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Echange d’informations entre le médecin en charge d’un enfant et celui de sa mère dans le contexte de la naissance.
Le Conseil national est interrogé concernant le respect du secret médical dans le cadre de l’échange d’informations médicales entre un gynécologue et un pédiatre en charge d’une mère et de son enfant dans le contexte de la naissance.
1. En règle, l’accord de la patiente doit être demandé pour permettre l’accès à ses données médicales par un médecin qui n’a pas de relation thérapeutique avec elle. Les raisons pour lesquelles cet accès est demandé et les informations qui sont recherchées sont préalablement portées à sa connaissance.
Ce n’est que lorsque l’urgence des soins de santé à apporter à l’enfant ne permet matériellement pas de demander à la mère son consentement que l’intérêt supérieur de l’enfant justifie de consulter les données de santé de celle-ci sans solliciter préalablement son accord.
2. Dans le contexte d’une naissance, l'échange d'informations entre les professionnels en charge de la mère et de l’enfant se fait sur la base d'une fiche de liaison (un dossier) de l'enfant.
Par définition, celui-ci reprend les informations pertinentes de la grossesse (maladies infectieuses, médicaments, complications,...) et les antécédents familiaux qui sont nécessaires pour que l’enfant reçoive des soins de qualité auxquels il a droit, dans les délais nécessaires (vaccination immédiate (hépatite b), médicaments contre la toxoplasmose, lait antiallergique pour les parents atopiques, examens complémentaires en cas d'anomalies à l'échographie fœtale, etc.).
Le recueil du consentement de la maman à la communication de données de santé la concernant à l’équipe médicale qui prend en charge son enfant peut se faire durant sa grossesse. Il s’accompagne d’une information concernant les raisons d’une telle communication et le type de données visées. Cela permet d’anticiper et de gérer dans de meilleures conditions un éventuel refus. Le médecin reste attentif au fait que la mère peut changer d’avis, dans un sens comme dans l’autre.
3. Dans l’hypothèse, exceptionnelle, où une mère refuse l’accès à ses données de santé en dépit de l’intérêt de son enfant, il convient de s’intéresser aux raisons de ce refus pour s’assurer qu’il n’est pas motivé par un malentendu ou une incompréhension qui pourrait être levé, par la crainte que le père de l’enfant ait accès à ses données (voir point 5 ci-dessous), qu’il ne s’adresse pas à un soignant déterminé et non au reste de l’équipe médicale, etc.
Face à un refus persistant, le gynécologue et le pédiatre se concertent pour décider s’il se justifie pour protéger un intérêt essentiel de l’enfant sur le plan de la santé d’outrepasser le refus de la mère.
Pour rappel l’article 22bis, alinéa 4, de la Constitution dispose que « dans toute décision qui le concerne, l'intérêt de l'enfant est pris en considération de manière primordiale ». Cette disposition a une portée générale et s’applique également en matière de santé.
Le Conseil national estime que l’intérêt de l’enfant à être en bonne santé prévaut sur le droit de sa mère au respect de sa vie privée.
Le cas échéant, la mère est informée de la consultation de ses données.
4. L’accès doit être limité aux données de santé de la mère nécessaires tenant compte du but poursuivi, en l’espèce une prise en charge médicale qualitative de l’enfant.
5. En tant que représentant légal, le père peut consulter directement ou recevoir copie du dossier médical de son enfant à l’exception des données qui concernent des tiers. La mère doit être considérée comme un tiers[1]. Le père n’a donc pas accès aux informations médicales relatives à la mère qui seraient contenues dans le dossier médical de son enfant, à moins que la mère consente à ce qu’elles lui soient communiquées.
Si l’enfant souffre d’une pathologie héréditaire ou doit prendre un traitement préventif ou curatif du fait de la situation de santé de l’un de ses parents, cet élément concerne cette fois la santé de l’enfant lui-même et ne peut pas être caché à l’autre parent exerçant l’autorité parentale[2].
6. En cas de décès de la mère, le proche qui a le droit de consultation indirecte du dossier médical de la défunte peut charger le pédiatre de prendre connaissance des informations utiles à la santé de l’enfant[3].
[1] Au sens de l’article 9, § 2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
[2] Avis du 19 juin 2021 du Conseil national, Secret médical – information du père d’un nouveau-né quant au traitement prescrit à son enfant du fait de la séropositivité de sa mère, a168013.
[3] Article 9, § 4, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
Enregistrements audio des consultations
En sa séance du 16 septembre 2023, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné la possibilité pour le patient d’effectuer un enregistrement audio d’une consultation.
Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable (art. 7, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).
Le patient a également le droit d’être informé de la manière la plus complète possible sur les différents aspects du traitement afin de pouvoir donner son consentement éclairé, préalable et libre à toute intervention du médecin (art. 8, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).
Le document « Avant-projet de loi modifiant la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et modifiant certaines dispositions relatives aux droits du patient dans d’autres lois en matière de santé » vise à renforcer encore ce droit à l’information et à le rendre le plus performant possible à l’égard du patient. En ce qui concerne l’enregistrement audio d’une consultation, l’exposé des motifs de l’avant-projet précise que « un patient peut enregistrer l’entretien avec le professionnel des soins de santé avec son consentement afin de pouvoir réécouter ultérieurement les informations fournies » (voir exposé des motifs relatif à la loi sur les droits du patient, d.d. 19 juillet 2023).
L’avis du Conseil national est le suivant :
La relation médecin-patient est une relation de soins basée sur la confiance mutuelle.
L'enregistrement clandestin par le patient d'une consultation peut rompre la confiance du médecin et entraîner la fin de la relation thérapeutique (selon les modalités de l’article 32 du Code de déontologie médicale).
Il peut arriver que le patient indique au médecin que l’information verbale ne lui permet pas de comprendre pleinement son état de santé ou de donner un consentement éclairé (informé), par exemple en raison de la quantité d’informations ou de la gravité de l’état de santé du patient (dans le cadre d’une consultation en oncologie, etc.).
Dans ce cas, une solution peut être recherchée par le médecin et le patient, en concertation, afin de permettre à celui-ci de mieux assimiler les informations de santé, notamment en lui fournissant les informations (supplémentaires) par écrit ou en enregistrant la consultation en audio. Les deux acteurs de la relation de confiance doivent marquer leur accord quant à cet enregistrement.
Le patient et le médecin doivent être conscients que la présence d'un microphone ou d'un dispositif vidéo peut rendre la consultation moins spontanée et plus artificielle.
Prise d’un rendez-vous médical via une plate-forme électronique - Payement d’un acompte
Le Conseil national de l’Ordre des médecins est interrogé si la prise d’un rendez-vous médical via une plate-forme électronique peut être subordonnée au payement d’un acompte.
1- En règle, le médecin a droit à des honoraires ou des rémunérations forfaitaires pour les prestations qu’il a fournies (article 35 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé).
Des acomptes peuvent être perçus pour les prestations de santé à effectuer ou à fournir dans les limites fixées par les conventions et accords ou par décision séparée adoptée par les commissions de conventions et d'accords (article 53, §1er/1, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).
Aucune convention ou accord ne permet au médecin de réclamer un acompte comme condition préalable et systématique à l’octroi d’un rendez-vous médical (https://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/etablissements-services/hopitaux/soins/Pages/default.aspx#Conventions - consultée le 6 janvier 2023).
Il ressort du site de l’INAMI que les acomptes ne sont pas autorisés si aucune limite n’a été fixée par la Commission de conventions ou d’accords compétente (https://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/information-tous/Pages/document-justificatif-patient.aspx - consultée le 6 janvier 2023).[1]
2- Sur le plan de l’accès aux soins, le bénéfice du tiers payant ne peut pas être mis en défaut par un mécanisme qui subordonne la prise de rendez-vous médical au payement d’une somme d’argent.
La situation financière précaire du patient ne peut empêcher le médecin de lui dispenser l’aide médicale nécessaire (commentaire art. 33 CDM 2018).
3- Le commentaire de l’article 33 du Code de déontologie médicale 2018 rappelle que le médecin ne peut pas percevoir des honoraires pour un rendez-vous qu'un patient n'a pas respecté. Par contre, il peut réclamer à son patient un dédommagement raisonnable s'il démontre qu'il a subi un dommage à cause du non-respect de ce rendez-vous. Le patient doit avoir été préalablement correctement informé des conditions d'application d'un tel dédommagement. Cette indemnisation doit rester raisonnable et respecter les dispositions du Code de droit économique, notamment celles relatives aux clauses abusives (art. VI.83, 17° et 24° Code de droit économique).
Enfin, si le patient a été confronté à des circonstances particulières qui lui sont extérieures, il y a lieu de les prendre en considération.
4. Afin de lutter contre la non-présentation à un rendez-vous (no show), un mode aisé et efficace d’annulation du rendez-vous et l’envoi de rappels concernant la consultation peuvent s’avérer des outils efficaces.
[1] S’agissant des interventions esthétiques, voir également l’article 20 de la loi du 23 mai 2013 réglementant les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique et réglementant la publicité et l'information relative à ces actes
Pratique de l’euthanasie - Souffrance psychique à la suite d’affections somatiques ou d’une polypathologie
En sa séance du 19 février 2022, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné la problématique de la pratique de l’euthanasie dans le cas des patients en souffrance psychologique à la suite d’affections somatiques ou d’une polypathologie et qui ne décèderont manifestement pas à brève échéance.
1. Introduction
Cet avis vise à formuler des directives déontologiques pour aider les médecins à agir de manière avisée lorsqu’ils envisagent l’euthanasie, en particulier dans les situations où une insécurité juridique persiste en raison de la complexité du processus médical. En effet, la gravité et l’irréversibilité de la situation médicale peuvent donner lieu à des différences d’interprétation. L’avis du Conseil national « Directives déontologiques pour la pratique de l’euthanasie des patients en souffrance psychique à la suite d’une pathologie psychiatrique », mis à jour le 19 février 2022, ne peut être utilisé sans davantage de précisions dans les situations de souffrance psychique dues à des affections somatiques ou une polypathologie.
2. La loi du 28 mai 2002 relative à l’euthanasie et l’avis n° 73 du Comité consultatif de bioéthique de Belgique du 11 septembre 2017[1]
Dans le cadre d’une demande d’euthanasie, le médecin doit apprécier si les conditions prévues dans la loi du 28 mai 2002 relative à l’euthanasie (ci-après : loi euthanasie) sont remplies.
Le médecin doit notamment s’assurer que « le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d’une souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d’une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable ».
Il est nécessaire d’interpréter ces conditions qui, dans des cas exceptionnels, peuvent prêter à controverse.
L’avis n° 73 du Comité consultatif de bioéthique de Belgique du 11 septembre 2017 concernant l’euthanasie dans les cas de patients hors phase terminale, de souffrance psychique et d’affections psychiatriques comprend plusieurs éléments très pertinents en relation avec les directives déontologiques de l’Ordre des médecins (voy. ci-dessous, sub 3).
Malgré un certain nombre de sujets de discussion non résolus, cet avis circonstancié relève un consensus sur les questions suivantes :
(1) seule la souffrance qui satisfait à la condition de résulter d’une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable peut former une base légale pour l’euthanasie ;
(2) il relève de la responsabilité du médecin d’estimer le caractère incurable d’une affection accidentelle ou pathologique grave ;
(3) en revanche, il revient au patient d’apprécier le caractère constant et insupportable d’une souffrance physique ou psychique. »[2]
La loi euthanasie[3] cite également la condition suivante : « une souffrance qui ne peut être apaisée », pour déterminer si un patient est dans une situation médicale sans issue.
L’interprétation du critère de « souffrance inapaisable » et la question de savoir si c’est le médecin ou le patient qui décide si la souffrance est apaisable, sont ouvertes à la discussion.
Dans tous les cas, la détermination du caractère (in)apaisable de la souffrance nécessite « un dialogue approfondi et soutenu entre le patient et son médecin »[4].
Selon le Comité consultatif de bioéthique, « La ’fatigue de vivre’ sans fondement médical ne répond pas aux conditions de l’art. 3(1) de la loi et ne peut dès lors constituer un motif légalement acceptable de recours à l’euthanasie »[5]. La loi euthanasie prévoit que la souffrance insupportable doit résulter d’une affection accidentelle ou pathologique. Même si, pour beaucoup de patient, la souffrance résultera d'une combinaison de problèmes médicaux et psychosociaux, tels que la solitude, l'abandon et le sentiment d'inutilité, ce sont les problèmes médicaux qui doivent être à l'origine de la souffrance constante et insupportable[6].
En ce qui concerne les demandes d’euthanasie basées sur une polypathologie, tous les membres du Comité consultatif de bioéthique de Belgique estiment que « certaines formes de polypathologie – c’est-à-dire la présence de plusieurs affections - peuvent constituer un fondement médical pour prendre en considération une demande d’euthanasie à condition que le caractère insupportable et inapaisable de la souffrance de l’intéressé, et l’absence d’espoir sur le plan médical, soient provoqués par la polypathologie en question »[7].
3. Directives déontologiques
Le Conseil national considère que les directives déontologiques suivantes en vue d’une pratique avisée peuvent contribuer à prévenir les conflits juridiques.
Lors du traitement d’un patient atteint de polypathologie, une attention particulière doit être accordée à la souffrance psychique qui résulte des affections somatiques.
3.1. Concertation entre les médecins, dont au minimum un psychiatre
La loi euthanasie dispose que le médecin qui envisage la pratique de l’euthanasie doit, préalablement et dans tous les cas, consulter un autre médecin compétent quant à la pathologie concernée.[8]
Les situations médicales qui donnent lieu à des discussions sur l’interprétation des conditions légales concernent toujours des affections pour lesquelles le médecin estime que le patient ne décèdera manifestement pas à brève échéance. Dans ce cas, la loi euthanasie prévoit que le médecin doit consulter un autre médecin (appelé « deuxième médecin » dans la loi), psychiatre ou spécialiste de la pathologie concernée.[9]
D’un point de vue déontologique, il convient de toujours faire intervenir un psychiatre lors de la pratique de l’euthanasie des patients pour qui la souffrance psychique, en raison d’une ou plusieurs affections somatiques ou d’une polypathologie, joue un rôle important dans leur demande d’euthanasie.
Dans le cas où le « deuxième » médecin consulté est un spécialiste de la pathologie en question, mais n’est toutefois pas psychiatre, comme la loi l’autorise, la consultation d’un troisième médecin, psychiatre, est déontologiquement recommandée.
Les médecins consultés doivent, conformément à la loi, rédiger un rapport avec leurs constatations, qui sera consigné au dossier médical du patient.
Il est déontologiquement recommandé que le troisième médecin consulté rédige lui aussi un rapport.
En outre, le Conseil national estime qu’au-delà d’une simple consultation avec un rapport écrit, une concertation entre les médecins concernés doit avoir lieu.
Le Conseil national réitère sa demande à l’INAMI de prévoir un remboursement pour ces consultations au titre de consultation euthanasie multidisciplinaire (CEM).
3.2. Période à respecter entre la demande et l’application de l’euthanasie
La loi euthanasie dispose que, dans le cas où le médecin estime que le patient ne décèdera manifestement pas à brève échéance, il doit laisser s’écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l’euthanasie.[10]
En cas de souffrance psychique due à une polypathologie, les conditions de fond[11] de la loi euthanasie sont remplies dans de nombreux cas, où le délai légal d’un mois peut suffire comme condition.
Cela ne signifie toutefois pas que tout doute soit levé et qu’il n’y ait pas matière à discussion. Dans le cas d’une polypathologie, le médecin doit s’assurer qu’il n’existe pas d’autres traitements symptomatiques susceptibles de ramener la souffrance du patient en-dessous du seuil qualifié de supportable. Le médecin peut considérer que, pour une ou plusieurs des affections, il existe un traitement complémentaire efficace. Dans la pratique, il arrive que l’ensemble de la procédure dure plus longtemps que le délai d’un mois imposé par la loi. Le médecin doit tâcher consciencieusement de continuer à se concerter avec le patient et tenter de le convaincre de se faire soigner, même s’il souffre d’autres affections qui ne peuvent être apaisées et qui peuvent être qualifiées d’incurables. Le médecin doit faire preuve de bon sens, et ne doit pas verser dans l’acharnement thérapeutique.
3.3. Implication des proches du patient dans le processus
La loi euthanasie prévoit que le médecin doit, préalablement et dans tous les cas, si telle est la volonté du patient, s’entretenir de la demande du patient avec les proches que celui-ci désigne[12].
Si le patient refuse, le refus doit être mentionné dans le dossier patient. Si le médecin l’estime opportun, il note dans le dossier patient les raisons de son refus.
Le Conseil national est conscient du fait que des conflits peuvent naître entre l'autonomie du patient d'une part et l'intérêt de la famille et/ou de la société d'autre part. Les règles de la déontologie médicale requièrent que le médecin apporte son soutien aux proches du patient qui peuvent être gravement affectés par la demande d’euthanasie, de manière à préserver la confiance générale de la société dans le corps médical.
3.4. Renvoi à un autre médecin dans le cas où le médecin refuse de pratiquer l’euthanasie
Selon la loi euthanasie, le médecin ne peut être tenu de pratiquer l’euthanasie.[13]
En outre, l’article 14 de la loi euthanasie dispose :
« Si le médecin consulté refuse, sur la base de sa liberté de conscience, de pratiquer une euthanasie, il est tenu d’en informer en temps utile et au plus tard dans les sept jours de la première formulation de la demande le patient ou la personne de confiance éventuelle en en précisant les raisons et en renvoyant le patient ou la personne de confiance vers un autre médecin désigné par le patient ou par la personne de confiance. »[14]
« Si le médecin consulté refuse de pratiquer une euthanasie pour une raison médicale, il est tenu d’en informer en temps utile le patient ou la personne de confiance éventuelle, en en précisant les raisons. Dans ce cas, cette raison médicale est consignée dans le dossier médical du patient. »[15]
« Le médecin qui refuse de donner suite à une requête d’euthanasie est tenu, dans tous les cas, de transmettre au patient ou à la personne de confiance les coordonnées d’un centre ou d’une association spécialisé(e) en matière de droit à l’euthanasie et, à la demande du patient ou de la personne de confiance de communiquer dans les quatre jours de cette demande le dossier médical du patient au médecin désigné par le patient ou par la personne de confiance. »[16],[17]
Dans les hôpitaux, il est recommandé de désigner une personne qui possède des connaissances en matière de droit à l’euthanasie, et qui peut informer le patient au sujet des conditions légales.
[1] Art. 3, §1, troisième tiret, loi euthanasie.
[2] Comité consultatif de bioéthique de Belgique, avis n° 73 du 11 septembre 2017 concernant l’euthanasie dans les cas de patients hors de phase terminale, de souffrance psychique et d’affections psychiatriques (ci-après : avis n° 73), p.65.
[3] Art. 3, § 1er, loi euthanasie.
[4] Comité consultatif de bioéthique de Belgique, avis n° 73, p. 44.
[5] Comité consultatif de bioéthique de Belgique, avis n° 73, pp. 65 et 69.
[6] Comité consultatif de bioéthique de Belgique, avis n° 73, p. 65
[7] Comité consultatif de bioéthique de Belgique, avis n° 73, p. 56.
[8] Art. 3, § 2, 3°, loi euthanasie.
[9] Art. 3, § 3, 1°, loi euthanasie.
[10] Art. 3, § 3, 2°, loi euthanasie.
[11] A savoir : le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance physique ou psychique constante et insupportable, qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable.
[12] Art. 3, § 2, 5°, loi euthanasie.
[13] Art. 14, deuxième alinéa, loi euthanasie.
[14] Art. 14, cinquième alinéa, loi euthanasie.
[15] Art. 14, sixième alinéa, loi euthanasie.
[16] Art. 14, septième alinéa, loi euthanasie.
[17] cf. aussi ‘Obligation déontologique de renvoi en cas de refus de pratiquer une euthanasie’ – Avis du Conseil national du 6 mai 2017 (avis CN, 16 septembre 2016, a158004).