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Déontologie

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Continuité des soins02/06/2007 Code de document: a117010
Etude clinique - Recrutement de patients par un médecin chercheur auprès de confrères médecins spécialistes ou médecins généralistes

Etude clinique – Recrutement de patients par un médecin chercheur auprès de confrères médecins spécialistes ou médecins généralistes

Considérant qu’il devient toujours plus difficile pour les médecins spécialistes et les médecins généralistes collaborant à une étude clinique de trouver suffisamment de participants parmi leurs patients et que le nombre de médecins chercheurs doit rester limité, une firme pharmaceutique propose un système « referral ». Cela implique qu’un médecin traitant réponde à la demande d’un confrère chercheur de lui « référer » des patients. Le patient doit être d’accord et doit signer le formulaire de consentement.
Le responsable de cette firme demande l’avis du Conseil national à propos de ce système.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 2 juin 2007, le Conseil national a examiné la demande suivante : « Y a-t-il une quelconque objection, du point de vue éthique ou suivant la position de l’Ordre des médecins, à ce qu’un médecin chercheur contacte ses confrères spécialistes ou médecins généralistes, au moyen de lettres, pour leur demander de lui référer des patients ? »

Le Conseil national estime qu’il n’y a pas d’objection déontologique à ce qu’un médecin traitant recrute parmi ses patients des personnes volontaires en vue de leur participation à une étude scientifique sous la direction d’un médecin chercheur dans la mesure où les conditions suivantes sont respectées.

Le médecin chercheur ne peut avoir aucun lien avec une firme pharmaceutique.

Le médecin traitant devra connaître le protocole expérimental, approuvé par le comité d’éthique, pour lequel son patient entre en considération, notamment en ce qui concerne la procédure de recrutement (1).

Le médecin traitant qui recrute des patients en vue de leur participation à une étude clinique doit les informer au préalable et obtenir leur consentement pour le renvoi; le consentement exprès doit être ajouté au dossier du patient (2).

Le fait qu’un patient participe ou ne participe pas à une étude clinique ne peut influencer le choix du traitement ni un traitement en cours. Le patient doit pouvoir se retirer de l’étude à tout moment sans que son traitement soit compromis et sans qu’il doive se justifier ni payer une indemnité quelconque.

Le médecin traitant demeure responsable de la continuité des soins à l’égard des ses patients lorsqu’ils participent à une étude clinique. Le médecin chercheur communiquera immédiatement au médecin traitant toute information nécessaire à la continuité des soins (particulièrement tout effet secondaire indésirable).

Les compensations versées, le cas échéant, au médecin traitant doivent être proportionnelles à sa prestation effective.

Le médecin traitant ne peut communiquer à un médecin chercheur que les données utiles à l’étude ; ces données doivent être collectées et exploitées suivant l’avis émis à ce sujet par le Conseil national (3).

1. Expérimentation - Recrutement de patients (1802/95) Bulletin du Conseil national n°68, p.30. 2. Article 8, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
3. Récolte et exploitation de données médicales (16/07/2005) Bulletin du Conseil national n°110, p.2-3.

Continuité des soins12/05/2007 Code de document: a117005
Refus du médecin urgentiste de poursuivre les soins

Un conseil provincial transmet la lettre conjointe d’un médecin-chef et d’un chirurgien urgentiste d’un hôpital qui s’interrogent sur la conduite à tenir face à des patients avec lesquels ils sont ou ont été en conflit.
Etant évidemment exclue la présence d'une pathologie de caractère urgent ou le danger étant écarté, des problèmes peuvent surgir dans les situations suivantes.

a) Rupture de la confiance du médecin urgentiste:

  • des patients se présentent qui, lors de précédents passages, ont eu un comportement criminel/brutal à l'égard du médecin urgentiste ;
  • des patients se présentent, qui ont intenté un procès au médecin urgentiste.

b) Rupture de la confiance de l'hôpital:

  • suite à un comportement criminel antérieur, le patient ne peut plus être admis à l'hôpital.

Avis du Conseil national :

Concernant cette question, le Conseil national se réfère aux articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale :

« Art. 6
Tout médecin doit, quelle que soit sa fonction ou sa spécialité, porter secours d'urgence à un malade en danger immédiat.

Art. 28
Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins, et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. »

Le Conseil national estime que, dans des circonstances exceptionnelles, le médecin urgentiste peut refuser de poursuivre la dispensation de soins à un patient après s'être assuré qu'il n'a pas affaire à une pathologie extrêmement urgente. Dans ces situations, il y a lieu d’agir en honneur et conscience et de tenir compte du contexte global. Il va sans dire que le médecin urgentiste doit respecter les exigences contenues dans les articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale. Cela signifie que le médecin doit se concerter avec le patient, et le cas échéant, avec les proches de celui-ci, qu'il doit veiller à la continuité des soins et fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. Cela signifie aussi que le médecin urgentiste doit prendre un certain nombre d'initiatives et garantir la prise en charge, les soins et le traitement ultérieurs. Le médecin traitant doit de toute manière être informé. Dans un certain nombre de cas, il devra être fait appel au service social de l'hôpital.

Secret professionnel04/02/2006 Code de document: a112005
Listes de noms de patients considérés comme potentiellement dangereux pour le médecin de garde - Avis de la Commission de la vie privée

Listes de noms de patients considérés comme potentiellement dangereux pour le médecin de garde - Avis de la Commission de la protection de la vie privée

A la demande du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, un avis (n° 11/2005) a été émis par la Commission de la protection de la vie privée. Cet avis traite de la tenue par les associations de médecins de listes de patients réputés avoir été cause d'insécurité pour les médecins de garde. Il a été émis à l'occasion de la position prise par le Conseil national, le 5 février 2005, à propos de l'établissement de listes de patients considérés comme potentiellement dangereux pour le médecin de garde (Bulletin du Conseil national n° 108, juin 2005, p.4).
Après examen de cet avis n°11/2005 de la Commission de la protection de la vie privée, le Conseil national adapte son avis du 5 février 2005.

Avis du Conseil national:

Une analyse approfondie de l'avis de la Commission de la protection de la vie privée a conduit le Conseil national aux constatations suivantes:

- Dans cet avis, la Commission dit: "Bien que ce point de vue du Conseil national de l'Ordre des Médecins semble déjà constituer, de facto, une première forme d'encadrement normatif pour la liste noire de "patients dangereux", un tel traitement de données, au motif qu'il constitue une liste noire, devrait être soumis à une série de garanties complémentaires telles que prévues par la loi appelée par la commission dans l'avis n°09 du 15 juin 2005, sans préjudice pour le Roi de pouvoir déterminer les mesures additionnelles d'exécution". Il ressort très clairement de ce texte que la Commission ne conteste pas la position du Conseil national mais qu'elle souhaite y voir apporter des garanties légales complémentaires.

- En outre, la Commission estime qu'en raison de la complexité de la mise en oeuvre d'une banque de données centralisée dont le traitement serait susceptible de porter atteinte à un droit fondamental prévu par la Constitution (l'article 23 vise, entre autres, le droit à la protection de la santé et à l'aide médicale) ou à des services considérés comme essentiels par le législateur, il est nécessaire d'ajouter la condition d'une autorisation préalable de la Commission. Il en découle que tout service de garde souhaitant faire usage d'une liste de patients au comportement dangereux, doit recevoir à cet effet une autorisation expresse de la Commission.

- Ensuite, la Commission souligne que les cercles de médecins généralistes doivent respecter les principes généraux de la Loi Vie Privée, tels le droit d'accès, de correction et de contestation auprès d'un préposé à la protection des données qui suspendrait la communication des données aux tiers, l'organisation d'un système de recours également suspensif, la fixation de délais de conservation limités, etc. Toutes ces exigences doivent être réunies et l'effort doit être réparti au moyen de la collaboration entre les cercles de médecins généralistes, mais cela n'empêche qu'il faudra longtemps avant que le système réponde à toutes les conditions et puisse être mis en œuvre.

Il résulte de l'analyse de l'avis de la Commission que les conditions posées par le Conseil national dans son avis du 5 février 2005 pour l'établissement de listes nominatives de patients considérés comme potentiellement dangereux pour le médecin de garde, ne suffisent pas.

Il ressort des réactions des services de garde aux critères fixés par le Conseil national dans l'avis précité, que ces critères sont perçus comme étant trop compliqués et impraticables. Etant donné les garanties supplémentaires déterminées par la Commission, il est exclu que les services de garde fassent usage de listes contenant des noms de patients.

Le Conseil national estime, à l'instar de la Commission, que seule une loi peut régler l'usage éventuel de listes où figurent des noms de patients.

En attendant une réglementation légale, les services de garde devront recourir à leur inventivité et à leur créativité afin d'assurer la sécurité du médecin de garde.

Pour éviter tout malentendu, le Conseil national souhaite souligner qu'il doit être donné suite aussi à des appels venant de quartiers, d'endroits ou de rues connus comme étant dangereux, dans des conditions où il est tenu compte de la nature du problème décrit d'une part, et de la sécurité du médecin d'autre part.

Vu l’avis de la Commission de la protection de la vie privée, le Conseil national se voit obligé d’adapter son avis du 1er octobre 2005 concernant l’article 7 de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes (M.B., 5 octobre 2002). Les données de sécurité doivent être transmises anonymement au coordinateur de garde. Ces données ne peuvent être transmises nominativement qu’au médecin traitant.

Secret professionnel01/10/2005 Code de document: a110007
report_problem Cet avis a été adapté : voir avis a112005 d.d. 04.02.2006.
Article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 concernant les cercles de médecins généralistes

Un médecin travaillant dans une entreprise de logiciels demande l'avis du Conseil national concernant le rapport du médecin de garde à propos des services qu'il a prestés. Ce rapport est fait tant au médecin traitant du patient qu'au coordinateur de la garde.
Les dispositions de l'article 7 de l'arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes sont vagues et appellent des précisions.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 1er octobre 2005, le Conseil national a poursuivi l’examen de votre demande concernant la mise en pratique de l’article 7 de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes (M.B. 05/10/2002). Cet article est rédigé comme suit :
«Tout cercle de médecins généralistes agréé organise dans le cadre de l'organisation de service de garde l'enregistrement des données suivantes : épidémiologie, problèmes de sécurité, plaintes de patients, plaintes à propos des services. Cela sera mentionné dans le rapport annuel ».

Le Conseil national est conscient que beaucoup d’imprécisions sont encore à lever afin de définir de façon concise et précise les matières et le travail imposés aux cercles. Son Bureau, dans une entrevue avec le cabinet du ministre compétent, a souligné les lacunes de cet article 7 et a appris à cette occasion qu’un groupe de travail a été chargé d’une recherche sur les indicateurs de qualité enregistrables par les gardes et de spécifier et détailler les données qui devraient faire l’objet d’un enregistrement.

Eu égard aux nombreuses incertitudes qui planent encore sur les résultats de ce groupe de travail, le Conseil national se limite à formuler une série de recommandations.

Le recueil des données.

Il est nécessaire avant tout de bien distinguer les informations relatives à la santé du patient qui fait appel au médecin en charge de la garde (telles que diagnostic, traitement, justification d’une prise de décision, …), des données à enregistrer citées à l’article 7.

Les premières s’inscrivent dans le cadre de la continuité des soins et ne doivent être transmises qu’au médecin traitant et ce, par les moyens en usage et dans le respect de la confidentialité.

Les secondes, à savoir les données dont il est fait mention à l’article 7 de l’arrêté royal précité, et qui doivent être transmises au coordinateur du service de garde, concernent :

- d’une part les données qui circonscrivent l’épidémiologie de la garde, et plus particulièrement les données administratives statistiques relatives au fonctionnement d’un cercle de garde. Ces données sont anonymes.
- d’autre part, les données qui répertorient les problèmes de sécurité, les plaintes des patients et les plaintes relatives au service. Ces données sont nominatives.

Pour le Conseil national, il importe que la méthode utilisée pour l’enregistrement ne soit pas imposée de manière univoque à tous les cercles de garde. Une normalisation contraignante ou trop rigoureuse se placerait en opposition avec les différences structurelles et fondamentales sans lesquelles leur identité et la personnalisation des soins aux populations desservies, en accord avec leurs us et coutumes locaux, ne sauraient être garanties.

Transmission, accès, conservation

Il est évident que la circulation des informations que ce soit par courrier papier ou voie électronique, l’accès aux données après enregistrement et leur conservation doivent s’inscrire dans les conditions déontologiques édictées par l’Ordre des médecins. Le Conseil national rappelle son avis du 15.06.2002 (BCN 97, décembre 2002, p.6) dans lequel il précise les recommandations relatives à la tenue de bases de données médicales contenant des données nominatives ou identifiables (1).

Dans ces domaines, il paraît évident de partager les responsabilités entre d’une part le médecin de garde et d’autre part, le responsable du service de garde ou le coordinateur du service de garde. La mission du premier consiste à enregistrer les données requises et à les transmettre de façon appropriée au responsable du service de garde. Le responsable ou coordinateur du service de garde doit quant à lui, avant tout, faire preuve de discrétion et toujours garder à l’esprit que le respect de la vie privée des patients soignés s’inscrit en première préoccupation et que le partage de renseignements reste circonstancié et opportun.

Personnel non-médecin employé par le service de garde

Il va de soi que le personnel non-médecin employé par le service de garde ou concerné par celui-ci est lui-même tenu au devoir de confidentialité lié à sa situation professionnelle.

Le Conseil national suggère qu’un alinéa spécifique concernant ce devoir de confidentialité soit inscrit dans les contrats ou conventions d’emploi.

Déclaration à la Commission de la protection de la vie privée.

Le recueil de données dans le cadre de la garde constitue un traitement de données à caractère personnel. Le Conseil national rappelle que conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel chaque cercle de garde doit déclarer à la commission de la protection de la vie privée, dans les formes prescrites par celle-ci, les traitements de données à caractère personnel qu’il effectue.

Le Conseil national tient en outre à souligner que, sauf dérogation légale, tout enregistrement de données à caractère personnel, fussent-elles codées, au-delà du prescrit de l’article 7 de l’arrêté royal du 8 juillet 2002, exige le consentement écrit et préalable du patient dûment informé.

Recommandation finale

Le Conseil national recommande aux médecins de garde de limiter la transmission des informations qu’ils recueillent à l’occasion de leurs gardes aux données médicales visées par l’article 7 de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.

Il invite les coordinateurs de cercles à ne traiter les données recueillies que dans les limites strictes des missions qui leur sont confiées par le même arrêté.

Le Conseil national reste en outre dans l’attente d’éventuels éclaircissements de la part du législateur ou du Ministre ayant la Santé Publique dans ses attributions quant au contenu précis à donner à l’article 7 précité.

(1) Les principes généraux tels que l’authenticité des données, leur intégrité, leur type, leur confidentialité, l’autorisation d’accès, le degré de confidentialité, l’identité et la qualification du demandeur, la finalité de la demande, le traçage de l’accès, sa durée, etc. y sont développés.
Continuité des soins10/05/2003 Code de document: a101003
Gardes et continuité des soins en médecine générale et spécialisée

Un conseil provincial soumet au Conseil national les courriers de différents médecins à propos du problème des gardes non prestées aussi bien par des médecins spécialistes n'étant pas attachés à un hôpital que par des médecins généralistes.

Avis du Conseil national:

Il y a lieu de faire une distinction entre l'organisation de la continuité des soins et la participation aux services de garde.

L'article 113 du Code de déontologie médicale souligne qu'assurer la continuité des soins est un devoir déontologique, et l'article 114 ajoute qu'il appartient à chaque médecin de prendre les mesures nécessaires suivant les cas, afin d'assurer cette continuité à ses malades.

L'article 8, §1er, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé est à cet égard encore plus précis puisqu'une définition de la continuité des soins y est donnée: les médecins "ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d'assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale.". L'alinéa suivant ajoute: "Les conseils de l'Ordre dont les praticiens […] relèvent, veillent au respect de la disposition prévue à l'alinéa précédent.". L'article 38, §3, a), prévoit explicitement l'application de sanctions disciplinaires par les Ordres lorsque l'obligation prévue à l'article 8, §1er, n'est pas respectée.

Ces dispositions légales et déontologiques sont très claires: tous les médecins, quelle que soit leur discipline, doivent prendre des mesures préalables pour la prise en charge qualifiée d'un traitement en cours pendant leur absence. Des sanctions disciplinaires sont appliquées s'il n'est pas tenu compte de cette obligation.

***

Conformément à l'article 9, §1er, du même arrêté, les organisations professionnelles représentatives des praticiens ou les groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile. Ces organisations ou groupements communiquent à la commission médicale provinciale le rôle de garde établi par leurs soins ainsi que toutes modifications qui y sont apportées et leur règlement d'ordre intérieur. Les services de garde de médecine générale et les services de garde hospitaliers répondent à ces dispositions.

Suivant l'article 115 du Code, des services de garde sont institués d'une part pour permettre aux médecins d'assurer la continuité des soins et d'autre part pour répondre aux appels urgents. Il ne peut être déduit de cet article que le service de garde prend en charge la continuité des soins de tous les médecins du ressort de la garde. L'article 8, §1er, de l'arrêté royal dispose que la continuité doit être assurée par un autre praticien ayant la même qualification légale. L'article 116 du Code indique les instances auxquelles est confiée l'organisation des services de garde et cette disposition coïncide avec l'article 9, §1er, de l'arrêté royal n° 78. L'article 117 du Code prévoit qu'il est du devoir de chaque médecin inscrit au Tableau de l'Ordre de participer à CES services de garde, compte tenu de sa compétence. Des dérogations peuvent être accordées, les litiges sont soumis au conseil provincial qui sanctionne les médecins qui refusent de participer au rôle de garde et d'intervenir dans les frais de fonctionnement de celui-ci. Le législateur a également investi les commissions médicales provinciales de la mission de trancher les contestations en matière de services de garde.

***

Les médecins qui, suivant le Code de déontologie médicale, sont tenus de participer à ces services de garde supervisés par la commission médicale provinciale, font généralement appel à ces services de garde pour garantir la continuité des soins à leurs patients.

Les médecins qui ont participé à ces services de garde et qui en sont dispensés par exemple à cause de leur âge ou pour des raisons de santé, délèguent leur obligation de continuité à ces services de garde, généralement en concertation avec les organisateurs.

Les médecins qui ne participent pas ou n'ont pas participé à ces services, doivent assurer la continuité des soins d'une autre façon. Toute une série de possibilités existent à cette fin.

Les spécialistes qui ne sont pas attachés à un hôpital peuvent par exemple choisir de ne traiter des patients que dans le suivi d'une collaboration avec le médecin généraliste, le généraliste étant le médecin traitant principal et le médecin spécialiste suivant alors le traitement à distance. Dans ces cas, la continuité des soins repose sur le médecin généraliste qui, en cas d'absence, peut se tourner vers le service de garde auquel il participe. Les spécialistes concernés doivent fournir en temps utile au médecin généraliste toutes informations nécessaires à la continuité des soins.
Lorsque des spécialistes qui ne sont pas attachés à un hôpital souhaitent rester le médecin traitant principal, ils peuvent convenir de leur accessibilité à tour de rôle avec des spécialistes de la même discipline qui eux non plus n'exercent pas une activité hospitalière. Il leur est aussi possible de conclure des conventions avec les spécialistes hospitaliers de leur discipline dans le cadre de la continuité des soins. De cette manière, ils peuvent même, avec l'autorisation du médecin-chef et du chef de service de l'hôpital, participer au service de garde de l'hôpital, ou prendre d'autres accords pour que la continuation du traitement pendant leur absence soit garantie. Les choix à faire dépendront dans une large mesure des situations locales parfois très différentes.

Enfin, il convient de noter que l'obligation d'assurer la continuité des soins s'adresse à tout médecin qui traite des patients. Lorsque des médecins ne participent pas à une garde hospitalière ou extra-hospitalière, ils doivent, préalablement à leur absence, prendre les mesures nécessaires pour assurer la continuité des soins à leurs patients en traitement.

***

Les conseils provinciaux ont pour rôle de veiller à ce que tous les médecins soient en mesure de démontrer qu'ils prennent des accords précis pour que la continuité des soins soit assurée, et à ce qu'ils les respectent. Comme dit plus haut, la loi prévoit explicitement une intervention disciplinaire lorsqu'un médecin quel qu'il soit manque à son obligation dans ce domaine. Il est inacceptable d'abandonner le suivi des patients à des confrères sans fournir des informations ni prendre arrangement au préalable pour être relayé dans la dispensation des soins. Des mesures préventives peuvent aussi être établies afin de prévenir des infractions à la déontologie médicale et à la loi en la matière. Au regard des nombreux griefs qui s'élèvent à propos de carences dans la continuité des soins, il apparaît indiqué que les conseils provinciaux fassent de cette question une priorité de leur politique des prochaines années.

Secret professionnel19/10/2002 Code de document: a099001
Dossier médical dans une maison de repos et de soins en Région wallonne

Un conseil provincial soulève deux questions à propos de l'avis du Conseil national du 19 janvier 2002 concernant la tenue du dossier médical dans une maison de repos et de soins:

  1. le "projet de lettre MRS" (en tant que titre de l'avis lors d'une première rédaction) a-t-il été approuvé définitivement par le Conseil national?
  2. n'y a-t-il pas une contradiction entre le contenu de ce projet de lettre et la conclusion où il est question d'une information et d'un consensus des médecins intervenants sous la férule du coordinateur ?

Avis du Conseil national :

Sur le point de savoir si cet avis avait été définitivement approuvé par le Conseil national, la réponse est affirmative.

Le fait qu’il reprenne à son troisième alinéa l’encadré «Projet de lettre MRS» peut laisser planer un doute à propos de cette approbation. Il faut cependant savoir qu’initialement, le Conseil provincial X. avait été sollicité par le ministère de la Région wallonne, direction de la Santé curative, pour qu’il donne son avis sur le droit du médecin coordinateur de consulter le dossier médical établi par un confrère traitant un résidant.

Le Conseil X. avait rédigé un projet de réponse qui eu égard à l’intérêt général de celle-ci, a interrogé le Conseil national pour appréciation. Le Conseil national examina ce projet, l’amenda puis approuva la version qui fut publiée. C’est la raison pour laquelle vous retrouvez cet encadré «Projet de lettre MRS» dans le texte paru.

Par ailleurs, en ce qui concerne la valeur du mot autorité, utilisé dans la version néerlandaise de l’avis, du médecin coordinateur vis-à-vis des médecins intervenants, elle doit être interprétée dans le sens strict de la phrase. Cette autorité porte sur l’organisation de la coordination et la tenue des dossiers avec recherche d’un consensus, et évidemment pas sur les médecins eux-mêmes. Le terme férule utilisé en français dans le document original doit être pris au sens figuré ; il ne s’agit point de cette palette de bois avec laquelle on frappait les mains des écoliers en faute mais plutôt de la baguette du chef d’orchestre chargé d’harmoniser les accents de chaque participant.

Afin de dissiper toute ambiguïté, le Conseil national propose d'interpréter le terme "férule" dans le sens de "responsabilité".

Le dernier paragraphe de l'avis du 19 janvier 2002 est réécrit comme suit: "Le Conseil national estime que la qualité du contenu des dossiers médicaux dans les MRS doit être garantie en concertation entre le médecin coordinateur-conseiller et les médecins généralistes traitants, sous la responsabilité du médecin coordinateur-conseiller".

A l’occasion de cette mise au point, le Conseil national souligne que les questions initiales posées par la Région wallonne portaient au départ de cette phrase reprise dans son avis du 16 septembre 2000 : «le Conseil national souligne que le médecin coordinateur n’a pas le droit de consulter le dossier médical d’un autre médecin traitant sans son consentement» sur «quel sens est à donner aux termes consulter le dossier ?». Suivait la demande que voici : «Comment pensez-vous qu’un médecin coordinateur puisse coordonner la tenue des dossiers médicaux sans les ouvrir même si un médecin traitant y est réfractaire ?»

Il est rapidement apparu dans la discussion sur la réponse à donner que deux voies s’ouvraient à notre Conseil, en accord avec la législation : ou les médecins déterminaient entre eux le règlement d’ordre intérieur de l’activité médicale repris au point i. des normes d’organisation et cherchaient une solution dans le respect de la collégialité ou, ils se conformaient au règlement d’ordre intérieur, point 4 des normes spécifiques, établi par le gestionnaire, règlement qui définit les dispositions précisant leur accès à l’établissement dans le cadre des droits et devoirs des résidants et du gestionnaire.

Le Conseil a choisi la voie collégiale.

Associations et contrats entre médecins20/04/2002 Code de document: a097002
Relation cercle de garde et pratique en duo

Un médecin généraliste ayant une pratique en duo avec un jeune confrère écrit que son cercle local de médecins généralistes impose pour chaque cabinet de médecine générale une fermeture de deux semaines par an durant la période des vacances et l'envoi des patients au service de garde. Il se demande si une telle règle peut être imposée à un praticien d'une profession libérale et si cela n'est pas contraire à un droit universel au travail.

Avis du Conseil national:

Assurer la continuité des soins constitue une obligation déontologique et chaque médecin doit, à cet égard prendre les mesures nécessaires selon le cas afin de garantir cette continuité des soins aux patients (articles 113 et 114 du Code de déontologie médicale).
La confraternité est également un devoir primordial des médecins, et elle doit s'exercer dans le respect des intérêts du malade (article 136 du Code).
Les services de garde sont organisés pour garantir la continuité des soins, et l'organisation de ces services repose notamment sur les organisations locales de cercles de garde constituées à cette fin (articles 115 et 116 du Code).

Le Conseil national rappelle son avis du 16 janvier 1999 (Bulletin du Conseil national n° 84, juin 1999, p. 19) dans lequel il estime que les articles 21 et 22 du Code de déontologie médicale mettent suffisamment l'accent tant sur la nécessaire continuité que sur la qualité des soins proposés et dispensés dans ce cadre, et ce, dans l'intérêt des patients. Le conseil provincial compétent est le mieux placé pour juger, dans chaque cas particulier, de la manière dont la continuité et la qualité des soins sont organisées et assurées, et du degré de satisfaction de la population des patients comme celui des médecins quant à leur mise en œuvre. Il peut en effet disposer de toutes les données de terrain nécessaires et utiles à ce sujet.

Une pratique individuelle ou en association qui peut assurer la bonne continuité et la qualité des soins à ses malades, ne peut être forcée par un cercle de garde à une fermeture, même temporaire, du cabinet.

Secret professionnel19/01/2002 Code de document: a096002
Dossier médical dans une maison de repos et de soins en Région wallonne

Suivant l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins (Moniteur belge du 29 février 2000), la tâche du médecin coordinateur et conseiller consiste à notamment … "(c) coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux des médecins traitants".
Un conseil provincial transmet la lettre d'un médecin inspecteur du ministère de la Région wallonne, direction de la Santé curative, qui ne comprend pas comment un médecin coordinateur dans une MRS peut coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux sans les ouvrir. Il demande le sens que l'Ordre donne à "consulter le dossier médical".

Avis du Conseil national au conseil provincial concerné:

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 19 janvier 2002, votre demande d'avis du 17 octobre 2001 concernant le dossier médical dans une maison de repos et de soins.

Vous trouverez ci-joint votre projet de réponse au ministère de la Région wallonne tel qu’il a été modifié et approuvé par le Conseil national.

Lettre MRS - approuvée par le Conseil national

Votre lettre du 6 juin 2001 fait état d'une apparente contradiction entre les dispositions légales relatives à la fonction de médecin coordinateur en M.R.S. et l'avis qu'émit le Conseil national en date du 16.09.2000 à propos du dossier médical.

A votre judicieuse autant que pertinente question, nous développerons la thèse qu’il ne semble pas y avoir de contradiction entre ces deux textes.
Le terme " coordonner" a pour sens l'agencement, la mise ensemble dans un but déterminé et cohérent (Petit Larousse 2000). L'A.R. du 24.06.99 inclut dans les tâches du médecin désigné à cette fin, celle de " coordonner la composition et la tenue des dossiers des médecins traitants ".

En d'autres termes, ceci suppose l'existence de ce dossier, une standardisation de sa composition et sa mise à jour régulière. La finalité est de favoriser une continuité de soins de qualité au bénéfice des pensionnaires de la M.R.S.

Dès lors, pour s'assurer de la réalisation de ces objectifs, le médecin coordinateur doit-il procéder au contrôle du contenu des dossiers ?

Pareille éventualité ne saurait être exclue mais ne pourrait s'envisager que suivant certaines modalités et conditions.

Avant tout, ainsi que vous le mentionnez dans votre lettre, le médecin coordinateur se devra de ne pas interférer dans le diagnostic et le traitement de ses confrères.

Pour le Conseil national, si parmi les tâches du médecin coordinateur en relation avec le corps médical, il est tenu de coordonner la composition et la tenue des dossiers médicaux afin d’organiser la continuité des soins, il paraît judicieux que cette mission s’effectue dans les réunions de concertations individuelles et collectives prévues par la législation. C’est à l’occasion de ces réunions que les différents médecins définiront entre eux les règles de contrôle de ces dispositions légales en gardant comme fil conducteur l’intérêt du patient, la confraternité et le respect du secret médical.

Celles-ci porteront aussi sur le contrôle et l'accès éventuel du dossier par le coordinateur. A son initiative une évaluation régulière permettra à tous les médecins traitants d'exposer leur point de vue.

En aucune manière, le coordinateur ne vérifiera un dossier sans le consentement de son médecin gestionnaire.
Si ce dernier oppose un refus, il pourrait être invité à le motiver mais le coordinateur se devra de le respecter. Il lui sera loisible de le notifier sous toute forme qu'il jugera utile. Si le refus d'un praticien engendre un conflit et porte préjudice à la continuité des soins, le conseil provincial compétent pourra en être saisi.

En conclusion, nous estimons que la coordination des dossiers médicaux en M.R.S. suppose une information et un consensus des médecins intervenants sous la férule du coordinateur.

Continuité des soins17/11/2001 Code de document: a095006
Cercles de médecins généralistes

L'Union flamande des cercles de médecins généralistes, asbl, demande l'avis du Conseil national sur les projets d'arrêtés royaux fixant respectivement les normes d'agrément des cercles de médecins généralistes et les subsides octroyés aux cercles de médecins généralistes (dernières versions d'octobre 2001).

Avis du Conseil national:

Le Conseil national souligne qu'il appartient à chaque médecin de prendre les mesures nécessaires afin d'assurer la continuité des soins à ses malades (art.114 du Code de déontologie médicale).
D'autre part, l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 dispose en son article 9, §1er que "… des groupements constitués à cet effet peuvent instituer des services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.".
Les prescrits relatifs aux services de garde et à la continuité des soins sont contenus dans les articles 113 à 118 du Code de déontologie médicale.
Le projet d'arrêté royal examiné ne modifie pas les interprétations déjà données de ces articles du Code dans les divers avis du Conseil national.

Une législation fixant des normes en matière d'agrément des cercles de médecins généralistes ne peut qu'être profitable à la qualité et à la continuité des soins dans l'intérêt du patient.
Ce projet d’arrêté royal est une restructuration à juste titre de la première ligne et du rôle de médecin généraliste en tant que pivot de soins de santé échelonnés.
Le fait que l'arrêté royal se base sur les cercles de garde existants et puisse les reconnaître en tant que tels, rend moins ardue l'intégration dans un cercle régional de médecins généralistes plus vaste.

La structure obligatoire de l'asbl pour le cercle de garde de médecins généralistes est une mesure nécessaire et utile à la protection tant du patient que du médecin.

Au sujet des mandats d'administrateurs, le Conseil national recommande des systèmes d'élection dans lesquels toutes les tendances importantes sont représentées.

En ce qui concerne la sécurité des médecins de garde, le Conseil national renvoie à son avis du 12 décembre 1998 (Bulletin du Conseil national n° 84, juin 1999, p. 12 et 13) prévoyant la possibilité en cas d'appel à risques de recourir à la protection rapprochée de services publics chargés de missions de sécurité.

En ce qui concerne le numéro d'appel central, le Conseil national fait remarquer que l'ouverture de ce numéro à d'autres disciplines professionnelles de la première ligne doit s'accompagner au moins de garanties de protection du secret professionnel. Cette ouverture pourrait aussi constituer un obstacle à la dispensation directe de soins urgents par les médecins.

Enfin, le Conseil national rappelle que chaque règlement d'ordre intérieur d'un service de garde doit être soumis à l'approbation préalable du conseil provincial.

Copie de cet avis est transmise à madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement.

Continuité des soins16/06/2001 Code de document: a093012
Convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique

Un cercle de médecins généralistes et spécialistes fait parvenir à l'Union flamande des cercles de médecine générale (UHAK) une série d'observations critiques concernant un formulaire d'abonnement élaboré par un centre de santé de quartier et soumis à la signature des parents d'enfants séjournant dans un centre orthopédagogique.
L'UHAK estime qu'une convention bilatérale de ce type entre un seul cabinet de médecine générale (quel que soit le modèle de pratique) et une seule école et/ou institution est tout à fait inadmissible, et demande au Conseil national de formuler des directives.

Avis du Conseil national:

Le Conseil d'administration de l'Union flamande des cercles de médecins généralistes a soumis pour avis au conseil provincial compétent et au Conseil national une série de questions concernant une convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique. Au Conseil national, il est demandé de traiter cette problématique sur un plan global compte tenu du nombre important de centres analogues en Flandre. Il est de la compétence du conseil provincial sollicité d'examiner la conformité de la convention en question avec la déontologie médicale.

Les questions soulevées ont été examinées par le Conseil national en ses séances des 19 mai et 16 juin 2001.

A la lumière du dossier transmis, la question cruciale est d’identifier le médecin généraliste des élèves séjournant dans les institutions visées. Il est évident que, lorsqu'ils s’y trouvent, ces élèves doivent recevoir une aide médicale appropriée dont une partie certainement relève du domaine spécifique du premier échelon. La manière de dispenser ces soins en pratique doit être examinée institution par institution, car elles diffèrent fortement les unes des autres, notamment en raison de la répartition des tâches entre le praticien de la médecine générale et d'autres disciplines médicales, mais aussi en raison de leur taille, de l'âge des élèves, de la distance entre l'institution et leur domicile, de la nature du handicap, du type de séjour et du mode de financement par l'autorité. Ainsi en est-il de la convention passée avec le Fonds flamand dans laquelle sont prévues ou non un certain nombre d'heures de présence des médecins et les modalités d'honorer leurs prestations.

Il est, jusqu'à présent, généralement admis que celui ou celle qui est le médecin traitant de l'élève au moment de son inscription dans l'une des structures visées, le demeure. Ce médecin connaît généralement le patient depuis des années et une relation de confiance s'est établie en fonction de l'âge du patient, de la nature et de la gravité du handicap. Il est aussi le plus souvent le médecin généraliste de la famille de l'élève et de ce fait, non seulement il est tenu au courant de l'évolution du patient/élève par les contacts directs avec celui-ci, mais recueille aussi une information indirecte de la part des membres de la famille. Enfin, en tant que personne de confiance de la famille, il est très bien placé pour l'accompagnement psychologique et psycho-social tant de l'élève que de sa famille. Dans cet accompagnement, il peut prendre contact avec les médecins qui interviennent au sein de l'institution, d'une part, et si nécessaire, il peut faire appel à des spécialistes du secteur ambulatoire, d'autre part, en cas de demandes d'informations à propos de structures alternatives et du mode d'approche au sein de celle-ci. Ceci promeut la communication concernant le patient, et celle qu’il a avec le monde extérieur, et favorise la transparence quant à la vie au sein de l'institution.

Ce qui précède présuppose la possibilité d'un contact régulier entre le patient/élève et son médecin généraliste. Ceci ne se discute guère en cas soit de fréquentation de jour soit de semi-internat. La question se pose essentiellement en cas d’internat complet. Il est clair que tout médecin généraliste soucieux de son patient peut sans problème prendre contact avec lui, à l’occasion des week-ends et des vacances en milieu familial, mais que ces contacts ne seront guère possibles si le patient/élève ne se trouve chez lui que quelques jours par an, voire jamais. Entre ces deux extrêmes, se présente une série d'éventualités à apprécier au regard de chaque cas d’espèce.

Il ne peut toutefois être déduit de ce qui précède que la fréquence des possibilités de contact soit le critère déterminant du rôle de médecin généraliste d'un patient/élève. La grande erreur à cet égard est que le dispensateur de soins qui relèvent de la médecine générale se considère comme le médecin traitant. En effet, les médecins qui dispensent ces soins dans des hôpitaux psychiatriques ou dans des communautés thérapeutiques le font à la demande des psychiatres qui ont estimé préférable pour le patient et pour la qualité des soins, que ceux de premier échelon soient prestés par des médecins ayant des connaissances et une expérience spécifiques en la matière. Ces dispensateurs de soins ne deviennent cependant jamais le médecin généraliste du patient. Durant leur séjour dans des hôpitaux psychiatriques et dans des communautés thérapeutiques, chacun de ces patients conserve en règle son médecin généraliste, qui en conformité avec la déontologie médicale, doit être tenu au courant de tous les changements importants dans la situation du patient, et avec lequel une concertation aura lieu pour toutes les décisions graves, spécialement celles ayant trait au plan somatique. Cette distinction fondamentale entre le fait d'être le médecin généraliste et celui de prodiguer des soins relevant de la médecine générale, est l’élément essentiel de la réponse aux questions posées.

Le critère lors de la désignation du médecin généraliste n’est pas déterminé par les circonstances du séjour, ni par les possibilités de prise de contact, mais bien dans le libre choix du patient. Ceci constitue le principe de base de la relation médecin-patient et reste une condition primordiale à l'établissement d'une relation de confiance. Il est explicitement souligné à l'article 27 du Code de déontologie médicale que "Tout médecin doit respecter cette liberté de choix et veiller à ce qu'elle soit sauvegardée". L'article 28 du Code traite de la liberté du médecin qui, hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles et les faire assurer par un autre médecin auquel il fournit toutes les informations utiles. Non seulement le patient a-t-il voix au chapitre pour la désignation de ce médecin, mais encore doit-il pouvoir décider librement du choix du successeur de celui-ci. Il est évident que les parents ou le tuteur décident à la place du patient lorsque celui-ci n'est pas capable d'effectuer un choix raisonnable en raison de son âge ou de son handicap.

De l'article 28 se déduit qu'un médecin généraliste peut estimer ne plus pouvoir assumer la fonction de médecin généraliste d'un élève séjournant dans une structure déterminée. Il doit alors en discuter avec son patient/élève qui décidera librement qui sera son nouveau médecin. Il découle de l'article 27 que les médecins doivent examiner s'ils peuvent accepter de collaborer à des initiatives ne respectant pas le libre choix du médecin généraliste par le patient/élève et ce d'autant plus si celui-ci fait l’objet de pressions de la part de tiers influençant et limitant ainsi son libre choix.