Avis du Conseil national :

La loi du 21 avril 2007 relative à l'internement de personnes atteintes d'un trouble mental a été publiée au Moniteur belge du 13 juillet 2007, mais après plus de cinq ans, elle n'est toujours pas entrée en vigueur.

Cette loi devait être remaniée et dans son avis du 11 décembre 2010 « Loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental » (Bulletin du Conseil national de l'Ordre des médecins, n° 132), le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis des objections et formulé des propositions. Au fil des ans, plusieurs nouvelles versions ont été élaborées.

Le présent avis est basé sur la dernière version intitulée « 04.10.2012 Henri Heimans ». Il se limite aux implications déontologiques de l'expertise psychiatrique et à l'exécution de la décision d'internement.

1/ Cette nouvelle version souligne plus que la précédente l'objectif de la loi : en tenant compte de la sécurité, offrir les soins requis, axés sur la réinsertion dans la société, par un trajet de soins où des soins sur mesure sont prodigués à l'interné (article 2). La loi initiale de 2007 était impraticable du point de vue du traitement. Cette nouvelle version est davantage orientée vers la mise à disposition effective des possibilités de traitement en matière de soins psychiatriques.

2/ Dans son avis du 11 décembre 2010, le Conseil national demandait une simplification et un assouplissement des modalités d'exécution de la loi du 21 avril 2007. On ne peut guère parler de simplification. La version actuelle compte 120 articles pour 156 dans la version de 2007 et seulement 32 dans la loi de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude, du 1er juillet 1964, d'application jusqu'à ce jour. Cette nouvelle version apporte cependant une réponse clairement positive à la demande d'un assouplissement et d'une meilleure adaptation des modalités d'exécution de l'internement aux nécessités des traitements.

Les juridictions d'instruction et de jugement peuvent, par une décision spécialement motivée, libérer sur-le-champ un inculpé ou un prévenu interné, en imposant ou non une ou plusieurs conditions.

La chambre de l'application des peines peut décider du « placement » ou du « transfert » de l'interné dans une section psychiatrique de la prison ou dans un établissement fédéral de défense sociale. La loi prévoit un « placement négocié ou un transfert négocié » s'il s'agit d'un centre de psychiatrie légale ou d'un établissement privé ou communautaire (articles 19 et 20). Dans ce cas, l'établissement se déclare d'accord avec l'admission de l'interné. L'insertion de cette règle dans la loi est positive.

Les différentes modalités concrètes d'exécution de la décision judiciaire d'internement peuvent être désormais accordées dans chaque phase de l'exécution de l'internement par la chambre de l'application des peines exclusivement compétente en matière d'internement. Les conditions ou les contre-indications doivent certes être prises en compte, mais il s'agit d'une modification très positive de la loi initiale de 2007, qui était beaucoup trop rigide. Les modalités concrètes en question sont aussi bien l'autorisation de sortie, le congé, la détention restreinte, la surveillance électronique, la libération à l'essai, la libération provisoire ou la libération anticipée.

3/ Outre l'expertise psychiatrique médico-légale, cette nouvelle version de la loi prévoit l'alternative d'une « expertise psychologique » par un « psychologue légiste porteur du titre reconnu de psychologue et enregistré auprès de la commission de psychologues » (article 5, § 2). Le Conseil national souscrit sans réserve au fait que l'expertise psychiatrique puisse être effectuée en collège et/ou avec l'assistance d'autres scientifiques du comportement sous la direction et la responsabilité d'un expert satisfaisant aux conditions de l'article 2, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé. Dans la mesure où la mission de l'expert consiste aussi à établir un diagnostic médical et à donner des recommandations de traitement, le Conseil national ne peut se déclarer d'accord avec la proposition d'également confier cette mission à des prestataires de soins non reconnus par l'arrêté royal précité. Il s'agit en effet d'avis relatifs au diagnostic ou au traitement à propos de patients atteints d'une affection psychiatrique grave suivant la classification DSM-IV. Ces avis doivent être donnés par un psychiatre ou par une équipe pluridisciplinaire sous la direction et la responsabilité d'un psychiatre.

4/ L'article 6, § 1er, prévoit la possibilité d'une expertise psychiatrique avec mise en observation dans la section psychiatrique de la prison ou au sein du centre de psychiatrie légale. La possibilité d'une admission dans une section psychiatrique de la prison existait déjà dans la loi du 1964, mais n'a jamais pu être réalisée parce que les sections psychiatriques des prisons n'ont jamais été équipées à cette fin. Elles ne le sont toujours pas. Cette lacune devait être comblée par l'arrêté royal du 19 avril 1999 portant création et érection en établissement scientifique de l'Etat du Centre pénitentiaire de recherche et d'observation clinique (CEPROC). Ce centre devait permettre la mise en observation telle que définie par la loi, mais il n'a jamais vu le jour. La loi actuelle tente de contourner le problème en rendant possible la mise en observation dans un centre de psychiatrie légale.

Le Conseil national émet de sérieuses objections quant à cette proposition. Lesdits centres de psychiatrie légale sont des institutions où les internés sont traités. En raison de l'absence d'alternatives au sein de la prison, ces centres risquent d'être utilisés abusivement sur la base de cette loi à des fins d'expertise. Le Conseil national plaide toujours pour une séparation stricte du traitement d'une part et de l'expertise d'autre part, ce en quoi il est conforté par l'article 100, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, disposant que la fonction de médecin-conseil est incompatible avec une mission de prestataire de soins dans la prison.

Le Conseil national réitère son avis préconisant la mise en place du CEPROC, ce qui assurément bénéficierait à la qualité de l'expertise psychiatrique dans les cas problématiques. Il n'est pas acceptable de faire glisser cette mission d'expertise vers des établissements de soins extra-pénitentiaires.

5/ Le Conseil national constate avec satisfaction la création au sein du tribunal de l'application des peines d'une chambre exclusivement compétente en matière d'internement. Une composition adaptée de cette chambre se justifie par le fait que l'internement n'est pas une peine mais une mesure de protection. Il serait souhaitable de spécifier dans la loi que le juge d'application des peines est assisté au sein de cette chambre par un assesseur spécialisé en matière d'internement.

6/ Le Conseil national souscrit à la proposition concernant le caractère contradictoire de l'expertise (article 7bis) et à celles portant sur la situation délicate dans laquelle une personne subit à la fois une peine privative de liberté et un internement (articles 114 et 114bis). Il n'est plus fait référence à l'application de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

Dans son avis du 11 décembre 2010, le Conseil national s'est prononcé positivement au sujet de la nouvelle formulation des questions posées à l'expert, de l'instauration d'un agrément des experts par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions et de la rédaction d'un rapport conformément au modèle fixé par le Roi. Ceci reste inchangé dans la dernière proposition et favorisera la qualité des rapports.

Avis sur la loi du 21 avril 2007 relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental.

La loi a été publiée au Moniteur belge du 13 juillet 2007, mais n'est pas encore entrée en vigueur en décembre 2010 et doit manifestement être soumise à révision.

1. Elle se situe dans le prolongement des lois des 9 avril 1930 et 1er juillet 1964 sur la défense sociale et poursuit un double objectif : « Il s'agira à la fois de protéger la société tout en assurant un soutien thérapeutique adapté aux auteurs de crime ou délits qui souffrent d'un trouble mental ayant altéré de manière grave leur capacité de discernement et qui représentent un danger pour la société ».

Dans le présent avis, le Conseil national s'intéresse surtout aux implications déontologiques de l'expertise psychiatrique et de l'exécution de l'internement en vue du traitement du délinquant atteint d'un trouble psychiatrique.

2. La nouvelle loi comprend 156 articles tandis que la loi précédente, du 1er juillet 1964, n'en comptait que 32.

Le titre III « De la phase judiciaire de l'internement » a conservé une ampleur modérée (12 articles) mais le titre IV « De l'exécution des décisions judiciaires d'internement » par les tribunaux de l'application des peines (TAP) s'est considérablement allongé (65 articles). Cette partie est extrêmement détaillée et a pour objectif légitime la protection de la société et de l'intérêt des victimes, mais elle est en différents endroits si détaillée et contraignante que la qualité des soins dispensés à la personne internée « en vue de sa réinsertion dans la société » (article 2) s'en trouve manifestement compromise.

Le Conseil national estime qu'il conviendra de simplifier et d'assouplir quelque peu ces dispositions lors d'une révision de la loi.

3. La procédure de désignation de l'expert et la nouvelle formulation des questions qui lui sont soumises ne posent pas de problèmes sur le plan déontologique. Les questions sont plus précises, mieux définies qu'auparavant et conformes à l'état actuel de la science. Le Conseil national adhère entièrement à l'article 5, § 2, qui prévoit l'agrément des experts par le ministre compétent pour la Santé publique, et au § 3, qui prescrit à l'expert de rédiger un « rapport circonstancié, conformément au modèle fixé par le Roi ». Dans des avis antérieurs (notamment un avis du 30 octobre 1999 [1]), le Conseil national avait déjà mis l'accent sur l'importance du statut, de la formation et de l'enregistrement des experts judiciaires, ce qui bénéficiera à la qualité du rapport effectué. Il conviendrait que l'autorité mette rapidement en œuvre cet article, de préférence en concertation avec le groupe professionnel.

L'article 5, § 4, dispose que la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à l'expertise psychiatrique, excepté l'article 6 (le libre choix du médecin). Une deuxième exception doit être prévue concernant le droit de consultation du dossier d'expertise par le patient. La Commission fédérale « Droits du patient » a adopté un avis à ce sujet [2]. Le Conseil national s'est rallié à ce point de vue dans son avis du 26 juin 2010, précisant que « c'est au procureur du Roi, au juge d'instruction ou au juge du fond, selon le cas en fonction du stade de la procédure, qu'il revient de permettre l'accès au dossier médical tenu par le médecin expert [3]». Cette dernière exception s'applique exclusivement aux missions d'expertise dans la procédure pénale et non dans la procédure civile.

4. L'article 6 prévoit la possibilité d'une expertise psychiatrique avec mise en observation dans la section psychiatrique de la prison. Cette possibilité existait déjà sous le régime de la précédente loi mais ne pouvait jamais être exécutée parce que les annexes psychiatriques des prisons n'étaient pas équipées à cette fin, et elles ne le sont toujours pas. L'arrêté royal du 19 avril 1999 portant création et érection en établissement scientifique de l'Etat du Centre pénitentiaire de recherche et d'observation clinique (CPROC) devait permettre la mise en observation prévue par la loi [4]. Ce centre n'a jamais vu le jour de sorte que l'article 6 reste lettre morte. La création du CPROC comblerait une lacune importante et favoriserait la qualité de l'expertise psychiatrique dans les cas difficiles. Si le CPROC n'est pas créé, l'article 6 peut être retiré.

5. Les tribunaux de l'application des peines (TAP) sont désormais compétents pour toutes les décisions relatives à l'exécution d'un internement. Ils remplaceront donc les actuelles commissions de défense sociale (CDS).

En soi, cela ne pose pas de problème, toutefois sous l'importante réserve suivante : un psychiatre siège dans la CDS, mais ce n'est pas prévu pour les TAP. Le Conseil national estime que c'est une lacune qui jouera au détriment de la qualité du fonctionnement du TAP, lequel devra statuer à propos de patients psychiatriques délinquants en traitement.
Il serait souhaitable de mettre en place au sein du TAP une chambre spéciale pour l'internement spécifiquement composée en fonction de cette matière. L'internement n'est pas, à proprement parler, une peine mais une mesure de protection.

6. L'analyse de l'abondant volet « exécution » de la loi montre que des considérations juridiques l'emportent sur les nécessités thérapeutiques. La rigidité du dispositif légal est en porte-à-faux avec la nécessaire flexibilité de l'action thérapeutique.

Plusieurs articles représentent un pas en arrière par rapport à la loi de 1964 :

 L'article 19 limite les possibilités de congé à « sept jours au maximum par mois » alors que la pratique à l'heure actuelle enseigne que des périodes plus longues sont souvent indiquées du point de vue thérapeutique. Il conviendrait d'abandonner cette restriction de délai.
 Suivant l'article 25, l'interné ne peut plus bénéficier d'une libération à l'essai immédiate et d'autres modalités d'internement doivent d'abord être appliquées même si, du point de vue thérapeutique, elles sont superflues ou dépassées. A l'heure actuelle, des internés comparaissent librement devant la CDS et celle-ci peut décider d'une libération à l'essai immédiate. Cela ne sera désormais plus possible, ce qui occasionnera bon nombre de renvois administratifs superflus et inutiles à des séjours résidentiels n'ayant pas de sens. Cela ne peut que contribuer à une saturation inutile du circuit de soins médico-légaux. En outre, l'éthique médicale montre que des patients traités de force doivent être référés à l'environnement le moins restrictif en tenant compte de leur pathologie et des exigences de sécurité. Des traitements ambulatoires ou des admissions dans la psychiatrie régulière d'internés « libérés à l'essai » doivent encore pouvoir être décidés sans qu'il soit nécessaire de satisfaire aux exigences posées par l'article 25 de la nouvelle loi. Il convient que cet article soit abrogé ou réécrit de manière à ce que le TAP puisse décider de la libération à l'essai, moyennant une motivation adaptée, sans que soient réunies les conditions actuelles de l'article 25 [5].

7. Le TAP désigne l'établissement dans lequel l'interné sera « placé » (article 17) pour y être traité. Ce placement est possible tant dans des établissements de l'autorité fédérale (ex. : Paifve, Merksplas, Turnhout, ...) que dans des établissements non fédéraux de défense sociale (ex. : Les Marronniers à Tournai) ou des institutions privées (ex. : hôpitaux psychiatriques). L'autorité a en outre décidé d'organiser et de financer un circuit de soins médico-légaux impliquant, entre autres, la construction en Flandre de deux établissements de défense sociale de haute sécurité, à Gand et à Anvers. L'objectif de l'autorité et du groupe professionnel est d'offrir aux internés des possibilités de traitement conforme à l'état actuel de la science et d'un niveau comparable à celui de la psychiatrie régulière (article 88 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus).

Le TAP doit pouvoir requérir le placement (ou le transfèrement) d'un interné dans un établissement de défense sociale de haute sécurité fédéral ou non fédéral mais le placement/l'admission ou le traitement dans les autres maillons du circuit de soins doit résulter d'une concertation et non d'une requête unilatérale. L'actuel article 17 ne fait pas de distinction entre les différents maillons du réseau, ce qui est une erreur. Il est évident qu'une unité psychiatrique d'un hôpital psychiatrique régulier ne peut accueillir que les internés pour lesquels elle a un projet de traitement et à condition que l'interné puisse y adhérer. A l'instar du schéma actuel, l'admission d'un interné dans des institutions privées doit se faire en concertation, avec des garanties de solutions alternatives en cas d'échec.

8. L'article 38 prévoit que le directeur de l'établissement de soins de l'autorité fédérale ou le responsable d'un établissement de soins non fédéral rend régulièrement un avis au TAP. Dans son avis du 30 octobre 1999 concernant le rapport final des travaux de la commission « Internement », le Conseil national a souligné qu'une séparation stricte est indiquée entre les missions d'un expert et celles d'un thérapeute. La loi de principes précitée confirme l'incompatibilité de la fonction d'expert avec celle de prestataire de soins (articles 100 et 101) [6].

9. Dans les prisons, les équipes de soins fonctionnent de manière indépendante par rapport au service psycho-social et sa mission d'avis. Rendre des avis au TAP concernant un interné est une fonction d'expert et non de prestataire de soins. Le Conseil national souscrit à ce point de vue, mais le fait que les deux fonctions soient inhérentes au contexte médico-légal peut occasionner des problèmes déontologiques. C'est pourquoi le Conseil national estime opportun que chaque institution dispensant des soins à des internés élabore un document interne déterminant le mode de formation d'un avis et la responsabilité de chaque collaborateur. Enfin, le Conseil national rappelle l'article 458 du Code pénal disposant qu'un médecin ne viole pas le secret professionnel lorsqu'il rend témoignage en justice, par exemple, devant le juge d'application des peines.

10. L'article 112 règle le problème difficile du « condamné-interné » qui est à la fin de sa « peine » et qui, selon le TAP, constituerait une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. A l'heure actuelle, le condamné-interné ressortit à la CDS mais cela est considéré comme étant contraire à l'article 7 de la Constitution et à l'article 5 de la Convention européenne des droits de l'homme. Le législateur a décidé, sans aucune concertation avec le groupe professionnel, que dans ces cas, le délinquant interné malade mental dangereux serait traité conformément à une forme adaptée de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Il s'agit d'une procédure civile, et non pénale, qui règle l'admission forcée de patients psychiatriques. L'adaptation de la loi du 26 juin 1990 accroît le pouvoir du juge de paix et limite celui du psychiatre chef du service de psychiatrie qui, par exemple (article 141), ne peut plus décider du renvoi de l'interné admis de force ou de la non-reconduction de la mesure. Le juge de paix reprend la fonction du TAP. Cette solution juridique est un faux semblant, car le système civil existant pour l'admission forcée n'est aucunement adapté à la prise en charge et au traitement de cette population de patients délinquants malades mentaux considérés dangereux. Le Conseil national insiste en vue d'un cadre légal spécifique adapté à ce groupe cible.

[1] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 30 octobre 1999 « Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement », Bulletin 87, p.17.

[2] Avis de la Commission fédérale « Droits du patient » du 9 octobre 2009 « Avis concernant la consultation du dossier médical tenu par le médecin-expert dans le cadre d’une affaire pénale ».

[3] Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 26 juin 2010 « Consultation par le patient de son dossier médical établi par un médecin expert ».

[14Le CPROC devait obtenir le statut d’établissement scientifique de l’Etat mais rien n’indique qu’il sera jamais créé.

[5]Pour davantage d’informations concernant cet article 25 dommageable, voir les pages 338-339 et 362 de l’article de O. Vandemeulebroeke « Un autre régime d’internement des délinquants atteints d’un trouble mental. La loi du 21 avril 2007. », Revue de droit pénal et de criminologie, avril 2008, 308-363

[6]Loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, M.B., 1^er février 2005, pp. 2815-2850

Le directeur d'une ONG qui s'occupe de réfugiés et de migrants forcés interroge le Conseil national sur la pratique visant à injecter du dehydrobenzpéridol ou DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.
Il souhaite connaître les conditions nécessaires pour que cette pratique demeure conforme sur le plan déontologique.
Pratiquement, il s'inquiète de la présence ou non du médecin lors de l'injection. Il s'interroge sur l'opportunité de pratiquer des injections à des patients qui ne seraient pas des malades psychiatriques en conformité avec la loi sur les droits du patient.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier concernant la pratique visant à injecter du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.

L'arrêté royal du 2 août 2002 fixe le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

1. Le chapitre II du Titre III de cet arrêté royal définit le régime disciplinaire auquel est soumis l'occupant d'un centre fermé.

Les mesures coercitives sont strictement et limitativement énumérées par l'article 104 de l'arrêté royal qui énonce :

La contrainte ne peut être utilisée que si le comportement de l'occupant constitue un danger pour lui-même, pour les autres occupants, pour les membres du personnel ou pour la sécurité, l'ordre ou les biens du centre ou les tiers. L'utilisation de la contrainte doit demeurer raisonnable et en rapport avec le but poursuivi.

Les mesures coercitives ne sont pas des sanctions mais des moyens de garder le contrôle de l'occupant.
Les moyens de coercition autorisés sont:
1° une contrainte physique;
2° une clef de bras;
3° des menottes aux poignets et/ou aux pieds.
Il ne peut être recouru à un moyen de coercition que si le précédent a échoué.

L'utilisation d'une camisole chimique est une atteinte à l'intégrité physique de l'individu qui n'est pas autorisée par le texte légal comme moyen de coercition.

L'article 105 prévoit en outre que lorsqu'un occupant met en danger par son comportement sa sécurité, celle des autres occupants, des membres du personnel, du centre ou le bon fonctionnement de celui-ci, le directeur du centre peut décider du transfert de l'occupant vers un autre centre ou établissement.

2. L'article 53 de l'arrêté royal du 2 août 2002 énonce que le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.

Si le service médical considère que pour des raisons liées à la santé du détenu il y a lieu de recourir à une injection de DHBP, celle-ci ne peut se faire qu'avec le consentement du patient, conformément à la loi relative aux droits du patient.

Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé.

Ce n'est que dans l'hypothèse exceptionnelle où le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits que le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Si le patient n'a pas désigné de mandataire et si la personne désignée par cette loi ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut, c'est le praticien professionnel concerné, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, qui veille aux intérêts du patient.

Même dans cette hypothèse, le patient est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension.

Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient (art. 8, § 5, de la loi relative aux droits du patient).

En toute circonstance, la nécessité et l'adéquation du traitement médicamenteux appliqué au patient doivent pouvoir être démontrées.

La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant qu'en l'espèce les antécédents du patient seront souvent ignorés.

Le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Enfin l'article 61 de l'arrêté royal du 2 août 2002 prévoit que si le médecin attaché au centre est d'avis que la santé mentale ou physique de l'occupant est sérieusement compromise par le maintien de la détention ou par quelque circonstance qui y soit liée, cet avis est soumis par la voie hiérarchique par le directeur du centre au Directeur général qui peut suspendre l'exécution de la mesure d'éloignement ou de la mesure privative de liberté.

3. En ce qui concerne le cas du détenu psychotique, le Conseil national renvoie aux principes qu'il a développés dans ses avis des 12 mai 2007 (BCN n°117, p. 5) et 19 juillet 2008 (BCN 122, p. 2), ci-annexés.

Annexes : avis des 12 mai 2007 et 19 juillet 2008.

Le président d'un cercle de médecins généralistes souhaite savoir si, en raison d'une pénurie de médecins des prisons, la direction d'une prison peut faire appel au service de garde régulier pour prêter main-forte au service de garde des prisons.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 25 juillet et 21 novembre 2009, le Conseil national a examiné votre lettre du 14 avril 2009 demandant si, pour leur service de garde des week-ends et jours fériés, les prisons peuvent faire appel au service de garde régulier de votre région, et ce en raison de la pénurie de médecins des prisons.

Le Conseil national voit une similitude avec la situation relative à l'organisation de la garde dans les centres de rapatriement pour étrangers.
Dans son avis du 4 octobre 2008 à ce sujet, le Conseil national a rappelé l'obligation légale des pouvoirs publics de mettre à disposition tous les moyens nécessaires pour assurer une continuité des soins de qualité.

En ce qui concerne l'administration pénitentiaire, une même obligation s'impose aux pouvoirs publics, en l'occurrence au SPF Justice, en vertu des articles 87 à 98 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.

Dans l'attente d'une optimalisation la plus rapide possible des soins de santé dans le cadre du SPF Justice, le Conseil national peut provisoirement admettre, dans l'intérêt légitime des patients détenus, que des médecins externes assurent aussi des services de garde qui, en principe, doivent être assurés par des médecins des prisons.

A cette fin, les cercles locaux de garde peuvent, moyennant approbation suivant les règles de procédure de leur règlement interne, passer des accords avec la direction d'une prison.

A défaut d'un tel accord collectif, les médecins peuvent, à titre individuel, conclure un accord avec la direction d'une prison.

Ces accords doivent clairement préciser les modalités de la prestation de services et, en tout cas, garantir que la dispensation régulière des soins de santé dans le cadre du service de garde de population ne pourra être compromise par des circonstances propres à la prestation de services dans les prisons.

Ces projets d'accords doivent être soumis à l'approbation du conseil provincial compétent.

La loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus nécessite des arrêtés d’exécution.
Le conseiller général auprès du service de Santé pénitentiaire, SPF Justice, soumet au Conseil national deux projets d’arrêté royal concernant cette loi de principes ainsi que les deux avis du Conseil pénitentiaire de la santé à ce sujet.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 25 août 2008.

Dans cette lettre, vous demandez l’avis du Conseil national concernant deux avant-projets d’arrêté d’exécution : l’un a trait à l’article 91, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, l’autre à l’article 93, § 4, de cette loi.

Le Conseil national émet l’avis suivant.

1. L’avant-projet concernant l’article 91, § 3, de la loi de principes :

Cet avant-projet précise les règles relatives à la visite au détenu par un médecin de son choix.

1) L’article 91 de la loi de principes contient deux possibilités :

Situation a) un médecin librement choisi intervient comme consultant, auquel cas le médecin de la prison reste le médecin traitant (article 91, § 1er).
Situation b) un médecin librement choisi intervient comme médecin traitant au lieu du médecin de la prison (article 91, § 2).
Cette dernière possibilité est certes citée à l’article 7 de l’avant-projet.
Le Conseil national suggère néanmoins que l’attention soit expressément attirée dans les établissements pénitentiaires sur la différence fondamentale entre la fonction et la responsabilité du médecin de la prison et celles du médecin librement choisi, selon qu’il s’agit de la situation a) ou de la situation b).

2) L'article 7 de cet avant-projet dispose que les frais relatifs à l’intervention d’un médecin librement choisi sont en principe à charge du détenu.

Le Conseil national estime que le régime financier ne peut engendrer une discrimination au détriment de détenus non nantis.

Le Conseil national estime en outre que l’exclusion de tous les détenus (également en détention préventive) de l’assurance maladie (et de toutes les autres formes de sécurité sociale) à partir du moment où ils entrent en prison, même s’ils sont en ordre de cotisation à la sécurité sociale, est une cause d’un accès encore incomplet et pourtant imposé par la loi (article 88 de la loi de principes) à des soins équivalents à ceux dispensés dans la société libre.

2. L’avant-projet concernant l’article 93, § 4, de la loi de principes

Le Conseil national partage les remarques formulées par le Conseil pénitentiaire de la santé dans son avis 2008/1 du 10 avril 2008.

Secret professionnel des médecins des prisons à l’égard des membres des commissions de surveillance

Un médecin, membre d’une commission de surveillance d’une prison, s’interroge à propos de l’avis du Conseil national du 22 septembre 2007 (Bulletin du Conseil national n°118, décembre 2007, p.5) énonçant qu’en vertu de la loi et de la déontologie médicale, les médecins des prisons sont tenus au secret professionnel vis-à-vis du médecin de la commission de surveillance.
Le médecin concerné estime que la consultation du dossier médical du détenu est indispensable dans le cadre de l’exercice de sa fonction.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté de votre lettre du 11 mai 2008 en ses séances des 19 juillet et 20 septembre 2008.

Dans votre lettre, vous émettez des objections concernant l’avis du Conseil national du 22 septembre 2007 relatif au secret professionnel des médecins des prisons à l’égard des membres des commissions de surveillance dans les prisons.

Cet avis mentionne, notamment, que le médecin membre de la commission de surveillance ne peut se prévaloir d’un droit de consultation du dossier médical du détenu.

Le Conseil national fait remarquer ce qui suit :

Vous considérez que :
1. « La consultation des dossiers est une prérogative prévue à l’article 138quater de l’arrêté royal du 4 avril 2003 (il s’agit en fait de l’article 138quater de l’arrêté royal du 21 mai 1965 portant règlement général des établissements pénitentiaires, inséré par l’article 6 de l’arrêté royal du 4 avril 2003).
Vous écrivez également que « la consultation des dossiers doit permettre à la fois une information sur des situations ponctuelles et sur le fonctionnement général de l’établissement », et plus loin : « avec l’accord écrit du détenu, le médecin membre de la commission peut avoir accès à son dossier médical ».

L’article 138quater, § 1er, de l’arrêté royal du 21 mai 1965, précité, remplacé par l’article 14 de l’arrêté royal du 27 septembre 2005 dispose :
« Pour autant que cela soit nécessaire à l'accomplissement de leurs missions définies à l’article 138ter, les membres de la commission de surveillance ont librement accès à tous les endroits de la prison et ont le droit de consulter sur place, sauf exceptions prévues par la loi, tous les livres et documents se rapportant à la prison et, moyennant accord écrit préalable du détenu, toutes les pièces contenant des informations individuelles le concernant. ».

Le Conseil national, confirmant une position antérieure, estime que ces dispositions générales ne portent pas sur le dossier médical.

Il convient en outre de noter que l’article 138quater concerne tous les membres des commissions de surveillance, et donc également ceux qui ne sont pas médecins. Le Code de déontologie des commissions comporte une formulation évoquant une attribution spécifique du médecin de la commission. On ne retrouve cependant pas cette attribution spécifique du médecin dans cet article 138quater.

2. Le médecin membre de la commission de surveillance ne peut invoquer le « secret professionnel partagé » car il ne participe pas aux actes diagnostiques et/ou thérapeutiques.

3. La « personne de confiance » au sens de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (article 9, § 2) a le droit de consulter le dossier du patient à la demande de ce dernier.

La personne de confiance au sens de la loi précitée défend les intérêts du patient qui l’a désignée en cette qualité, et est donc l’une des parties. Comme vous l’écrivez, les membres des commissions sont « clairement le regard de la société civile sur le régime auquel sont soumis les prévenus et détenus ».

Ils agissent, en effet, au nom de la société et non au nom d’intéressés particuliers.

Ils ne sont pas une des parties, mais doivent juger en toute indépendance et impartialité de certaines situations dans la prison, ce qui n’empêche pas qu’ils puissent, à l’instar d’un juge, donner finalement raison au nom de la « société civile », après un examen objectif, à l’une des parties pouvant être aussi bien le détenu qu’un membre du personnel de la prison.

La loi de principes du 12 janvier 2005 (dite « loi Dupont ») prévoit (cf. article 27, 3°) que les commissions de surveillance ont aussi une mission de médiation entre le directeur et les détenus : s’ils étaient l’une des parties, ils ne pourraient pas intervenir comme médiateur.

Dès lors, le Conseil national maintient qu’un membre d’une commission de surveillance ne peut être la « personne de confiance » d’un détenu (au sens de la loi relative aux droits du patient). Si, en raison de leur indépendance, les membres de la commission jouissent de la confiance des détenus, il est tout autre chose d’être leur « personne de confiance ».

4. Dans l’exercice de ses droits du patient, le détenu dispose du droit de consultation de son dossier de patient.

L’article 92, § 1er, de la loi de principes précitée indique quelles sont les personnes pouvant être désignées par le détenu comme « personne de confiance » : un médecin extérieur à la prison, un avocat, un représentant de son culte ou de sa philosophie.

Ces personnes de confiance ont accès au dossier de patient et le détenu peut demander par écrit de transmettre une copie de ce dossier à sa personne de confiance (article 62, § 2, de la loi de principes précitée).

Compte tenu des possibilités légales dont dispose le détenu lui-même, le fait que le médecin de la commission de surveillance n’a pas accès au dossier de patient n’exclut aucunement qu’il puisse tout de même obtenir des informations de nature médicale.

Pour ces raisons, le Conseil national confirme son avis du 22 septembre 2007.

Le ministre de la Justice a récemment souhaité mettre en application au plus juste et le plus rapidement possible la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus (dite « loi Dupont »).
Dans ce cadre, le Conseil national a reçu une lettre émanant de quatre médecins du service des Soins de Santé Prisons, direction générale des Etablissements pénitentiaires, SPF Justice, demandant un avis au sujet de deux documents. Ils souhaitent connaître le point de vue du Conseil national concernant le respect du secret professionnel et concernant la position du psychiatre au sein des équipes soignantes pluridisciplinaires pour internés constituées dans les sections psychiatriques des prisons et des sections et établissements de défense sociale. Ces équipes soignantes travaillent sous la responsabilité du psychiatre, qui dirige l’équipe soignante mais n’en coordonne pas les activités.

Avis du Conseil national :

Concerne : votre lettre du 4 septembre 2007

Dans cette lettre, vous demandez l’avis du Conseil national de l’Ordre des médecins à propos de deux documents émanant de la direction générale des Etablissements pénitentiaires / service des Soins de santé Prisons : la circulaire n°1800 du 7 juin 2007 du ministre de la Justice, et une note « Scission Soins / Expertise - Soins aux internés et secret professionnel » du 11 avril 2007 de madame A. Vandesteene.

Comme vous l’écrivez, l’intention du ministre de la Justice est apparemment, entre autres, la mise œuvre de l’article 96, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus (dite « loi Dupont »).

Cet article 96, § 3, dispose que la fonction de prestataire de soins est incompatible avec une mission d'expert au sein de la prison.

Vous soulignez également la situation ambiguë du médecin psychiatre au sein de l’organigramme présenté dans la circulaire n° 1800 précitée.

Le 20 décembre 2007, le Bureau du Conseil national a eu un entretien avec deux des quatre signataires de la lettre précitée.

Informé des éléments de ce dossier et donc également du rapport de l’entrevue du 20 décembre 2007, le Conseil national a décidé, en sa séance du 28 juin 2008, de vous communiquer la position suivante.

1. L’article 121, § 2, du Code de déontologie médicale, dispose que la fonction de médecin expert à l’égard d’une personne est incompatible avec celle de médecin traitant de cette personne.

Ce principe déontologique fondamental est également fixé à l’article 96, § 3, de la « loi Dupont ».

On peut difficilement contester la volonté du ministre de la Justice de faire appliquer ce principe déontologique et légal aux soins de santé dans les prisons et dans les établissements de défense sociale.

Le Conseil national estime que l’entrave à la réalisation pratique de ce principe en raison de carences en personnel est un problème très regrettable auquel les instances compétentes devraient remédier le plus rapidement possible.

Le Conseil national estime cependant que ce problème ne peut faire renoncer au principe fondamental de la séparation du traitement et de l’examen d’expertise.

2. La séparation précitée n’implique pas une interdiction de communiquer entre le médecin traitant et un expert.

L’article 62, b, du Code de déontologie médicale définit, en effet, les modalités de la communication d’un diagnostic ou de renseignements médicaux par le médecin traitant à un médecin chargé d’une mission d’expertise judiciaire médicale.

3. Le Conseil national estime que l’exposé concernant le secret professionnel tel que formulé dans les deux textes de la direction générale Etablissements pénitentiaires que vous citez, est conforme aux dispositions déontologiques, sauf le passage sur la possibilité d’accéder aux données médicales pour les médecins du conseil central de surveillance pénitentiaire et des commissions de surveillance.

4. La circulaire n° 1800 mentionne, d’une part, que le psychiatre détermine les activités thérapeutiques, qu’il dirige le fonctionnement de l’équipe soignante locale et que l’équipe soignante travaille sous sa responsabilité mais, d’autre part, qu’un psychologue de l’équipe soignante assure la coordination des activités au sein de l’équipe soignante ainsi que leur intégration dans et leur concordance avec les autres activités de la prison. Elle précise également que ce psychologue est la personne de référence pour le directeur de la prison et pour le service des Soins de santé Prisons, et qu’il est le chef fonctionnel de l’équipe soignante, à l’exception du psychiatre.

Le Conseil national estime que cette formulation peut donner lieu à des problèmes et même à des conflits en matière de compétences et de responsabilité au sein de l’équipe soignante.

Le Conseil national estime qu’il doit être clairement défini que, comme dans tout service psychiatrique d’un hôpital, le psychiatre, en tant que responsable final des soins, dirige et coordonne le service et qu’il peut bien entendu faire appel dans ce cadre à la collaboration qualifiée d’autres prestataires de soins non médecins. Il doit être clair que le psychiatre, chef de l’équipe soignante, doit être le point de contact pour la direction en ce qui concerne tous les aspects liés à la dispensation des soins.

Le Conseil national vous conseille de soulever les problèmes d’ordre organisationnel, comme la formulation imprécise des compétences au sein de l’équipe soignante, auprès du Conseil pénitentiaire de la santé, compétent pour donner un avis au ministre (cf. article 3 de l’arrêté royal fixant la date d'entrée en vigueur de l'article 98 de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut juridique des détenus et réglant la composition, les compétences et le fonctionnement du Conseil pénitentiaire de la santé).

L’article 138ter de l’arrêté royal du 4 avril 2003 modifiant l’arrêté royal du 21 mai 1965 portant règlement général des établissements pénitentiaires dispose que la Commission de surveillance instituée auprès de la prison a pour mission, notamment, d’exercer un contrôle « sur tout ce qui concerne le traitement réservé aux détenus et le respect des règles en la matière ». « Pour autant que cela soit nécessaire à l’accomplissement de leurs missions […], les membres des Commissions de surveillance ont le droit de consulter sur place […] tous les livres et documents se rapportant à la prison et, moyennant accord écrit préalable du détenu, toutes les pièces contenant des informations individuelles le concernant » (article 138quater).
A l’occasion d’une question posée antérieurement par le médecin directeur du service de Santé pénitentiaire du SPF Justice, le Bureau du Conseil national avait répondu que ce type de dispositions générales ne concernait pas le dossier médical.
Dans le cas présent, le président de la Commission de surveillance d’une prison estime que, dans le cadre de sa mission, la Commission doit contrôler des éléments qui concernent le secret professionnel du médecin attaché à l’institution, par exemple, lorsqu’elle est interpellée à propos de l’administration correcte des soins médicaux ou lorsqu’un médecin apprend d’un détenu que de la drogue lui est procurée par un membre du personnel. Il demande si des directives existent ou doivent être élaborées pour le contexte pénitentiaire.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 22 septembre 2007, le Conseil national a émis l’ avis suivant :

1. En ce qui concerne le secret professionnel :

   • Les règles légales et déontologiques en la matière doivent être respectées par tous les médecins, donc également par les médecins des prisons.
   • Les membres d’une commission de surveillance ne figurent pas parmi les exceptions légales obligeant le médecin à rompre son secret professionnel.
   • Il n’y a pas de dérogation sur le plan déontologique pour les membres d’une commission de surveillance.
   • Il n’est pas possible d’appliquer « le secret professionnel partagé » à l’égard d’un médecin membre d’une commission de surveillance parce que ce médecin ne participe pas à la mission diagnostique et thérapeutique du médecin traitant de la prison.
   • Cependant, le médecin de la prison peut communiquer des informations médicales à un médecin membre de la commission de surveillance si tel est le seul moyen pour lui de se défendre de la suspicion ou de l’accusation d’avoir commis une faute.
   • Le médecin de la prison qui apprend par un détenu qu’une infraction est le fait de ce dernier, d’un membre du personnel ou d’un visiteur, est également tenu au secret professionnel en ce qui concerne cette information.
   Dans des circonstances exceptionnelles, le médecin de la prison peut toutefois estimer, compte tenu de la gravité et des conséquences des faits appris, que l’état de nécessité l’autorise à abandonner le secret professionnel au profit de principes d’un intérêt supérieur.

2. En ce qui concerne le droit de consulter les dossiers des patients :

   • Ce droit de consultation est réglé par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Cette loi s’applique également aux patients - détenus et aux médecins des prisons.
   • Cette loi n’attribue aux membres d’une commission de surveillance ni droit de consultation ni droit d’obtenir copie des dossiers des patients.
   • Ce droit ne leur est pas accordé non plus par la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.
   • Mais cette dernière contient, en son article 92, une exception à la loi relative aux droits du patient : dans l'exercice de ses droits en tant que patient, le détenu ne peut désigner comme « personne de confiance », que, soit un médecin extérieur à la prison, soit un avocat, soit un représentant de son culte ou de sa philosophie attaché ou admis à la prison. En outre, le détenu ne peut pas obtenir de copie de son dossier de patient et peut uniquement demander la transmission d’une copie de son dossier à « la personne de confiance » qu'il a désignée.

En conclusion, le Conseil national estime qu’en vertu de la loi et de la déontologie médicale, les médecins des prisons sont tenus au secret professionnel vis-à-vis des membres (les médecins aussi) d’une commission de surveillance et que le droit de consultation du dossier patient ne peut être exercé que par le détenu lui-même ou par « la personne de confiance » désignée par le détenu ou, si le patient ne peut exercer lui-même ses droits du patient, par un « représentant » tel que prévu par la loi relative aux droits du patient.

Enfin, la question peut être posée de savoir si un médecin membre d’une commission de surveillance peut être désigné par un détenu comme personne de confiance au sens de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et, en cette qualité, consulter le dossier du patient.

Le Conseil national estime que ces deux missions sont déontologiquement incompatibles.
En effet, la mission de la commission de surveillance requiert l’indépendance et l’impartialité de ses membres comme, notamment, pour la mission de médiation entre le directeur et les détenus (cf. article 27. 3°de la loi de principes du 12 janvier 2005), ce qui serait exclu s’ils assuraient en même temps la mission de personne de confiance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 14 juillet 2007, le Conseil national a terminé l’examen de la question soulevée par le docteur X., qui pour une meilleure compréhension a été discutée avec le fonctionnaire dirigeant du département de la Justice compétent en la matière (directeur général des maisons de justice).
Le Conseil national estime pouvoir prendre la position suivante à ce sujet.

La probation dont il est question ici est une matière réglée spécifiquement, en son chapitre V, par la loi du 29 juin 1964 concernant la suspension, le sursis et la probation,.

Aux termes de l’article 9 de la loi, l'exécution des mesures probatoires est contrôlée par la commission de probation (instituée auprès de chaque tribunal de première instance – article 10, al.1, de la loi) par l’intermédiaire de fonctionnaires dirigeants de la direction générale des maisons de justice du SPF Justice qui, en tant qu’assistants de justice représentent le ministère de la Justice, département de l’Etat fédéral. Ces assistants de justice sont chargés de l’accompagnement de la personne sous probation.

Ladite convention passée avec le médecin ne s’applique pas à l’exécution des mesures probatoires en général. Il n’y est recouru que dans des cas particuliers pour lesquels une guidance médicale ou un traitement médical apparaît indiqué(e) en vue du succès de la probation.

Le rapport que le médecin qui souscrit à la convention, doit faire à la commission de probation dans ces cas porte sur :

• les dates et heures des rendez-vous fixés ;
• les absences non justifiées ;
• la cessation unilatérale du traitement/guidance par le consultant ;
• les situations comportant un risque sérieux pour les tiers et
• les difficultés survenues dans la mise en œuvre du traitement.

En ce qui concerne « les difficultés survenues dans la mise en œuvre du traitement », elles ne visent pas des difficultés de nature médicale, mais seulement des problèmes factuels étrangers à tout acte thérapeutique, domaine dans lequel l’assistant de justice n’intervient aucunement.

Vous trouverez ci-joint copie de l’article de Lucien Nouwynck, avocat général près la Cour d’appel de Bruxelles, « La position des différents intervenants psycho-médico-sociaux face au secret professionnel dans le travail avec les justiciables » (Revue de droit pénal et de criminologie, 2001, 3-28) – cf. notamment la rubrique 1.3., note 30 – dont, selon ce qu’assure le fonctionnaire dirigeant, les principes et directives sont strictement respectés.

Compte tenu de l’organisation légale de l’exécution des mesures probatoires décidées par le tribunal et de la mission de guidance de la personne sous probation assignée par la loi aux assistants de justice (fonctionnaires de la direction générale des maisons de justice du SPF Justice), une éventuelle proposition de cessation de la ou des mesure(s) probatoire(s) fait normalement partie des attributions légales de ces derniers. Pour faire cette proposition, l’assistant de justice ne se fondera pas sur des données thérapeutiques, mais il pourra la faire reposer sur un rapport établi dans le respect du secret professionnel par le médecin partie à la convention.

Ces remarques s’appliquent mutatis mutandis aux autres procédures prévues au point 1 de la convention.