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Déontologie

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Secret professionnel29/10/2011 Code de document: a135013
Secret professionnel – Information du VDAB concernant le handicap au travail

Un conseil provincial demande des informations concernant l'avis du Conseil national du 30 avril 2011 relatif au secret professionnel - Information à la VDAB concernant le handicap à l'emploi.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 29 octobre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 19 mai 2011.

La notion de « consentement libératoire » en tant que facteur d'exclusion d'une infraction, en l'occurrence la violation du secret professionnel, a déjà été utilisée à plusieurs reprises par différents auteurs et instances faisant autorité1,2,3.

L'interprétation du « consentement libératoire » au regard de l'article 64 du Code de déontologie médicale se décline en deux parties. D'une part, les conditions liées au « consentement libératoire » consolident l'article 64 du Code, plus précisément qu'une déclaration du patient n'est en soi pas suffisante pour libérer le médecin de son obligation de secret professionnel. D'autre part, le Conseil national travaille à un remaniement du Code qui tiendra compte de l'évolution sociale concernant la concrétisation du droit du patient à l'autodétermination à propos de sa vie privée informationnelle.

Les questions sommaires posées en vue de contrôler les documents déjà fournis par le patient aux services compétents du VDAB (Office flamand de l'emploi et de la formation) soulignent le rôle central et d'accompagnement du médecin traitant plutôt que de lui attribuer un rôle d'expert.

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1. C.E., 27 novembre 1992, n° 41.211, R.A.C.E.1992.

2. Déclaration d'Amsterdam. Déclaration sur la promotion des droits du patient en Europe, 28-29 mars1994, OMS, Bureau régional de l'Europe.

3. Van der Straete I, Put J. Beroepsgeheim en hulpverlening (2005), Brugge, Die Keure, p 190.

Consentement éclairé20/02/2010 Code de document: a129015
Tests de détermination d’âge des mineurs étrangers non accompagnés

Un conseil provincial interroge le Conseil national sur le test médical retenu par le Service des Tutelles, rattaché au Service public fédéral Justice, pour déterminer l'âge des mineurs étrangers non accompagnés.

Avis du Conseil national :

Concerne : votre courrier du 19 décembre 2008 relatif aux tests de détermination d'âge des mineurs étrangers non accompagnés.

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a analysé les questions posées par le professeur X concernant le test de détermination d'âge pratiqué sur des mineurs étrangers non accompagnés.

Un test de détermination d'âge peut être fait dans des circonstances et à des fins différentes. En l'espèce, le contexte dans lequel s'inscrit la question du professeur X est le suivant.

La Belgique a mis en place un régime spécifique de représentation légale et d'assistance des mineurs étrangers non accompagnés (M.E.N.A.), la Tutelle (loi-programme du 24 décembre 2002 (I) (art. 479) - Titre XIII - Chapitre VI : Tutelle des mineurs étrangers non accompagnés).
Le tuteur accompagne et représente le mineur durant son séjour en Belgique, dans ses démarches administratives (son statut de séjour, sa procédure d'asile), son accueil, son hébergement, sa scolarité, son droit à l'aide sociale d'un CPAS, aux allocations familiales,... Sa mission est de soutenir le mineur dans toutes ses démarches et de l'aider à formuler un projet d'avenir. Le mineur n'est plus seul et peut ainsi affronter, avec une personne de confiance, les différents obstacles administratifs (souvent difficiles et inadaptés à son âge et à son vécu) et de la vie quotidienne qu'il va rencontrer.

Cette loi s'inscrit dans le cadre de la Résolution du Conseil de l'Union européenne du 26 juin 1997 concernant les mineurs non accompagnés ressortissants de pays tiers, de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et de la Convention des Nations Unies relative aux droits de l'enfant, notamment en ses articles 2 et 3, relatifs à la non-discrimination et à l'intérêt supérieur de l'enfant.

En matière de séjour, à côté de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, la circulaire ministérielle du 15 septembre 2005 relative au séjour des mineurs étrangers non accompagnés organise une procédure spécifique au M.E.N.A. visant à trouver une solution durable à tout M.E.N.A. se trouvant sur le territoire et veillant à ce que cette solution soit conforme à l'intérêt supérieur de l'enfant et au respect de ses droits fondamentaux.

Le M.E.N.A. est toute personne qui paraît être âgée ou qui déclare être âgée de moins de 18 ans, et qui :
- n'est pas accompagnée par une personne exerçant l'autorité parentale ou la tutelle en vertu de la loi applicable conformément à l'article 35 de la loi du 16 juillet 2004 portant le Code de droit international privé;
- est ressortissante d'un pays non membre de l'Espace Economique Européen (E.E.E.) ;
et qui se trouve dans une des situations suivantes :
- soit, a demandé la reconnaissance de la qualité de réfugié;
- soit, ne satisfait pas aux conditions d'accès au territoire et de séjour déterminées par la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étranger (articles 1 et 5 de la loi-programme du 24 décembre 2002).

Le statut de M.E.N.A. dépend de la réalisation de ces conditions, dont la condition de minorité. La minorité peut être prouvée par toute voie mais en cas de doute, la loi prévoit le recours à un test médical, dans le but d'obtenir une preuve objective.

Le test médical qui a été retenu par le Service de tutelle, et qui est le même que celui pratiqué dans d'autres circonstances par le parquet, est communément appelé le triple test. Il consiste en la réalisation de trois radiographies: orthopantomogramme (image de la dentition), radiographie du poignet et radiographie de la clavicule.

La réalisation des trois examens pose la question éthique de l'utilisation de rayons X à des fins non médicales et plus précisément, à des fins médico-légales. Il pose également la question de l'utilisation de paramètres scientifiques à des fins juridiques.

Le Conseil national émet les considérations suivantes à ce propos.

Les rayons X constituent un rayonnement ionisant qui peut comporter un risque pour la santé. Dans le cas présent, ce risque est minime si les règles de bonne pratique sont respectées.

Une irradiation ne peut être pratiquée qu'avec prudence, surtout lorsque le sujet est jeune. Elle doit être la plus faible et la plus brève possible et être conforme aux directives de radioprotection. Elle ne doit pas être répétée inutilement.

L'interprétation d'une radiographie n'est pas une méthode infaillible pour déterminer l'âge d'une personne.

Cette interprétation requiert une expertise spécifique.

La technique de la détermination de l'âge osseux permet uniquement de déterminer l'âge du squelette ; la concordance avec l'âge civil du sujet est une appréciation diagnostique.

Différents facteurs (ethnique, génétique, endocrinien, socio-économique, nutritionnel, médical...) peuvent influencer la croissance d'un individu.
Les tables de maturation osseuse servant de références sont établies sur base d'une population déterminée, les plus utilisées reposent sur des populations blanches occidentales. Pour que la référence soit pertinente, le sujet auquel elles sont appliquées doit appartenir à la même population.

Les critères dentaires dépendent notamment des origines ethniques, du niveau socio-économique et nutritionnel de l'individu.

En outre, une difficulté réside dans la reproductibilité de l'interprétation des examens entre les différents experts.

L'estimation contient toujours un facteur d'imprécision, et ne peut dès lors aboutir qu'à fournir un intervalle de fiabilité. Le doute doit toujours profiter à la personne qui se déclare mineure.

L'exposition aux rayons ionisants n'est justifiée éthiquement que si elle offre plus d'avantages que d'inconvénients.

Le Service de tutelle doit mettre en balance l'intérêt de la détermination approximative de l'âge avec le risque, même très faible, que sa réalisation nuise à la santé de l'individu.

Le Conseil national considère, pour les raisons exprimées ci-avant, que les autres indices permettant de déterminer l'âge de l'individu ne doivent pas être négligés.

En tout état de cause, le test ne peut être réalisé sans le consentement de la personne, qui doit avoir reçu les informations nécessaires concernant la finalité du test, ses contre-indications et les risques inhérents.

Cette information doit être donnée dans un langage clair et compréhensible, le cas échéant par l'intermédiaire d'un interprète.

Le consentement doit être donné expressément.

L'assistance d'un tuteur ou d'une personne de référence est importante à ce stade de la procédure pour la personne concernée, bien que la loi-programme du 24 décembre 2002 prévoie que la désignation du tuteur intervient lorsque le statut de M.E.N.A. de la personne est établi, sauf extrême urgence.

L'examinateur doit disposer du temps nécessaire et des conditions propices à la réalisation d'un test de qualité.

L'examen doit être réalisé dans le respect de l'individu.

Enfin, le Conseil national ne voit pas d'objection à ce que le résultat du test, c'est-à-dire l'estimation de l‘âge de l'individu, soit transmis directement à l'autorité publique, tout autre élément révélé lors du test étant couvert par le secret professionnel.

cc. CP Brabant (F)

Consentement éclairé20/02/2010 Code de document: a129016
Injections du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques

Le directeur d'une ONG qui s'occupe de réfugiés et de migrants forcés interroge le Conseil national sur la pratique visant à injecter du dehydrobenzpéridol ou DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.
Il souhaite connaître les conditions nécessaires pour que cette pratique demeure conforme sur le plan déontologique.
Pratiquement, il s'inquiète de la présence ou non du médecin lors de l'injection. Il s'interroge sur l'opportunité de pratiquer des injections à des patients qui ne seraient pas des malades psychiatriques en conformité avec la loi sur les droits du patient.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier concernant la pratique visant à injecter du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.

L'arrêté royal du 2 août 2002 fixe le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

1. Le chapitre II du Titre III de cet arrêté royal définit le régime disciplinaire auquel est soumis l'occupant d'un centre fermé.

Les mesures coercitives sont strictement et limitativement énumérées par l'article 104 de l'arrêté royal qui énonce :

La contrainte ne peut être utilisée que si le comportement de l'occupant constitue un danger pour lui-même, pour les autres occupants, pour les membres du personnel ou pour la sécurité, l'ordre ou les biens du centre ou les tiers. L'utilisation de la contrainte doit demeurer raisonnable et en rapport avec le but poursuivi.

Les mesures coercitives ne sont pas des sanctions mais des moyens de garder le contrôle de l'occupant.
Les moyens de coercition autorisés sont:
1° une contrainte physique;
2° une clef de bras;
3° des menottes aux poignets et/ou aux pieds.
Il ne peut être recouru à un moyen de coercition que si le précédent a échoué.

L'utilisation d'une camisole chimique est une atteinte à l'intégrité physique de l'individu qui n'est pas autorisée par le texte légal comme moyen de coercition.

L'article 105 prévoit en outre que lorsqu'un occupant met en danger par son comportement sa sécurité, celle des autres occupants, des membres du personnel, du centre ou le bon fonctionnement de celui-ci, le directeur du centre peut décider du transfert de l'occupant vers un autre centre ou établissement.

2. L'article 53 de l'arrêté royal du 2 août 2002 énonce que le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.

Si le service médical considère que pour des raisons liées à la santé du détenu il y a lieu de recourir à une injection de DHBP, celle-ci ne peut se faire qu'avec le consentement du patient, conformément à la loi relative aux droits du patient.

Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé.

Ce n'est que dans l'hypothèse exceptionnelle où le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits que le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Si le patient n'a pas désigné de mandataire et si la personne désignée par cette loi ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut, c'est le praticien professionnel concerné, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, qui veille aux intérêts du patient.

Même dans cette hypothèse, le patient est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension.

Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient (art. 8, § 5, de la loi relative aux droits du patient).

En toute circonstance, la nécessité et l'adéquation du traitement médicamenteux appliqué au patient doivent pouvoir être démontrées.

La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant qu'en l'espèce les antécédents du patient seront souvent ignorés.

Le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Enfin l'article 61 de l'arrêté royal du 2 août 2002 prévoit que si le médecin attaché au centre est d'avis que la santé mentale ou physique de l'occupant est sérieusement compromise par le maintien de la détention ou par quelque circonstance qui y soit liée, cet avis est soumis par la voie hiérarchique par le directeur du centre au Directeur général qui peut suspendre l'exécution de la mesure d'éloignement ou de la mesure privative de liberté.

3. En ce qui concerne le cas du détenu psychotique, le Conseil national renvoie aux principes qu'il a développés dans ses avis des 12 mai 2007 (BCN n°117, p. 5) et 19 juillet 2008 (BCN 122, p. 2), ci-annexés.

Annexes : avis des 12 mai 2007 et 19 juillet 2008.

Consentement éclairé06/02/2010 Code de document: a129013
Dispensation de soins à des mineurs – Consentement des deux parents

Avis du Conseil national suite à une demande d'un conseil provincial :

En sa séance du 6 février 2010, le Conseil national a examiné votre courrier du 7 juillet 2009 concernant la problématique du consentement des deux parents d'un enfant mineur à la dispensation de soins irréversibles et non urgents à ce dernier.

1. L'exercice de l'autorité parentale dans les soins de santé apportés à un enfant a déjà donné lieu à plusieurs avis du Conseil national dont vous trouverez copie en annexe.
- Avis du 21 mars 2009, Parents non-cohabitants - choix du médecin (BCN n° 125, p. 9) ;
- Avis du 19 janvier 2008, Droit d'information sur l'état de santé d'un enfant pour le parent qui n'exerce pas l'autorité parentale (BCN n° 119, p. 7);
- Avis du 18 octobre 1997, Le médecin et les enfants de parents non-cohabitants (BCN n° 79, p. 25) ;
- Avis du 16 novembre 1996, Le médecin et les enfants de parents non-cohabitants au regard des modifications de la législation en la matière (BCN n° 76, p. 20).

2. Les deux parents - qu'ils vivent ensemble ou non - exercent conjointement l'autorité parentale vis-à-vis de leur enfant, à moins qu'une décision judiciaire n'ait confié à l'un d'eux l'exercice de cette autorité en tout ou en partie (articles 373 et 374 du Code civil).

A l'égard des tiers de bonne foi, chacun des père et mère est réputé agir avec l'accord de l'autre quand il accomplit seul un acte de cette autorité sous réserve des exceptions prévues par la loi (article 373, alinéa 2, du Code civil).

Complémentairement aux avis précités, le Conseil national recommande, dans l'hypothèse de soins irréversibles et non urgents apportés à un enfant, que le médecin consulté par un seul des parents, bien qu'il puisse se prévaloir de la présomption visée à l'article 373, al. 2, du Code civil, fasse preuve de prudence et tente de s'assurer du consentement des deux parents.

Dans le cas où le médecin a connaissance d'un désaccord entre les parents, le Conseil national renvoie à son avis du 16 novembre 1996, en son point 2, a.

Si le mineur n'est pas apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, le médecin s'efforce d'obtenir l'assentiment des deux parents, éventuellement en recourant à l'avis d'un confrère ou par le biais d'une concertation multidisciplinaire.

Si le désaccord persiste, chacun des parents peut soumettre le litige au juge de la jeunesse.

Tous les éléments relatifs à la décision prise doivent figurer dans le dossier médical.

3. En cas d'urgence, l'intérêt de l'enfant l'emporte sur le désaccord entre les parents.

Conformément à l'article 15, § 2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, dans l'intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé, le médecin peut, dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, déroger à la décision prise par les parents.

4. Si le mineur est apte à apprécier raisonnablement ses intérêts (suivant son âge et sa maturité), il peut décider lui-même d'accepter ou non les soins proposés (article 12 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

Sida21/03/2009 Code de document: a125016
Secret professionnel et sida – Information du partenaire

Le Conseil national a précisé son avis du 3 février 2007 (Bulletin du Conseil national n° 116 p. 3) concernant le secret professionnel et le sidat à l'occasion des questions suivantes :

1. Quelle attitude doit adopter un médecin vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention) ?

2. Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ?

Avis du Conseil national :

1. Tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas un critère d’exception.

La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention.

Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Il se réalise en Belgique sur une base volontaire, le patient ayant la garantie du respect du secret médical.

Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité sert tant la santé du patient (via le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

La lutte contre le sida justifie que le médecin informe le patient séropositif des mesures nécessaires pour éviter une contamination du partenaire sexuel occasionnel ou habituel.

Dans le cas où le patient exprime son refus de souscrire à ces mesures, le médecin doit attirer son attention sur la nécessité d’informer son partenaire de sa séropositivité sous peine que le patient engage sa responsabilité civile et pénale.

C’est le patient dûment informé qui communique le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel. Le médecin lui propose toute aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en sa présence.

Dans ces circonstances, il est utile que le médecin sollicite l’avis ou l’aide d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.

2. Le Conseil national est interrogé sur le cas exceptionnel où le patient refuse de prendre les mesures nécessaires ou d’informer son partenaire de sa séropositivité, et de la possibilité pour le médecin, confronté à cette situation, d’invoquer l’état de nécessité.

L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Face à une telle situation, un dilemme se présente : soit on respecte strictement la loi pénale et on tolère que les valeurs ou intérêts juridiques de quelqu'un soient violés, soit on sacrifie une valeur juridique considérée comme inférieure afin de préserver une valeur ou un intérêt juridique vu comme supérieur.

La notion d'état de nécessité peut s'appliquer en matière de secret professionnel médical dès lors qu'il est admis que celui-ci n'a pas un caractère absolu et peut exceptionnellement entrer en concurrence avec d'autres valeurs.

Il est essentiel que l'état de nécessité invoqué par un médecin puisse être admis avec une quasi certitude par le juge disciplinaire ou pénal et par la société.

Il est tout aussi essentiel que des confrères du médecin traitant estiment également, sur la base de leur expérience et de leur connaissance spécifique du problème en question, que l'état de nécessité invoqué justifie de s'écarter des règles du secret professionnel. Un avis donné par ces confrères après examen du patient aura plus de poids qu'un avis donné sur la base des pièces du dossier médical.

Il est également important de se demander si le fait de rompre le secret professionnel ne sera pas préjudiciable au traitement ultérieur du patient et aux possibilités de traitement de patients atteints de la même affection ou d'une affection similaire, car la communication à des tiers est susceptible d'ébranler la confiance dans la médecine.

Le médecin veille à colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches entreprises et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.

* * *

En conclusion, les valeurs supérieures qui, dans le cadre de l'état de nécessité, justifient la divulgation du secret médical doivent s'interpréter de manière restrictive et en aucun cas il n'est fait obligation au médecin de parler. Le médecin concerné est seul habilité à décider, en conscience et au cas par cas, s'il y a état de nécessité qui justifie qu'il viole le secret médical. Même avec l'aval de confrères expérimentés, c'est d'abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu'engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.

Consentement éclairé22/09/2007 Code de document: a118006
Validité des déclarations anticipées - Soins palliatifs

Un notaire est contacté par une dame désirant établir une déclaration anticipée où elle ferait part de sa volonté de ne recevoir que des soins palliatifs si elle était atteinte d’une maladie incurable et n’était plus en état d’exprimer sa volonté. Le notaire interroge un conseil provincial sur la validité de ce type de déclaration anticipée.
Le conseil provincial émet l’avis suivant et le communique au Conseil national, qui l’approuve le 22 septembre 2007.

Lettre du Bureau du Conseil provincial de l’Ordre des médecins de X au notaire concerné :

Le Bureau du Conseil provincial de l’Ordre des médecins de X. a pris connaissance, en sa séance du 8 août 2007, de votre lettre du 4 juillet 2007.

La loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs ne prévoit pas de déclaration anticipée telle que formulée dans la loi du 28 mai 2002 relative à l’euthanasie.

L’article 2 de la loi relative aux soins palliatifs est libellé comme suit :

« Tout patient doit pouvoir bénéficier de soins palliatifs dans le cadre de l'accompagnement de sa fin de vie. Les dispositifs d'offre de soins palliatifs et les critères de remboursement de ces soins par la sécurité sociale doivent garantir l'égalité d'accès aux soins palliatifs de tous les patients incurables, dans l'ensemble de l'offre de soins. Par soins palliatifs, il y a lieu d'entendre : l'ensemble des soins apportés au patient atteint d'une maladie susceptible d'entraîner la mort une fois que cette maladie ne réagit plus aux thérapies curatives. Un ensemble multidisciplinaire de soins revêt une importance capitale pour assurer l'accompagnement de ces patients en fin de vie, et ce sur les plans physique, psychique, social et moral. Le but premier des soins palliatifs est d'offrir au malade et à ses proches la meilleure qualité de vie possible et une autonomie maximale. Les soins palliatifs tendent à garantir et à optimaliser la qualité de vie pour le patient et pour sa famille, durant le temps qu'il lui reste à vivre. »

Nous devons cependant attirer votre attention sur la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, et plus particulièrement l’article 8, § 4 :

« Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement […] pour une intervention.
A la demande du patient ou du praticien professionnel, le refus ou le retrait du consentement est fixé par écrit et ajouté dans le dossier du patient.
Le refus ou le retrait du consentement n'entraîne pas l'extinction du droit à des prestations de qualité, tel que visé à l'article 5, à l'égard du praticien professionnel.
Si, lorsqu'il était encore à même d'exercer les droits tels que fixés dans cette loi, le patient a fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même. »

Le droit du patient à l’autonomie lui est garanti par la déontologie médicale et par l’article 5 de la loi relative aux droits du patient. Il s’ensuit qu’un patient peut refuser des soins curatifs à tout moment de l’évolution de son affection, aussi avant le stade terminal, et qu’il peut opter à tout moment pour des soins palliatifs.

Nous attirons votre attention sur le fait que la loi exige « une intervention déterminée ».

Consentement éclairé12/05/2007 Code de document: a117007
Traitement forcé de patients psychotiques en prison

Un conseil provincial transmet une question d’un psychiatre des prisons de plus en plus confronté à des patients psychotiques, principalement des schizophrènes paranoïdes, qui se retrouvent en prison avec le statut d’interné en raison d’un délit commis avec violence.
Généralement, ces patients refusent les médicaments. Le choix du patient a jusqu’à présent toujours été considéré comme primordial mais cela conduit à des patients qui dépérissent et/ou dont le comportement agressif représente un danger non seulement pour eux-mêmes mais aussi pour les codétenus.
Ce médecin demande si des antipsychotiques ne pourraient tout de même pas être administrés à titre thérapeutique et préventif à condition que l’intéressé ait clairement et à plusieurs reprises refusé les médicaments et à condition que la nécessité d’un traitement médicamenteux soit démontrée sur la base d’un rapport écrit détaillé destiné au psychiatre, dans lequel la direction décrit le comportement dangereux du patient pour lui-même et pour autrui.

Avis du Conseil national:

En sa réunion du 12 mai 2007, le Conseil national a terminé la discussion de la lettre du Conseil provincial de Flandre-Orientale du 9 février 2006 concernant le traitement d'internés séjournant dans des cellules spéciales des prisons faute de place.

La question soulevée concerne des patients psychotiques, principalement des patients paranoïdes schizophrènes, se retrouvant en prison avec le statut d'interné en raison d'un délit commis avec violence, et qui refusent toute médication. Ces patients psychotiques font l'objet de mesures disciplinaires prises par la direction lorsqu'ils constituent une menace pour les codétenus à cause de leur agressivité ou de leur désintégration psychotique. Il est demandé si ces patients psychotiques, séjournant plus ou moins longtemps en cellule d'isolement, peuvent être traités à l'aide d'antipsychotiques contre leur gré et donc sous la contrainte.

Dans sa lettre du 9 mars 2006, le Bureau du Conseil national avait répondu qu'un traitement sous la contrainte à l'aide d'antipsychotiques n'était acceptable que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante de ces patients. Le Bureau avait également décidé de soumettre cette question au Conseil national pour y être approfondie, car la prise de mesures disciplinaires en raison d'un comportement psychotique est une situation non acceptable sur le plan médical. Le Conseil national déplore que le cadre du personnel dans certains établissements pénitentiaires du pays soit à ce point réduit qu'il est impossible de répondre de manière adéquate aux besoins médicaux de base tant des internés que des détenus. Il incombe aux pouvoirs publics de remédier à cette situation et de veiller à ce que tous les établissements pénitentiaires où des internés ou des détenus sont soignés, disposent d'au moins une unité spécialisée pour une prise en charge thérapeutique adéquate de ces cas.

Tant la déontologie médicale que la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus confirment que les médecins travaillant dans les établissements pénitentiaires conservent leur indépendance professionnelle et que leurs évaluations et décisions concernant la santé des détenus sont fondées uniquement sur des critères médicaux (art. 96, § 1er, de la loi). La même loi formule, en son article 88, le principe fondamental d’égalité d’accès aux soins dans et en dehors de l’institution pénitentiaire et ajoute qu’il doit être tenu compte des besoins spécifiques des détenus.

Les internés sont des délinquants présentant des troubles psychiatriques, déclarés irresponsables, et qui pour ce motif, sont envoyés, pour y être traités, dans un établissement spécialisé approprié sur le plan de la sécurité et des soins à donner (1). Le principe déontologique suivant lequel des patients ne peuvent être traités contre leur gré s'applique également aux internés, mais il reste médicalement non acceptable, pour des médecins, de surveiller des patients psychiatriques non traités sans pouvoir leur apporter les soins nécessaires.

La World Psychiatric Association (2) recommande : "No treatment should be provided against the patient's will, unless withholding treatment would endanger the life of the patient and/or those who surround him or her. Treatment must always be in the best interest of the patient". La règle du consentement éclairé suppose que l'on soit en présence d'un patient capable de prendre une décision, qui dispose de facultés de discernement suffisantes pour arriver de manière autonome au choix du traitement. Dans son avis n° 21 du 10 mars 2003 relatif au traitement forcé en cas d'hospitalisation sous contrainte, le Conseil consultatif de bioéthique précise que le traitement forcé doit être possible lorsqu'en raison de son trouble mental, le patient psychiatrique n'a pas la capacité de donner un consentement libre et éclairé pour l'administration des soins que son état nécessite.

Le problème du traitement forcé peut se présenter dans des contextes médicaux différents: il peut s'agir du patient hospitalisé de son plein gré (recours aux chambres d'isolement), du patient ambulatoire (traitement imposé par décision de justice à des délinquants sexuels ou à des toxicomanes) ou encore du patient interné ou hospitalisé de force (3). En Belgique, il n’existe pas de réglementation spécifique concernant le traitement forcé. Le présent avis se limite au traitement forcé d'internés emprisonnés qui refusent un traitement médical nécessaire.

La justification éthique du recours à une contrainte externe afin de soigner un patient psychotique sans son consentement, est triple:

  1. le traitement à l'aide d'antipsychotiques rétablit la capacité décisionnelle du patient, qui a fait défaut temporairement. Le traitement instauré et l'amélioration des symptômes psychopathologiques font retrouver au patient un état mental le plaçant dans une situation plus favorable à une prise de décision autonome et à la discussion du traitement ultérieur avec le médecin traitant, ainsi que prévu par la loi relative aux droits du patient;

  2. le traitement réduit le risque de violence et d'atteinte à l'intégrité physique d'autrui;

  3. le traitement améliore la santé du patient. La recherche scientifique a démontré à suffisance que plus longtemps un patient activement psychotique reste sans traitement, plus le pronostic est péjoratif à long terme.

Le traitement sous contrainte d'un patient psychotique interné emprisonné doit répondre aux conditions suivantes :

  • un traitement sous contrainte n'est légitime que dans un cadre médical et infirmier garantissant une surveillance professionnelle suffisante du patient. Si l'établissement pénitentiaire où l'interné séjourne ne dispose pas d'un personnel suffisamment qualifié sur le plan médical et infirmier, ce patient doit être transféré dans un service psychiatrique adéquat de ou hors de la structure pénitentiaire. L’envoi en cellule d’isolement, pour des motifs d’ordre disciplinaire, d’internés psychotiques qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui, est médicalement inacceptable ;
  • le traitement sous contrainte doit bénéficier à la santé de l’interné, être adapté à la gravité de son état psychiatrique, avoir comme objectif le rétablissement de sa capacité à prendre des décisions, l’amélioration des symptômes psychopathologiques, notamment le contrôle du comportement agressif ou dangereux. Dès l'amélioration de l'état psychiatrique du patient, celui-ci est informé du traitement mis en oeuvre, et la procédure normale de planification du traitement est suivie;
  • les seuls soins psychiatriques prodigués sous la contrainte par le psychiatre sont des soins attentifs et consciencieux, conformes aux connaissances scientifiques généralement admises par les confrères de sa spécialité;
  • pour autant que possible, le psychiatre traitant informe le(s) représentant(s) du patient du traitement forcé envisagé ou entrepris;
  • toutes les données concernant le traitement forcé doivent être soigneusement tenues à jour dans le dossier du patient. La mesure de traitement forcé doit être évaluée à intervalles réguliers;
  • idéalement, le patient concerné devrait avoir la possibilité de consulter un praticien professionnel de son choix, pour une deuxième opinion. Cette possibilité existe en principe mais elle s’avère difficilement réalisable dans la pratique.

1. Loi du 9 avril 1930 de défense sociale à l'égard des anormaux, des délinquants d'habitude et des auteurs de certains délits sexuels.
2. WPA, "Declaration of Madrid" 1997.
3. Loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

Informatique03/03/2007 Code de document: a116004
Avis du Conseil national à propos du décret de la Communauté flamande relatif au système d'information Santé

Avis du Conseil national à propos du décret de la Communauté flamande relatif au système d’information Santé

RESUME

RECOMMANDATIONS A L’EGARD DES MEDECINS

En ce qui concerne le volet opérationnel

Le consentement

Le Conseil national invite les médecins à recourir au système du consentement distinct, tel que visé à l’article 19, § 3, du décret du 16 juin 2006, à défaut d’arrangement contraire avec le patient.

Le recours au consentement dit « général » ne peut s’envisager qu’en considération des prévisions raisonnables du patient.

Le secret professionnel

Le Conseil national rappelle en outre que les principes du secret professionnel partagé n’impliquent pas de facto le droit à échanger des dossiers médicaux. Seules les données «nécessaires pour pouvoir assurer la qualité et la continuité de la dispensation des soins » (article 19) peuvent être échangées.

Consultation du dossier de santé individuel

Le Conseil national estime que la consultation du dossier médical nécessite une demande expresse du patient.

En ce qui concerne le volet épidémiologique

L’information

A défaut d’un consentement exprès, l’usager de soins doit au moins être informé complètement et avoir la possibilité de faire valoir son droit d’opposition.

L’opposition

Le Conseil national invite les médecins à informer le patient de sa possibilité de s’opposer au traitement de ses données dans le cadre du système d’information épidémiologique ainsi que de la forme de l’opposition.

Le médecin veille à ce que les données dont le patient a refusé le traitement ne soient pas reprises dans l’enregistrement électronique et dans le fichier source.
Il fait de même pour l’ensemble des données concernant les tiers.

RECOMMANDATIONS A L’EGARD DU GOUVERNEMENT FLAMAND ET/OU DES PARLEMENTAIRES FLAMANDS

Le consentement

Le Conseil national demande davantage de clarté quant à la possibilité de recourir au consentement tacite et quant à ses modalités.

En tout état de cause, le Conseil national est d’avis que le principe du consentement tacite ne pourrait aucunement être d’application générale.

L’information

Le Conseil national invite le gouvernement flamand à fixer, dans le respect des exigences déontologiques, la manière dont les médecins seront amenés à informer concrètement les patients au sens de l’article 42 du décret.

L’opposition

Le Conseil national demande que la condition fixée pour pouvoir s’opposer au traitement de données personnelles, à savoir le motif grave et justifié lié à une situation particulière, soit supprimée.

La forme de l’opposition doit en outre être considérablement allégée : la simple mention dans le dossier médical de l’opposition doit suffire.

Le Conseil national insiste en outre pour que les logiciels labellisés utilisés dans le cadre du système d’information santé prévoient la possibilité aisée de ne pas saisir certaines données dans l’enregistrement automatique.

Les droits du patient mineur

Le Conseil national demande davantage d’éclaircissements quant aux contradictions existantes entre la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et le décret du 16 juin 2006 concernant :

  • la notion de « parents »;
  • la limite d’âge à l’exercice indépendant de ses droits par le mineur.

Le secret professionnel

Le Conseil national insiste auprès du Gouvernement flamand pour que la définition de la nature et du type des pseudo-identités en application de l'article 14, soit précise.

Le Conseil national demande aussi que les carrefours d'information et les organisations intermédiaires n'aient pas la possibilité d'établir eux-mêmes un lien entre les pseudo-identités et les identités.

La protection de la vie privée

Le Conseil national refuse la centralisation, par une seule instance, des systèmes de sécurité et d’identification, du notariat des transactions, de la labellisation des logiciels et, en particulier, du transfert des données (cf. avis du Conseil national du 26 novembre 2005 concernant le projet BeHealth, BCN, n° 111, p. 5).

Le Conseil national suivra attentivement la façon dont le Gouvernement flamand rendra effective l'indépendance des différentes instances.

Le Conseil national demande dès lors à être représenté au sein de la commission de contrôle, et ensuite, dans le comité sectoriel, visés à l'article 88.

AVIS

En ses séances du 20 janvier 2007 et du 3 mars 2007, le Conseil national a examiné le décret de la Communauté flamande du 16 juin 2006 relatif au système d'information Santé.

Le Conseil déplore de n'avoir pas été consulté lors de la phase préparatoire du décret alors que celui-ci est susceptible d'avoir d'importantes répercussions sur les droits du patient ainsi que sur le secret professionnel.

Le Conseil national estime nécessaire de formuler quelques remarques - non exhaustives - qui pourraient constituer un apport constructif à l'élaboration des futurs arrêtés d'exécution du décret.

A/ DROITS DU PATIENT

Les principaux bénéficiaires du système d'information Santé devraient en principe être les patients, tant sur le plan du système opérationnel que sur celui du système épidémiologique.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient a constitué un pas important dans la reconnaissance de ces droits. Cette loi a défini des droits majeurs de celui-ci.

Le Conseil national estime que le décret n'a pas été suffisamment évalué par rapport aux exigences résultant des droits du patient.

1/ Consentement

L'article 8, § 1er, de la loi du 22 août 2002, dispose:

"Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable.
Ce consentement est donné expressément, sauf lorsque le praticien professionnel, après avoir informé suffisamment le patient, peut raisonnablement inférer du comportement de celui-ci qu'il consent à l'intervention.".

Cet article vise la transparence dans la relation médecin-patient. Le consentement libre et éclairé du patient est une condition de la confiance entre l'usager de soins et le praticien professionnel.
Le système d'information Santé compromet cette confiance tant dans le système d'information opérationnel que dans le système d'information épidémiologique.

1.1. Le système d'information opérationnel

L'article 19 du décret pose le consentement de l'usager de soins comme condition à l'échange de données dans le cadre du système d'information opérationnel.

Les troisième, quatrième et cinquième paragraphes de cet article sont néanmoins inquiétants.

Le Conseil national formule à ce sujet les remarques suivantes:

- Le "consentement distinct"

L'article 19, § 3, du décret du 16 juin 2006 dispose:
"L'usager peut demander que son consentement soit sollicité pour toute expédition spécifique de données séparément. Il peut toutefois aussi accorder à un prestataire de soins ou à une organisation œuvrant sur le terrain autorisation valable pour tous les envois spécifiques de données pour une durée déterminée ou indéterminée, étant entendu qu'il peut limiter cette autorisation à certaines catégories de données et à certaines catégories de prestataires de soins ou d'organisations œuvrant sur le terrain, ainsi que la retirer à tout moment.".

Le Conseil national se réjouit que le patient puisse exiger qu'un consentement distinct lui soit demandé pour toute expédition spécifique de données. A défaut d'autres accords, il est l'évidence même que le régime à appliquer est celui du "consentement distinct".

- Le "consentement général"

Le Conseil national ne peut accepter que l'usager de soins autorise tous les envois spécifiques de données pour une durée indéterminée (article 19, § 3). Ce type d'autorisation équivaut à donner un blanc-seing au médecin. On ne peut parler en ce cas de "consentement éclairé".

Il suit clairement de l'article 8 de la loi du 22 août 2002 que le médecin doit obtenir le consentement exprès du patient lorsque, après avoir suffisamment informé le patient, l'attitude de ce dernier ne lui permet pas de conclure raisonnablement à son consentement.

Le Conseil national en déduit qu'au sein du système du "consentement général", le médecin devra toujours tenir compte des attentes raisonnables du patient individuel: le consentement exprès de l'usager de soins est requis pour tous les envois de données auxquels le patient ne peut raisonnablement pas s'attendre. Le Conseil national recommande aux médecins d’être particulièrement prudents à ce sujet.

- Le "consentement tacite"

L'article 19, § 4, du décret relatif au système d'information Santé dispose:

"Par dérogation au § 1er et pour autant que l'usager de soins ne s'oppose pas à l'expédition de données, le consentement est réputé avoir été donné tacitement si l'expédition des données a lieu :

  1. à la suite d'un renvoi qui fait partie des soins en cours;
  2. dans le cadre d'activités de soins connexes;
  3. dans le cadre d'activités connexes d'un programme de prévention.".

Le Conseil national se rallie en principe à la position suivante de la Commission de la protection de la vie privée:

"L'article 19, § 4, de l'avant-projet de décret stipule que le consentement peut avoir été obtenu 'tacitement' lorsque la transmission a lieu à l'occasion d'un renvoi dans un traitement en cours ou d'une action de prévention.
L'échange de données à caractère personnel entre les membres d'une équipe de soins et les professionnels qui y sont intégrés, avec le consentement du patient, fait partie des attentes normales du patient et ne nécessite aucune autorisation explicite.
Toutefois, lorsqu'il s'agit d'un renvoi vers une autre équipe de soins, la Commission est d'avis qu'il n'est plus logique de supposer le consentement.".
(1)

Sur le plan déontologique, le Conseil national peut accepter que le consentement à l'échange de données soit tacite à l'égard des membres d'une équipe de soins déterminée, pour autant qu'il fasse partie des attentes normales du patient.

Ce n’est pas évident sur le plan légal. Comme la Commission de la protection de la vie privée le fait remarquer: "Toute forme de consentement tacite est illégale à la lumière de l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992.".(2)

A propos de l'article 19, § 4, du décret, la Commission écrit ce qui suit:
"La Commission estime qu'il n'est pas possible d'insérer, dans une réglementation d'un décret, des dérogations aux règles fédérales qui procureraient au sujet de droit un niveau de protection inférieur. C'est la disposition légale qui prévoit le plus haut niveau de protection pour le citoyen qui prime.".(3)

Etant donné la contradiction entre, d'une part, l'article 7 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel et, d'autre part, l'article 19, § 4, du décret du 16 juin 2006 relatif au système d'information Santé, le Conseil national recommande de demander le consentement exprès des usagers de soins avant de procéder à des échanges de données au sein du système d'information opérationnel.

A cet égard, le Conseil national demande plus de clarté au législateur.

1.2. Le système d'information épidémiologique

L'échange de données de santé au sein du système d'information épidémiologique ne requiert pas légalement le consentement de l'usager de soins.

L'article 47 du décret dispose que le patient peut toutefois s'opposer à l'introduction de ses données dans l'enregistrement électronique ou dans le fichier source, mais cela uniquement "pour des motifs graves et justifiés liés à sa situation particulière" (4).

- L'obligation d'informer

L'échange de données est nécessaire pour pouvoir fonder la politique de santé flamande le plus possible sur des preuves et pour pouvoir évaluer l'efficacité et l'adéquation de cette politique.

Cela n'empêche pas que les droits du patient doivent être respectés. A défaut d'un consentement exprès, l'usager de soins doit au moins être informé complètement et avoir la possibilité de faire valoir son droit d'opposition.

L'article 42 du décret règle la notification du système d'information Santé à l'usager de soins.

Cet article dispose:

"§ 1er. Le responsable du dossier de santé individuel informe l'usager de soins, et si celui-ci a moins de 14 ans, ses parents, du fait qu'un enregistrement électronique est tenu et que les données qui s'y trouvent peuvent être utilisées dans le cadre du système d'information opérationnel et épidémiologique.
Si l'état de l'usager de soins est légalement ou manifestement tel qu'il est incapable d'exprimer sa volonté, la communication visée dans le premier alinéa est faite à la personne telle que visée à l'article 19, § 2.
§ 2. Sans préjudice de l'information communiquée conformément à la réglementation relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel et pour autant que l'usager de soins n'en ait pas encore pris connaissance, il recevra au moins les informations suivantes :
1° les catégories de données qui sont tenues dans l'enregistrement électronique en indiquant les catégories de données reprises dans le fichier source;
2° les catégories de prestataires de soins et d'organisations oeuvrant sur le terrain auxquelles des données peuvent être transmises dans le cadre du système d'information opérationnel;
3° le nom de l'organisation intermédiaire a laquelle des données sont transmises dans le cadre du système d'information épidémiologique;
4° la manière dont le droit de consulter les données dans le dossier de santé individuel et dans l'enregistrement électronique peut être exercé;
5° la manière dont il peut être fait opposition à l'utilisation des données dans le système d'information opérationnel ou épidémiologique;
6° la manière de prendre contact avec la commission de contrôle.
Le Gouvernement flamand peut arrêter les modalités relatives au contenu et au mode de la communication visée dans le premier alinéa.".

Le Conseil national attache beaucoup d'importance à la manière dont le Gouvernement flamand organisera cette information.

Il est évident qu'il n'est pratiquement pas faisable de communiquer toutes les informations prévues lors de chaque consultation.

L'affichage dans les salles d'attente des médecins de l'information commandée par la loi ne concorde pas avec l'obligation d'informer préconisée par la déontologie.

- Motifs d’opposition

L'article 47 prévoit que le patient peut s'opposer à l'introduction de ses données dans l'enregistrement électronique et dans le fichier source "pour des motifs graves et justifiés liés à sa situation particulière".

Ceci porte gravement atteinte à la relation médecin-patient. Le patient serait dans l'impossibilité, par exemple, de s'opposer à l'introduction de ses données s'il n'avait pas confiance en l'anonymisation des données: cela n'a pas de rapport avec sa situation particulière. Le Conseil national ne peut l’accepter et demande la suppression des conditions d'opposition.

L'article 47 entraîne aussi de grandes difficultés en ce qui concerne l'extraction automatique des données du dossier de santé individuel telle que prévue à l'article 13, § 1er, deuxième alinéa, du décret (5). Le Conseil national fait remarquer que le patient s'oppose rarement à l'enregistrement de ses données mais bien à leur échange. Le dispensateur de soins doit veiller à ce que les données du dossier électronique, dont le patient refuse qu'elles soient échangées, ne soient pas introduites dans l'enregistrement électronique. Si les données du dossier de santé individuel sont transposées automatiquement dans l'enregistrement électronique, le logiciel utilisé pour l'extraction automatique devrait comporter la possibilité de ne pas saisir certaines données.

- Forme de l’opposition

L'article 47, § 2, dispose:
"L'opposition visée au § 1er est communiquée par écrit au responsable du dossier de santé individuel. Elle est datée et signée et les raisons invoquées liées à la situation particulière de l'usager de soins sont motivées.

Le responsable du dossier de santé individuel mentionne l'opposition dans le dossier de santé individuel.".

Le Conseil national estime que les conditions de forme de l'opposition sont trop lourdes: elles sont de nature à décourager les patients de faire usage de leur droit d'opposition.

Il serait suffisant de mentionner simplement l'opposition dans le dossier.

2/ Consultation du dossier de santé individuel et de l'enregistrement électronique

Le droit de consultation du dossier de santé individuel et de l'enregistrement électronique est prévu à l'article 43.

Le premier paragraphe de cet article dispose:
"L'usager de soins a le droit de prendre connaissance des données le concernant conservées dans le dossier de santé individuel et dans l'enregistrement électronique, et ce directement ou par l'intermédiaire d'un praticien professionnel des soins de santé qu'il a librement choisi. Des données concernant un tiers sont exclues de ce droit de consultation.
L'usager de soins a également le droit de prendre connaissance des notes personnelles le concernant, à condition que cela se fasse indirectement par l'intermédiaire d'un praticien professionnel des soins de santé librement choisi par l'usager de soins.".

Le Conseil national estime que la consultation ne peut avoir lieu qu'à la demande du patient lui-même, adressée au médecin qui a constitué le dossier. Le motif en est que le médecin est légalement tenu d'exclure du droit de consultation les données concernant des tiers (article 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient) et que le médecin pourra faire application de l'exception thérapeutique dans l'intérêt du patient (article 7, § 4, de la loi du 22 août 2002).

Le Conseil national renvoie à ce sujet à son avis ci-annexé du 20 janvier 2007 concernant la consultation directe par le patient de son dossier médical électronique.

3/ Les droits du patient mineur

Le chapitre IV de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient concerne la représentation du patient.

En ce qui concerne les patients, l'article 12 dispose:
"§ 1er. Si le patient est mineur, les droits fixés par la présente loi sont exercés par les parents exerçant l'autorité sur le mineur ou par son tuteur.

§ 2. Suivant son âge et sa maturité, le patient est associé à l'exercice de ses droits. Les droits énumérés dans cette loi peuvent être exercés de manière autonome par le patient mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.".

3.1. Sur la notion de "parents"

Le décret du 16 juin 2006 prévoit que les droits du patient de moins de quatorze ans sont exercés, dans le cadre du système d'information Santé, par ses parents (cf. articles 19, 42, 43, 47).

Le terme "parents" est défini comme suit à l'article 2, 13°:
"les titulaires de l'autorité parentale ou les personnes qui ont la garde d'un mineur, de droit ou de fait;".

En vertu de la loi relative aux droits du patient, les droits du patient mineur sont exercés par les "parents exerçant l'autorité sur le mineur". En vertu du décret, ces droits pourraient aussi être exercés, par exemple, par le beau-père dans une famille recomposée.

La contradiction entre les textes légaux fédéral et flamand doit être résolue dans l'intérêt des mineurs. Une concertation entre les législateurs fédéral et décrétal est par conséquent nécessaire. La commission fédérale "Droits du patient" devrait être associée à cette concertation.

3.2. Sur la limite d'âge

Le Conseil national constate également une imprécision concernant l'exercice indépendant de ses droits par le mineur.

Contrairement au décret, la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ne fixe pas de limite d'âge à cet égard.

Le Conseil national partage le point de vue de la Commission de la protection de la vie privée:

"Concernant l'introduction dans le projet de décret d'une limite d'âge déterminée, fixée à quatorze ans, pour la transmission de données (article 19) et l'exercice du droit de consultation (article 43), la Commission veut faire remarquer que cet âge peut effectivement servir d'âge de référence mais qu'il ne peut pas servir de critère absolu auquel on ne pourrait pas déroger. Vu l'impossibilité de déterminer uniformément, pour tous les individus, le moment où ils sont censés disposer de la maturité suffisante pour exercer leurs droits de manière tout à fait autonome, le prestataire de soins doit toujours pouvoir juger de l'acquisition de la maturité suffisante pour agir de manière autonome pour les jeunes qui se situent sous cette limite d'âge."(6).

B/ SECRET PROFESSIONNEL

Le décret de la Communauté flamande du 16 juin 2006 relatif au système d'information Santé a pour but l'optimalisation de l'échange de données entre les prestataires de soins pour "assurer" la continuité et la qualité de la dispensation de soins et pour pouvoir mieux évaluer les soins de santé (article 4).

Les membres du Conseil national déduisent de leur expérience médicale que l'échange de données est utile à la qualité des soins.

Ils savent aussi que le secret professionnel constitue une condition de la non moins nécessaire confiance dans la relation médecin-patient.

Le Conseil national craint que quelques-unes des dispositions du décret du 16 juin 2006 ne compromettent le secret professionnel.

1/ Le système d'information opérationnel

1.1. L'accès aux données versus l'accès au dossier

Le décret du 16 juin 2006 prévoit l'échange de données relatives à la santé. Il n'y est nullement question de l'échange de dossiers de santé. Les articles 10 et 19 ne laissent aucun doute à ce sujet. Les données qui entrent en considération pour être échangées sont celles qui sont "nécessaires pour pouvoir assurer la continuité et la qualité de la dispensation de soins" (article 19).

Il est évident que, dans la pratique, la convivialité du logiciel sera déterminante de l'échange effectif de données issues du dossier de santé individuel. Le logiciel doit offrir la possibilité de classer facilement les données des dossiers de santé d'une part, et d'exclure facilement des données de l'échange d'autre part. Pour pouvoir être utilisé dans la pratique, le logiciel doit offrir une convivialité suffisante pour permettre au médecin de respecter le secret professionnel.

Le Conseil national demande aux autorités compétentes pour le label du logiciel d'en tenir compte.

1.2. Conditions du secret professionnel partagé

Le secret professionnel peut être partagé dans certaines circonstances.

Cette possibilité est toutefois délimitée par quelques conditions. L'application de la notion de "secret professionnel partagé" ne requiert pas uniquement que le destinataire de l'information confidentielle soit lié par le secret professionnel. Seules les informations nécessaires à la continuité et à la qualité des soins du patient doivent être partagées. La transmission des données doit également se faire avec le consentement du bénéficiaire du secret.

L'application pratique de cette notion requiert, en cas de dossier de santé commun tel que visé à l'article 6 du décret, que le responsable du dossier de santé individuel soit exclusivement un médecin traitant.

Cette remarque s'applique également au responsable du dossier de santé individuel dont question aux articles 44, 45 et 46.

En ce qui concerne l'application des conditions du secret professionnel partagé dans les centres d'encadrement des élèves, le Conseil national renvoie à son avis du 21 octobre 2006 (7).

1.3 Dossiers médicaux tels que visés à l'article 11 du décret

Le Conseil national fait remarquer que l'article 11 du décret n'offre pas de garanties suffisantes de l'efficacité du système d'information opérationnel et du respect du secret professionnel.

Le dossier pluridisciplinaire

L'article 11, § 1er, du décret dispose que pour les centres d'encadrement des élèves, le dossier pluridisciplinaire visé à l'article 10 du décret du 1er décembre 1998 relatif aux centres d'encadrement des élèves, constitue le dossier de santé individuel visé dans le contexte du système d'information Santé.

Dans son avis du 21 octobre 2006 concernant la gestion des dossiers médicaux dans les centres d'encadrement des élèves, le Conseil national a démontré qu'en application des règles du secret professionnel partagé, le médecin du centre d’encadrement des élèves doit tenir un dossier médical séparé en plus du dossier pluridisciplinaire, lequel doit se limiter aux données pertinentes pour l'encadrement pédagogique de l'enfant (8) .

Les données qui sont pertinentes pour la continuité des soins, ainsi que d'ailleurs pour les études épidémiologiques, ne sont donc pas toujours inscrites dans le dossier pluridisciplinaire visé à l'article 10 du décret du 1er décembre 1998.

Le dossier médical général (DMG)

L'article 11, § 4, dispose:
"Pour les médecins généralistes, le dossier médical général visé à l'article 35duodecies de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions de santé constitue le dossier de santé individuel et les dispositions relatives à ce dossier sont d'application pour autant qu'elles divergent des articles 6 à 9 inclus et à l'article 10, alinéa deux.".

Le dossier médical général tel que visé à l'article 35duodecies de l'AR n°78, également appelé dossier médical global (cf. article 1er, § 4, de l'AR du 3 mai 1999 relatif au dossier médical global), n'empêche pas qu'un patient consulte plusieurs médecins généralistes. Le patient n'est, en outre, pas obligé de désigner un médecin généraliste gestionnaire du dossier médical général: le patient n'a donc pas toujours un DMG.

Il suit de l'article 11, § 4, du décret que le système d'information Santé ne sera utilisé que pour les patients au sujet desquels un DMG est tenu.

2/ Le système d'information épidémiologique

Le Conseil national constate que le respect du secret professionnel dans le cadre du système d'information épidémiologique dépend en grande partie de la nature des données enregistrées dans le fichier source.

Les fichiers sources qui sont communiqués aux organisations intermédiaires et aux carrefours d'information ne comportent pas que des données anonymes (cf. article 2, 10°).

La plupart des données en possession des carrefours d'information et des organisations intermédiaires peuvent encore être reliées à une personne identifiée ou indentifiable.

Le Conseil national déplore que les données ne soient pas communiquées sous forme anonyme. Ni les intérêts scientifiques ni les intérêts économiques ne peuvent justifier le risque pris par le patient sur le plan de sa vie privée.

Le décret étant maintenant adopté et publié, le Conseil national insiste auprès du Gouvernement flamand pour que la définition de la nature et du type des pseudo-identités en application de l'article 14, soit précise.

Le Conseil national demande aussi que les carrefours d'information et les organisations intermédiaires n'aient pas la possibilité d'établir eux-mêmes un lien entre les pseudo-identités et les identités.

Les praticiens professionnels doivent veiller à ce que l'enregistrement électronique en soi ne permette pas de retrouver l'identité du patient. Le patient ne devrait pouvoir être identifié qu'à travers sa pseudo-identité. Ils doivent aussi veiller à ce que les données relatives à des tiers ne soient pas introduites dans l'enregistrement électronique.

C/ VIE PRIVEE

Le décret du 16 juin 2006 soulève différentes questions sur le plan de la protection de la vie privée des patients.

L'indépendance des carrefours d'information et des organisations intermédiaires à l'égard du responsable ultérieur du traitement constitue le principal point d'achoppement.

Le Conseil national refuse la centralisation, par une seule instance, des systèmes de sécurité et d’identification, du notariat des transactions, de la labellisation des logiciels et, en particulier, du transfert des données (cf. avis du Conseil national du 26 novembre 2005 concernant le projet BeHealth, BCN, n°111, p.5).

Le Conseil national suivra attentivement la façon dont le Gouvernement flamand rendra effective l'indépendance de ces différentes instances.

Le Conseil national demande dès lors à être représenté au sein de la commission de contrôle, et ensuite, dans le comité sectoriel, visés à l'article 88.

D/ FAISABILITE

A la lecture des dispositions du décret, nous nous interrogeons sur la possibilité de leur mise en pratique.

- L'informatisation

Le décret repose entièrement sur le postulat que les professionnels de la santé disposent d'un matériel informatique suffisant et qu'ils gèrent leurs dossiers patients à l'aide de programmes spécifiques compatibles entre eux. L'informatisation complète et organisée de tous les professionnels de la santé nécessitera du temps et de la volonté. On peut donc raisonnablement douter des possibilités réelles de mise en œuvre sur le terrain, actuellement et à moyen terme, des mesures sur lesquelles le décret insiste.

- Le financement

L'informatisation généralisée des dossiers de santé représente un coût important.

Le décret ne précise pas comment les mesures qui y sont préconisées seront financées ni quel budget y sera consacré. Il est cependant évident que la mise en pratique des dispositions du décret sera en grande partie fonction du financement alloué.

Le Conseil national s'interroge à propos de la faisabilité du décret sur le plan financier.

- L'obligation d'informer

L'article 42 du décret règle la notification du système d'information Santé à l'usager de soins. Le Conseil national renvoie à ce sujet aux remarques formulées ci-dessus.

La question se pose concrètement de savoir comment les médecins réussiront à donner aux patients toutes les informations que ceux-ci doivent obligatoirement recevoir.

- Système d'information Santé / BeHealth

Le Conseil national se pose beaucoup de questions au sujet de la compatibilité future du système d'information Santé avec la plateforme BeHealth.

Les médecins craignent que l'enregistrement de toutes les données du système d'information Santé ne leur occasionne une surcharge administrative. Les doublons d'enregistrement doivent absolument être évités.

Le Conseil national n'a pas connaissance d'une concertation entre l'autorité fédérale et le Gouvernement flamand à ce sujet (cf. article 23, § 2, du décret).

- Surcharge administrative

Le Conseil national constate aussi que l'enregistrement des données à caractère personnel dans le cadre du système d'information Santé entraînera du travail administratif.

Le médecin n'est pas en droit d'introduire les données relatives à des tiers ainsi que ses annotations personnelles dans son dossier médical électronique si l'enregistrement électronique repose sur une extraction automatique des données du dossier.

Il doit veiller à ce que le droit d'opposition du patient soit respecté, et à ce que les données dans le fichier source ne renvoient pas directement à une identité.


1 Avis n° 05/2004 du 10 mai 2004 "Avant-projet de décret du Gouvernement flamand relatif au système d'information de santé", online: www.privacycommission.be
2 Ibid.
3 Ibid.
4 L'article 47 dispose:
"§ 1er. Pour des motifs graves et justifiés liés à sa situation particulière, l'usager de soins peut s'opposer à l'introduction de ses données dans l'enregistrement électronique. Cette opposition a automatiquement comme conséquence que les données ne sont pas introduites dans le fichier source.
Pour des motifs graves et justifiés liés à sa situation particulière, l'usager de soins peut s'opposer à l'introduction dans le fichier source des données le concernant reprises dans l'enregistrement électronique.
§ 2. L'opposition visée au § 1er est communiquée par écrit au responsable du dossier de santé individuel. Elle est datée et signée et les raisons invoquées liées à la situation particulière de l'usager de soins sont motivées.
Le responsable du dossier de santé individuel mentionne l'opposition dans le dossier de santé individuel.
§ 3. Si l'usager de soins a moins de 14 ans, l'opposition visée au § 1er peut également être introduite par ses parents. Le cas échéant, l'usager de soins est associé le plus possible à l'appréciation du motif d'opposition invoqué par ses parents et il est tenu compte de son avis selon sa maturité et sa capacité de jugement.
Si l'état de l'usager de soins est légalement ou manifestement tel qu'il est incapable d'exprimer sa volonté, l'opposition visée au § 1er est faite par la personne telle que visée à l'article 19, § 2.".
5 L'article 13, § 1er, dispose:
§ 1er. Le dossier de santé individuel constitue la base d'un enregistrement électronique qui résume d'une manière uniforme et standardisée les données de ce dossier.
Si le dossier de santé individuel est tenu sous forme électronique, l'enregistrement électronique peut reposer sur une extraction ou une transposition automatiques de données de ce dossier.
6 Avis n°05/2004 du 10 mai 2004 "Avant-projet de décret du Gouvernement flamand relatif au système d'information de santé", online: www.privacycommission.be
7 online: www.ordomedic.be
8 L'avis du 21 octobre 2006 précise ce qui suit:
"La tâche de l'équipe multidisciplinaire du centre d’encadrement des élèves n'est pas le suivi médical, mais bien le suivi pédagogique. Les données médicales qui sont importantes uniquement pour le suivi médical de l'enfant, et qui ne sont pas pertinentes pour l'encadrement scolaire de l'élève, ne doivent par conséquent pas figurer dans le dossier multidisciplinaire.
Le Conseil national reste dès lors d’avis que le médecin du centre d’encadrement des élèves doit tenir un dossier médical en plus du dossier multidisciplinaire ainsi limité.".

Sida03/02/2007 Code de document: a116001
Secret professionnel et sida - Information du partenaire

Suite à une question d’un médecin concernant l’information du (des) partenaire(s) d’un patient séropositif pour le VIH, un conseil provincial a examiné les avis émis en la matière par le Conseil national.
Le 16 décembre 2000, le Conseil national a confirmé son point de vue du 16 octobre 1993 suivant lequel « sauf demande expresse du patient, le secret professionnel interdit au médecin d'informer de l'infection les partenaires d'une personne séropositive. ».
Le 25 mai 2002, le Conseil national a dit « que dans certaines circonstances d'autres valeurs peuvent prédominer (sur le caractère absolu du secret professionnel) », que l’état de nécessité est « plutôt exceptionnel » et que pour l’invoquer, il est essentiel que le médecin avance une cause de justification « qui puisse être admise avec une quasi-certitude par le juge disciplinaire, par le juge pénal et par la société ».
Le conseil provincial estime néanmoins que l’on fait peser une lourde responsabilité sur le médecin et demande au Conseil national de soumettre à une nouvelle analyse la problématique d’informer ou de ne pas informer des tiers dont la santé est exposée à un risque important.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 3 février 2007, le Conseil national a examiné les questions suivantes : un médecin demande quelle attitude adopter vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention de rapports sexuels) ? Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ? Ces questions appellent différentes considérations :

1. En l’état actuel de la déontologie et de la loi (Code pénal), tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas en soi un critère d’exception.

2. La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention. Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Le dépistage en Belgique se réalise sur une base volontaire. Iil est favorisé par la garantie du secret médical et sa réalisation serait probablement freinée par la perte de confiance qu’entraînerait la transgression systématique du secret médical.

3. Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité apparaît servir tant la santé du patient (le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

4. Le cas particulier de la protection du partenaire sexuel stable peut constituer pour le médecin un état de nécessité lui permettant de transgresser le secret médical. Cette démarche ne peut être réalisée qu’exceptionnellement et lorsque les différentes étapes suivantes ont été préalablement réalisées.

  1. Inviter de façon répétée le patient à communiquer lui-même le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel.
  2. Proposer toute l’aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en présence du médecin.
  3. Informer le patient de sa responsabilité civile et pénale s’il agit de façon telle qu’il met gravement en danger la santé de son partenaire sexuel.
  4. Colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches répétées et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.
  5. Solliciter l’avis d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.
  6. Informer le patient de l’obligation morale du médecin d’informer le partenaire afin de le protéger du danger découlant du refus de prendre les mesures nécessaires à sa protection.
  7. Réaliser l’information tout en ayant averti le patient.

(…)