Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 avril 2017, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les pratiques de la Mutualité chrétienne, qui prévoit pour ses assurés la possibilité de solliciter un deuxième avis auprès de l'hôpital universitaire de Leuven.

De telles pratiques se heurtent aux obstacles suivants.

1. Absence de contact entre le médecin et le patient

Un diagnostic scientifiquement fondé requiert une anamnèse de qualité et un examen clinique consciencieux. Ce critère implique en règle générale un contact physique entre le médecin et le patient.

2. Perturbations du marché

Ce type de collaboration entre la mutualité chrétienne et l'hôpital universitaire de Leuven peut empêcher, limiter ou fausser la concurrence sur le marché belge.

Le Conseil de la Concurrence a déjà estimé dans une affaire similaire que l'accord conclu entre la mutualité chrétienne et la Vlaamse Vereniging van Orthodontisten, par lequel une indemnité supplémentaire était versée au patient qui se faisait traiter par un dentiste figurant sur la liste, déréglait le marché . De plus, des indemnités fixées à titre indicatif et des prix maximaux ont été, in casu, utilisés. Au vu de ces deux éléments, le Conseil de la Concurrence a conclu à l'infraction prima facie des règles de concurrence.

3. Droit au libre choix

Puisque les patients sont orientés vers une liste de médecins sélectionnés et qu'ils bénéficient d'un avantage financier s'ils consultent l'un de ces médecins, le droit au libre choix du patient est compromis. Néanmoins, il ne peut être question d'une stricte ignorance de ce droit, car le patient dispose toujours du droit de consulter le médecin de son choix, en dehors du cadre proposé par la mutualité chrétienne.

Cet avis remplace l'avis du 7 avril 2012, intitulé Folder des mutualités chrétiennes « Second-O deuxième avis médical ».

Annexe : Folder des mutualités chrétiennes « Second-O deuxième avis médical »

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 avril 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'initiative des Mutualités Chrétiennes (MC) de développement, dans le cadre d'une assurance hospitalisation complémentaire, d'une collaboration avec l'hôpital universitaire de Leuven et son réseau en vue d'apporter un deuxième avis médical ou « second opinion », et ce, sur simple demande du patient concerné. Le deuxième avis est donné par des médecins spécialistes disposant d'une expertise particulière et attachés aux hôpitaux universitaires de la KU Leuven et leur réseau. L'avis se fonde sur des informations médicales préexistantes.

La demande d'un deuxième avis fait partie depuis longtemps des possibilités dont disposent un médecin traitant et son patient en vue de la confirmation ou non d'un diagnostic et de la mise au point d'un traitement approprié et efficace. Généralement, cela se passe par des contacts entre médecins, mais il peut aussi arriver que le médecin réfère le patient à un confrère, de sa propre initiative ou parce que le patient le suggère.

Le Conseil national est d'avis que ce projet de collaboration entre les MC et l'UZ Leuven pour les membres MC affiliés au plan hospitalisation des MC se heurte aux objections déontologiques suivantes :

- L'absence d'un véritable contact entre le médecin et le patient.
Le Conseil national a toujours mis l'accent sur l'importance d'une rencontre effective entre le médecin et le patient. C'est la condition sine qua non pour que l'anamnèse et l'examen clinique puissent être intégrés de manière qualitative dans le diagnostic et que soit instauré un dialogue médecin-patient qui scelle le contrat de confiance. Le Conseil national émet dès lors de sérieux doutes quant à la valeur ajoutée de l'avis donné dans le cadre de ce projet.

- Le droit du patient au libre choix du médecin est compromis. A cet égard, il convient de faire la distinction entre, d'une part, le droit du patient d'obtenir copie, éventuellement contre rétribution, des données tenues à jour à son propos et, d'autre part, le devoir des médecins de s'échanger des données dans l'intérêt du patient (articles 6 et 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

- La violation potentielle de la confraternité.
Le prospectus diffusé par les MC mentionne : « Cet avis vous est donné par des médecins spécialistes de haut niveau dans leur branche. » et « Vous recevez l'avis de spécialistes indépendants de haut niveau dans leur branche, choisis sur la base de leur expertise concernant votre affection. ».
Cette formulation sera perçue négativement par le médecin généraliste traitant et/ou le spécialiste traitant qui s'impliquent consciencieusement vis-à-vis de leur patient et qui disposent aussi des qualifications requises.
En outre, le Conseil national estime que cette initiative s'apparente à la publicité et la concurrence illicites.

Le prospectus des MC porte aussi : « Second-O » fonctionne de manière indépendante par rapport à vos médecins traitants. ».
Le Conseil national s'inquiète à propos de la confraternité dans un système de santé qui permet à des patients d'opposer des médecins les uns aux autres.

Pour toutes ces raisons, le Conseil national estime que cette collaboration n'est pas le meilleur moyen d'organiser la seconde opinion.

La même lettre a été adressée à :
- Dr H. MOEREMANS, président du Syndicaat van Vlaamse Huisartsen
- Drs J.L. DEMEERE, président et M. MOENS, Secrétaire général du Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van geneesheren-specialisten
- Prof. Dr P. HOEBEKE, président du Conseil médical de l'UZGent
- Prof. Dr S. VAN DAELE, vice-présidente du Conseil médical de l'UZGent
cc.
- L'Alliance nationale des Mutualité chrétienne
- Dr F. RADEMAKERS, Médecin-chef, KULeuven

Un conseil provincial constate que la définition qu'il utilise au sujet de la fonction de consultant ne correspond plus à l'interprétation actuelle de cette notion et demande au Conseil national si une révision de cette définition ne serait pas souhaitable.

Avis du Conseil national:

En ses séances des 3 avril 2004, 19 juin 2004 et 18 septembre 2004, le Conseil national a examiné la question soulevée par un conseil provincial sur la définition de la "fonction de consultant" dans le cadre de l'appréciation de la dispersion des activités médicales d'un médecin. Dans sa demande d'avis, le conseil provincial a souligné l'intérêt d'une interprétation uniforme de la "fonction de consultant" par les conseils provinciaux.

Il convient de noter au préalable que les articles 144 à 150 du Code de déontologie médicale relatifs à la consultation entre médecins ne s'appliquent pas en l'occurrence. Ces articles traitent de la consultation devenue relativement rare entre un médecin traitant et un deuxième médecin, sur la proposition du médecin traitant ou à la demande du patient ou de son représentant. Dans ce cadre, les deux médecins se réunissent pour examiner le patient, se concertent et ensuite, le consultant informe le patient ou son représentant du résultat de la consultation, en présence du médecin traitant.

La "fonction de consultant" n'est pas une concertation occasionnelle entre médecins mais le plus souvent une activité secondaire permanente qui se distingue de l'activité principale par le temps qui y est investi. L'article 22, §1er, du Code de déontologie médicale dispose notamment qu'un médecin qui disperse ou souhaite disperser ses activités médicales, doit en informer son conseil provincial, doit motiver la dispersion de ses activités et indiquer le lieu de son activité principale. Les articles récemment modifiés du Code de déontologie médicale concernant la dispersion d'activités n'établissent pas de distinction entre les différents types d'activités secondaires. Les conseils provinciaux font toutefois généralement la différence entre la "fonction de consultant" et la pratique dans un deuxième cabinet.

Après avoir interrogé les conseils provinciaux à ce sujet, le Conseil national constate que tous les conseils provinciaux n'utilisent pas les mêmes critères de définition de la fonction et que cette définition évolue avec le temps au sein d'un même conseil.

Le Conseil national estime qu'il n'est pas indiqué de fixer des règles d'application générale concernant la fonction de consultant et que les conseils provinciaux doivent juger chaque demande séparément. En ce faisant, ils apprécieront si une certaine activité doit être considérée comme une pratique dans un deuxième cabinet ou comme consultance. Les conseils provinciaux doivent en outre tenir compte de tous les critères qui, suivant l'article 22, §2, du Code de déontologie médicale, s'appliquent à la dispersion d'activités. Lors de l'examen de la demande, le conseil provincial veillera en particulier à la pertinence de la fonction de consultant pour les patients, à la garantie de la continuité des soins et à la conformité avec toutes les normes nécessaires à des soins de qualité de l'équipement du cabinet et/ou de l'hôpital. Les conseils provinciaux doivent décider si l'investissement en temps ou le contenu d'une fonction de consultant sont des éléments qui interviennent dans l'appréciation d'une demande d'exercice de la fonction. Les conseils provinciaux doivent aussi examiner s'il est justifié ou trompeur d'afficher le nom du consultant au tableau des médecins de l'hôpital.

Un médecin du service Oncologie d'un hôpital demande l'avis du Conseil national à propos des aspects déontologiques de la consultation multidisciplinaire en oncologie, ainsi que de la responsabilité des praticiens qui ont un rôle dans cette consultation.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 17 juillet 2004, le Conseil national a poursuivi l’examen des questions que vous lui posiez à propos de la consultation multidisciplinaire en oncologie, notamment sur les conséquences pour le diagnostic et le traitement, d’une éventuelle concertation réalisée par des médecins sans qu’aucun de ceux-ci n’ait examiné le patient ainsi que sur la responsabilité individuelle et collective des praticiens légalement concernés par cette consultation.

Il confirme son avis antérieur du 27 septembre 2003 et rappelle que, dans le respect de son autonomie et pour faciliter son adhésion au processus de soins, le patient sera toujours dûment informé, ainsi que l’exige par ailleurs la loi sur les droits du patient, sur les raisons de la consultation multidisciplinaire, son déroulement, les participants et leur spécialité, l’implication de son médecin traitant à la discussion. Son consentement sur la proposition de soins sera sollicité et obtenu avant son exécution.

Il juge inacceptable que des décisions diagnostiques et thérapeutiques soient prises sans qu’au moins un des médecins participant à la consultation n’ait examiné le patient. Une telle possibilité semble d’ailleurs exclue par les dispositions de l’arrêté royal du 21 mars 2003 fixant les normes auxquelles les programmes de soins de base en oncologie et le programme de soins d’oncologie doivent répondre pour être agréés (Moniteur belge du 25.04.2003), qui précise que le médecin spécialiste et/ou généraliste traitant ou référent constitue avec au moins deux autres médecins qualifiés, la base de la structure de la consultation multidisciplinaire. Un même esprit se retrouve dans la nomenclature des soins de santé dans le libellé de la prestation 350372-350383 relatif au rapport écrit d’une concertation oncologique multidisciplinaire.

La responsabilité de chacun des intervenants pourra être mise en cause si un manquement peut lui être reproché à titre personnel soit dans la proposition thérapeutique, soit dans la réalisation de celle-ci.

Il ne rentre pas dans la compétence du Conseil national de donner une consultation juridique sur les questions de mise en œuvre de cette responsabilité, tout particulièrement si et à quelles conditions, d’une part, une responsabilité solidaire de tous les membres de la consultation oncologique multidisciplinaire (COM) peut être engagée et, d’autre part, le médecin traitant commet une faute en ne suivant pas l’avis de la COM après en avoir informé le patient.

Le Conseil national observe cependant que, si un médecin participant à la consultation est en désaccord avec les options thérapeutiques proposées, il lui appartient d’en informer, de préférence par écrit, le coordinateur en oncologie. Si un médecin sollicité pour une application thérapeutique ne souscrit pas à la proposition formulée, il doit adopter la même attitude.

Afin d’éviter qu’aussi bien le médecin spécialiste que le généraliste traitants soient dans l’impossibilité de pouvoir assister à la concertation multidisciplinaire en oncologie, le Conseil national maintient sa recommandation que cette concertation se déroule au mieux des possibilités de chacun des médecins concernés.

Un conseil provincial soumet la question d'un anatomopathologiste à qui il est demandé, dans le cadre de la mise sur pied d'un centre d'oncologie dans son institution, de transmettre chaque semaine une liste des cas oncologiques à ses confrères oncologues. Cette liste doit leur permettre d'inviter à leurs concertations pluridisciplinaires hebdomadaires les médecins qui ont suivi et soigné le patient en première intention (médecin généraliste, interniste, chirurgien, …).
L'anatomopathologiste se demande s'il est conforme à la déontologie de communiquer une liste des patients d'un médecin à un autre médecin sans accord préalable des patients concernés et si lesdites concertations pluridisciplinaires entre médecins ne sont pas contraires au principe suivant lequel c'est le patient qui choisit son ou ses médecins.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 27 septembre 2003, le Conseil national a examiné le problème qui vous est posé par le docteur X et la réponse provisoire que vous lui avez fait parvenir. Son interrogation s’inscrit dans la restructuration des soins en oncologie dont les arrêtés royaux du 21.03.03 ont été publiés au Moniteur belge le 24 avril dernier.

Ainsi que vous l’avez souligné, les problèmes déontologiques posés par ces nouvelles dispositions légales concernent entre autres la transmission des données du patient cancéreux à des médecins qui n’ont pas été sollicités par lui pour établir soit le diagnostic soit le traitement de son affection, transmission suivie par la participation de ces praticiens aux décisions à prendre dans le décours de sa maladie.

Il semble avant tout utile de mettre en balance d’un côté, le bénéfice que peuvent offrir au malade des échanges d’informations dans une consultation multidisciplinaire entre spécialistes en matière d’oncologie et ses médecins traitants et, d’un autre, la protection de sa vie privée, son droit à l’information et au respect de ses options thérapeutiques.

Il paraît difficile de contester l’intérêt scientifique de la concertation structurée entre experts avertis. Il importe cependant de laisser au patient la place centrale qu’il occupe ; des considérations de type techniques, administratives voire financières ne peuvent avoir la priorité sur la volonté du patient.

Dans le respect de son autonomie et pour faciliter sa réflexion quant à son adhésion au processus de soins il sera toujours dûment informé, ainsi que l’exige par ailleurs la loi sur les droits du patient, sur les raisons de cette consultation pluridisciplinaire, son déroulement, les participants et leur spécialité, l’implication de son médecin généraliste à la discussion. Ensuite son consentement sera toujours sollicité et obtenu avant que n’interviennent les praticiens auxquels il ne s’est pas adressé.

Ces derniers s’efforceront d’agir avec le maximum de réserve, respecteront la confidentialité des données et se garderont d’interférer imprudemment dans la relation fondamentale entre médecins traitants et patient.

En ce qui concerne la demande précise de notre confrère s’il peut mettre à la disposition du centre d’oncologie à créer dans une hôpital, la liste des prélèvements avérés positifs afin de convoquer les médecins qui ont suivi et soigné le patient en premier lieu aux réunions pluridisciplinaires hebdomadaires projetées, il s’avère qu’il avait bien estimé le problème en proposant avant tout que le patient soit dûment informé des possibilités offertes et de recueillir son consentement avant toute transmission des données médicales au centre d’oncologie. Le Conseil national estime en outre que son ou ses médecins traitants, lesquels entretiennent une relation directe avec le malade, constituent la meilleure voie pour véhiculer cette information en entériner son consentement.

Un conseil provincial soumet une demande d'avis d’une société d'assurances qui propose à ses membres un service de "second opinion".
Le but est de fournir à l'assuré qui en fait la demande, un avis spécialisé sur une affection dont il souffre et/ou sur les traitements à suivre, et ce uniquement pour des cas complexes ou des affections rares.
La société d’assurances souligne que ce service n'est pas destiné à dépister des erreurs médicales ou à aider les assurés à entamer des actions judiciaires.

Avis du Conseil national:

Cette compagnie d’assurances invite à collaborer pour obtenir l’adhésion des médecins praticiens à ce projet ainsi que pour contribuer à l’amélioration de la relation médecin-malade qui est un de ses objectifs.

La quête d’une seconde opinion fait, de longue date, partie des possibilités dont dispose un médecin traitant pour confirmer un diagnostic et rechercher une thérapeutique adaptée autant qu’efficace. Elle est le plus souvent directe par contacts pris entre médecins ; elle peut également se rechercher de manière indirecte par l’adresse du patient à la consultation d’un confrère, soit d’initiative de la part du médecin, soit sur proposition du patient.

Le projet est basé sur la consultation d’un service localisé aux U.S.A. et dont les experts émettent leur avis sur étude de dossiers. Le Conseil national a toujours insisté sur l’importance de la rencontre entre le médecin et le patient; elle seule permet les indispensables anamnèse et examen clinique pour élaborer un diagnostic et le dialogue qui scellera le contrat de confiance. Dès lors, le Conseil national exprime ses plus extrêmes réserves en l’absence de ce contact et considère que l’avis émis dans ce type d’expertise aura valeur très relative.

Par ailleurs, le Conseil national s’interroge à propos d’une discrimination qui pourrait s’opérer à l’intervention de l’assureur et de son médecin-conseil suivant des critères connus d’eux seuls, et qui réservera l’accès de ce service à certaines catégories d’affections, compromettant ainsi l’égalité des chances face à la maladie.

Il semble aussi au Conseil national qu’une menace non négligeable pèse sur la confidentialité du contenu du dossier médical du patient dont l’entièreté doit en principe lui être transmise pour communication au médecin-conseil de l’assurance. Les garanties à ce sujet, lui semblent trop aléatoires.

L’éventuel refus du médecin traitant de communiquer certaines données pour des motifs de confidentialité pourrait empêcher l’expert de rendre un avis objectif.

Enfin, la liberté thérapeutique du médecin traitant pourra se voir confrontée à l’opinion de l’expert dont l’avis ne saurait tenir compte de facteurs importants que sont les sens de la qualité de vie propre au patient et les objectifs qu’il poursuit dans ses choix thérapeutiques.

Pour ces diverses raisons, le Conseil national estime irréalisable une collaboration avec la société d’assurances pour atteindre les deux objectifs qu’elle a proposés.

Avis du Conseil national :

1. Exercice de l'art médical par un médecin américain à bord d'un navire battant pavillon belge

Un médecin américain qui souhaite travailler de manière non occasionnelle à bord d'un navire battant pavillon belge, doit satisfaire aux conditions qui s'appliquent à l'exercice de l'art médical en Belgique, notamment être inscrit au Tableau de l'Ordre des médecins.
Le contrat spécifique que le médecin doit passer pour cet emploi doit, conformément à l'article 173 du Code de déontologie médicale, faire l'objet d'un écrit qui ne peut être signé qu'après approbation du projet sur le plan déontologique par le conseil provincial auprès duquel le médecin est inscrit.

2. Avis d'un médecin étranger par téléphone ou par Internet

D'un point de vue général, le fait de donner des avis médicaux verbalement ou par écrit, de manière habituelle, peut être considéré en Belgique comme constituant un exercice de l'art médical lorsque ces avis:

• ont trait à une thérapie déterminée;
• tendent au traitement ou à la prévention d'une affection bien définie;
• s'adressent à un individu déterminé ou à un groupe de patients identifiable;
• précisent la manière dont une thérapie doit être mise en œuvre.

Dans la mesure où le type d'avis donnés par un médecin étranger correspond à ces critères - et peut dès lors être considéré comme constituant un exercice de l'art médical - et pour autant que le médecin ait son domicile médical en Belgique, ce médecin doit satisfaire aux conditions s'appliquant à l'exercice de l'art médical en Belgique.

En ce qui concerne spécifiquement les consultations médicales via Internet, le Conseil national renvoie en outre à son avis du 19 août 2000. Il y est notamment souligné qu'"Une consultation médicale nécessite un interrogatoire et un examen clinique par un médecin qualifié, autorisé à pratiquer l'art de guérir, et qui engage sa responsabilité. Des consultations médicales par Internet sont en opposition formelle avec ces principes. Elles posent par ailleurs des problèmes de responsabilité non résolus. Il faut distinguer la consultation médicale, entre un médecin et un patient, de la télémédecine. Cette dernière constitue une communication à distance entre médecins au sujet d'un problème médical défini ou encore entre un médecin et un patient éloigné et/ou isolé. Dans ces cas, le médecin consulté ne peut formuler qu'une opinion relative".