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Déontologie

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Libre choix du médecin24/04/2021 Code de document: a168009
Dossier médical global (DMG) – Réglementation et gestion

En sa séance du 24 avril 2021, le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté de la législation et de la gestion du Dossier médical global (DMG).Le présent avis remplace l’avis La gestion du Dossier médical global (DMG) du 16 juillet 2011 (a134010).

Depuis sa création, le DMG a été soumis à de nombreuses évolutions, avec interactions entre le cadre légal, les accords nationaux médico-mutualistes successifs et les modifications et/ou adaptations complémentaires apportées aux dispositions INAMI.

Le contenu du DMG est fixé par l’arrêté royal du 26 janvier 2017 modifiant l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.[1]

L’article 33 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé (Loi qualité)[2] détermine les données que le professionnel des soins de santé doit au minimum reprendre dans le dossier patient.

La relation médecin-patient naît d’un engagement volontaire entre le patient et le médecin dans le respect de l’autonomie tant du médecin que du patient. Tous deux peuvent s’engager dans cette relation, la refuser ou y mettre fin. Le patient dispose toujours du droit de choisir librement son médecin et de modifier ce choix. Le médecin peut estimer qu’il est impossible de poursuivre une relation thérapeutique ou de réaliser une intervention ou un traitement. Il en informe à temps le patient et éventuellement ses proches et se concerte avec eux. Il organise la continuité des soins et fournit toutes les informations utiles au médecin qui reprend sa tâche (art. 32, Code de déontologie médicale).

Il découle de la définition d’une relation thérapeutique[3] l’obligation du médecin et le droit du patient à un dossier patient correctement tenu à jour[4]. L’article 22 du Code de déontologie médicale prévoit : « Le médecin tient à jour pour chaque patient un dossier dont la composition et la conservation répondent aux exigences légales et déontologiques. Dans le respect du secret professionnel, le médecin gère le dossier des patients qui est un outil de travail, un moyen de communication, un point de référence qualitatif et un élément de preuve. »

Lors d’une première consultation d’un nouveau patient, le médecin généraliste peut l’interroger sur l’existence d’un DMG chez un autre médecin généraliste. Il peut contrôler via MyCareNet[5] si les informations que le nouveau patient lui communique sont correctes. La possibilité de demander des listes est prévue tant pour le médecin généraliste (liste des patients pour lesquels il est le médecin généraliste détenteur du DMG) que pour les autres médecins généralistes et médecins-spécialistes (consultation du droit au DMG du patient).

Toutefois, si ce premier contact a lieu dans une circonstance occasionnelle (le médecin généraliste fixe est absent, injoignable ou en congé) ou si le patient sollicite simplement une « deuxième opinion » ou s’il ne veut pas encore arrêter un choix définitif désignant un (nouveau) médecin généraliste détenteur du DMG, cela doit être respecté. Dans ce cas, imposer un DMG ou en ouvrir un constitue une faute déontologique.

Le droit à des soins de qualité est un droit important du patient. Le médecin généraliste informe correctement le patient du bénéfice du DMG en tant qu’instrument de travail pour l’optimalisation et la qualité des soins et de ses conséquences sur le plan financier. Le médecin généraliste ouvre le DMG sur demande volontaire et expresse du patient[6] et avec son consentement informé. Il identifie le patient au moyen de sa carte d’identité électronique (eID). Créer électroniquement un DMG est simple ( seule possibilité depuis le 1er janvier 2021 pour avoir droit à ses avantages[7]). Le patient marque son accord en donnant son eID. Le médecin coche la case pour confirmation du consentement informé.

La relation médecin-patient repose sur la confiance et le respect mutuels, la communication et la participation. Le DMG accroît la qualité des soins, car toutes les informations concernant le patient sont recueillies et intégrées dans un dossier médical par le médecin généraliste. Ainsi, le médecin généraliste détenteur du DMG dispose d’une image complète de l’état de santé du patient.

Si un médecin généraliste intervient comme médecin remplaçant consulté pour assurer la continuité des soins, il ne peut ouvrir un DMG. Cette interdiction est absolue durant la garde de population tant les week-ends que les jours fériés. Cela s’applique également à une garde en semaine organisée par les médecins généralistes. Lorsque le médecin généraliste intervient comme remplaçant d’un confrère (absence, congé, maladie), cela ne peut entraîner aucun changement dans le statut du DMG.

Le médecin de garde a accès au Sumehr[8]. Il s’agit d’un extrait du dossier patient. Le Summarized Electronic Health Record est un document électronique reprenant les données minimales dont le médecin a besoin pour évaluer rapidement l’état de santé d’un patient et pour lui assurer ainsi les meilleurs soins possibles.

À l’instar du Sumehr, le DMG n’est pas un dossier distinct. Il comporte des éléments déterminés du dossier patient (bref contenu d’informations médicales d’urgence, antécédents importants du patient, etc.)[9].

Un autre droit essentiel du patient est l’autonomie et le libre choix : le droit à l’autodétermination du patient est indispensable à la construction d’une relation de confiance avec le médecin. Le patient a le droit, à tout moment, de choisir le professionnel avec lequel il souhaite s’engager dans une relation thérapeutique et il est toujours libre de modifier ce choix.

L’article 27, al. 2, du Code de déontologie médicale prévoit : « À la demande du patient ou avec son accord, le médecin transmet les informations et éléments pertinents à un autre professionnel de santé. »

Conformément à l’article 34 de la Loi qualité, le professionnel des soins de santé tient à jour le dossier du patient et le conserve sous une forme électronique, à partir d’une date encore à déterminer par arrêté royal.

Les articles 36 à 40 de la Loi qualité prévoient les conditions auxquelles le professionnel des soins de santé doit satisfaire pour obtenir accès aux données de santé du patient qui sont tenues à jour et conservées par un autre professionnel des soins de santé.

En cas de changement de médecin généraliste traitant, le médecin partage, dans le cadre de la continuité des soins, dans un délai raisonnable, toutes les données utiles et nécessaires ou informations pharmaceutiques concernant le patient au médecin désigné par le patient pour que le diagnostic ou le traitement soit continué ou complété[10]. Il est aujourd’hui d’usage que le médecin transfère une copie du dossier patient complet[11] au nouveau médecin généraliste via eHealth.

Le patient peut demander d’ajouter des informations médicales à son dossier patient ou de corriger des informations, dans certains cas.

Le médecin doit corriger gratuitement les erreurs qui peuvent être constatées objectivement (p. ex. diagnostic manifestement erroné, mauvais groupe sanguin du patient ou erreur d’orthographe dans son nom). En règle, le patient n’a pas le droit de faire supprimer des données médicales ou à caractère personnel pertinentes de son dossier médical. Par ailleurs, le médecin ne peut pas intégrer n’importe quelles données dans le dossier du patient ; il doit tenir compte des principes de minimisation des données, de proportionnalité et de nécessité. Pour davantage de précisions concernant ce qui précède, le Conseil national renvoie à son avis du 20 mars 2021 (a168007).

Dans le cadre de la qualité des soins, d’autres médecins généralistes de la même pratique de groupe ont automatiquement accès aux données du DMG des patients des uns et des autres lorsqu’ils y sont autorisés[12]. Le patient ne doit pas entreprendre de démarches administratives supplémentaires à cette fin et il peut refuser une relation thérapeutique avec un certain médecin de la pratique de groupe. Le médecin traitant en informe le patient au moment de la création du DMG.

Dans la pratique, la répartition et l’attribution des DMG en cas de dissolution des groupes de médecins posent parfois problèmes. Les médecins concernés doivent fixer des accords clairs dans leur contrat de collaboration. Quand un médecin généraliste quitte la pratique de groupe, le patient confirme qui est son médecin détenteur du DMG. Le Conseil national plaide pour que soit menée une réflexion afin d’accorder encore mieux le concept de pratique solo du médecin généraliste détenteur du DMG à l’évolution de la collaboration des médecins généralistes au sein de la pratique de groupe.

Les honoraires par DMG pour le médecin généraliste sont perçus une fois par année civile par patient. Depuis le 1er janvier 2021[13], la prolongation est automatique. Une consultation du patient doit avoir lieu un an sur deux[14].

La gestion d’un DMG est réservée aux médecins généralistes agréés. Tout médecin généraliste qui souhaite gérer des DMG doit satisfaire aux conditions d’obtention ou de maintien de cet agrément. Les médecins généralistes en formation ne peuvent pas ouvrir ni gérer de DMG[15].

Auparavant[16], l’un des critères du maintien de l’agrément était que le médecin généraliste dispense des soins tant en visite à domicile que dans un local de consultation. Maintenant, l’article 10 de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes prévoit comme seul critère pour le maintien de la reconnaissance du médecin généraliste : « Le médecin généraliste agréé est tenu de maintenir et de développer ses compétences pendant toute sa carrière par une formation pratique et scientifique. »

Cependant, le Conseil national estime qu’un médecin généraliste détenteur du DMG doit pouvoir assurer des soins complets à ces patients.

Par cette analyse, le Conseil national souhaite assister les médecins généralistes dans la gestion du DMG de chaque patient avec le soin nécessaire et dans le respect des prescriptions déontologiques.

Modalités pratiques et documentation

https://www.ehealth.fgov.be/fr...

https://www.riziv.fgov.be/fr/t...(dernière mise à jour 13 juillet 2018)

https://www.inami.fgov.be/fr/p...(dernière mise à jour 2 mars 2021)

http://fra.mycarenet.be/sector...


[1]Article 1er. A l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, remplacé par l’arrêté royal du 19 février 2013 et modifié en dernier lieu par l’arrêté royal du 30 novembre 2015, sont apportées les modifications suivantes :

1° le libellé et les règles d’application de la prestation 102771 sont remplacés par ce qui suit :

« Gestion du dossier médical global (DMG)

[…]

Le DMG contient les données suivantes mises à jour régulièrement :

a) les données socio-administratives;
b) les antécédents;
c) les problèmes;
d) les rapports des autres dispensateurs de soins;
e) les traitements chroniques;
f) les mesures préventives adoptées en fonction de l’âge et du sexe du patient et portant au minimum sur :
1. le mode de vie (alimentation, activité physique, consommation de tabac et d’alcool);
2. les maladies cardiovasculaires (anamnèse, examen clinique, acide acétylsalicylique pour les groupes à risque);
3. le dépistage du cancer colorectal, du cancer du sein et du col utérin;
4. la vaccination (diphtérie, tétanos, grippe et pneumocoque);
5. les dosages biologiques : lipides (> 50 ans), glycémie (> 65 ans), créatinine et protéinurie (pour les groupes à risque);
6. le dépistage de la dépression;
7. les soins bucco-dentaires;
g) pour un patient de 45 à 74 ans qui bénéficie du statut affection chronique, diverses données cliniques et biologiques utiles à l’évaluation de l’état de santé du patient et à l’amélioration de la qualité des soins. » […]

[2] La Loi qualité entre en vigueur le 1er juillet 2021.

[3]Pour l’application de l’alinéa 1er, on entend par relation thérapeutique toute relation entre un patient et un professionnel des soins de santé dans le cadre de laquelle des soins de santé sont dispensés. (Loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé, art. 37, al. 2)

[4] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, art. 9, § 1

[5] MyCareNet est une initiative commune du Collège intermutualiste national (CIN), de eHealth (le portail santé des autorités belges) et de l’INAMI (http://fra.mycarenet.be/sector...)

[6] L’art. 1, 1°, al. 2, de l’arrêté royal du 26 janvier 2017 modifiant l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités prévoit : « La gestion du DMG est réalisée à la demande du patient ou de son mandataire dûment identifié; cette demande figure dans le dossier du patient ».

[7] L’INAMI a mis à jour sa page internet concernant le DMG

(https://www.riziv.fgov.be/fr/professionnels/sante/medecins/qualite/Pages/dossier-medical-global.aspx).

Depuis le 1er janvier 2021, le médecin généraliste reçoit uniquement des honoraires pour la gestion du DMG s’il utilise un dossier médical électronique (DME). Le DME doit être géré au moyen d’un logiciel enregistré par la plate-forme eHealth.

[8] Cf. https://www.vitalink.be/beknopte-medische-dossiers-delen-sumehr

https://www.ehealth.fgov.be/standards/kmehr/en/transactions/summarised-electronic-healthcare-record-v20

https://www.ehealth.fgov.be/ehealthplatform/file/view/AWl8XKSwgwvToiwBkf81?filename=GP%20documentation%20-8th%20July%20%2020191.pdf

La création d’un Sumehr se fait par un clic du médecin dans le logiciel. Il comporte des informations issues du dossier patient. En outre, il est possible de retrouver via COZO des lettres de spécialistes de tous les hôpitaux belges, de spécialistes collaborant en dehors de l’hôpital, de laboratoires, entre autres.

[9] Art 1, arrêté royal du 26 janvier 2017 modifiant l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités

[10] Code de déontologie médicale, art. 26

[11] La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, art. 9, § 2, prévoit que le patient a droit à la consultation du dossier le concernant.

[12]https://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/sante/medecins/qualite/Pages/dossier-medical-global.aspx#Continuit%C3%A9_des_soins_:_Vos_DMG_accessibles_pour_les_autres_m%C3%A9decins_g%C3%A9n%C3%A9ralistes_autoris%C3%A9s_dans_une_seule_et_m%C3%AAme_pratique_de_groupe

[13] À partir de 2021, les honoraires DMG seront versés chaque année proactivement en février. Le calcul repose sur le nombre de DMG enregistrés au 31 décembre de l’année précédente sur MyCareNet pour tous les patients inscrits auprès de la même mutualité. Pour les nouveaux patients qui souhaitent ouvrir un DMG après février, le médecin reçoit un honoraire pour cette année, après notification sur MyCareNet. Pour les patients ayant un DMG qui changent de médecin, le nouveau médecin reçoit les honoraires l’année suivante.

[14] Les honoraires pour le DMG ne sont donc plus liés à un contact patient annuel obligatoire.

[15] Art. 1, arrêté royal du 26 janvier 2017 modifiant l’article 2, B, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités

[16] L’arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes cité dans l’avis du Conseil national du 16 juillet 2011 a été abrogé par le Conseil d’État. Actuellement, il existe l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes.

Droits du patient20/03/2021 Code de document: a168007
Droit du patient à la rectification ou à l’effacement des données de son dossier médical.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné le droit du patient à la rectification ou à l’effacement des données de son dossier médical.

Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant.[1] Dans le cadre du patient empowerment, le patient participe plus activement à son processus de soins et prend plus fréquemment connaissance de ses données médicales, notamment via les réseaux de santé.

En conséquence, de plus en plus de médecins reçoivent des demandes de leurs patients de rectification et/ou d’effacement de certaines données de leur dossier médical.

  1. Droit de rectification

Le patient a le droit d’obtenir du responsable du traitement, dans les meilleurs délais, la rectification des données à caractère personnel le concernant qui sont inexactes. Compte tenu des finalités du traitement, la personne concernée a le droit d’obtenir que les données à caractère personnel incomplètes soient complétées, y compris en fournissant une déclaration complémentaire.[2] Le droit de rectification est un droit fondamental.[3]

Les données à caractère personnel doivent être exactes et, si nécessaire, actualisées. Toutes les mesures raisonnables doivent être prises pour effacer ou rectifier, sans tarder, les données à caractère personnel qui sont inexactes, eu égard aux finalités pour lesquelles elles sont traitées.[4]

L’exactitude des données doit être examinée. Les données doivent être rectifiées ou complétées si et seulement si le médecin constate qu’elles sont inexactes ou incomplètes.

Ce droit n’est pas destiné à permettre de contester un diagnostic médical, qui est le résultat d’une appréciation professionnelle et qui constitue donc une « opinion médicale ».[5] Les contestations subjectives concernant le diagnostic sont appréciées par le médecin concerné et sont, le cas échéant, laissées sans suite. Le médecin note dans le dossier patient que le diagnostic est contesté et par qui.

Par contre, ce droit pourrait être exercé dans des situations où par exemple, le dossier contient des erreurs dues à un traitement inexact de données à caractère personnel.[6] Dans ce contexte, l’on pourrait ainsi penser à l’enregistrement erroné du groupe sanguin du patient[7], à une erreur orthographique dans le nom du patient ou à une erreur manifeste de diagnostic. Il convient de toujours corriger gratuitement les erreurs que l’on peut constater objectivement.

  1. Droit d’effacement des données

Dans certains cas[8], le patient a le droit d’obtenir du responsable du traitement l’effacement, dans les meilleurs délais, de données à caractère personnel le concernant.[9]

Le droit à l’effacement ne s’applique pas dans la mesure où le traitement est nécessaire pour des raisons d’intérêt général dans le domaine de la santé publique, pour la dispense de soins de santé et dans la mesure où le responsable du traitement est tenu au secret professionnel.[10]

La pertinence du droit à faire effacer gratuitement les données de santé est donc minime. Le traitement et la conservation des données de santé sont nécessaires pour la dispense de soins de qualité. Par conséquent, le patient n’a pas le droit de faire supprimer des données pertinentes à caractère personnel ou de santé de son dossier médical. Le délai de conservation des données de santé s’élève à minimum 30 ans[11] et maximum 50 ans à compter du dernier contact avec le patient.[12]

Ceci ne signifie pas que le médecin peut reprendre n’importe quelles données du dossier médical. Le médecin doit tenir compte des principes de minimisation du traitement des données, de proportionnalité et de nécessité. Autrement dit, le traitement des données est adéquat, pertinent et limité à ce qui est nécessaire pour les finalités pour lesquelles elles sont traitées.[13]

Lors de la rédaction de documents et notes, le médecin doit à chaque fois vérifier l’exactitude et la pertinence des données à caractère personnel et de santé.


[1] Article 9, § 2, Loi du 22 août 2002 concernant les droits du patient

[2] Article 16, Règlement général sur la protection des données

[3] Cour d’appel de Bruxelles – 2020/AR/721

[4] Article 5, 1, Règlement général sur la protection des données ; article 170, Loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel

[5] Décision 21/2020 du 30 avril 2020 de la Chambre contentieuse de l’Autorité de protection des données ; Cour d’appel de Bruxelles – 2020/AR/721

[6] Décision 21/2020 du 30 avril 2020 de la Chambre contentieuse de l’Autorité de protection des données

[7] Cour d’appel de Bruxelles – 2020/AR/721

[8] (a) les données à caractère personnel ne sont plus nécessaires au regard des finalités pour lesquelles elles ont été collectées ou traitées d’une autre manière ; (b) la personne concernée retire le consentement sur lequel est fondé le traitement, et il n’existe pas d’autre fondement juridique au traitement ; (c) la personne concernée s’oppose au traitement et il n’existe pas de motif légitime impérieux pour le traitement ; (d) les données à caractère personnel ont fait l’objet d’un traitement illicite ; (e) les données à caractère personnel doivent être effacées pour respecter une obligation légale ; (f) les données à caractère personnel ont été collectées dans le cadre de l’offre de services de la société de l’information aux mineurs

[9] Article 17, 1 et 2, Règlement général sur la protection des données

[10] Article 17, 3, Règlement général sur la protection des données

[11] Article 24, Code de déontologie médicale

[12] Article 35, Loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé

[13] Article 5, 1, c), Règlement général sur la protection des données

Acharnement thérapeutique20/06/2020 Code de document: a167017
Décision concernant les codes DNR - Patient atteint d´un « handicap mental sévère » irréversible

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si un médecin traitant peut prendre une décision concernant les codes DNR pour un patient atteint d'un « handicap mental sévère » irréversible.

Notes préliminaires

Le terme DNR (« do not resuscitate » ou « do not reanimate ») est plus large que la décision unique de ne plus réanimer. Dès lors, certaines institutions, à l'instar du Conseil national de l'Ordre des médecins, privilégient le terme CLT (« codes relatifs à la limitation de la thérapie »).

Sur le plan déontologique, une décision CLT est justifiée s'il est scientifiquement établi que le traitement n'offre pas de possibilité d'une amélioration raisonnable de l'état de santé du patient et que les traitements visant à prolonger la vie du patient porteraient gravement atteinte à son confort. Poursuivre le traitement ou l'étendre pourrait mener, dans ce contexte, à un acharnement thérapeutique.(1)

Les codes relatifs à la limitation de la thérapie peuvent impliquer ce qui suit(2) :

- Code 0 : pas de limitation de la thérapie ;

- Code 1 : pas de réanimation ;

- Code 2 : pas d'élargissement de la thérapie, avec mention explicite des traitements qui ne peuvent pas être lancés ;

- Code 3 : arrêt progressif de la thérapie, avec mention explicite des traitements qui doivent être arrêtés.

Avis du Conseil national

Dans ses avis précédents, le Conseil national de l'Ordre des médecins a exposé les principes déontologiques en cas d'application de la décision CLT.(3) Ces principes sont également d'application pour les patients atteints d'un "handicap mental sévère ». En soi, cette déficience ne constitue pas une raison suffisante pour prendre une décision CLT. Le médecin traitant ne juge pas de l'opportunité de la vie du patient ayant un « handicap mental sévère » ; il prendra uniquement l'initiative d'appliquer une décision CLT s'il est scientifiquement établi que le traitement n'offre pas de possibilités d'une amélioration raisonnable de l'état de santé du patient et que les traitements visant à prolonger la vie du patient porteraient gravement atteinte à son confort.

Pour rappel, les principes suivants sont notamment d'application :

1/ Respect de l'autonomie du patient

Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.(4)

Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable.(5)

Si la personne majeure est incapable d'exprimer sa volonté, par exemple en raison d'un "handicap mental sévère", ses droits seront exercés par un représentant conformément au règlement en cascade tel que prévu à l'article 14 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Le médecin qui prend l'initiative de procéder à une décision CLT se concertera largement avec le représentant du patient atteint d'un « handicap mental sévère ». Sauf dans des situations urgentes et exceptionnelles, la décision CLT peut uniquement être appliquée si le représentant y consent.

Enfin, le patient est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension.(6)

2/ Traitement pluridisciplinaire

Avant que le médecin traitant propose l’application d’une décision CLT au patient ou à son représentant, il est recommandé de se concerter avec les autres médecins traitants de ce patient (p. ex. son médecin généraliste). Les autres professionnels des soins de santé qui font partie de l’équipe soignante, en particulier le personnel infirmier, doivent aussi être consultés.

3/ Mention dans le dossier médical

Le dossier médical doit clairement indiquer les constatations qui motivent la décision CLT et faire ressortir qu'elles sont toujours d'actualité. La décision CLT doit être prise au cas par cas et être revue à plusieurs reprises selon l'évolution de l'état clinique du patient ; elle prend fin lorsque le patient quitte l'institution ou en cas de transfert du dossier médical vers un autre médecin.

En outre, il convient de consigner dans le dossier médical les informations communiquées aux proches.



(1) Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 22 mars 2003, Avis relatif aux soins palliatifs, à l’euthanasie et à d’autres décisions médicales concernant la fin de vie, a100006 ; Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 27 septembre 2003, Mention DNR dans le dossier médical hospitalier, a102001

(2) https://belraiwiki.health.belgium.be/nl/attach/Woordenlijst/DNR-codes.pdf

(3) Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 18 janvier 1997, Do Not Resuscitate (DNR), a076010 ; avis du Conseil national de l’Ordre des médecin du 22 mars 2003, Avis relatif aux soins palliatifs, à l’euthanasie et à d’autres décisions médicales concernant la fin de vie, a100006 ; Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins du 27 septembre 2003, Mention DNR dans le dossier médical hospitalier, a102001

(4) Art. 7, §§ 1 et 2, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

(5) Art. 8, § 1, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

(6) Art. 14, § 4, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

Droits du patient19/10/2019 Code de document: a166015
Patient insolvable – Obligation déontologique du médecin

En sa séance du 19 octobre 2019, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné si un médecin est déontologiquement contraint de soigner un patient insolvable.

La Constitution belge dispose que chacun a le droit à la sécurité sociale, à la protection de la santé et à l'aide sociale, médicale et juridique (article 23, troisième alinéa, 2°, Constitution belge). Il se fait néanmoins que certaines personnes ne bénéficient pas à un moment donné de la sécurité sociale. Il s'agit en particulier des patients sans domicile, des personnes non assurées et des personnes en séjour illégal.

Malgré les systèmes de protection que sont les CPAS et la CAAMI, les médecins peuvent se retrouver face à des patients complètement démunis de moyens de paiement.

L'Ordre des médecins est interrogé sur l'attitude à adopter si, après la mise en route d'un traitement, il apparaît qu'aucune instance ne prend en charge les honoraires et frais engagés et que le patient n'a pas de fonds propres.

Il lui revient que, dans certains hôpitaux, les frais seraient réclamés au médecin hospitalier lui-même. Pourtant, le BMF (budget des moyens financiers des hôpitaux) prévoit un poste de financement destiné à l'accompagnement des patients avec problèmes sociaux ou financiers (le B8). Le montant de ce poste est calculé sur la base des caractéristiques socio-économiques des patients admis.

Des patients bénéficiant de la sécurité sociale peuvent avoir des difficultés à assumer les frais engendrés par leur état de santé et leur traitement.

Les autorités ont pris des mesures pour prévenir ces situations, dont le maximum à facturer (MAF), le tiers payant automatique et les avantages financiers liés au dossier médical global et au renvoi vers un spécialiste par un généraliste. Il y a également le Fonds spécial de solidarité(1).

La loi relative aux droits du patient stipule que le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à des prestations de qualité répondant à ses besoins (art. 5, Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

Le Code de déontologie médicale précise que le médecin soigne avec la même conscience et sans discrimination tous les patients (art. 30, Code de déontologie médicale 2018).

Ce principe déontologique de non-discrimination signifie que le médecin ne peut jamais faire dépendre sa décision de prendre en charge un patient de la situation financière de celui-ci. Le médecin ne peut pas faire de discrimination basée sur le patrimoine et a, en outre, le devoir de traiter avec la même qualité tous ses patients.

Chaque patient doit avoir accès au système de soins et a droit à tous les soins nécessaires à une vie conforme à la dignité humaine. Le médecin peut devoir orienter le patient, après lui avoir administré les soins urgents nécessaires, vers les instances spécialement mises en place pour assurer l'aide aux personnes insolvables. Cette situation existe dans une ville comme Bruxelles où les CPAS ont des accords avec certains hôpitaux. Un patient admis dans l'institution « la plus proche » peut devoir être transféré vers une institution agréée par le CPAS dont il dépend.

En pratique, le Conseil national ne peut définir d'attitude uniforme à adopter face aux situations de précarité et d'insolvabilité en ce qui concerne tant l'accès aux soins que la procédure de recouvrement des factures de soins.

Pour trouver la meilleure solution face aux cas particuliers, que ce soit dans le cadre des soins hospitaliers ou des cercles de médecins généralistes, on pourrait mettre en place des « groupes de réflexion » qui pourraient élaborer des directives concernant l'accès aux soins de qualité pour tous les patients et réfléchir au budget à y consacrer et aux modalités de recouvrement des factures de soins impayées.

Lors de l'élaboration des directives, le respect de la dignité humaine doit rester la règle de base. En effet, il est ici question du droit aux soins d'un groupe particulièrement vulnérable de la population.

Pour les soins hospitaliers, le groupe de réflexion pourrait se composer d'un médecin traitant, d'un membre du comité d'éthique, d'un délégué du conseil médical, du médecin-chef et du directeur financier ou administratif ou de l'un de ses représentants. Les services sociaux compétents pourraient aussi être consultés dans ce cadre. Au vu de la complexité des statuts légaux(2), il est préférable d'impliquer également le juriste hospitalier dans cette matière.

Pour la première ligne, ce groupe de réflexion pourrait se composer du président du cercle de médecins généralistes, d'un éthicien, d'un ou de plusieurs médecins généralistes, ainsi que d'un travailleur social et/ou d'un juriste.

Le groupe de réflexion se réunirait de façon ad hoc. Il respecterait le secret professionnel et le Règlement général sur la protection des données(3).


(1) https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/facilite-financiere/Pages/default.aspx#.XUFOBns6-M8

(2) https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/facilite-financiere/Pages/default.aspx#.XYCQD2bLi70 ; http://www.agii.be/thema/vreemdelingenrecht-internationaal-privaatrecht/sociaal-medisch/wie-betaalt-welke-medische-kosten/medische-kosten-per-betalingsregeling; http://www.agii.be/thema/vreemdelingenrecht-internationaal-privaatrecht/sociaal-medisch/wie-betaalt-welke-medische-kosten/medische-kosten-per-verblijfssituatie

(3) Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE

Expertise21/09/2019 Code de document: a166008
Expertise médicale - Présence de l'avocat lors de l'examen clinique

Le Conseil national de l'Ordre des médecins émet l'avis qui suit concernant la demande d'une personne d'être accompagnée de son avocat lors d'une évaluation médicale dans le cadre d'une expertise de Medex.

L'évaluation par le médecin de l'état de santé d'une personne à des fins d'expertise requiert qu'il adopte un comportement neutre et empathique. Dans un contexte où la personne est soumise à un examen médical par un professionnel de santé qu'elle n'a pas librement choisi, la bienveillance et le respect sont essentiels (article 43 du Code de déontologie médicale 2018 et arrêté royal du 25 avril 2017 fixant le code de déontologie des experts judiciaires en application de l'article 991quater, 7°, du Code judiciaire).

Le déroulement de l'évaluation doit être expliqué et la personne doit y consentir.

La personne examinée dans le cadre d'une évaluation médicale a le droit d'être assistée par son avocat. Ce principe s'applique notamment aux expertises médicales menées par les médecins attachés à Medex.

Tout en respectant le droit du patient à être accompagné par son avocat, le médecin est attentif au respect du bien-être et de la dignité de la personne examinée ce qui implique de disposer de locaux adaptés.

Si le médecin qui procède à une évaluation unilatérale estime lui-même opportun que l'examen se fasse en présence d'un tiers, professionnel de la santé, il s'en explique auprès de la personne examinée.

Tenant compte du respect de la dignité de la personne, le refus de la personne que l'examen clinique par l'expert se fasse en présence d'un avocat doit être respecté. Dans ce cas, en cas d'expertise contradictoire, le principe juridique du contradictoire doit conduire tous les conseils juridiques à se retirer, l'impartialité de l'expert et la présence des médecins-conseils des parties offrant les garanties nécessaires aux parties.

Dossier médical21/09/2019 Code de document: a166009
Consultation de dossiers médicaux via les moyens télématiques par un médecin via un hôpital sans autorisation expresse du patient

Cet avis a été corrigé en date du 20 mars 2021. Le lecteur est invité à lire également l'avis du 20 mars 2021 concernant le droit du médecin hospitalier à accéder aux données à caractère personnel contenues dans le dossier hospitalier afin de se défendre en justice (a168003).

Le Conseil national de l’Ordre des médecins rappelle les principes suivants concernant la consultation par un médecin hospitalier du dossier médical d’un patient à des fins personnelles.

Les données de santé recueillies dans le cadre des soins ne peuvent être utilisées à d’autres fins que si le patient y consent ou si la loi l’autorise (article 458 du Code pénal, Règlement 2016/679/UE relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données).

Le fait d’avoir eu par le passé une relation thérapeutique avec un patient n’est pas de nature à justifier l’accès continu à ses données de santé. Être tenu au secret médical n’est pas suffisant pour justifier la prise de connaissance de ces données ; le secret médical impose de se taire, il ne donne aucun droit à savoir.

Le médecin qui utilise un moyen d’accès au dossier patient à d’autres fins que celles pour lesquelles cet accès lui a été octroyé commet une illégalité (article 550bis du Code pénal), constitutive également d’une faute déontologique.

Ces principes s’appliquent à la consultation du dossier hospitalier mais également à la consultation du dossier médical informatique accessible par les réseaux de santé via les accès hospitaliers.


Secret professionnel21/09/2019 Code de document: a166010
Caméra de vidéo-surveillance dans un cabinet médical

Le Conseil national de l'Ordre des médecins émet l'avis qui suit concernant l'installation d'une caméra de surveillance dans la salle d'examen d'un cabinet médical dans le but de prévenir ou constater des délits.

La sécurité des patients, du personnel administratif et des professionnels de la santé dans les locaux médicaux est un impératif.

Il en va tout autant du respect de l'intimité du patient, du secret médical et de la vie privée des personnes concernées. Le choix des mesures destinées à la protection de l'intégrité physique doit dès lors être guidé par le respect des impératifs précités.

Le Conseil national estime que la surveillance visuelle d'une salle de consultation est inacceptable en ce qu'elle préjudicie les droits du patient.

La loi du 21 mars 2007 et ses arrêtés d'exécution règlent l'installation et l'utilisation de caméras de surveillance afin de prévenir ou constater des infractions contre les personnes ou les biens. Elle dispose que les caméras de surveillance ne peuvent fournir des images qui portent atteinte à l'intimité d'une personne. Le Conseil national considère que tel est le cas des images du patient prises lors d'une consultation médicale.

La Direction générale Sécurité et Prévention donne des conseils en matière de sécurité (https://www.besafe.be), notamment par le biais d'une brochure spécifique à la profession médicale (https://www.besafe.be/sites/default/files/2018-02/veiligheidvanartsen_fr_web.pdf).

Les mécanismes d'appel à l'aide en cas d'agression qui y sont conseillés offrent sur le plan de la sécurité une alternative à la caméra de surveillance, moins intrusive pour la vie privée.

Des informations concernant l'utilisation des caméras de surveillance, notamment en milieu hospitalier, sont accessibles sur le site de l'Autorité de protection des données (https://www.autoriteprotectiondonnees.be/cameras-0).

Biologie clinique25/05/2019 Code de document: a165009
Envoi des résultats d’une analyse de biologie clinique au patient qui le demande

Le 25 mai 2019, le Conseil national a examiné une question concernant l'envoi direct des résultats d'une analyse de biologie clinique par le médecin spécialiste en biologie cliniqueau patient qui le demande.

Le médecin spécialiste en biologie clinique transmet au patient qui le demande copie du résultat des examens de biologie le concernant.

Il ne peut déroger à ce principe que si la communication du résultat risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient(1).

Une telle exception requiert que le médecin ait des raisons sérieuses de croire à l'existence d'un tel risque.

L'accès du patient à ses données de santé contribue à la connaissance de sa situation médicale, à la qualité et à la sécurité des soins. Cette information donne au patient la possibilité de réagir en cas de résultat anormal.


(1) Le praticien professionnel peut, à titre exceptionnel, ne pas divulguer les informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre praticien professionnel.

Dans ce cas, le praticien professionnel ajoute une motivation écrite dans le dossier du patient et en informe l'éventuelle personne de confiance.

Le patient exerce son droit de copie du dossier par l'intermédiaire d'un praticien professionnel désigné par lui.

Dès que la communication des informations ne cause plus le préjudice, le praticien professionnel doit les communiquer.

(art. 7, §4, et 9, §§ 2 et 3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient)

Secret professionnel27/04/2019 Code de document: a165005
Notes personnelles dans le dossier patient

Le 27 avril 2019, le Conseil national a rendu un avis concernant les notes (annotations) personnelles dans le dossier patient.

1°/ La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ne définit pas les notes personnelles.

Ses travaux préparatoires énoncent qu'il s'agit des notes quele médecin a dissimulées à des tiers, voire aux autres membres de l'équipe de soins, qui ne sont jamais accessibles et qui sont réservées à l'usage personnel du prestataire de soins(1).

Le patient ne peut pas les consulter ou en recevoir copie, bien que ces notes fassent partie du dossier patient(2), même s'il est lui-même un praticien professionnel(3). Par contre, s'il exerce son droit de consultation ou de copie de son dossier patient par l'intermédiaire d'une personne de confiance qui est elle-même un praticien professionnel, celle-ci a accès aux notes personnelles du médecin(4).

2°/ Le concept des notes personnelles ne peut pas être utilisé pour des données de santé dont l'accès est limité aux autres professionnels de santé du fait de la volonté du patient.

Tel peut être par exemple le cas de ses confidences sur des aspects qui touchent particulièrement à son intimité.

Les données confiées par le patient sont consultables par celui-ci et ne constituent donc pas une note personnelle.

3°/ Les notes personnelles ne sont pas non plus à confondre avec les données relatives à la santé du patient qui, à titre exceptionnel, ne lui sont pas communiquées en cas de risque manifeste de causer un préjudice grave à sa santé (exception thérapeutique)(5).

L'application de l'exception thérapeutique requiert en effet impérativement que le médecin ait consulté un autre praticien professionnel et en informe l'éventuelle personne de confiance du patient.

4°/ Plus de quinze ans après l'entrée en vigueur de la loi relative aux droits du patient, des questions demeurent concernant les informations qui peuvent être qualifiées de notes personnelles au sens de la loi relative aux droits des patients.

Il ne revient pas au Conseil national de formuler une définition exhaustive mais d'émettre des recommandations de bonne conduite, tenant compte des évolutions intervenues depuis 2002 sur le plan législatif (6), dans la pratique médicale (approche pluridisciplinaire) et dans le domaine des technologies de l'information et de la communication (logiciel de dossier médical électronique ne prévoyant pas toujours une fenêtre destinée aux annotations personnelles).

Le Conseil national considère que les données relatives à la santé physique ou psychique du patient et les données sur lesquelles le médecin fonde les soins qu'il dispense au patient (examen de l'état de santé, élaboration et suivi du diagnostic et du traitement, action de prévention) ne peuvent pas être qualifiées de notes personnelles. Sauf dans le cas de l'exception thérapeutique, il ne se conçoit pas que de telles données ne soient pas accessibles au patient.

N'est pas non plus une note personnelle une information utile à la continuité des soins ou à la prise en charge du patient par un autre professionnel des soins de santé ; il en va de même d'une information relative à la santé du patient reçue d'un autre professionnel des soins de santé.

La rédaction du dossier médical, dont font partie les notes personnelles, doit être empreinte de correction et respecter la dignité du patient. Dès lors, le Conseil national préconise que le médecin s'abstienne de considérations subjectives relatives à la personne du patient étrangères à l'anamnèse ou à la thérapeutique.

Enfin, il partage le constat de la Commission fédérale « Droits du patient » que compte tenu de l'évolution d'une pratique monodisciplinaire vers une collaboration multidisciplinaire, la question se pose de savoir si la notion de notes personnelles, telle qu'elle est décrite dans l'exposé des motifs, est encore suffisamment actuelle(7).



(1) Doc Parl., La Chambre, 50-1642/001, page 33

(2) Avis du 21 novembre 2017 de la Commission fédérale « Droits du patient », Le dossier patient, p. 6

(3) Avis du 11 février 2011 de la Commission fédérale « Droits du patient », Accès d'un prestataire de soins à son propre dossier de patient, p. 3

(4) Article 9, § 2 et § 3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

(5) Article 7, § 4, et art. 9, § 2, alinéa 5 et § 3,

(6) Loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et projet de loi relatif à la qualité de la pratique des soins de santé

(7) Avis du 21 novembre 2017 de la Commission fédérale « Droits du patient », Le dossier patient, p. 6

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