Le Conseil national a examiné si, en cas de fortes suspicions d'abus de produits, un médecin peut effectuer une analyse d'urine sur une patiente enceinte sans son accord préalable exprès.

Chaque patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable(1). Ce consentement est donné expressément(2), après que le praticien professionnel a communiqué toutes les informations nécessaires dans une langue claire(3).

Le droit de consentir à un acte médical est un droit de la personnalité, ce qui signifie que seul le patient, ou son représentant, peut décider d‘accepter l'examen médical ou le traitement. Réaliser un examen médical sans accord libre et éclairé entraîne une violation du droit à la vie privée et à l'auto-détermination du patient.

Le devoir déontologique de prudence requiert que le médecin expose à la patiente toutes les conséquences négatives de l'abus de produits pendant la grossesse et qu'il essaye de la convaincre de se soumettre à un examen médical et, si nécessaire, de suivre un traitement.

Art. 8, § 1, loi relative aux droits du patient

Art. 8, § 1, loi relative aux droits du patient

Art. 7, §§ 1 et 2, loi relative aux droits du patient

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le respect du libre choix du professionnel et le consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soumises à une mesure d'internement.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 novembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le respect du libre choix du médecin et du consentement au traitement des internés détenus(1).

Les personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soumises à un mesure d'internement ne constituent pas une population homogène : elles présentent des pathologies psychiatriques diverses, des degrés variables de dangerosité et résident dans des lieux soumis à des systèmes juridiques différents (sous contrôle dans la société civile, établissement de soins psychiatriques classique, unité médico-légale agréée de centres psychiatriques ou centre de psychiatrie légale fermé agréé à haut degré de sécurité).

Le Conseil national émet les considérations suivantes pour les personnes internées, détenues dans un centre de psychiatrie légale agréé à haut degré de sécurité (CPL) :

1° La Chambre de protection sociale décide souverainement du lieu où l'interné réside et est traité. Celui-ci n'a pas le libre choix de l'institution. Lorsque son état de santé nécessite un traitement dans un hôpital général, sa liberté de choix est limitée aux hôpitaux avec lesquels le CPL a conclu un accord.

L'interné peut faire appel aux prestataires de soins de l'institution où il réside. Il peut également solliciter un médecin externe s'il paye lui-même ses honoraires. De telles restrictions dans le libre choix du médecin et de l'institution sont inhérentes à la privation de liberté et ne sont pas spécifiques aux personnes internées.

2° La Chambre de protection sociale ne se prononce pas sur le contenu du traitement.

L'obtention du consentement de l'interné aux soins est une exigence légale et éthique. Si le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits, le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Dans ce cas, l'interné est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible compte tenu de sa capacité de compréhension.

Dans la pratique, il est souvent question d'un « consentement négocié ». Le patient n'est pas toujours demandeur de soins dans un cabinet médico-légal. Le dialogue entre lui et le prestataire requiert de la confiance, de l'écoute empathique et un soutien émotionnel en vue d'une participation maximale du patient dans le processus décisionnel, nécessaire au processus thérapeutique. Le résultat de cette « négociation » est transcrit dans un plan (convention) de traitement dans lequel les droits et devoirs du prestataire et du receveur de soins sont décrits.

Il existe un continuum de mesures de pression possibles pour influencer l'acceptation du traitement par le patient : la persuasion, la coercition et la contrainte (compulsion).

La « persuasion », qui est la plus utilisée, recourt à la raison.

La « coercition psychologique » fait usage des souhaits et envies de l'individu, par des propositions conditionnelles : par exemple, si une personne dépendante accepte des contrôles sur sa consommation de drogues, elle entre en considération pour obtenir une autorisation de sortie. Le patient marque expressément son accord avec les mesures de traitement négociées, mais il pourrait les percevoir, après un certain temps, comme étant « imposées » et s'en plaindre auprès d'un médiateur.

La « contrainte » (compulsion) repose sur l'autorité.

Tant la coercition que la compulsion font pression sur l'interné pour continuer à accepter le traitement. La question de savoir si le patient interné est suffisamment « libre » pour donner un accord valide dans de telles situations reste controversée.

3° La personne concernée a le droit de refuser les soins qui lui sont proposés ; le médecin respecte ce refus qui n'entraîne pas l'extinction du droit à des prestations de qualité.

Un traitement non consenti est inacceptable lorsque l'interné est en mesure de comprendre les informations relatives au traitement et d'y consentir.

S'agissant des internés psychotiques, le Conseil national renvoie à ses avis du 12 mai 2007(2) et du 14 septembre 2013(3), joints en annexe, dans lesquels il aborde de manière détaillée la question du traitement forcé des détenus. Ils soulignent que le détenu psychotique qui est de nouveau capable d'exprimer sa volonté grâce à la médication ne peut pas être contraint de continuer à la prendre, bien que l'on sache sur la base de ses antécédents qu'il pourrait de nouveau être dans un état psychotique et être incapable d'exprimer sa volonté.

Le traitement médicamenteux doit être nécessaire et adapté. La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant plus si les antécédents de l'interné sont ignorés. La médication doit toujours constituer un avantage pour l'interné et cadrer avec les connaissances scientifiques généralement acceptées en la matière. Enfin, le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Les mesures prises pour des raisons de sécurité (enfermement dans le service ou dans sa chambre, isolement, etc.) doivent être prévues par le règlement d'ordre intérieur, enregistrées dans le dossier de l'interné et contrôlées par les autorités.

4° Le patient interné a droit à des soins de santé équivalents aux soins dispensés dans la société libre (art. 88 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus) ; la loi relative aux droits du patient est d'application en cas d'internement.

La carence des soins de santé dans les prisons est dénoncée depuis longtemps.

La pénurie de personnel médical, l'insuffisance de l'offre de soins psychiatriques, la privation du bénéfice de la sécurité sociale, la dépendance au personnel de sécurité pour assurer une consultation respectueuse du secret médical, les difficultés d'accès à l'institution par un médecin extérieur vu les contraintes sécuritaires et organisationnelles ainsi que le manque de locaux adéquats sont autant d'obstacles à la dispensation de soins de qualité.

L'évolution, visant à confier la responsabilité des soins de santé en prison au ministre qui a la Santé publique dans ses attributions (actuellement ils relèvent du ministre de la Justice), est l'expression d'une volonté réelle d'amélioration de l'accès et de la qualité des soins de santé pour les internés et les détenus.

L'internement est une mesure de sûreté destinée à protéger la société et à dispenser à la personne internée les soins requis par son état en vue de sa réinsertion dans la société.

Priver de soins une personne internée, c'est la priver de soins santé mais aussi de l'espoir d'une réinsertion.

5° Concernant l'opportunité d'un cadre législatif particulier relatif aux droits des patients dans le contexte de la psychiatrie médico-légale, l'article 167 de la loi de principes du 12 janvier 2005 énonce que, sauf dispositions contraires, cette loi est applicable aux personnes internées.

Cette loi de principes comprend au titre 5 un chapitre VII relatif aux soins de santé, lequel prévoyait la limitation de certains droits du patient en tant que détenu. La loi du 11 juillet 2018 portant des dispositions diverses en matière pénale a réformé ce chapitre VII, mettant davantage en exergue le principe de l'équivalence des soins avec ceux accessibles dans la société civile.

Le Conseil national estime inopportun de s'éloigner de ce principe.

Annexes

(1) Au sens de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement

(2) Bulletin du Conseil national n° 117, p. 5

(3) Bulletin du Conseil national n° 143

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si l'avis du Conseil national du 6 mai 2017 « Information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés » impose une obligation déontologique de renvoi aux médecins s'ils refusent de pratiquer une euthanasie.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 4 septembre 2017 dans lequel vous demandez si l'avis du Conseil national du 6 mai 2017 « Information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés » impose une obligation déontologique de renvoi aux médecins s'ils refusent de pratiquer une euthanasie.

Le passage visé énonce : « Si le médecin fait valoir une objection de conscience, comprise comme la liberté personnelle du médecin de ne pas donner des soins qu'il estime, en conscience, contraires à ses convictions ou à sa mission, il en informe clairement le patient et le dirige vers une structure médicale susceptible de le prendre en charge. »

Le Bureau vous informe que ce passage est d'application pour l'euthanasie. Il existe une obligation déontologique de renvoi du patient en cas de refus d'une euthanasie. Ce devoir déontologique ne va toutefois pas jusqu'à l'obligation pour le médecin de s'assurer réellement que le médecin ou la structure médicale vers lequel/laquelle le patient est renvoyé pratiquera aussi de facto une euthanasie. Ce devoir déontologique de renvoi implique que le médecin, en cas de refus, ne peut pas abandonner le patient à son sort et qu'il doit continuer à l'accompagner.

Le Conseil national a rendu un avis qui a pour objet le rappel des principes relatifs à la finalité et à la forme de l'information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés.

Avis du Conseil national :

Le présent avis a pour objet le rappel des principes relatifs à la finalité et à la forme de l'information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés.

1. Finalité de l'information

1.1. Le droit d'être informé de son état de santé et de son évolution probable

Ce droit, consacré par l'article 7 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (loi droits du patient), est indépendant d'un éventuel traitement. Il a pour finalité l'information du patient sur sa situation médicale.

Le droit à l'autodétermination du patient et la relation de confiance avec le médecin nécessitent que celui-ci communique au patient les informations concernant sa santé dont il a connaissance grâce à sa compétence.

Il est de l'intérêt de la santé publique et de la santé de l'individu que celui-ci connaisse son état de santé et son évolution probable ; mieux il est informé, meilleures seront sa compliance et sa motivation à préserver son capital santé et à se soigner.

Le patient a le droit de se faire assister par une personne de confiance ou d'exercer son droit à l'information par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le médecin note dans le dossier du patient que les informations ont été communiquées avec l'accord du patient à la personne de confiance, ou en présence de celle-ci, en mentionnant son identité (1).

Ce droit d'être informé de son état de santé et de son évolution probable connaît deux exceptions : le refus exprès du patient d'être informé (2) et l'exception thérapeutique (3).

Face à ces deux situations exceptionnelles, la loi impose au médecin de se concerter avec un confrère sur l'intérêt supérieur du patient, de mettre une note dans le dossier du patient et d'informer l'éventuelle personne de confiance.

S'agissant de l'exception thérapeutique, le médecin communique au patient les informations lorsque cesse le risque de préjudice grave à la santé du patient.

1.2. Le droit d'être informé en vue d'un consentement ultérieur (art. 8 loi droits du patient)

Ce droit vise une information spécifique sur un acte déterminé.

Elle porte sur tous les aspects de nature à influencer positivement et négativement le consentement du patient à cet acte, tels que : l'objectif, la nature, le degré d'urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, les effets secondaires, les risques pertinents, les soins de suivi, les alternatives, le coût, les conséquences possibles en cas de refus (4), etc.

Cette information a pour but de permettre au patient de comprendre le traitement médical proposé, qui peut constituer une atteinte à son intégrité corporelle, en vue de l'accepter ou de le refuser, voire de lui préférer une autre solution.

Dans l'exercice de ce droit, le patient peut également se faire assister par une personne de confiance ou l'exercer par l'entremise de celle-ci (voir point 1.1.).

Ce droit d'être informé en vue d'un consentement ultérieur ne connaît qu'une exception : le refus exprès du patient. L'exception thérapeutique ne peut pas être invoquée.

1.3. Le droit d'être informé de la couverture d'assurance et du statut d'autorisation à exercer (art. 8/1 et 8/2 Loi droits du patient) (5)

La couverture de la responsabilité professionnelle n'est pas une obligation légale mais bien une obligation déontologique sur base de l'article 34, § 2, du Code de déontologie médicale.

L'obligation légale d'informer le patient quant au droit d'exercer la médecine paraît d'un intérêt relatif vu qu'une interdiction d'exercer implique l'interdiction de prendre en charge un patient. Par contre, l'information du patient quant aux qualifications professionnelles est essentielle.

2. Forme de l'information

2.1. Qui

La loi relative aux droits du patient s'impose à tous les praticiens professionnels visés par la loi du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé et par la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales. Chaque praticien délivre l'information dans son domaine de compétence.

En cas d'intervention chirurgicale, le chirurgien et l'anesthésiste informent chacun le patient.

Quand la prise en charge est le fait de plusieurs médecins ou d'une équipe pluridisciplinaire, l'information du patient doit être cohérente.

Il convient que le médecin généraliste et le médecin spécialiste se tiennent mutuellement au courant des informations données au patient.

Au sein d'une équipe pluridisciplinaire, la coordination des soins et la concertation entre les professionnels doivent également porter sur l'information qui est transmise au patient, dans un objectif de cohérence mais aussi pour déterminer clairement par qui l'information est apportée. En cas d'intervention médicale, la première information est le fait du médecin.

Ceci requiert un dossier du patient à jour et complété de manière appropriée. L'information correcte et à jour des confrères et de l'équipe est essentielle à l'information cohérente et pertinente du patient.

2.2. Quand

L'information doit être délivrée en temps opportun, c'est-à-dire le plus tôt possible.

Le médecin prend en compte l'aptitude du patient à recevoir, comprendre et assimiler l'information. Il peut s'avérer préférable de la lui fournir progressivement, par étapes, et de la lui répéter ultérieurement.

L'obligation d'information concernant l'état de santé et son évolution probable existe pendant toute la durée de la prise en charge du patient et tient compte de l'évolution de sa situation médicale.

Lorsqu'elle porte sur un acte auquel le patient doit consentir, elle est apportée préalablement et suffisamment tôt pour permettre au patient de l'intégrer et lui donner le délai de réflexion nécessaire. La gravité de la pathologie, les risques inhérents à l'acte proposé ou la situation de l'urgence sont déterminants pour le délai entre l'information et la décision attendue. Le cas échéant, le patient doit avoir le temps de consulter d'autres sources d'information ou même un confrère pour un second avis.

La personnalité du patient, son psychisme et le stress auquel il est soumis influent sur sa capacité de compréhension. Soumis à une émotion, le patient peut être imperméable à l'information scientifique. Dans ce cas, il convient en premier lieu de l'aider à surmonter son émotion avant d'aborder les aspects techniques et scientifiques.

2.3. Quoi

2.3.1. L'information est loyale

Le droit à l'autodétermination et l'intérêt du patient guident le médecin dans sa communication.

Le médecin est prudent, conscient des limites de ses connaissances et de la part imprévisible dans l'évolution d'un état de santé. L'information doit être conforme aux acquis scientifiques et aux standards déduits des bonnes pratiques médicales.

Le droit d'être informé de son état de santé et de son évolution probable doit être assuré lorsque le pronostic est réservé ou négatif, en faisant preuve de prudence et de nuance.

L'information concernant les honoraires doit être apportée.

Les alternatives thérapeutiques sont exposées, même si elles sont pour le médecin plus contraignantes ou nécessitent de référer le patient à un confrère.

Le médecin encourage le patient à solliciter l'avis de son médecin généraliste ou une seconde opinion lorsque le patient semble indécis.

Si le médecin fait valoir une objection de conscience, comprise comme la liberté personnelle du médecin de ne pas donner des soins qu'il estime, en conscience, contraires à ses convictions ou à sa mission, il en informe clairement le patient et le dirige vers une structure médicale susceptible de le prendre en charge.

2.3.2. L'information est pertinente et personnalisée

L'ampleur de l'information s'apprécie au cas par cas ; il ne s'agit pas de noyer le patient dans un excès d'informations mais de l'éclairer.

L'étendue de l'information doit être raisonnable tenant compte de la situation médicale, des bonnes pratiques médicales et de la personne du patient pris dans sa globalité (sur le plan physique, psychique, social, culturel et environnemental). L'âge du patient, ses antécédents, sa profession, son lieu de vie sont autant d'éléments susceptibles de justifier une information spécifique.

L'information porte sur le diagnostic et le comportement à adopter en vue de préserver ou d'améliorer l'état de santé.

Lorsqu'elle concerne un acte déterminé, elle aborde les aspects de nature à influencer positivement et négativement le consentement du patient.

L'information est adaptée au traitement proposé. Elle porte notamment sur : les caractéristiques de la pathologie, son évolution avec ou sans traitement, la qualité de vie (douleur, autonomie, etc.), les éventuelles alternatives de soins (caractère invasif, fréquence) et leurs finalités, le degré d'urgence, les bénéfices escomptés, les effets secondaires importants et les risques inhérents à l'intervention et pertinents pour le patient (ce qui inclut les risques graves de faible occurrence) (6), les contre-indications, les adaptations du mode vie, le suivi nécessaire, les coûts (honoraires, ticket modérateur, conventionnement, suppléments d'honoraires).

Le médecin fait preuve de prudence et de nuance dans l'information qu'il donne. Celle-ci ne se restreint pas à la description de moyennes ou de statistiques.

Le médecin s'assure que le patient a conscience du caractère non exhaustif des informations qu'il reçoit et l'invite à lui poser sans réserve des questions complémentaires.

Une check-list peut être un support à cette information.

Plusieurs législations renforcent le droit à l'information du patient. On peut citer le don d'organes entre vifs (7), les expérimentations (8), l'interruption volontaire de grossesse (9), la procréation médicalement assistée (10), les décisions de fins de vie (11), l'obtention et utilisation de matériel corporel humain (12) et les actes de médecines esthétiques (13).

2.4. Comment

L'information est délivrée verbalement, de manière claire et compréhensible pour le patient.

Les termes médicaux ne font pas partie du langage commun. Face à une situation inédite pour lui, le patient a besoin d'une information accessible, progressive et claire qui lui permette d'appréhender sa situation médicale. Une information structurée (synthétique, hiérarchisée, progressive) favorise la compréhension du patient.

Le médecin invite le patient à poser des questions ou à solliciter une information complémentaire. La délivrance de l'information ne peut se restreindre à un monologue.

À la demande du patient ou s'il l'estime utile, il met par écrit l'information.

L'information se fait dans des conditions propices, qui permettent au patient d'exprimer son point de vue, de poser ses questions et d'assimiler les réponses.

Le médecin vérifie que le patient a compris ce qu'il lui a expliqué, par exemple en lui posant des questions concrètes.

Il n'hésite pas à répéter régulièrement l'information lors des consultations ultérieures.

Le dialogue est utilement complété par une documentation écrite, visuelle ou audio à laquelle le patient peut se reporter pour nourrir sa réflexion. L'information donnée sous la forme d'une brochure standardisée ne remplace pas le colloque individuel.

La délivrance de l'information doit se faire sans entraves. Le cas échéant, le médecin privilégie un entretien individuel avec le patient et le complète ensuite par un entretien en présence d'un accompagnant si le patient en fait la demande.

2.5 Traçabilité

Il est prudent de mentionner dans le dossier du patient les informations majeures qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuelles de communication (14).

Le plus important n'est pas de rechercher la preuve parfaite pour justifier que l'information a bien été donnée mais de s'assurer que le patient a bien compris et assimilé les informations.

3. Le patient incapable

3.1. Le patient majeur qui est incapable de fait ou de droit est associé à l'exercice de ses droits compte tenu de sa capacité de compréhension (article 14, § 4, loi droits du patient). Le fait qu'il ait un représentant qui exerce ses droits, notamment à être informé, n'empêche pas qu'une information adaptée lui soit personnellement fournie.

3.1.2. Le patient mineur est associé à l'exercice de ses droits suivant son âge et sa maturité. Il peut exercer ses droits de manière autonome s'il est estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts par le médecin (article 12, § 2, loi droits du patient).

Une information adaptée à son âge et à sa maturité, ou complète le cas échéant, doit lui être apportée.

Le Conseil national a émis plusieurs avis sur l'exercice de l'autorité parentale dans les soins de santé apportés à un enfant, auxquels il renvoie (15).

Les représentants du mineur reçoivent une information complète, sauf si le patient mineur est estimé apte à exercer de manière autonome son droit à être informé concernant son état de santé et son évolution probable ou s'il est jugé apte à consentir de manière autonome à un acte déterminé. Si dans le chef du patient le droit à l'information est distinct au droit au consentement (l'absence du second ne supprime pas le premier), il en va autrement dans le chef du représentant du patient mineur.

Si le mineur est accompagné d'une personne qui n'est pas son représentant, le médecin lui délivre l'information strictement nécessaire et se tient à la disposition des représentants.

4. Conclusion

L'information est un droit essentiel du patient.

Ce droit comporte deux branches distinctes :
- le droit à une information générale du patient quant à son état de santé et son évolution probable ;
- le droit à une information spécifique lorsqu'il s'agit de recueillir le consentement à un acte déterminé.

L'information est un préalable obligé au consentement mais ne doit pas être confondue avec lui. Elle ne doit pas non plus être confondue avec le droit de recevoir copie ou de consulter le dossier du patient ; l'accès du patient à son dossier ne se substitue pas au devoir du médecin d'informer personnellement son patient, pas plus qu'il ne l'en décharge.

L'information correcte du patient peut sembler une gageure tant la science est vaste, les situations infinies, la subjectivité des individus multiple et le temps compté. La meilleure conduite à tenir est d'offrir au patient, par son attitude et son discours, la possibilité de se voir répéter l'information ou de recevoir une information complémentaire.

Enfin, l'information adéquate du patient ne sera possible que si celui-ci a lui-même répondu avec franchise aux questions du médecin et l'a informé des éléments pertinents concernant sa santé et ses habitudes de vie.

(1) Article 7, § 2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
(2) Les informations ne sont pas fournies au patient si celui-ci en formule expressément la demande à moins que la non-communication de ces informations ne cause manifestement un grave préjudice à la santé du patient ou de tiers et à condition que le praticien professionnel ait consulté préalablement un autre praticien professionnel à ce sujet et entendu la personne de confiance éventuellement désignée.
La demande du patient est consignée ou ajoutée dans le dossier du patient.
(3) Le praticien professionnel peut, à titre exceptionnel, ne pas divulguer les informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre praticien professionnel.
Dans ce cas, le praticien professionnel ajoute une motivation écrite dans le dossier du patient et en informe l'éventuelle personne de confiance désignée.
Dès que la communication des informations ne cause plus le préjudice, le praticien professionnel doit les communiquer.
(4) Article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
(5) Avis du 19 juillet 2014 du Conseil national, intitulé « Modifications apportées à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient », Bulletin du Conseil national n° 146.
(6) Le médecin tient compte notamment de la nécessité thérapeutique de l'intervention, de la fréquence du risque, de la gravité du risque (même si ce risque n'est pas fréquent), des caractéristiques physiques, psychiques et comportementales du patient.
(7) Loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes
(8) Loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine
(9) Article 350 du Code pénal
(10) Loi du 6 juillet 2007 relative à la procréation médicalement assistée et à la destination des embryons surnuméraires et des gamètes
(11) Loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs ; loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie
(12) Loi du 19 décembre 2008 relative à l'obtention et à l'utilisation de matériel corporel humain destiné à des applications médicales humaines ou à des fins de recherche scientifique
(13) Loi du 23 mai 2013 réglementant les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique et réglementant la publicité et l'information relative à ces actes
(14) La Cour de cassation a jugé qu'il incombe au débiteur de l'information, en l'espèce un avocat, de prouver qu'il s'est conformé à son obligation d'information (Cass., 25 juin 2015, Nr. C.14.0382. F).
(15)
- Avis du 6 février 2010, Dispensation de soins à des mineurs - Consentement des deux parents, Bulletin du Conseil national n°129
- Avis du 21 mars 2009, Parents non-cohabitants - choix du médecin (BCN n° 125, p. 9) ;
- Avis du 19 janvier 2008, Droit d'information sur l'état de santé d'un enfant pour le parent qui n'exerce pas l'autorité parentale (BCN n° 119, p. 7) ;
- Avis du 18 octobre 1997, Le médecin et les enfants de parents non-cohabitants (BCN n° 79, p. 25) ;
- Avis du 16 novembre 1996, Le médecin et les enfants de parents non-cohabitants au regard des modifications de la législation en la matière (BCN n° 76, p. 20).

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si, à la demande d'un tiers, un médecin externe (qui n'a pas de relation thérapeutique avec le patient) a le droit d'examiner un patient sans le consentement de ce patient, ni de son représentant légal, dans le cadre de la rédaction d'un certificat médical circonstancié en vue de la désignation d'un administrateur.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 décembre 2016, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 4 mars 2016 concernant la question de savoir si, à la demande d'un tiers, un médecin externe (qui n'a pas de relation thérapeutique avec le patient) a le droit d'examiner un patient sans le consentement de ce patient, ni celui de son représentant légal, dans le cadre de la rédaction d'un certificat médical circonstancié en vue de la désignation d'un administrateur.

Contexte

Un homme réside dans une maison de repos et de soins. Un de ses enfants demande à un médecin qui n'est pas le médecin traitant de son père de réaliser un examen médical sur ce dernier en vue de compléter un certificat médical circonstancié, tel que visé à l'article 1241 du Code judiciaire (1) . Ce document doit être annexé à une requête d'administration des biens et/ou de la personne (2) .

1/ Examen médical récent

Conformément à l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, un patient pour autant qu'il soit capable d'exprimer sa volonté a toujours le droit de consentir à toute intervention d'un professionnel des soins de santé. La capacité du patient à exprimer sa volonté est la règle dans ce cadre. Le séjour du patient dans une maison de repos et de soins ne porte pas atteinte à la présomption de sa capacité à exprimer sa volonté. Le patient est le seul à pouvoir accepter un examen médical nécessaire pour compléter un certificat médical circonstancié.

2/ Dossier patient

Conformément à l'article 1241 du Code judiciaire, un médecin peut aussi rédiger un certificat médical circonstancié sur la base des données médicales actualisées issues du dossier patient, outre un examen médical actuel.

Pour qu'un médecin externe puisse le faire, il doit disposer du dossier patient ou au moins des données pertinentes issues de ce dossier. Conformément à l'article 33 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé, un médecin est tenu de communiquer à un confrère médecin toutes les informations utiles et nécessaires d'ordre médical pour poursuivre le diagnostic. Cependant, ce n'est possible que si le patient désigne ce médecin et donne son accord pour que lui soient communiquées les informations d'ordre médical le concernant aux fins de rédaction d'un tel certificat.

3/ Refus du patient

Si le patient refuse de consentir à un examen médical et/ou s'il refuse que toutes les informations utiles et nécessaires soient communiquées à un médecin externe pour que celui-ci puisse compléter le certificat médical circonstancié, l'article 1241, dernier alinéa, du Code judiciaire a prévu un autre système : « Si le requérant est dans l'impossibilité absolue de joindre à la requête le certificat médical visé à l'alinéa 1er, il en donne expressément les raisons dans la requête et il justifie pourquoi une mesure de protection judiciaire lui semble indiquée. Le juge de paix qui estime, par une ordonnance expressément motivée, que la condition de l'impossibilité absolue est remplie et que la requête contient suffisamment de raisons sérieuses pouvant justifier une mesure de protection, désigne un expert médical qui émet un avis sur l'état de santé de la personne à protéger conformément à l'alinéa 2. »

Les travaux préparatoires ne laissent planer aucun doute : l'intention du législateur est de prendre en considération le cas de refus par le patient (Proposition de loi (R. Terwingen et consorts) instaurant un statut de protection global des personnes majeures incapables, Exposé des motifs, Doc. Parl. Chambre 2010-11, n° 53K1009/001, 67).

4/ Incapacité du patient à exprimer sa volonté

Si le patient n'est plus capable d'exprimer sa volonté, l'article 14 de la loi relative aux droits du patient prévoit un système de représentation. Pour autant que le patient, lorsqu'il était encore capable d'exprimer sa volonté, n'a désigné aucun représentant, il est possible de déterminer le représentant de ce patient sur la base de réglementation « en cascade » de cet article 14. Si la personne à protéger n'a plus d'époux cohabitant, tous les enfants majeurs sont compétents pour intervenir comme représentants. Ce sont ces représentants qui marqueront aussi leur accord, lorsque le patient sera incapable d'exprimer sa volonté, pour un examen médical à effectuer sur le patient, demandé par un tiers à un médecin afin de pouvoir rédiger un certificat médical circonstancié et qui donneront également leur accord pour fournir des informations utiles et nécessaires d'ordre médical issues du dossier patient à un médecin externe.

Si les enfants interviennent comme représentants sur la base du système en cascade susmentionné, le médecin veille, le cas échéant en concertation pluridisciplinaire, aux intérêts du patient en cas de conflit entre les enfants.

In casu, si un enfant en tant que représentant demande à un médecin externe de réaliser un examen médical en vue de rédiger un certificat médical circonstancié et si les autres enfants qui agissent aussi en tant que représentants ne sont pas d'accord, il reviendra au médecin externe d'apprécier la situation dans l'intérêt du patient.

Conformément à l'article 11 du Code de déontologie médicale, les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité et se prêter assistance. En référence à la concertation pluridisciplinaire mentionnée à l'article 14 de la loi relative aux droits du patient, en cas de conflit entre les représentants de même rang, le médecin externe aura le devoir déontologique de prendre contact avec le médecin traitant pour discuter de ce conflit. Ils devront prendre une décision commune dans l'intérêt de la personne à protéger. Ces médecins (médecin externe et médecin traitant) peuvent proposer à la personne qui souhaite lancer la procédure de protection de demander l'application de l'article 1241, dernier alinéa, du Code judiciaire.

5/ Médecin traitant

Le Conseil national rappelle son avis du 18 août 2001, intitulé « Rapport médical circonstancié en vue de la protection de la personne des malades mentaux », qui souligne que le médecin traitant est la personne la mieux placée pour réaliser un examen médical et rédiger un certificat médical circonstancié, en toute indépendance professionnelle et intellectuelle, dans l'intérêt du patient et en vue de préserver la relation de confiance.

Le médecin traitant doit, à ces fins, obtenir le consentement éclairé du patient ou de son représentant.

1.Si le requérant est dans l'impossibilité absolue de joindre à la requête le certificat médical visé à l'alinéa 1er, il en donne expressément les raisons dans la requête et il justifie pourquoi une mesure de protection judiciaire lui semble indiquée. Le juge de paix qui estime, par une ordonnance expressément motivée, que la condition de l'impossibilité absolue est remplie et que la requête contient suffisamment de raisons sérieuses pouvant justifier une mesure de protection, désigne un expert médical qui émet un avis sur l'état de santé de la personne à protéger conformément à l'alinéa 2.
2.Arrêté royal du 31 août 2014 déterminant la forme et le contenu du formulaire type de certificat médical circonstancié pris en exécution de l'article 1241, alinéas 2 et 3, du Code judiciaire

Le Conseil national est interrogé concernant l'arrêt des traitements dépourvus de sens et les décisions de refus de traitement.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 12 décembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 15 septembre 2015 dans laquelle vous sollicitez un avis sur l'arrêt des traitements dépourvus de sens et sur les décisions de refus de traitement.

Le Conseil national vous informe que les principes suivants sont d'application.

1/ Le représentant

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient définit deux types de représentants pour le patient adulte : le mandataire désigné et le représentant légal.

a/ Mandataire désigné

Lorsque le patient a désigné un représentant selon les modalités stipulées à l'article 14, § 1er, alinéa 3 (« par un mandat écrit spécifique, daté et signé par cette personne ainsi que par le patient, mandat par lequel cette personne marque son consentement »), cette personne interviendra comme mandataire désigné pour le patient lorsque celui-ci sera incapable de manifester sa volonté. Le patient a la responsabilité de signifier la désignation de ce mandataire, notamment en faisant ajouter des documents dans le dossier patient et en le mentionnant chaque fois que nécessaire. Le dispensateur de soins n'est pas tenu de chercher si le patient a désigné un mandataire.

Le statut de « mandataire désigné » implique que, conformément à l'article 15, § 2, in fine le médecin ne peut déroger à la décision du représentant qui constituerait une menace pour la vie du patient ou une atteinte grave à sa santé, lorsque celui-ci peut invoquer la volonté expresse du patient. Le patient peut marquer sa volonté expresse en signant une déclaration anticipée négative.

b/ Représentant légal

Si le patient n'a désigné aucun représentant ou si celui-ci ne peut pas ou ne veut pas intervenir, la réglementation « en cascade » mentionnée à l'article 14, §§ 2 et 3, entre en vigueur. À cet égard, il y a lieu d'examiner dans un premier temps si le juge de paix, dans le cadre de l'administration de la personne, a aussi autorisé l'administrateur à exercer les droits du patient comme visé par cette loi lorsque le patient est considéré comme incapable de manifester sa volonté.

Si aucun administrateur de la personne n'est mandaté à cet effet, alors interviennent successivement l'époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou le partenaire cohabitant de fait, un enfant majeur, un parent, un frère ou une sœur majeurs du patient. Si ces personnes font défaut, le médecin veille alors aux intérêts du patient, le cas échéant en concertation pluridisciplinaire.

En référence à la lettre que vous avez transmise pour explication, le Conseil national remarque qu'à moins qu'un neveu intervienne comme mandataire désigné ou qu'il soit désigné comme administrateur de la personne avec mandat (comme décrit deux paragraphes plus haut), celui-ci ne peut jamais intervenir comme représentant du patient.

Le représentant (désigné ou légal) intervient uniquement dans la mesure où le patient est considéré comme incapable de manifester sa volonté pour exercer lui-même ses droits de patient. La compétence de représentation n'implique pas que le représentant puisse exercer tous les droits du patient : le représentant ne peut pas faire appel au droit de ne pas savoir pour ignorer certaines informations relatives à l'état de santé du patient ; le médecin déroge à la décision du représentant légal si cette décision constitue une menace pour la vie du patient ou une atteinte grave à sa santé, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire ; le droit de consultation et de copie du dossier patient peut être limité en vue de protéger la vie privée du patient.

En outre, étant donné que le représentant intervient lorsque le patient est incapable de manifester sa volonté, ce principe exclut également qu'un représentant rédige préalablement une déclaration anticipée concernant une décision au sujet du patient. Un représentant peut uniquement prendre une décision actuelle. En référence à la lettre que vous avez transmise pour explication, il peut par conséquent être invoqué qu'un représentant ne peut jamais signer un document pour une intervention médicale, ou son arrêt, qui se déroulerait à l'avenir.

2/ La déclaration anticipée

Conformément à l'article 8, § 4, alinéa 4, le patient a la possibilité, au moment où il est capable de manifester sa volonté, de signifier par écrit qu'à l'avenir, il refuse son consentement pour une intervention déterminée du praticien professionnel. Cette déclaration anticipée négative doit être respectée.

Cependant, dans la pratique, l'application de la déclaration anticipée négative se révèle compliquée. En effet, ce document doit porter sur une intervention « déterminée ». Les déclarations de refus vagues ne doivent dès lors pas être respectées. Par ailleurs, selon une doctrine concordante, il convient d'examiner le caractère « déterminé » par rapport à l'offre médicale actuelle. Lorsqu'une déclaration a été rédigée dix ans auparavant et que la médecine a fortement évolué au cours de ces dix dernières années permettant ainsi nombre de nouvelles interventions, la déclaration peut par conséquent perdre son caractère « déterminé ». Par ailleurs, il convient de la respecter uniquement dans la mesure où le patient lui-même l'a fait connaître. En outre, il n'incombe pas au médecin de vérifier si un tel document existe quelque part. Aucun registre non plus ne consigne ces déclarations anticipées négatives. Il est vivement recommandé au patient de mentionner largement ce document dans son dossier patient et, le cas échéant, lors de toute nouvelle hospitalisation.

Dans la pratique, les ambulanciers ignorent cette déclaration anticipée négative parce qu'ils n'ont pas le temps, dans les situations urgentes, d'apprécier cette déclaration anticipée négative à sa juste valeur. Par conséquent, il est justifié qu'ils ignorent ce document et commencent tout de même la réanimation. La situation que vous citez dans la lettre que vous avez transmise pour explication, dans laquelle des ambulanciers se soumettent bel et bien à une telle déclaration anticipée négative en présence du médecin généraliste, concerne peut-être cette vérification. Étant donné que le médecin généraliste est souvent impliqué dans la rédaction de la déclaration anticipée, sa vérification est superflue et les ambulanciers peuvent simplement invoquer la déclaration anticipée négative pour ne pas procéder à la réanimation.

Le Conseil national remarque que la problématique invoquée dans la lettre montre clairement que la loi relative aux droits du patient laisse à désirer en ce qui concerne la déclaration anticipée négative. Il convient de réfléchir davantage à ce concept afin de pouvoir éviter de telles situations.

3/ Traitement médicalement dépourvu de sens

Concernant la question de savoir si un traitement médicalement dépourvu de sens peut être lancé ou arrêté, le Conseil national renvoie à son avis du 22 mars 2003, « Avis relatif aux soins palliatifs, à l'euthanasie et à d'autres décisions médicales concernant la fin de vie » stipulant : « L'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement est déontologiquement indiqué s'il est scientifiquement établi qu'il n'y a plus d'espoir d'une amélioration raisonnable et que des traitements prolongeant la vie n'augmentent pas le confort du patient et ne lui procurent plus que gêne et souffrance.
(...)

Des problèmes peuvent surgir lorsque le représentant n'est pas d'accord avec l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement et demande au médecin un acharnement thérapeutique. L'article 15, § 2, de la loi relative aux droits du patient prévoit que le praticien professionnel concerné peut dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire s'écarter de l'avis du représentant "dans l'intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé". Ceci fait apparaître que l'intérêt du patient prime l'avis du représentant. Ce principe ne doit pas seulement valoir pour les interventions mais aussi pour l'arrêt et pour la non-mise en œuvre d'un traitement. Il est indiqué, en cas de divergence d'opinions persistante entre le médecin concerné et le représentant du patient, que le médecin vérifie si les représentants du même rang sont du même avis. Si tel n'est pas le cas, le médecin veille aux intérêts du patient (art. 14, § 2, alinéa 4, de la loi précitée). »

Cc. Présidents des conseils provinciaux

Le Conseil national est interrogé concernant la consultation des dossiers médicaux dans le but de recruter des patients pour des études cliniques.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 novembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le dossier ClinicoBru. Par ce projet, trois hôpitaux universitaires (UCL, ULB, VUB) unissent leurs forces, avec le soutien de la Région Bruxelles-Capitale, pour assister les médecins lors du recrutement de patients pour des études cliniques. Le Conseil national reconnaît l'utilité de réaliser des études cliniques et la difficulté de recruter des patients dans la pratique.

Sur le plan déontologique, deux problèmes se posent.

1. Problèmes entre la réalisation d'études cliniques et secret professionnel/le droit à la protection des données à caractère personnel.

Les études cliniques ne peuvent pas constituer un laisser-passer pour accéder aux données couvertes par le secret professionnel ; elles doivent être réalisées en respectant le droit à la protection des données à caractère personnel du patient.

ClinicoBru met à la disposition des médecins un infirmier de recherche (studynurse) pour vérifier, en consultant les dossiers médicaux, si des patients entrent en ligne de compte pour une étude clinique.

Le Conseil national rappelle que les dossiers des patients sont rédigés en premier lieu pour la qualité et la continuité des soins et que seuls les praticiens professionnels peuvent consulter les informations pertinentes pendant la durée de la relation thérapeutique. D'autres personnes n'étant pas impliquées dans les soins peuvent avoir accès à certaines données si leur mission administrative ou légale l'exige. Le dossier du patient ne peut être consulté que pour la conduite d'études cliniques si le patient ou son représentant a préalablement donné son consentement libre et éclairé. Ce consentement est uniquement valable pour la durée de la relation thérapeutique entre le patient et le médecin et il peut être retiré à tout moment. Après l'obtention de cet accord, la studynurse peut consulter les données nécessaires, à condition que son contrat de travail prévoie un principe de confidentialité. Il appartient au médecin de prendre des mesures de contrôle concernant l'accès aux dossiers médicaux sur la base d'identifiants.

2. Rémunération et indemnisation du médecin lors de la réalisation d'études cliniques.

Un médecin peut demander une indemnisation proportionnelle au travail réellement presté. Il convient de reprendre cette clause dans le contrat conclu entre le médecin et ClinicoBru. Ce contrat doit être préalablement soumis au conseil provincial pour approbation.