Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant le payement des frais et honoraires médicaux pour les soins dispensés à un mineur qui exerce de manière autonome ses droits en tant que patient.

Lorsqu'un mineur exerce de manière autonome ses droits en tant que patient(1), les représentants légaux n'ont pas accès aux données couvertes par le secret médical.

Si ce patient s'oppose à ce que ses représentants sachent qu'il a reçu des soins, il faut éviter que ces derniers en soient incidemment informés du fait du remboursement par l'organisme assureur ou d'une procédure de recouvrement en cas d'impayé.

L'application du tiers payant permet d'éviter ces écueils.

(1) Article 12, § 2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins émet l'avis qui suit concernant la demande d'une personne d'être accompagnée de son avocat lors d'une évaluation médicale dans le cadre d'une expertise de Medex.

L'évaluation par le médecin de l'état de santé d'une personne à des fins d'expertise requiert qu'il adopte un comportement neutre et empathique. Dans un contexte où la personne est soumise à un examen médical par un professionnel de santé qu'elle n'a pas librement choisi, la bienveillance et le respect sont essentiels (article 43 du Code de déontologie médicale 2018 et arrêté royal du 25 avril 2017 fixant le code de déontologie des experts judiciaires en application de l'article 991quater, 7°, du Code judiciaire).

Le déroulement de l'évaluation doit être expliqué et la personne doit y consentir.

La personne examinée dans le cadre d'une évaluation médicale a le droit d'être assistée par son avocat. Ce principe s'applique notamment aux expertises médicales menées par les médecins attachés à Medex.

Tout en respectant le droit du patient à être accompagné par son avocat, le médecin est attentif au respect du bien-être et de la dignité de la personne examinée ce qui implique de disposer de locaux adaptés.

Si le médecin qui procède à une évaluation unilatérale estime lui-même opportun que l'examen se fasse en présence d'un tiers, professionnel de la santé, il s'en explique auprès de la personne examinée.

Tenant compte du respect de la dignité de la personne, le refus de la personne que l'examen clinique par l'expert se fasse en présence d'un avocat doit être respecté. Dans ce cas, en cas d'expertise contradictoire, le principe juridique du contradictoire doit conduire tous les conseils juridiques à se retirer, l'impartialité de l'expert et la présence des médecins-conseils des parties offrant les garanties nécessaires aux parties.

Le 25 mai 2019, le Conseil national a examiné une question concernant l'envoi direct des résultats d'une analyse de biologie clinique par le médecin spécialiste en biologie cliniqueau patient qui le demande.

Le médecin spécialiste en biologie clinique transmet au patient qui le demande copie du résultat des examens de biologie le concernant.

Il ne peut déroger à ce principe que si la communication du résultat risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient(1).

Une telle exception requiert que le médecin ait des raisons sérieuses de croire à l'existence d'un tel risque.

L'accès du patient à ses données de santé contribue à la connaissance de sa situation médicale, à la qualité et à la sécurité des soins. Cette information donne au patient la possibilité de réagir en cas de résultat anormal.

(1) Le praticien professionnel peut, à titre exceptionnel, ne pas divulguer les informations au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre praticien professionnel.

Dans ce cas, le praticien professionnel ajoute une motivation écrite dans le dossier du patient et en informe l'éventuelle personne de confiance.

Le patient exerce son droit de copie du dossier par l'intermédiaire d'un praticien professionnel désigné par lui.

Dès que la communication des informations ne cause plus le préjudice, le praticien professionnel doit les communiquer.

(art. 7, §4, et 9, §§ 2 et 3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient)

Le 27 avril 2019, le Conseil national a rendu un avis concernant les notes (annotations) personnelles dans le dossier patient.

1°/ La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ne définit pas les notes personnelles.

Ses travaux préparatoires énoncent qu'il s'agit des notes quele médecin a dissimulées à des tiers, voire aux autres membres de l'équipe de soins, qui ne sont jamais accessibles et qui sont réservées à l'usage personnel du prestataire de soins(1).

Le patient ne peut pas les consulter ou en recevoir copie, bien que ces notes fassent partie du dossier patient(2), même s'il est lui-même un praticien professionnel(3). Par contre, s'il exerce son droit de consultation ou de copie de son dossier patient par l'intermédiaire d'une personne de confiance qui est elle-même un praticien professionnel, celle-ci a accès aux notes personnelles du médecin(4).

2°/ Le concept des notes personnelles ne peut pas être utilisé pour des données de santé dont l'accès est limité aux autres professionnels de santé du fait de la volonté du patient.

Tel peut être par exemple le cas de ses confidences sur des aspects qui touchent particulièrement à son intimité.

Les données confiées par le patient sont consultables par celui-ci et ne constituent donc pas une note personnelle.

3°/ Les notes personnelles ne sont pas non plus à confondre avec les données relatives à la santé du patient qui, à titre exceptionnel, ne lui sont pas communiquées en cas de risque manifeste de causer un préjudice grave à sa santé (exception thérapeutique)(5).

L'application de l'exception thérapeutique requiert en effet impérativement que le médecin ait consulté un autre praticien professionnel et en informe l'éventuelle personne de confiance du patient.

4°/ Plus de quinze ans après l'entrée en vigueur de la loi relative aux droits du patient, des questions demeurent concernant les informations qui peuvent être qualifiées de notes personnelles au sens de la loi relative aux droits des patients.

Il ne revient pas au Conseil national de formuler une définition exhaustive mais d'émettre des recommandations de bonne conduite, tenant compte des évolutions intervenues depuis 2002 sur le plan législatif (6), dans la pratique médicale (approche pluridisciplinaire) et dans le domaine des technologies de l'information et de la communication (logiciel de dossier médical électronique ne prévoyant pas toujours une fenêtre destinée aux annotations personnelles).

Le Conseil national considère que les données relatives à la santé physique ou psychique du patient et les données sur lesquelles le médecin fonde les soins qu'il dispense au patient (examen de l'état de santé, élaboration et suivi du diagnostic et du traitement, action de prévention) ne peuvent pas être qualifiées de notes personnelles. Sauf dans le cas de l'exception thérapeutique, il ne se conçoit pas que de telles données ne soient pas accessibles au patient.

N'est pas non plus une note personnelle une information utile à la continuité des soins ou à la prise en charge du patient par un autre professionnel des soins de santé ; il en va de même d'une information relative à la santé du patient reçue d'un autre professionnel des soins de santé.

La rédaction du dossier médical, dont font partie les notes personnelles, doit être empreinte de correction et respecter la dignité du patient. Dès lors, le Conseil national préconise que le médecin s'abstienne de considérations subjectives relatives à la personne du patient étrangères à l'anamnèse ou à la thérapeutique.

Enfin, il partage le constat de la Commission fédérale « Droits du patient » que compte tenu de l'évolution d'une pratique monodisciplinaire vers une collaboration multidisciplinaire, la question se pose de savoir si la notion de notes personnelles, telle qu'elle est décrite dans l'exposé des motifs, est encore suffisamment actuelle(7).

(1) Doc Parl., La Chambre, 50-1642/001, page 33

(2) Avis du 21 novembre 2017 de la Commission fédérale « Droits du patient », Le dossier patient, p. 6

(3) Avis du 11 février 2011 de la Commission fédérale « Droits du patient », Accès d'un prestataire de soins à son propre dossier de patient, p. 3

(4) Article 9, § 2 et § 3, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

(5) Article 7, § 4, et art. 9, § 2, alinéa 5 et § 3,

(6) Loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et projet de loi relatif à la qualité de la pratique des soins de santé

(7) Avis du 21 novembre 2017 de la Commission fédérale « Droits du patient », Le dossier patient, p. 6

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de l'obligation déontologique du médecin traitant de répondre à la demande du patient de remplir des formulaires médicaux pour la souscription ou l'exécution d'un contrat d'assurance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 septembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'obligation déontologique du médecin traitant de répondre à la demande du patient de remplir des formulaires médicaux pour la souscription ou l'exécution d'un contrat d'assurance (cf. avis CN « Certificats médicaux pour les (candidats -) assurés » du 16 juillet 2005 - a110002).

Dans diverses circonstances, le patient est tributaire d'une déclaration concernant son état de santé de son médecin traitant ou de l'assistance de celui-ci pour répondre à des questionnaires médicaux :

• pour obtenir un avantage social (bénéfice de l'assurance maladie-invalidité, salaire garanti, statut de l'AWIPH, etc.),
• pour répondre à une obligation légale (vaccination, obligation scolaire, etc.),
• lors d'une expertise (article 43 du Code de déontologie médicale),
• ou encore dans le cadre d'une relation contractuelle (article 61 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, certificat d'aptitude à la pratique sportive, etc.).

Les contrats d'assurances font partie intégrante du fonctionnement de notre société (assurance solde restant dû, assurance complémentaire soins de santé, assurance accident, assurance rapatriement, assurance annulation, etc.).

Répondre, dans les limites de ses compétences et avec objectivité, aux demandes légitimes du patient qui ne peuvent se concrétiser sans la coopération du médecin traitant est un devoir déontologique auquel celui-ci ne peut se soustraire sans motif légitime (article 26 du Code de déontologie médicale).

Néanmoins, les démarches nécessaires à la souscription, et plus encore à l'exécution de certains contrats, entre autres les contrats d'assurance vie et de revenu garanti, sont complexes et nécessitent pour préserver l'intérêt du patient une connaissance technique particulière. Dans cette situation, le médecin traitant peut référer son patient à un médecin spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale.

Lorsque le médecin traitant est sollicité pour remplir des documents en vue de la souscription ou de l'exécution d'un contrat d'assurance, il agit sur mandat de son patient et non de la compagnie d'assurances. Il doit se préoccuper de l'intérêt de son patient et l'informer correctement quant aux données médicales que le formulaire requiert.

Remplir de tels documents administratifs après avoir informé adéquatement le patient est un travail fastidieux qui prend du temps. La majeure partie de ces prestations ne peut être mise à charge de l'INAMI. Le médecin doit réclamer à la compagnie d'assurances ou à son patient les honoraires promérités.

Avis du Conseil national :

Faisant suite à l'actualité récente, le Conseil national de l'Ordre des médecins rappelle qu'il est contraire à la déontologie médicale qu'un médecin refuse ses soins à un patient au seul motif que celui-ci ne choisit pas une chambre individuelle, en particulier lorsque l'admission intervient dans le cadre d'une prise en charge médicale en cours ou du suivi d'une affection de longue durée (avis du 22 février 2014 du Conseil national, intitulé Libre choix du médecin par le patient qui choisit d'être hospitalisé dans une chambre double ou commune, Bulletin du Conseil national n° 145).

Cette position déontologique exprimée en 2014 est devenue loi en 2016.

La législation sur les hôpitaux prévoit dorénavant explicitement que le patient a droit à la même offre de soins de santé de qualité sur le plan des prestations fournies, du délai dans lequel ces prestations sont offertes et des médecins qui sont actifs à l'hôpital, qu'il choisisse une admission en chambre individuelle, en chambre à deux lits ou en chambre commune (articles 29/1 et 128 de la loi coordonnée du 10 mai 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins).

Le choix du type de chambre revient exclusivement au patient. Le médecin ne peut pas influencer ce choix pour faire accepter au patient des conditions financières d'hospitalisation qu'il ne souhaite pas (avis du 20 février 2016, intitulé Pratique de certains médecins consistant à imposer au patient, comme condition de sa prise en charge durant une hospitalisation, d'opter pour une chambre individuelle, Bulletin du Conseil national n° 152).L'article 5 du Code de déontologie médicale impose au médecin de soigner tous ses malades avec la même conscience.

Dès qu'il propose une intervention, le médecin attire l'attention du patient sur son coût financier et l'encourage à solliciter du service administratif hospitalier des renseignements concernant la facture des soins.

Lorsqu'il s'agit d'une hospitalisation planifiée, le Conseil national préconise que la déclaration d'admission, le document explicatif qui l'accompagne et la liste récapitulant les prix des biens et services offerts par l'hôpital ne soient pas remis au patient le jour même de son admission pour être hospitalisé, mais préalablement afin qu'il puisse en prendre connaissance dans des conditions optimales (avis du 22 février 2014 du Conseil national, intitulé Devoir d'information du patient par le médecin concernant les honoraires médicaux, Bulletin du Conseil national n° 145).

Enfin, le Conseil national souligne à nouveau qu'il n'existe pas de rapport entre le choix du médecin de demander des suppléments d'honoraires et la qualité de ses soins (communiqué de presse du 20 février 2016 du Conseil national, intitulé Refus de quelques médecins de prendre en charge les patients qui optent pour une chambre double, Bulletin du Conseil national n° 148).

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si l'avis du Conseil national du 6 mai 2017 « Information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés » impose une obligation déontologique de renvoi aux médecins s'ils refusent de pratiquer une euthanasie.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 4 septembre 2017 dans lequel vous demandez si l'avis du Conseil national du 6 mai 2017 « Information du patient concernant son état de santé et les soins qui lui sont proposés » impose une obligation déontologique de renvoi aux médecins s'ils refusent de pratiquer une euthanasie.

Le passage visé énonce : « Si le médecin fait valoir une objection de conscience, comprise comme la liberté personnelle du médecin de ne pas donner des soins qu'il estime, en conscience, contraires à ses convictions ou à sa mission, il en informe clairement le patient et le dirige vers une structure médicale susceptible de le prendre en charge. »

Le Bureau vous informe que ce passage est d'application pour l'euthanasie. Il existe une obligation déontologique de renvoi du patient en cas de refus d'une euthanasie. Ce devoir déontologique ne va toutefois pas jusqu'à l'obligation pour le médecin de s'assurer réellement que le médecin ou la structure médicale vers lequel/laquelle le patient est renvoyé pratiquera aussi de facto une euthanasie. Ce devoir déontologique de renvoi implique que le médecin, en cas de refus, ne peut pas abandonner le patient à son sort et qu'il doit continuer à l'accompagner.