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Déontologie

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Détenus16/03/2002 Code de document: a096006
Prélèvement d'échantillons d'urines dans le cadre de la politique pénitentiaire en matière de drogue

Une commission centrale d'experts "drogue" a été créée au niveau de l'administration centrale du ministère de la Justice, direction générale des Etablissements pénitentiaires. Le conseiller général de la direction générale des Etablissements pénitentiaires pose les questions suivantes au Conseil national:

  1. Le prélèvement d'un échantillon d'urines est-il est acte médical, à savoir, cet acte doit-il être effectué par du personnel ayant une formation professionnelle médicale? Serait-il question d'exercice illégal de la médecine si le prélèvement d'un échantillon d'urines était confié à du personnel n'ayant pas de formation professionnelle médicale?

  2. […] La communication des résultats est-elle réservée à un médecin ou ceux-ci peuvent-ils aussi être communiqués par exemple au directeur de l'établissement pénitentiaire?

  3. De quelle façon les résultats peuvent-ils être utilisés? L'interprétation et l'utilisation de l'analyse de tests d'urines constituent-elles un acte médical?

  4. Le prélèvement d'un échantillon d'urines doit-il avoir lieu sur une base volontaire ou peut-il être imposé?".

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 19 janvier et 16 mars 2002, les questions contenues dans votre lettre concernant la politique pénitentiaire en matière de drogue.
Il ressort de votre commentaire que le personnel médical traitant des établissements pénitentiaires refuse de prêter son concours au prélèvement d'urines pour contrôle lorsque des raisons médicales n'en imposent pas la nécessité.

L'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre, comporte trois annexes. L'annexe I porte la liste des prestations techniques de soins infirmiers pouvant être accomplies par des praticiens de l'art infirmier. Le point 6 concerne les activités de soins infirmiers liées à l'établissement du diagnostic. Sous le point B2 de cette liste, étant les prestations requérant une prescription médicale, sont mentionnés les prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions dans lesquels se range le prélèvement d'urines.

L'arrêté royal précité et ses annexes trouvent leur fondement dans l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, dont l'article 21quinquies, §1er, b), dispose que l'on entend par art infirmier, notamment l'accomplissement de prestations techniques de soins infirmiers liées à l'établissement du diagnostic par le médecin ou à l'exécution d'un traitement prescrit par le médecin ou à des mesures relevant de la médecine préventive. L'article 21quater, §1er, dispose que nul ne peut exercer l'art infirmier, tel qu'il est défini à l'article 21quinquies, s'il ne satisfait pas aux exigences de qualification requises et aux conditions de l'article 21sexies concernant le visa du titre par la commission médicale provinciale compétente.

Il ressort de l'arrêté royal n° 78 et de l'arrêté d'exécution et annexes que le prélèvement d'un échantillon d'urines est une prestation technique de soins infirmiers qui, en vue de l'établissement d'un diagnostic, peut être confiée par le médecin à des infirmiers répondant aux exigences de qualification requises et habilités à exercer l'art infirmier. Suivant l'arrêté royal n° 78, le prélèvement d'échantillons d'urines ne peut avoir lieu en l'absence de raisons d'ordre médical (diagnostique). Un échantillon d'urines peut évidemment être prélevé et analysé pour des raisons d'ordre diagnostique dans le cadre d'une expertise médicale. Mais il y a lieu d'entendre par "expertise médicale" telle que visée dans l'avis du Conseil national sur le rapport final de la commission Internement (1) auquel votre lettre fait référence, l'intervention d'un médecin désigné par une instance judiciaire, qui soumet une personne déterminée aux examens nécessaires dans le cadre d'une mission spécifique. Il paraît exclu au Conseil national qu'une série d'expertises médicales puissent résoudre le problème devant être traité par la commission centrale ad hoc.

Le Conseil national estime que la commission centrale doit vérifier l'existence ou la possibilité de créer des contrôles d'urines sortant du champ d'application de l'arrêté royal n° 78. Ainsi, la police peut procéder à des prélèvements d'urines pour contrôle, et ce, tant sur une base volontaire que forcée. Forcée par exemple lorsque sont réunies les conditions de la loi du 16 mars 1968 relative à la police de la circulation routière; volontaire par exemple lorsque le contrôle est accepté par un usager de la drogue à titre de condition probatoire. Les résultats de ces analyses sont transmis par le laboratoire au mandant qui généralement est un non-médecin et qui se basera pour l'interprétation en l'espèce, sur les valeurs de référence données par le laboratoire. Si la commission centrale conclut à un mode analogue de contrôle d'urines, il va sans dire que nul dans le personnel médical traitant, au sens large du terme, ne peut assumer une quelconque fonction dans son exécution.

(1) Avis du 30 octobre 1999 «Ministère de la justice – Rapport final des travaux de la Commission Internement» (Bulletin du Conseil national n° 87, mars 2000, p. 17-19.
Expérimentation humaine20/01/2001 Code de document: a092002
Soins de santé en milieu carcéral

Le docteur Van Mol, médecin directeur au ministère de la Justice des Etablissements pénitentiaires, demande l'avis du Conseil national concernant le document "Santé et détention" qu'il a établi.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 20 janvier 2001, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le document "Soins de santé en prison" que vous lui avez soumis pour appréciation en matière déontologique.

Les principes y énoncés, fidèles au contenu de la Recommandation du Conseil de l'Europe (R 98/7), lui paraissent conformes à la déontologie médicale telle que conçue en Belgique et exprimée dans le Code de déontologie ainsi qu'au sein des avis émis précédemment par le Conseil national en cette matière.

Toutefois, leur application se doit d'atteindre l'efficacité optimale; aussi pour certains d'entre eux, le Conseil national souhaite-t-il qu'une organisation idoine soit réfléchie et mise en place. Ainsi en est-il de la possibilité financière d'accès des détenus à des médecins librement choisis, de la prise en charge psychiatrique des toxicomanes ce qui suppose une disponibilité de praticiens compétents dans des délais raisonnables, et leur collaboration avec les autres médecins assurant leurs soins aux détenus, la prise en compte des recommandations de la Déclaration d'Helsinki, ce qui implique que ne puissent être poursuivies en prison que les expérimentations initiées avant l'incarcération.

Le Conseil national vous exprime son intérêt pour toute modification ultérieure éventuelle du document que vous lui avez présenté qui apparemment n’a pas encore de caractère définitif.

Secret professionnel07/10/2000 Code de document: a090018
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Déclaration d'Helsinki

DECLARATION D’HELSINKI

A l’occasion de sa cinquante deuxième assemblée générale, tenue à Edimbourg du 3 au 7 octobre 2000, l’Association Médicale Mondiale a adopté le texte révisant la déclaration d’Helsinki dont l’élaboration et l’étude avaient été confiées à une commission en avril 1999.

La Déclaration princeps remonte à 1964 et quatre amendements y furent apportés (1975-1983-1989-1996).
La subdivision diffère des versions précédentes : un préambule introductif expose les principes : le chapitre suivant détaille les fondamentaux qui doivent régir l’expérimentation sur le sujet sain capable ou non d’exprimer un consentement volontaire. Le troisième traite des divers aspects de la recherche en cours de traitement.

DECLARATION D'HELSINKI DE L'ASSOCIATION MEDICALE MONDIALE

Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains

Adoptée par la 18e Assemblée générale, Helsinki, Juin 1964

et amendée par les
29e Assemblée générale, Tokyo, Octobre 1975
35e Assemblée générale, Venise, Octobre 1983
41e Assemblée générale, Hong Kong, Septembre 1989
48e Assemblée générale, Somerset West (Afrique du Sud), Octobre 1996
et la 52e Assemblée générale, Edimbourg, Octobre 2000

A. INTRODUCTION

1. La Déclaration d'Helsinki, élaborée par l'Association Médicale Mondiale, constitue une déclaration de principes éthiques dont l'objectif est de fournir des recommandations aux médecins et autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains. Celle-ci comprend également les études réalisées sur des données à caractère personnel ou des échantillons biologiques non anonymes.

2. La mission du médecin est de promouvoir et de préserver la santé de l'être humain. Il exerce ce devoir dans la plénitude de son savoir et de sa conscience.

3. Le Serment de Genève de l'Association médicale mondiale lie le médecin dans les termes suivants : "La santé de mon patient sera mon premier souci" et le Code international d'éthique médicale énonce que "le médecin devra agir uniquement dans l'intérêt de son patient lorsqu'il lui procure des soins qui peuvent avoir pour conséquence un affaiblissement de sa condition physique ou mentale".

4. Les progrès de la médecine sont fondés sur des recherches qui, in fine, peuvent imposer de recourir à l'expérimentation humaine.

5. Dans la recherche médicale sur les sujets humains, les intérêts de la science et de la société ne doivent jamais prévaloir sur le bien-être du sujet.

6. L'objectif essentiel de la recherche médicale sur des sujets humains doit être l'amélioration des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, ainsi que la compréhension des causes et des mécanismes des maladies. Les méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, même les plus éprouvées, doivent constamment être remises en question par des recherches portant sur leur efficacité, leur efficience et leur accessibilité.

7. Dans la recherche médicale comme dans la pratique médicale courante, la mise en œuvre de la plupart des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention expose à des risques et à des contraintes.

8. La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui visent à garantir le respect de tous les êtres humains et la protection de leur santé et de leurs droits. Certaines catégories de sujets sont plus vulnérables que d'autres et appellent une protection adaptée. Les besoins spécifiques des sujets défavorisés au plan économique comme au plan médical doivent être identifiés. Une attention particulière doit être portée aux personnes qui ne sont pas en mesure de donner ou de refuser elles-mêmes leur consentement, à celles qui sont susceptibles de donner leur consentement sous la contrainte, à celles qui ne bénéficieront pas personnellement de la recherche et à celles pour lesquelles la recherche est conduite au cours d'un traitement.

9. L'investigateur doit être attentif aux dispositions éthiques, légales et réglementaires applicables à la recherche sur les sujets humains dans son propre pays ainsi qu'aux règles internationales applicables. Aucune disposition nationale d'ordre éthique, légal et réglementaire ne doit conduire à affaiblir ou supprimer les mesures protectrices énoncées dans la présente déclaration.

B. PRINCIPES FONDAMENTAUX APPLICABLES A TOUTE FORME DE RECHERCHE MEDICALE

10. Dans la recherche médicale, le devoir du médecin est de protéger la vie, la santé, la dignité et l'intimité de la personne.

11. La recherche médicale sur des êtres humains doit se conformer aux principes scientifiques généralement reconnus. Elle doit se fonder sur une connaissance approfondie de la littérature scientifique et des autres sources pertinentes d'information ainsi que sur une expérimentation appropriée réalisée en laboratoire et, le cas échéant, sur l'animal.

12. Des précautions particulières doivent entourer les recherches pouvant porter atteinte à l'environnement et le bien-être des animaux utilisés au cours des recherches doit être préservé.

13. La conception et l'exécution de chaque phase de l'expérimentation sur des sujets humains doivent être clairement définies dans un protocole expérimental. Ce protocole doit être soumis pour examen, commentaires, avis et, le cas échéant, pour approbation, à un comité d'éthique mis en place à cet effet. Ce comité doit être indépendant du promoteur, de l'investigateur ou de toute autre forme d'influence indue. Il doit respecter les lois et règlements en vigueur dans le pays où s'effectuent les recherches. Il a le droit de suivre le déroulement des études en cours. L'investigateur a l'obligation de fournir au comité des informations sur le déroulement de l'étude portant en particulier sur la survenue d'événements indésirables d'une certaine gravité. L'investigateur doit également communiquer au comité, pour examen, les informations relatives au financement, aux promoteurs, à toute appartenance à une ou des institutions, aux éventuels conflits d'intérêt ainsi qu'aux moyens d'inciter des personnes à participer à une recherche.

14. Le protocole de la recherche doit contenir une déclaration sur les implications éthiques de cette recherche. Il doit préciser que les principes énoncés dans la présente déclaration sont respectés.

15. Les études sur l'être humain doivent être conduites par des personnes scientifiquement qualifiées et sous le contrôle d'un médecin compétent. La responsabilité à l'égard d'un sujet inclus dans une recherche doit toujours incomber à une personne médicalement qualifiée et non au sujet, même consentant.

16. Toute étude doit être précédée d'une évaluation soigneuse du rapport entre d'une part, les risques et les contraintes et d'autre part, les avantages prévisibles pour le sujet ou d'autres personnes. Cela n'empêche pas la participation à des recherches médicales de volontaires sains. Le plan de toutes les études doit être accessible.

17. Un médecin ne doit entreprendre une étude que s'il estime que les risques sont correctement évalués et qu'ils peuvent être contrôlés de manière satisfaisante. Il doit être mis un terme à la recherche si les risques se révèlent l'emporter sur les bénéfices escomptés ou si des preuves consistantes de résultats positifs et bénéfiques sont apportées.

18. Une étude ne peut être réalisée que si l'importance de l'objectif recherché prévaut sur les contraintes et les risques encourus par le sujet. C'est particulièrement le cas lorsqu'il s'agit d'un volontaire sain.

19. Une recherche médicale sur des êtres humains n'est légitime que si les populations au sein desquelles elle est menée ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus.

20. Les sujets se prêtant à des recherches médicales doivent être des volontaires informés des modalités de leur participation au projet de recherche.

21. Le droit du sujet à la protection de son intégrité doit toujours être respecté. Toutes précautions doivent être prises pour respecter la vie privée du sujet, la confidentialité des données le concernant et limiter les répercussions de l'étude sur son équilibre physique et psychologique.

22. Lors de toute étude, la personne se prêtant à la recherche doit être informée de manière appropriée des objectifs, méthodes, financement, conflits d'intérêts éventuels, appartenance de l'investigateur à une ou des institutions, bénéfices attendus ainsi que des risques potentiels de l'étude et des contraintes qui pourraient en résulter pour elle. Le sujet doit être informé qu'il a la faculté de ne pas participer à l'étude et qu'il est libre de revenir à tout moment sur son consentement sans crainte de préjudice. Après s'être assuré de la bonne compréhension par le sujet de l'information donnée, le médecin doit obtenir son consentement libre et éclairé, de préférence par écrit. Lorsque le consentement ne peut être obtenu sous forme écrite, la procédure de recueil doit être formellement explicitée et reposer sur l'intervention de témoins.

23. Lorsqu'il sollicite le consentement éclairé d'une personne à un projet de recherche, l'investigateur doit être particulièrement prudent si le sujet se trouve vis-à-vis de lui dans une situation de dépendance ou est exposé à donner son consentement sous une forme de contrainte. Il est alors souhaitable que le consentement soit sollicité par un médecin bien informé de l'étude mais n'y prenant pas part et non concerné par la relation sujet-investigateur.

24. Lorsque le sujet pressenti est juridiquement incapable, physiquement ou mentalement hors d'état de donner son consentement ou lorsqu'il s'agit d'un sujet mineur, l'investigateur doit obtenir le consentement éclairé du représentant légal en conformité avec le droit en vigueur. Ces personnes ne peuvent être inclues dans une étude que si celle-ci est indispensable à l'amélioration de la santé de la population à laquelle elles appartiennent et ne peut être réalisée sur des personnes aptes à donner un consentement.

25. Lorsque le sujet, bien que juridiquement incapable (un mineur par exemple), est cependant en mesure d'exprimer son accord à la participation à l'étude, l'investigateur doit obtenir que cet accord accompagne celui du représentant légal.

26. La recherche sur des personnes dont il est impossible d'obtenir le consentement éclairé, même sous forme de procuration ou d'expression préalable d'un accord, ne doit être conduite que si l'état physique ou mental qui fait obstacle à l'obtention de ce consentement est une des caractéristiques requises des sujets à inclure dans l'étude. Les raisons spécifiques d'inclure des sujets dans une étude en dépit de leur incapacité à donner un consentement éclairé doivent être exposées dans le protocole qui sera soumis au comité pour examen et approbation. Le protocole doit également préciser que le consentement du sujet ou de son représentant légal à maintenir sa participation à l'étude doit être obtenu le plus rapidement possible.

27. Les auteurs et les éditeurs de publications scientifiques ont des obligations d'ordre éthique. Lors de la publication des résultats d'une étude, les investigateurs doivent veiller à l'exactitude des résultats. Les résultats négatifs aussi bien que les résultats positifs doivent être publiés ou rendus accessibles. Le financement, l'appartenance à une ou des institutions et les éventuels conflits d'intérêt doivent être exposés dans les publications. Le compte-rendu d'une étude non conforme aux principes énoncés dans cette déclaration ne doit pas être accepté pour publication.

C. PRINCIPES APPLICABLES A LA RECHERCHE MEDICALE CONDUITE AU COURS D'UN TRAITEMENT

28. Le médecin ne peut mener une recherche médicale au cours d'un traitement que dans la mesure où cette recherche est justifiée par un possible intérêt diagnostique, thérapeutique ou de prévention. Quand la recherche est associée à des soins médicaux, les patients se prêtant à la recherche doivent bénéficier de règles supplémentaires de protection.

29. Les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité d'une nouvelle méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage. Cela n'exclut ni le recours au placebo ni l'absence d'intervention dans les études pour lesquelles il n'existe pas de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée.

30. Tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier à son terme des moyens diagnostiques, thérapeutiques et de prévention dont l'étude aura montré la supériorité.

31. Le médecin doit donner au patient une information complète sur les aspects des soins qui sont liés à des dispositions particulières du protocole de recherche. Le refus d'un patient de participer à une étude ne devra en aucun cas porter atteinte aux relations que le médecin entretient avec ce patient.

32. Lorsqu'au cours d'un traitement, les méthodes établies de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique s'avèrent inexistantes ou insuffisamment efficaces, le médecin, avec le consentement éclairé du patient, doit pouvoir recourir à des méthodes non éprouvées ou nouvelles s'il juge que celles-ci offrent un espoir de sauver la vie, de rétablir la santé ou de soulager les souffrances du malade. Ces mesures doivent, dans toute la mesure du possible, faire l'objet d'une recherche destinée à évaluer leur sécurité et leur efficacité. Toute nouvelle information sera consignée et, le cas échéant, publiée. Les autres recommandations appropriées énoncées dans la présente déclaration s'appliquent.

Commentaires

Nous n’entreprendrons pas de comparer les différentes versions amendées afin de souligner les nouveautés.

Par contre, nous avons choisi de confronter ces recommandations au code de déontologie belge (chapitre VIII, articles 89 à 94, version 1992 (1) et à l’avis émis au même moment sur les Comités d’éthique (2). Cette mise en perspective sera étendue à la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine (1997) (3).

Précisons qu’il s’agit d’un document de nature éthique et non d’un texte légal. Au cours des discussions préparatoires auxquelles la délégation belge a participé, il a été précisé qu’en cas de dispositions légales contraires, les responsables de la santé d’un pays pouvaient utiliser ce texte pour convaincre leurs dirigeants politiques d’adapter leur législation aux règles de l’éthique.

Le contenu de l’article 89 du code en communauté avec celui de la Déclaration en ce que l’expérimentation animale est posée comme préalable, quoique tempérée par le terme «le cas échéant»; elle recommande en outre une attention au bien-être de l’animal.

L’article 90 traite de l’expérimentation sur le sujet sain.
Le code semble exclure le mineur; la Déclaration est discrète à ce sujet (article 25). Ceci dissimule peut-être une réflexion qui s’opère au sujet de la médication pédiatrique. Le Comité permanent des médecins européens se penche sur un projet de déclaration; les U.S.A. se sont dotés en 1999 d’une «Pediatric rule» qui encourage la recherche dans le domaine pédiatrique (4). On conviendra cependant qu’il s’agit d’un sujet difficile ayant trait surtout à l’oncologie.
Le code exclut également ceux qui sont privés de liberté au premier rang desquels figurent les prisonniers. La déclaration, à ce sujet, ne mentionne en son article 8 que «celles qui sont susceptibles de donner leur consentement sous la contrainte» mais introduit l’importante notion de dépendance vis-à-vis du médecin (assistants, étudiants, personnel) pour lesquels le consentement devrait être recueilli par un autre médecin que l’expérimentateur.
Il importe aussi de tenir compte qu’en médecine carcérale, une évolution des idées se fait jour (5). Elle tend à admettre l’expérimentation dans des conditions d’information, de consentement et d’exécution similaires à celle des sujets en liberté, et en tous cas à poursuivre une expérimentation thérapeutique débutée avant et en cours au moment de l’incarcération.
Par contre, la déclaration est plus explicite quant aux informations à délivrer à l’expérimenté, quant à la recherche du bénéfice et quant à la balance de celui-ci avec les risques.

L’article 91 cite les contre-indications à l’expérimentation.
Elles peuvent se déduire en négatif de la lecture de la déclaration, lorsque les conditions prônées ne sont pas rencontrées. Elles sont clairement détaillées aux articles 16 et 17 de la Convention européenne sur la biomédecine.

L’article 92 §1 récuse le placebo dans l’essai en cours de traitement: le sujet doit garder accès à une thérapeutique valable.
La déclaration l’admet au cas où il n’existe aucune thérapeutique «éprouvée». Puisque aucune référence n’est faite aux moyens de la preuve (E.B.M.?, META ANALYSES?), est ici entrouverte la porte que la F.D.A.(6) avait désiré rendre béante en imposant systématiquement l’épreuve contre placebo qu’elle considère comme seul point de référence fixe et fiable pour une «new drug». On peut ici regretter une insuffisante fermeté de la déclaration à considérer le placebo comme non éthique, s’agissant de patients. Qui pourrait admettre qu’un céphalalgique habituel se voit administrer un placebo ? Sinon l’expérimentateur qui considérerait que les produits habituellement prescrits n’ont pas fait leur preuve (6).

A l’article 92, §2 sont énoncées les garanties. Elles pourraient paraître désuètes si elles n’étaient appuyées par l’avis relatif aux comités d’éthique et par la loi qui les rendent obligatoires pour maintenir l’agréation d’un hôpital. Une revue de cet article contribuerait à dissiper les malentendus.
L’indépendance vis-à-vis du promoteur est à juste titre soulignée dans la déclaration. Elle aura des conséquences pratiques non négligeables.
Ce texte détaille le contenu d’un protocole évoqué par l’article du code.

L’article 92 §3 traite des essais en cas d’affection incurable. Aux incontournables conditions imposées par leur faisabilité, Helsinki ajoute l’absence de méthodes alternatives, voire même une garantie de bénéfice.
La distinction ne devrait-elle pas être opérée entre les incurables vrais et les «non curables susceptibles de le devenir»? Les objectifs nous semblent différents, de même que la rigueur à escompter.

L’article 93 est clair quant à l’indépendance financière. Il répond partiellement à notre remarque au sujet du 92 §2. la Déclaration évoque que cet aspect doit faire partie de l’information à communiquer au comité d’éthique et à la personne qui se soumet à l’expérimentation sans exiger de garantie.
Le contenu de l’article 94 se retrouve à l’état implicite dans la Déclaration qui se fait moins précise quant aux dangers de détérioration du psychisme par un produit expérimenté. Il convient également de rappeler l’article 44 du code qui garantit le secret des dossiers médicaux.

En conclusion : Les articles du code (chapitre VIII) ont été adoptés en 1992 à la lueur du texte de la déclaration d’Helsinki de l’époque. Leur actualité se maintient et les recoupements sont nombreux. Une certaine redondance est propre au texte de l’A.M.M. qui a l’avantage de la précision sur certains points.
L’esprit de la priorité accordée à la personne apparaît clairement dans les deux textes avec le devoir du médecin de la protéger.
La brèche du placebo est regrettable; elle devrait être compensée par un texte national sans ambiguïtés.
Il n’empêche qu’il s’agit d’une déclaration de bon aloi qui a le mérite de préciser les obligations du chercheur ainsi que le rôle des comités d’éthique.

Souhaitons cependant qu’autant la Déclaration que le code abordent sous peu le problème de l’expérimentation sur l’embryon, ce que n’avait pas manqué de faire la Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine, quoiqu’en son paragraphe 1, elle se dit applicable aux «échantillons biologiques identifiables».

Mentionnons pour terminer que le Conseil national termine la mise au point de cycles de formation pour les membres des comités d’éthique de chaque province. La question de l’expérimentation y figurera pour une large part.

Pr G. De Roy
Dr F. Philippart

Notes :

1. Code de déontologie médicale (Version 1997)
Elaboré par le Conseil national de l’Ordre des médecins

2. Bioéthique et Conseil national de l’Ordre des médecins
Avis du 14.12.1991
B.C.N.O.M. n° 55, pp. 32 et sv.

3. Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine
Strasbourg, mai 1997.

4. «Les deux tiers des médicaments pour enfants ont été conçus pour les adultes»
V. LORELLE
Journal Le Monde, 03.11.2000, p. 20.

5. Santé et détention
Dr VAN MOL, 1999.

6. «Déclaration of Helsinki should be strengthened»
ROTHMAN, MICHELS, BAUM
British medical journal, 12.08.2000
Vol. 321 442-5

Consentement éclairé17/06/2000 Code de document: a090014
Livre blanc sur la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux

Au nom des trois cabinets qui représentent le gouvernement belge dans le Comité directeur pour la bioéthique (CDBI) du Conseil de l'Europe, à savoir Justice, Politique scientifique et Santé publique, madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, demande l'avis du Conseil national à propos du Livre blanc (établi en français) "sur la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, en particulier de celles placées comme patients involontaires dans un établissement psychiatrique".

Observations du Conseil national concernant ce Livre blanc :

Les propositions émises dans le projet de Livre blanc présentent des similitudes frappantes avec la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux et avec les arrêtés du 18 juillet 1991 exécutant cette loi. Cela ne doit pas étonner puisqu'il ressort du rapport présenté au nom de la commission de la Justice par Madame Herman-Michielsens (733-2 (1988-1989)) qu'il a été amplement tenu compte des recommandations du Conseil de l'Europe lors de la préparation de la nouvelle loi. Le projet de Livre blanc comporte toutefois quelques dispositions neuves qui pourraient avoir pour conséquence une modification tant de la législation belge que de la déontologie médicale.

La modification la plus importante du projet de Livre blanc a trait au champ d'application des propositions (point 1). Contrairement à une recommandation antérieure du Conseil de l'Europe, qui insistait sur une séparation nette du placement involontaire de malades mentaux et du placement passant par une procédure pénale, il est à présent postulé que "sauf disposition contraire, le nouvel instrument juridique s'applique au placement et au traitement involontaires décidés tant en matière civile que pénale". Ceci a une incidence sur la loi du 1er juillet 1964 de défense sociale à l'égard des anormaux et des délinquants d'habitude. A cet égard, le Conseil national se réfère au rapport final des travaux de la Commission Internement en vue de la révision de la loi précitée (Rapport Commission Internement - Ministère de la Justice - Avril 1999). Vous trouvez ci-jointes les remarques du Conseil national concernant ce rapport.

Un deuxième élément important en rapport avec le champ d'application des propositions se situe au niveau de la distinction qui est faite entre le placement involontaire et le traitement involontaire. La législation belge actuelle ne fait pas cette distinction : la plupart des médecins pensent qu'une admission forcée sans traitement n'est pas logique, mais d'aucuns estiment qu'hormis les situations d'urgence, une admission forcée ne permet pas de traiter un patient sans son consentement. Le Conseil national est d'avis que la clarté sur ce plan ne peut qu'être positive pour le patient, pour ses proches et pour les thérapeutes.

En revanche, le Conseil national est d'avis que toute procédure préalable à un traitement involontaire, doit être simple et de courte durée (point 6). Il faut éviter les admissions de longue durée sans traitement, car même des traitements simples peuvent réduire considérablement la durée d'un séjour involontaire. Les propositions actuelles ne répondent pas à ce critère. Ainsi, il est proposé en cas de refus du malade, de consulter son représentant. Il n'est nulle part indiqué comment ce représentant sera désigné, ce qui laisse supposer qu'il le sera par le malade lui-même tout comme pour l'instant en vertu de la loi précitée du 26 juin 1990, il désigne lui-même sa personne de confiance. On peut s'attendre à ce que le malade désigne un représentant qui partage son point de vue, avec pour seul résultat de perdre du temps.

En outre, le Conseil national trouve que c'est aller chercher loin que d'imposer aux thérapeutes de soumettre leur programme de traitement involontaire pour décision à une instance indépendante. Par contre, il est logique que le programme de traitement doive être établi par écrit et que toutes les modifications doivent être notées et pouvoir être retrouvées dans le dossier. La déontologie du médecin, ses connaissances scientifiques, le contrôle de l'équipe de traitement, le contrôle indirect de la direction et l'inspection sont une série de garanties pour le patient qui, le cas échéant, peut intervenir auprès du thérapeute par l'entremise de son conseil et porter l'affaire en référé.

Il n'est pas dénué d'importance de mettre en relief la proposition (point 11. 7) de subordonner à la décision d'une instance judiciaire ou d'un organe similaire "une atteinte irréversible aux capacités de procréation d'une personne". Ceci va plus loin que la déontologie médicale actuelle, mais le Conseil national est d'avis que l'on ne peut que souscrire à toute garantie supplémentaire pouvant être donnée notamment aux personnes mentalement handicapées.

Le Conseil national tient à souligner que le contact entre les personnes placées comme patients involontaires et leur famille peut être très important (point 11. 11) et qu'il y a lieu par exemple de recommander aussi de courtes visites de la famille durant le séjour du patient, même en chambre d'isolement. En outre, le Conseil national est d'avis que les contacts de l'instance judiciaire de décision avec la famille peuvent contribuer à une meilleure information du juge et à des décisions adéquates (point 14. 4).

Enfin, le Conseil national estime le moment venu, au terme de dix années d'application, de soumettre à une évaluation la loi actuelle du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Les milieux psychiatriques insistent en vue d'une révision en raison des imperfections mises au jour par la pratique.

cc. : Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice;
Monsieur Ch. PICQUE, ministre de l'Economie et de la Recherche scientifique.

Annexe : Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement, Bulletin du Conseil national n° 87, mars 2000, p. 17 et 18 :

Le Conseil national a été invité à faire connaître ses remarques concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté au ministre de la Justice.

Lettre du Conseil national à Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice :

Monsieur le ministre,

Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à une deuxième lecture du rapport final de la Commission Internement. Comme nous vous l'avons fait savoir par la lettre du 29 septembre 1999, ce sont surtout l'expertise psychiatrique et le traitement du délinquant malade mental qui ont retenu l'attention du Conseil national. Ces deux subdivisions du rapport final sont en effet très importantes du point de vue déontologique.

Il est essentiel pour un inculpé que le juge dispose d'un avis qualifié concernant la nature et la gravité d'un éventuel trouble mental et son incidence sur les comportements de l'intéressé.

Comme la Commission, le Conseil national est d'avis qu'une expertise psychiatrique doit toujours précéder la décision d'un juge au sujet de l'existence ou non d'un trouble mental(1). Cette remarque ne devrait pas s'appliquer uniquement à la mise en oeuvre de la loi de défense sociale, mais à tous les cas dans lesquels une décision judiciaire est prise à partir de l'existence ou non d'un trouble mental. Le juge décide en effet toujours souverainement après avoir été informé des conclusions de l'expertise.
En ce qui concerne l'expertise psychiatrique, le Conseil national est d'avis qu'elle doit en règle générale être multidisciplinaire, et ce, tant dans le cadre de la mise en observation qu'en dehors de celle-ci(2). Le modèle bio-psycho-social étant généralement admis en psychiatrie, il est préférable que toute expertise englobe ces trois angles d'approche, le psychiatre devant toutefois être le responsable final, libre de choisir ses collaborateurs. La personne examinée ne peut être privée de cette garantie supplémentaire d'un rapport complet et justifié.
En outre, le Conseil national est d'avis que la désignation d'un collège d'experts(3) doit rester possible parce qu'elle peut contribuer, dans les cas difficiles, à une plus grande objectivité du rapport d'expertise. Il peut être utile à l'information du juge de prévoir la possibilité d'un avis dissident.
Il est très important pour la personne examinée que des formules claires soient définies pour l'introduction dans le débat de l'avis d'un médecin de son choix. Le Conseil national est d'avis que leur déontologie commande aux médecins d'apporter l'"assistance psychiatrique" nécessaire telle que visée dans le rapport final(4). On ne peut imaginer que des personnes qui sollicitent une aide doivent renoncer à une défense légitime de leurs intérêts par manque de moyens financiers. Le Conseil national souscrit par conséquent à la proposition de la Commission suivant laquelle le Roi détermine, après avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, les conditions d'octroi de cette forme d'"assistance psychiatrique".

Le Conseil national partage tout à fait le point de vue de la Commission concernant le statut et la formation des experts judiciaires(5). Dans une lettre du 29 avril 1998, le Conseil national insistait déjà auprès du ministre de la Justice en vue de l'exécution de l'article 991 du Code judiciaire. Le Conseil national préconisait de confier l'établissement de listes d'experts à des commissions constituées auprès des Cours d'appel, auxquelles participeraient des délégués des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins.

Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute(6). Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle.
Le Conseil national souscrit aux principes éthiques postulés par la Commission dans le cadre du traitement(7), lesquels visent la qualité des soins à apporter au délinquant malade mental, d'une part, et la sécurité de l'interné et de la société, d'autre part.
Le Conseil national peut aussi partager la préférence de la Commission pour un accord de partenariat entre les ministres de la Justice et de la Santé publique, dans le cadre duquel la Santé publique serait compétente en matière de "traitement", tandis que la Justice conserverait la responsabilité du volet "contrôle" de l'interné et des décisions judiciaires prises à son égard(7). La distinction entre "traitement" et "contrôle" paraît simple en théorie, mais elle est sillonnée de notions telles que "guidance", "guidance obligatoire" et "tutelle médico-sociale".

La Commission a opté pour une solution pragmatique et a envisagé six situations afin de délimiter les frontières du secret professionnel(9). Dans cinq des six réponses proposées par la Commission, le Conseil national retrouve son avis concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel, et se déclare entièrement d'accord avec l'application de cet avis, par analogie, au délinquant malade mental . En ce qui concerne la troisième situation, dans laquelle le délinquant malade mental ne s'investit pas dans le traitement qui lui est proposé, le Conseil national est d'avis que ce non-investissement doit au moins être démontré de manière irréfutable avant d'être assimilé à une présence irrégulière au rendez-vous.
Le Conseil national se rend compte que le fait d'invoquer l'"état de nécessité" peut engager la responsabilité civile et pénale du déclarant et qu'une intervention législative sur ce plan serait rassurante pour ce dernier. Toutefois, le Conseil national est d'avis qu'un texte tel que celui de l'article 7 de la loi du 5 mars 1998 ("...difficultés survenues dans son exécution.") est beaucoup trop vague et n'indique pas à suffisance la condition d'une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui pour pouvoir s'appuyer sur l'autorisation légale de violer le secret professionnel(10).
En ce qui concerne la proposition de la Commission d'une divulgation autorisée par l'intéressé(11), le Conseil national estime que la création de cette possibilité peut confronter le thérapeute à une situation très embarrassante et qu'elle n'est même pas favorable aux internés en tant que groupe. Si un interné sait qu'un thérapeute peut établir un rapport avec son autorisation, il exercera une pression sur le thérapeute afin d'obtenir un rapport favorable tandis que pour ne pas hypothéquer la relation péniblement instaurée, le thérapeute pourrait délivrer un rapport "complaisant". D'autre part, les internés ne bénéficiant pas de rapports favorables, feront l'objet, à juste titre, d'une appréciation négative. Le Conseil national est d'avis que, dans une matière aussi délicate, il est préférable que les thérapeutes s'abstiennent d'un témoignage en justice, car celui-ci est de nature à plus compromettre que promouvoir la confiance du groupe 'malades mentaux délinquants' vis-à-vis du groupe 'thérapeutes'.

Par ailleurs, le Conseil national se pose beaucoup de questions concernant la convention triangulaire proposée entre l'interné, la CDS et le thérapeute ou service en charge du traitement(12).
Le Conseil national pense que l'on peut difficilement dire d'une telle convention dans le cadre d'un traitement forcé, qu'elle a été passée librement, c'est-à-dire "avec l'accord exprès de l'interné". Que l'intéressé soit exactement informé de ce qui l'attend si les rendez-vous fixés ne sont pas respectés, est toutefois un point positif.
D'autre part, la question se pose si une absence de motivation ou d'engagement dans le traitement peut être démontrée d'une manière qui soit irréfutable pour l'interné tandis que les accords au sujet de l'arrêt du traitement et du fait d'informer la CDS lorsque l'interné en vient à représenter un péril grave pour lui-même ou pour des tiers, ne sont guère compatibles avec la nécessaire relation de confiance et la franchise du dialogue entre le médecin et le patient, qui sont à la base de toute thérapie. Vu l'absence de dispositions légales relatives à l'"état de nécessité", le thérapeute devra décider en honneur et conscience s'il informe ou non la CDS. Il est peu probable que l'existence d'une convention triangulaire écrite, dont l'engagement volontaire peut être facilement contesté, puisse préserver le déclarant de procédures civiles et/ou pénales. Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression que les réponses aux six situations décrites, destinées à délimiter les frontières du secret professionnel, ne soient fortement affaiblies par la convention proposée.

1 Rapport final des travaux de la Commission Internement, ministère de la Justice, pour la révision de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964, p. 45.
2 Rapport final, pp. 49, 50.
3 Rapport final, pp. 49.
4 Rapport final, p. 48, 49.
5 Rapport final, pp. 46, 47.
6 Rapport final, p. 45, 46.
7 Rapport final, p. 71.
8 Rapport final, p. 71.
9 Rapport final, pp. 88, 89, 90.
10 Rapport final, pp. 90, 91.
11 Rapport final, p. 92.
12 Rapport final, p. 92, 93, 94.

Secret professionnel30/10/1999 Code de document: a087008
Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement

Le Conseil national a été invité à faire connaître ses remarques concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté au ministre de la Justice.

Lettre du Conseil national à Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice :

Monsieur le ministre,

Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à une deuxième lecture du rapport final de la Commission Internement. Comme nous vous l'avons fait savoir par la lettre du 29 septembre 1999, ce sont surtout l'expertise psychiatrique et le traitement du délinquant malade mental qui ont retenu l'attention du Conseil national. Ces deux subdivisions du rapport final sont en effet très importantes du point de vue déontologique.

Il est essentiel pour un inculpé que le juge dispose d'un avis qualifié concernant la nature et la gravité d'un éventuel trouble mental et son incidence sur les comportements de l'intéressé.

Comme la Commission, le Conseil national est d'avis qu'une expertise psychiatrique doit toujours précéder la décision d'un juge au sujet de l'existence ou non d'un trouble mental (1). Cette remarque ne devrait pas s'appliquer uniquement à la mise en oeuvre de la loi de défense sociale, mais à tous les cas dans lesquels une décision judiciaire est prise à partir de l'existence ou non d'un trouble mental. Le juge décide en effet toujours souverainement après avoir été informé des conclusions de l'expertise.

En ce qui concerne l'expertise psychiatrique, le Conseil national est d'avis qu'elle doit en règle générale être multidisciplinaire, et ce, tant dans le cadre de la mise en observation qu'en dehors de celle-ci (2). Le modèle bio-psycho-social étant généralement admis en psychiatrie, il est préférable que toute expertise englobe ces trois angles d'approche, le psychiatre devant toutefois être le responsable final, libre de choisir ses collaborateurs. La personne examinée ne peut être privée de cette garantie supplémentaire d'un rapport complet et justifié.

En outre, le Conseil national est d'avis que la désignation d'un collège d'experts (3) doit rester possible parce qu'elle peut contribuer, dans les cas difficiles, à une plus grande objectivité du rapport d'expertise. Il peut être utile à l'information du juge de prévoir la possibilité d'un avis dissident.

Il est très important pour la personne examinée que des formules claires soient définies pour l'introduction dans le débat de l'avis d'un médecin de son choix. Le Conseil national est d'avis que leur déontologie commande aux médecins d'apporter l'"assistance psychiatrique" nécessaire telle que visée dans le rapport final (4). On ne peut imaginer que des personnes qui sollicitent une aide doivent renoncer à une défense légitime de leurs intérêts par manque de moyens financiers. Le Conseil national souscrit par conséquent à la proposition de la Commission suivant laquelle le Roi détermine, après avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, les conditions d'octroi de cette forme d'"assistance psychiatrique".

Le Conseil national partage tout à fait le point de vue de la Commission concernant le statut et la formation des experts judiciaires (5). Dans une lettre du 29 avril 1998, le Conseil national insistait déjà auprès du Ministre de la Justice en vue de l'exécution de l'article 991 du Code judiciaire. Le Conseil national préconisait de confier l'établissement de listes d'experts à des commissions constituées auprès des Cours d'appel, auxquelles participeraient des délégués des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins.

Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute (6). Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle.

Le Conseil national souscrit aux principes éthiques postulés par la Commission dans le cadre du traitement (7), lesquels visent la qualité des soins à apporter au délinquant malade mental, d'une part, et la sécurité de l'interné et de la société, d'autre part.

Le Conseil national peut aussi partager la préférence de la Commission pour un accord de partenariat entre les Ministres de la Justice et de la Santé publique, dans le cadre duquel la Santé publique serait compétente en matière de "traitement", tandis que la Justice conserverait la responsabilité du volet "contrôle" de l'interné et des décisions judiciaires prises à son égard (8). La distinction entre "traitement" et "contrôle" paraît simple en théorie, mais elle est sillonnée de notions telles que "guidance", "guidance obligatoire" et "tutelle médico-sociale".

La Commission a opté pour une solution pragmatique et a envisagé six situations afin de délimiter les frontières du secret professionnel (9). Dans cinq des six réponses proposées par la Commission, le Conseil national retrouve son avis concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel, et se déclare entièrement d'accord avec l'application de cet avis, par analogie, au délinquant malade mental . En ce qui concerne la troisième situation, dans laquelle le délinquant malade mental ne s'investit pas dans le traitement qui lui est proposé, le Conseil national est d'avis que ce non-investissement doit au moins être démontré de manière irréfutable avant d'être assimilé à une présence irrégulière au rendez-vous.

Le Conseil national se rend compte que le fait d'invoquer l'"état de nécessité" peut engager la responsabilité civile et pénale du déclarant et qu'une intervention législative sur ce plan serait rassurante pour ce dernier. Toutefois, le Conseil national est d'avis qu'un texte tel que celui de l'article 7 de la loi du 5 mars 1998 ("...difficultés survenues dans son exécution.") est beaucoup trop vague et n'indique pas à suffisance la condition d'une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui pour pouvoir s'appuyer sur l'autorisation légale de violer le secret professionnel (10).

En ce qui concerne la proposition de la Commission d'une divulgation autorisée par l'intéressé (11), le Conseil national estime que la création de cette possibilité peut confronter le thérapeute à une situation très embarrassante et qu'elle n'est même pas favorable aux internés en tant que groupe. Si un interné sait qu'un thérapeute peut établir un rapport avec son autorisation, il exercera une pression sur le thérapeute afin d'obtenir un rapport favorable tandis que pour ne pas hypothéquer la relation péniblement instaurée, le thérapeute pourrait délivrer un rapport "complaisant". D'autre part, les internés ne bénéficiant pas de rapports favorables, feront l'objet, à juste titre, d'une appréciation négative. Le Conseil national est d'avis que, dans une matière aussi délicate, il est préférable que les thérapeutes s'abstiennent d'un témoignage en justice, car celui-ci est de nature à plus compromettre que promouvoir la confiance du groupe 'malades mentaux délinquants' vis-à-vis du groupe 'thérapeutes'.

Par ailleurs, le Conseil national se pose beaucoup de questions concernant la convention triangulaire proposée entre l'interné, la CDS et le thérapeute ou service en charge du traitement (12).

Le Conseil national pense que l'on peut difficilement dire d'une telle convention dans le cadre d'un traitement forcé, qu'elle a été passée librement, c'est-à-dire "avec l'accord exprès de l'interné". Que l'intéressé soit exactement informé de ce qui l'attend si les rendez-vous fixés ne sont pas respectés, est toutefois un point positif.

D'autre part, la question se pose si une absence de motivation ou d'engagement dans le traitement peut être démontrée d'une manière qui soit irréfutable pour l'interné tandis que les accords au sujet de l'arrêt du traitement et du fait d'informer la CDS lorsque l'interné en vient à représenter un péril grave pour lui-même ou pour des tiers, ne sont guère compatibles avec la nécessaire relation de confiance et la franchise du dialogue entre le médecin et le patient, qui sont à la base de toute thérapie. Vu l'absence de dispositions légales relatives à l'"état de nécessité", le thérapeute devra décider en honneur et conscience s'il informe ou non la CDS. Il est peu probable que l'existence d'une convention triangulaire écrite, dont l'engagement volontaire peut être facilement contesté, puisse préserver le déclarant de procédures civiles et/ou pénales. Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression que les réponses aux six situations décrites, destinées à délimiter les frontières du secret professionnel, ne soient fortement affaiblies par la convention proposée.

(1) Rapport final des travaux de la Commission Internement, Ministère de la Justice, pour la révision de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964, p. 45.
(2) Rapport final, pp. 49, 50
(3) Rapport final, p. 49
(4) Rapport final, p. 48, 49
(5) Rapport final, pp. 46, 47
(6) Rapport final, pp. 45, 46
(7) Rapport final, p. 71
(8) Rapport final, p. 71
(9) Rapport final, pp. 88, 89, 90
(10) Rapport final, pp. 90, 91
(11) Rapport final, p. 92
(12) Rapport final, pp.92, 93, 94

Secret professionnel16/05/1998 Code de document: a081013
Secret professionnel en cas de non-respect des conditions de probation

Le Conseil provincial de Flandre orientale fait parvenir au Conseil national une demande d'avis du Président de la Commission de probation à Gand, Service Social d'Exécution de Décisions Judiciaires, Ministère de la Justice. Le Président de la Commission fait savoir que de plus en plus de problèmes se posent, d'une part en ce qui concerne la communication d'informations par la personne sous probation au thérapeute (médecin, psychologue, centre ...) et d'autre part en ce qui concerne l'obtention de renseignements par le thérapeute en vue de vérifier que les conditions imposées sont respectées.

Concrètement, trois problèmes sont exposés, auxquels le Conseil national répond comme suit :

Le premier problème apparaît lorsque les informations dont dispose le thérapeute sur les antécédents de la personne sous probation, sont insuffisantes. Le Conseil national est d'avis qu'il ne peut être décidé du traitement d'un patient qu'en connaissance de tous les éléments essentiels pour un traitement. La façon de procéder qui s'impose est que la commission de probation en discute avec la personne soumise à des conditions de probation et qu'elle fournisse les renseignements nécessaires au thérapeute préalablement au traitement.

Le deuxième problème porte sur l'information de son mandant, par le thérapeute, à propos du déroulement du traitement. Par analogie avec des avis émis antérieurement, le Conseil national estime que le thérapeute peut informer l'autorité judiciaire compétente de la cessation du traitement ou d'une négligence dans le respect des rendez-vous, telle qu'il ne peut être question d'un véritable traitement. Il est essentiel que la personne sous probation soit avisée au préalable de cette possibilité par le thérapeute. Sur demande de la personne sous probation, le thérapeute peut délivrer des attestations dans lesquelles il déclare qu'elle respecte tous les rendez-vous.
Quant aux aspects intrinsèques d'un traitement en cours, ils ne peuvent en rien être révélés à des tiers, sous peine de nuire gravement à la relation de confiance entre la personne sous probation et le thérapeute. Le thérapeute doit respecter le secret professionnel même en cas de récidive ou de risque de récidive. Il peut toutefois parler lorsqu'il estime être en présence d'un état de nécessité. La proposition de transmettre des rapports concernant le déroulement du traitement n'est pas acceptable, même pas en prévoyant l'accord de la personne sous probation.

Le troisième problème concerne les contrôles d'urines imposés à titre de condition probatoire. La solution pourrait être de déterminer par avance à quelle instance les résultats des contrôles d'urines doivent être transmis. Il va de soi que ces résultats doivent être communiqués au thérapeute aussi. En ce qui concerne l'avocat de la personne sous probation, la prudence commande de le considérer comme un tiers ne pouvant recevoir des explications concernant le rapport du contrôle d'urines qu'avec l'accord de la personne sous probation.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins espère que cet avis apporte les précisions demandées.

Secret professionnel21/03/1998 Code de document: a080017
Formulaires de dépistage de personnes internées en raison de délits sexuels à l'égard de mineurs

En concertation avec le Cabinet du Ministre de la Justice, un projet-pilote a été lancé à Gand en vue d'un dépistage des personnes internées en raison de délits sexuels à l'égard de mineurs. La Commission de Défense Sociale a élaboré un formulaire d'enquête dans le but de tenter de prévoir la récidive de la délinquance sexuelle chez ces personnes.
Le médecin-chef et le président du Conseil médical d'un hôpital communiquent au Conseil provincial que la question a été posée au sein du Conseil médical de l'hôpital, de savoir dans quelle mesure les questions approfondies du formulaire de dépistage sont compatibles avec le secret professionnel d'un médecin traitant. Le Conseil provincial transmet la demande d'avis au Conseil national, ainsi que ses observations en la matière.

Avis du Conseil national :

Dans les instructions, il est précisé en introduction que "le but est de tenter de prévoir la récidive de la délinquance sexuelle chez des personnes internées". Il est attendu des thérapeutes qu'ils procèdent au dépistage. La lettre d'accompagnement indique qu'il s'agit d'un projet-pilote et que les objectifs poursuivis sont: d'une part, obtenir une meilleure vision des dossiers individuels et le cas échéant, réorienter la guidance (poursuite d'examen, adaptation des conditions, décision de réadmission) et d'autre part, évaluer et si nécessaire adapter la politique suivie par la Commission de Défense Sociale (CDS) de Gand.
Enfin, il est précisé, aussi dans cette lettre, que les données collectées peuvent être réunies et constituer la base d'une étude scientifique destinée à soutenir la politique à suivre. Dans ce cas, l'anonymat de l'interné et celui de la guidance seraient garantis. Le 21 juin 1997, le Conseil national a émis l'avis suivant concernant les articles 6 et 7 de la loi du 13 avril 1995 relative aux abus sexuels à l'égard des mineurs :

I. Dans le cadre de l'application de cette loi (article 7), quels renseignements le thérapeute peut-il fournir à la justice ? Peut-il signaler aux autorités judiciaires compétentes :

  1. l'abandon de traitement ? OUI
  2. la récidive ? NON, sauf état de nécessité
  3. le danger de récidive ? NON, sauf état de nécessité

II. Les renseignements qu'il peut fournir sont-ils différents en fonction de la qualité de la personne à qui ces renseignements sont fournis ?

Le médecin qui suit le délinquant ne donne des renseignements qu'aux seules instances qui ont imposé le traitement.

III. Faut-il établir une distinction, en matière de secret professionnel, entre la thérapie et la guidance ?

Il n'y a pas de distinction à établir."

Au point I. 3. de cet avis, il est énoncé de manière expresse qu'aucun renseignement ne peut être fourni quant au danger de récidive, sauf état de nécessité.

Le Conseil national est par conséquent d'avis que le formulaire de dépistage, dans sa forme actuelle, est contraire à la déontologie médicale.

Il ressort de l'analyse du formulaire de dépistage que les données statistiques concernant la délinquance en général et les antécédents criminels (Partie A) ainsi que les délits sexuels (Partie B) se trouvent dans le dossier de la CDS. Il ne peut incomber au thérapeute de vérifier ces données, ni de les compléter. Les données concernant la criminogénèse (Partie C) sont à déduire du rapport d'expertise qui est en possession de la CDS, et il n'appartient pas au thérapeute de procéder à une évaluation critique de ce rapport d'expertise. Les variables dynamiques (Partie 2) sont une analyse fouillée du psychisme du délinquant. La communication nominative de ces données à la CDS constitue -tout comme le dépistage du danger de récidive- une violation du secret professionnel, contraire aussi bien à la loi qu'à la déontologie médicale. Ceci n'empêche pas que le suivi de l'évolution des variables dynamiques par les thérapeutes puisse être un élément qui leur permette de conclure à un état de nécessité. Si la CDS Gand souhaite utiliser les données du dépistage pour une évaluation et une adaptation éventuelle de sa politique, il ne sera pas suffisant de réaliser le dépistage en supprimant les données d'identification. En effet, il est facile de retrouver l'identité du délinquant à partir des données statistiques demandées. C'est pourquoi toute liaison entre les données statistiques et les variables dynamiques est exclue.

La même remarque doit être formulée en ce qui concerne la recherche scientifique. Il n'est pas suffisant de garantir l'anonymat de l'interné et de la guidance pour arriver à des données non identifiables.

***

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est conscient de la gravité du problème posé et il est d'avis que la meilleure prévention du danger de récidive chez les délinquants sexuels consiste à attirer l'attention des thérapeutes, d'une part, sur la responsabilité importante qu'ils portent et d'autre part, sur la possibilité qu'ils ont de signaler des états de nécessité.

Médecin-conseil19/10/1996 Code de document: a075010
Prisons

En juin 1996, le Conseil national (Bulletin n° 73) a fait des propositions concernant un avant-projet d'arrêté royal visant à modifier l'article 96 du règlement général des établissements pénitentiaires.
Le docteur Van Mol, médecin chef de service au ministère de la Justice, constate qu'une différence d'interprétation fondamentale est apparue concernant l'avis du troisième médecin qui serait consulté en cas de désaccord entre le médecin traitant de l'établissement et le médecin consultant choisi par le détenu.
La question est de savoir si cet avis est impératif ou non.

Avis du Conseil national

Concerne : Soins médicaux en détention - Votre lettre du 6 septembre 1996

Votre lettre a été soumise au Conseil national de l'Ordre des médecins lors de sa séance de samedi dernier.

Permettez-moi d'attirer votre attention sur le fait qu'il ne peut s'agir en l'espèce d'un arbitrage au sens où vous l'indiquez.

Un arbitrage vise (art.1676 Code judiciaire) le règlement définitif d'un différend déjà né ou qui pourrait naître d'un rapport de droit déterminé;

  • il n'y a en l'occurrence pas de rapport de droit à arbitrer;

  • il s'agit -en tout cas selon la formulation du texte proposé par le Conseil national- de la demande d'un avis, et non d'une décision.

    Pour le reste, le Conseil national est d'accord avec votre point de vue :

  • si, en cas de divergence de vues, le médecin traitant de l'établissement et le médecin choisi par le détenu (dont, selon les termes du texte proposé par le Conseil national, l'"avis" est demandé par le détenu, et avec lequel le médecin traitant de l'établissement se concerte) ne parviennent pas à un accord, l'"avis" d'un médecin choisi par les deux médecins doit être demandé, mais cet avis ne sera pas contraignant à l'égard du médecin traitant de l'établissement vu sa responsabilité en tant que médecin traitant (cf. entre autres, article 96,1er alinéa); cependant, cet avis jouera évidemment un rôle si un différend surgit ultérieurement en matière de justification et de responsabilité de toute conséquence dommageable pour le détenu traité;

  • étant donné que l'intervention du "troisième médecin choisi par les deux parties" se situe dans le prolongement de l'intervention du médecin choisi par le détenu, la rémunération du "troisième médecin" devra être supportée par le détenu.

Détenus15/06/1996 Code de document: a073008
Prisons

1. La Commission "Prisons" du Conseil national expose le résultat de ses travaux concernant l'avant-projet d'arrêté royal visant à modifier l'article 96 du règlement général des établissements pénitentiaires.
Après avoir examiné le texte de la Commission, le Conseil adopte les modifications proposées.

Proposition du Conseil national :

En séances des 16 mars et 15 juin 1996, le Conseil national a examiné le projet "actualisé" de l'arrêté royal concernant le libre choix du médecin par les détenus, et a émis l'avis suivant.

Le Conseil national est d'avis qu'il ne peut y avoir qu'un seul médecin traitant portant l'entière responsabilité.

A propos du projet d'arrêté royal, le Conseil national fait les remarques suivantes.

Le paragraphe suivant devrait être le premier alinéa de l'article 96 "Pendant la durée de la détention, le médecin traitant de l'institution doit être considéré comme le médecin traitant du détenu. Il porte l'entière responsabilité du traitement."

Les paragraphes suivants du projet devraient être lus comme suit:

3ème alinéa :
"Sauf motif impérieux, le médecin de l'établissement acceptera de se concerter avec tout confrère dont l'avis sera demandé par le détenu en s'inspirant au premier chef de l'intérêt du malade et de la qualité des soins."

4ème alinéa :
"Le médecin traitant de l'établissement et le médecin choisi par le détenu...".

6ème alinéa :
"1) Les frais et honoraires... sont à charge du détenu hormis ceux jugés nécessaires par les deux médecins de commun accord."

8ème alinéa :
"3) L'examen se déroule au cabinet médical de l'établissement en présence du médecin traitant de l'établissement ou d'un médecin de son service médical désigné par lui à cet effet."

9ème alinéa :
"4) Après avoir reçu préalablement et confidentiellement du médecin traitant de l'établissement...".

10ème alinéa :
"5) Le médecin traitant de l'établissement reçoit un avis écrit du médecin choisi au sujet de la nécessité d'une nouvelle consultation, ainsi que d'examens diagnostiques et/ou de traitements à envisager."

11ème alinéa :
"En cas de divergence de vues, le médecin consultant et le médecin traitant de l'établissement...".

13ème alinéa :
"Si après délibération sur le cas, une divergence de vues subsiste, celle-ci sera soumise à un troisième médecin choisi de commun accord par les deux parties.
Son avis est communiqué aux médecins concernés."

Le 14ème alinéa est supprimé.

2. Consulté, d'autre part, par plusieurs Conseils provinciaux sur le traitement des toxicomanes détenus dans les prisons, le Conseil national décide d'envoyer à ces Conseils provinciaux l'avis rendu ce 15 juin 1996, envoyé au médecin-chef du service des Etablissements pénitentiaires.

Lettre aux Conseils provinciaux :

Le Conseil national a, en sa séance du 15 juin 1996, examiné votre lettre concernant le traitement des patients toxicomanes détenus dans les prisons belges.
Vous trouverez, ci-joint, l'avis que le Conseil national a rendu le 15 juin 1996 au Docteur Van Mol, Médecin-Chef de service des Etablissements pénitentiaires (voir proposition du Conseil national ci-dessus).

3. Le Conseil national est également interrogé par le Délégué Général aux Droits de l'enfant et à l'Aide à la jeunesse concernant "l'opposition d'une institution d'hébergement collaborant à la protection de la jeunesse, à ce qu'un mineur placé soit consulté par le médecin traitant de la famille".

Avis du Conseil national :

Le Conseil national est d'avis que d'une manière générale l'enfant mineur placé dans une institution d'hébergement collaborant à la protection de la jeunesse peut demander l'assistance de son médecin traitant.

Il n'appartient pas au médecin traitant de la famille d'exiger, même à la demande des parents, de pouvoir examiner l'enfant.

Dans le cas précis que vous nous soumettez pour avis dans votre courrier il nous paraît qu'il appartient au médecin chargé de l'expertise ou au juge de la jeunesse de s'assurer que la demande d'être examiné par le médecin traitant de la famille est bien une libre initiative de l'enfant et non pas de ses parents et de prendre une décision.

Votre deuxième question à savoir s'il y a une distinction entre une intervention médicale et un simple examen médical est sans objet.