loi Monfils, nous doutons que l'exercice de la médecine réponde à la définition de l'entreprise et que la loi sur la protection de la concurrence économique soit d'application.

Ensuite se pose la question de savoir si l'Ordre des médecins est une association d'entreprises. A cet égard, il convient de remarquer que le président du Conseil national n'est pas un médecin, qu'il établit l'ordre du jour, a la signature et peut interjeter appel de toute décision du conseil disciplinaire même s'il a besoin, pour ce faire, de la signature de l'un des deux vice-présidents.

Et si la loi sur la concurrence devait tout de même s'appliquer à l'Ordre des médecins, il apparaît que mises à part les interdictions légales, il n'y a pratiquement pas de règles restrictives de concurrence.