Il est demandé au Conseil national dans quelle mesure un médecin a une obligation de signalement, et auprès de quelle instance, lorsqu'il constate qu'un patient n'est plus du tout apte à la conduite d'un véhicule ou l'est encore sous conditions. La question est aussi posée d'une éventuelle co-responsabilité du médecin si le patient inapte à la conduite provoque un accident.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 13 juillet 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 14 décembre 2012 concernant l'obligation, en matière d'aptitude à conduire un véhicule, d'avertir les patients diabétiques qu'ils doivent informer de leur maladie tant l'administration communale que leur société d'assurances. A cet égard, vous soulevez en particulier la question de l'étendue de la responsabilité du médecin et de sa preuve.

1/ Obligation de signalement

L'annexe 6 de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire décrit les normes minimales en matière d'aptitude physique et psychique à la conduite d'un véhicule à moteur.

Pour obtenir un permis de conduire, l'intéressé doit signer une déclaration certifiant qu'il répond à ces normes minimales en matière d'aptitude physique et psychique.

Si vous constatez qu'un patient ne satisfait plus à ces normes minimales, par exemple en raison du diagnostic d'un diabète, vous pouvez en tant que médecin agir de deux manières.

A.
Vous remplissez vous-même le modèle VII « Attestation d'aptitude pour le candidat au permis de conduire du groupe 1 » (cf. annexe). Dans ce document, vous indiquez si selon vos constatations ou celles d'un spécialiste auquel vous avez référé le patient, votre patient n'est plus du tout apte à la conduite ou est encore apte sous conditions. Vous remettez le document rempli au patient, qui doit ensuite prendre lui-même l'initiative d'accomplir les démarches nécessaires en conséquence du degré d'aptitude à la conduite mentionné dans l'attestation d'aptitude. Cela consistera au moins à faire adapter le permis de conduire par l'administration communale compétente et à informer la société d'assurances des restrictions de l'aptitude à la conduite ou de l'inaptitude à la conduite. En tant que médecin, vous avez rempli votre rôle en ayant complété et remis au patient le modèle VII. Aucune disposition ne prévoit que vous devrez contrôler si le patient a donné les suites nécessaires à l'attestation que vous avez rédigée. Vous ne pouvez pas remettre vous-même ce document à l'administration communale. Ce serait enfreindre le secret professionnel médical.

B.
Vous estimez ne pas pouvoir prendre vous-même la décision concernant l'aptitude à la conduite et vous adressez le patient au CARA où un médecin prendra une décision sur la base du dossier et d'autres examens, éventuellement après renvoi à un spécialiste pour des examens supplémentaires. En ce cas, le CARA priera votre patient de remplir un questionnaire médical. Ce questionnaire médical s'adresse également à vous en partie. Il vous est demandé de donner un avis sur l'aptitude à la conduite. Bien que le formulaire soit rédigé de la sorte actuellement, il n'existe aucune obligation légale que vous apportiez votre avis sur l'aptitude à la conduite. Vous êtes libre d'accepter ou non.

Il appartient alors au médecin du CARA de remplir le modèle VII et de le remettre au patient qui, de nouveau, doit prendre lui-même l'initiative d'y coupler la suite adéquate. Le CARA également n'est pas habilité à remettre ces attestations directement aux instances compétentes ou à contrôler si le patient a pris les initiatives requises.

Bien que les documents du CARA le mentionnent, vous n'êtes en principe pas compétent en tant que médecin référant pour recevoir des informations à propos de la décision prise par le médecin du CARA concernant l'aptitude à la conduite de votre patient. Le médecin du CARA ne pourrait vous informer que moyennant le consentement exprès du patient (ce que les documents du CARA ne prévoient pas à l'heure actuelle). Un examen de l'aptitude à la conduite ne peut en effet pas être considéré comme une information nécessaire au traitement médical du patient.

2/ Co-responsabilité

Etant donné que le rôle du médecin traitant se limite, du point de vue légal, à remplir le modèle VII ou à adresser le patient au CARA, votre responsabilité ne peut être mise en cause si vous avez attiré l'attention du patient sur ses obligations légales, si le patient a signé l'attestation pour réception et si vous avez acté cela dans le dossier du patient.

Si vous estimez en conscience que cette personne est susceptible de provoquer des accidents avec toutes les conséquences graves pour lui-même ou pour des tiers, cet "état de nécessité" peut néanmoins justifier que vous communiquiez au procureur du Roi vos doutes quant à la capacité de conduire de cette personne

Annexe : Modèle VII de l'annexe 6 de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire.

Un médecin demande l'avis du Conseil national concernant la conduite à tenir lorsqu'il découvre chez un patient, infirmier hospitalier, une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 février 2012, le Conseil national a examiné votre courriel du 7 octobre 2011 par lequel vous l'interrogez sur la conduite à tenir à la suite de la découverte chez un patient, infirmier hospitalier, d'une sérologie positive pour le HIV et HCV.

Vous trouverez en annexe l'avis du 21 mars 2009 du Conseil national, intitulé « Secret professionnel et sida - Information du partenaire », Bulletin du Conseil national, n° 125.

Bien que cet avis concerne le risque de contamination par le patient dans le cadre de sa vie privée, les principes qu'il développe sont également applicables au risque de contamination par le patient dans le cadre de ses activités professionnelles.

Complémentairement à cet avis, comme la profession d'infirmier exercée par le patient est susceptible d'accroître le risque de contamination, le Conseil national vous adresse les recommandations suivantes.

Au-delà de l'information donnée à cet infirmier concernant son état de santé, vous devez également lui indiquer les mesures nécessaires et concrètes à prendre pour rencontrer le risque de contamination des patients auxquels il prodigue des soins, et insister sur le fait qu'en ne respectant pas ces mesures, il engage sa responsabilité civile et pénale.

Si le risque ne peut être contré que par une modification de ses activités au sein de l'institution hospitalière, le médecin du travail pourra l'aider à trouver une solution.

Si cet infirmier a été infecté à la suite d'un accident du travail, l'intervention du médecin du travail a également pour but d'éviter qu'un tel accident se reproduise.

Dans le cadre de votre prise en charge (ou de la prise en charge du confrère auquel vous l'avez référé), il est important que le patient soit revu et interrogé à brève échéance, par exemple dans un délai de deux semaines, concernant les mesures concrètes qu'il a prises pour éviter l'infection, afin de vérifier si les recommandations ont été comprises et suivies et, le cas échéant, lui proposer toute aide utile pour y parvenir.

Ce n'est que si cet infirmier n'a pris spontanément aucune mesure de nature à protéger les patients de la contamination, que vous lui ferez part du fait que son attitude pourrait vous contraindre à vous départir du secret médical, par exemple en informant le médecin du travail, dès lors que vous estimeriez être confrontée à un état de nécessité.

Par ailleurs, s'il ne se représente plus à votre consultation ou si vous jugez que, contrairement à ce qu'il prétend, il n'a pas pris les mesures de protection nécessaires, vous devrez décider, en conscience, s'il y a un état de nécessité qui justifie que vous leviez le secret médical.

Concernant la notion d'état de nécessité et les circonstances dans lesquelles il peut être invoqué, le Conseil national vous renvoie à nouveau à son avis précité.

Au nom des médecins directeurs des organismes assureurs, une question complémentaire est posée à l'Ordre des médecins en rapport avec l'avis du Conseil national du 30 avril 2011 « Disaster Victim Identification Team (DVI) - Secret professionnel » concernant la communication d'informations médicales de personnes disparues.
Les organismes assureurs sont parfois confrontés à la demande de données de nature médicale et de noms de dispensateurs de soins chez qui la personne était en traitement.
Cet avis du Conseil national du 30 avril 2011 signifie-t-il que le médecin-conseil peut donner suite à une simple demande du procureur du Roi ou du « Disaster Victim Identification Team » (DVI) lui-même?

Avis du Conseil national :

En sa séance du 10 décembre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 16 juin 2011 apportant une question complémentaire en rapport avec l'avis du Conseil national du 30 avril 2011 « Disaster Victim Identification Team (DVI) - Secret professionnel », à propos de la communication d'informations médicales dans le cadre de la disparition de personnes.

Devant une demande d'informations médicales par les services de police relative à ou pour compléter des données rassemblées en vue de l'identification d'un corps, les mutualités doivent renvoyer au médecin traitant.

En ce qui concerne la disparition, le médecin-conseil de la mutualité peut communiquer les noms des dispensateurs de soins qui traitaient la personne, mais des données médicales ne peuvent être demandées qu'au médecin traitant. Le médecin traitant peut communiquer les données médicales demandées s'il peut invoquer l'état de nécessité, ce dont il juge en âme et conscience.

Lettre à plusieurs Sénateurs concernant l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 septembre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Cet article 6 vise à remplacer l'article 458bis du Code pénal de façon à élargir le droit de parole (le droit de rompre le secret) du dépositaire du secret.

1° Actuellement, l'article 458bis du Code pénal dispose :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.

L'article 458bis, proposé par le projet de loi précité, prévoit :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur ou sur une personne qui est vulnérable en raison de son âge, d'un état de grossesse, d'une maladie, d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, soit lorsqu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité physique ou mentale du mineur ou de la personne vulnérable visée, et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité, soit lorsqu'il y a des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables visées soient victimes des infractions prévues aux articles précités et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.".

Les différences entre l'actuel article 458bis du Code pénal et l'article en projet sont les suivantes :

- Le champ d'application de l'article 458bis est étendu aux infractions commises sur une personne majeure vulnérable, alors que le texte actuel vise exclusivement les infractions commises sur les mineurs.

- Le champ d'application de l'article 458bis du code pénal est étendu au secret révélé par l'auteur de l'infraction ou un tiers, et n'est plus limité au secret révélé au dépositaire du secret par l'examen ou les confidences de la victime.

- Enfin, le droit du dépositaire du secret d'informer le procureur du Roi est étendu à la situation où il existe des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables soient victimes des infractions visées à l'article 458bis.

L'article 422bis du Code pénal, auquel se réfère l'article 458bis du même Code, dispose que sera puni d'un emprisonnement (...), celui qui s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette personne, soit que cette situation lui soit décrite par ceux qui sollicitent son intervention.
(...)

L'objet de l'article 422bis est de punir le fait de ne pas venir en aide à une personne exposée à un péril grave. Suivant le cas, cette aide peut consister à informer les autorités publiques, mais elle peut aussi être d'une tout autre nature.

Cet article permet au médecin qui constate qu'une personne est soumise à un danger grave, d'en aviser le procureur du Roi avant que le danger se réalise.

L'objet du projet d'article 458bis est de donner au dépositaire du secret le droit de parole, le droit d'informer le procureur du Roi lorsqu'une infraction déterminée a eu lieu et que la victime est soumise à un danger grave ou qu'il existe des indices sérieux que d'autres personnes soient victimes du comportement délictueux.

2° En cette matière, le Code de déontologie médicale énonce à son article 61, §§ 1 et 2 :

§1. Si un médecin soupçonne qu'un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d'une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique.
Lorsqu'un médecin constate qu'un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger.
Si ce danger est imminent et s'il n'y a pas d'autre moyen pour protéger l'enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l'enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l'intérêt de l'enfant.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l'enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

§2. Lorsqu'un médecin soupçonne qu'un patient incapable de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d'une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents.
Si cette discussion avec le patient s'avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation.
Si le patient est en danger grave et s'il n'y a pas d'autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.
Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu'il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient.

Le Code de déontologie médicale envisage deux hypothèses : celle de la maltraitance du mineur et celle de la maltraitance d'autres personnes vulnérables.

Par ailleurs, il distingue plusieurs attitudes suivant que le médecin soupçonne la maltraitance ou constate le danger grave.

Le projet d'article 458bis maintient comme condition à la levée du secret professionnel qu'une infraction ait déjà été commise. Une information préventive de toute infraction n'est donc pas possible sur la base de l'article, actuel et en projet, 458bis du Code pénal.

L'article 61 du Code de déontologie médicale est plus large et vise également l'hypothèse où une infraction n'a pas encore été commise. L'article 61 du Code de déontologie médicale se fonde sur les articles 422bis et 458bis du Code pénal mais aussi sur la notion d'état de nécessité. L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Le Conseil national renvoie à son avis du 11 décembre 2010 (BCN, n° 132), intitulé « signalement d'une maltraitance d'enfant : le médecin entre la loi et le code », dans lequel il détaille l'application de l'article 61 du Code de déontologie médicale.

3° Le Conseil national constate qu'à l'instar du Code de déontologie médicale, le projet de loi élargit le champ d'application de l'article 458bis du Code pénal, et donc le droit de parole du dépositaire du secret, aux infractions commises sur une personne vulnérable.

Le projet de loi indique expressément qu'il n'est plus nécessaire, pour que le dépositaire du secret effectue le signalement, qu'il ait examiné ou reçu les confidences de la victime.
Ce faisant, le projet de loi améliore la sécurité juridique du médecin qui apprend d'un patient ou d'un tiers, dans l'exercice de sa profession, qu'une infraction a été commise sur une personne mineure ou vulnérable et qui estime devoir en informer le procureur du Roi.

Le Conseil national souligne qu'un droit de parole tel que prévu par le projet d'article 458bis ne doit s'exercer que dans les limites strictement prévues.

Tout comme la répression des infractions, la prise en charge médicale de certaines pathologies sexuelles est de nature à protéger la société. C'est la raison pour laquelle les mesures probatoires imposées par exemple aux délinquants sexuels comprennent généralement un suivi médical.

Le fait de rompre abusivement le secret professionel, que les faits aient été confiés par la victime ou par l'auteur de l'infraction, est potentiellement préjudiciable à la relation de confiance qui doit exister entre un médecin et son patient et par voie de conséquence, au traitement ultérieur du patient.
Le recours systématique au droit de parole sans égard aux conditions strictes de la loi pourrait aboutir à ce que des patients, auteurs mais aussi victimes, s'abstiennent de recourir à des soins médicaux.

Le droit de parole prévu dans le projet, et qui permet d'informer le procureur du Roi, doit être utilisé comme un remède ultime. L'article 458bis du Code pénal précise que le droit de parole ne s'applique que si la personne dépositaire du secret n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger l'intégrité du mineur ou de la personne vulnérable.
En outre, l'article 458bis fait expressément référence à l'article 422bis du Code pénal qui prévoit l'obligation d'aide à la personne exposée à un péril grave.

Il ressort clairement des documents parlementaires, notamment le rapport du 15 juillet 2011 fait au nom de la commission de la justice (Doc 53 K 1639/003), que l'objectif poursuivi par la modification de l'article 458bis n'a jamais été d'instaurer une obligation de dénonciation.

***

Le projet de loi suscite cependant des questions.

Premièrement, la distinction entre les notions « danger grave et imminent » et « indices d'un danger sérieux et réel », et la justification du recours à des notions différentes, suivant qu'il s'agit ou non d'une victime potentielle, n'est pas pas clairement explicitée dans les travaux préparatoires de la loi.

Deuxièmement, lorsqu'il agit sur la base d'une description donnée par un tiers, le médecin n'a souvent que peu de moyens pour évaluer le danger et faire cesser la situation grave. On peut dès lors craindre que le médecin, par l'élargissement de son droit à la parole, soit plus enclin à faire un signalement et que le projet de loi aboutisse en pratique moins à un droit de parole élargi qu'à une obligation de signalement.

Troisièmement, le Conseil national estime que le qualificatif « réel » de la notion « indices d'un danger sérieux et réel » est très important. La justice envoie pour traitement des auteurs d'agression sexuelle justement parce qu'ils sont potentiellement dangereux pour autrui. Les médecins reçoivent également des patients qui consultent spontanément et qui présentent des indices de dangerosité potentielle. Comme dit précédemment, la loi ne pourrait avoir pour conséquence de dissuader les patients d'entreprendre un traitement.

Enfin, à défaut de clarté relativement à l'équilibre poursuivi entre le secret professionnel et les dispositions des articles 422bis et 458bis du Code pénal, la portée du projet de loi demeure incertaine aux médecins.

Le médecin informé du danger doit se livrer à une difficile appréciation des circonstances de l'espèce avant de prendre une décision dont il pourrait ultérieurement devoir répondre devant un juge.

Le "Disaster Victim Identification" (DVI) intervient dans deux domaines, à savoir des affaires où la police ne parvient pas à identifier des cadavres sur la base des du corps, cheveux, des vêtements, etc., et des affaires de disparition. Dans le premier cas, les données employées sont utiles pour l'identification comme la description physique de la personne, les cicatrices, les opérations. Dans le deuxième cas, il est nécessaire de recueillir des données de la personne disparue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 30 avril 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les aspects policiers des plans "catastrophe".

Un médecin peut fournir des informations médicales relatives à ou pour compléter des données rassemblées par les services de police pour l'identification d'un cadavre, au médecin légiste requis par l'autorité judiciaire pour ce faire, sous pli fermé et par l'intermédiaire de ces services.

En ce qui concerne les disparitions, un médecin peut communiquer les données demandées s'il peut invoquer l'état de nécessité dont il jugera en âme et conscience.

L'état de nécessité est défini comme la situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'occurrence l'article 458 du Code pénal) ou de valeurs et intérêts juridiques protégés par le droit pénal est le seul moyen de sauvegarder d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs. La révélation du secret médical doit être interprétée de manière limitative. Le médecin n'est jamais obligé de parler.

Les données d'une personne décédée et d'une personne disparue doivent être détruites lorsque ces informations sont devenues inutiles.

Sollicité par de nombreuses questions posées par des confrères, Mr. Holsters et le Prof. Deneyer ont rédigé une lettre concernant les dispositions légales et déontologiques qui doivent guider l'attitude de médecin traitant qui constate qu'un mineur fait l'objet de violences sexuelles.
Le Conseil national en sa séance du 11 décembre 2010 s'est associé à cette initiative et a marqué son accord sur le texte proposé.

Avis du Conseil national :

SIGNALEMENT D'UNE MALTRAITANCE D'ENFANT : LE MEDECIN ENTRE LA LOI ET LE CODE

Question: Le médecin traitant d'un mineur peut-il faire la déclaration de ses constatations ou soupçons de maltraitance d'enfant?

Avant l'introduction de l'article 458bis [1] du Code pénal, le médecin ne pouvait concilier son obligation de secret professionnel (article 458 du Code pénal) et son devoir d'assistance (article 422bis du Code pénal) qu'en invoquant dans des cas graves l'état de nécessité où le droit du mineur à l'intégrité physique et psychique primait l'obligation de secret professionnel.

En vertu de l'article 458bis du Code pénal, le médecin a la possibilité d'informer le procureur du Roi d'infractions graves dont il a connaissance, commises sur des mineurs, si trois conditions sont réunies :
- le médecin a examiné lui-même la victime ou a recueilli les confidences de celle-ci ;
- il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale et/ou physique de l'intéressé ;
- le médecin n'est pas en mesure de protéger cette intégrité lui-même ou avec l'aide de tiers.

Ces trois conditions font que le droit de signalement visé à l'article 458bis du Code pénal demeure un « remède ultime » et implique que le médecin doit d'abord prendre ses responsabilités en venant en aide lui-même ou en prenant lui-même l'initiative de faire intervenir d'autres dispensateurs de soins dans cette aide.

Les trois conditions peuvent être contrôlées a posteriori par un juge et si ce dernier estime qu'elles n'ont pas été respectées, il y a infraction à l'article 458 du Code pénal avec d'éventuelles conséquences sur le plan pénal, civil et disciplinaire.

Cette possibilité de contrôle ne peut toutefois faire obstacle au signalement de faits graves dans l'intérêt de l'enfant : cela demande seulement de la prudence.

Le Code de déontologie médicale tient compte, à l'article 61 , de l'expérience de la pratique quotidienne. Cet article établit une distinction entre le fait de soupçonner ou de constater une maltraitance d'enfant. Le Code incite le médecin à la prudence lorsqu'il soupçonne une maltraitance d'enfant, en le faisant opter pour le recours à une structure spécifiquement conçue pour gérer cette problématique. Si un médecin constate qu'un enfant est en grave danger, il doit faire immédiatement le nécessaire pour protéger l'enfant. Si le danger est imminent et qu'il n'y a pas d'autres moyens de protéger l'enfant, le médecin a la possibilité d'informer le procureur du Roi de ses constatations.

Il faut aussi noter que le Code précité (article 61, § 2) [2] prévoit des mesures de protection analogues à celles des mineurs pour les patients incapables de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap ou de l'âge et qui sont maltraités, exploités ou qui subissent des effets graves d'une négligence.

Professeur M. DENEYER

D. HOLSTERS
Président

[1] Art. 458bis. Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.

[2] Art. 61(Modifié le 16 novembre 2002)
§1. Si un médecin soupçonne qu’un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d’une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique.
Lorsqu’un médecin constate qu’un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger.
Si ce danger est imminent et s’il n’y a pas d’autre moyen pour protéger l’enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l’enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l’intérêt de l’enfant.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l’enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

§2. Lorsqu’un médecin soupçonne qu’un patient incapable de se défendre en raison d’une maladie, d’un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d’une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents.

Si cette discussion avec le patient s’avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation.

Si le patient est en danger grave et s’il n’y a pas d’autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.

Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu’il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient.

La loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, et l'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêté royal du 7 août 1987 [1], définissent le rôle et les missions du médecin-chef.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et l'arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre précisent la place du médiateur.

Le médecin-chef est chargé de la direction organisationnelle du département médical.

Le médiateur est, entre autres, chargé de la prévention des plaintes et de leur médiation le cas échéant (voir art. 11, §§ 1 et 2).

La loi [2] n'a pas attribué une fonction de médiation au médecin-chef en cas de plainte d'un patient. Au contraire, elle prévoit l'incompatibilité des fonctions de médiateur et de médecin-chef, et met l'accent sur la nette séparation du rôle et des missions des deux acteurs.

La loi [3] requiert la neutralité, l'impartialité et l'indépendance du médiateur dans l'exercice de sa fonction.

Bien que le médecin-chef remplisse une fonction d'intermédiaire entre l'administration de l'hôpital et le staff médical, il reste « partie » à l'égard du patient en raison du mandat qui lui est confié par le gestionnaire.

Tant le médecin-chef que le médiateur doivent respecter le secret professionnel.

Le Conseil national estime dès lors que le médecin-chef ne peut ni exiger ni accepter que le médiateur l'informe systématiquement des plaintes.

L'incompatibilité des deux fonctions n'implique cependant pas l'exclusion d'une concertation entre le médecin-chef et le médiateur.

Ainsi, le médiateur peut consulter le médecin-chef afin d'obtenir les informations dont il a besoin pour traiter une plainte ou des informations générales sur le fonctionnement du département médical.

En cas de manquements répétés d'un médecin hospitalier ou de négligences structurelles qui mettent ou risquent de mettre gravement en péril la dispensation des soins et son organisation, le médiateur peut, conformément à l'article 11, § 2, 5°, de la loi [4], informer le médecin-chef.

Le médiateur transmet au médecin-chef son rapport annuel [5], qui comprend les recommandations nécessaires.

En outre, confronté à des faits graves susceptibles de mettre en péril les patients ou le bon fonctionnement de l'institution, le médiateur peut invoquer l'état de nécessité pour informer le médecin-chef.

Il n'est pas exclu que le patient s'adresse lui-même au médecin-chef au sujet de sa plainte. Le médecin-chef peut, en effet, être directement contacté par le patient, ou ce dernier, s'étant adressé au médiateur pour demander également l'intervention du médecin-chef, aura été informé par le médiateur que c'est au patient lui-même qu'il appartient de contacter le médecin-chef.

Le Conseil national est d'avis que, dans ces circonstances, le médecin-chef peut envisager de :
- soit, compte tenu de la gravité de la plainte et de ses responsabilités organisationnelles, traiter l'affaire,
- soit renvoyer le patient au médiateur.

Si une médiation n'apporte pas de solution, le médiateur informe le patient des autres possibilités de recours dont il dispose [6].

[1] Loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.

[2] Article 3 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre.

[3] Article 3 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003.

[4] Article 11, § 2, 5°, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient

[5] Article 9 de l’arrêté royal du 8 juillet 2003.

[6] Article 11, §2, 3°, de la loi du 22 août 2002 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre.

Le Conseil national a précisé son avis du 3 février 2007 (Bulletin du Conseil national n° 116 p. 3) concernant le secret professionnel et le sidat à l'occasion des questions suivantes :

1. Quelle attitude doit adopter un médecin vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention) ?

2. Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ?

Avis du Conseil national :

1. Tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas un critère d’exception.

La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention.

Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Il se réalise en Belgique sur une base volontaire, le patient ayant la garantie du respect du secret médical.

Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité sert tant la santé du patient (via le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

La lutte contre le sida justifie que le médecin informe le patient séropositif des mesures nécessaires pour éviter une contamination du partenaire sexuel occasionnel ou habituel.

Dans le cas où le patient exprime son refus de souscrire à ces mesures, le médecin doit attirer son attention sur la nécessité d’informer son partenaire de sa séropositivité sous peine que le patient engage sa responsabilité civile et pénale.

C’est le patient dûment informé qui communique le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel. Le médecin lui propose toute aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en sa présence.

Dans ces circonstances, il est utile que le médecin sollicite l’avis ou l’aide d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.

2. Le Conseil national est interrogé sur le cas exceptionnel où le patient refuse de prendre les mesures nécessaires ou d’informer son partenaire de sa séropositivité, et de la possibilité pour le médecin, confronté à cette situation, d’invoquer l’état de nécessité.

L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Face à une telle situation, un dilemme se présente : soit on respecte strictement la loi pénale et on tolère que les valeurs ou intérêts juridiques de quelqu'un soient violés, soit on sacrifie une valeur juridique considérée comme inférieure afin de préserver une valeur ou un intérêt juridique vu comme supérieur.

La notion d'état de nécessité peut s'appliquer en matière de secret professionnel médical dès lors qu'il est admis que celui-ci n'a pas un caractère absolu et peut exceptionnellement entrer en concurrence avec d'autres valeurs.

Il est essentiel que l'état de nécessité invoqué par un médecin puisse être admis avec une quasi certitude par le juge disciplinaire ou pénal et par la société.

Il est tout aussi essentiel que des confrères du médecin traitant estiment également, sur la base de leur expérience et de leur connaissance spécifique du problème en question, que l'état de nécessité invoqué justifie de s'écarter des règles du secret professionnel. Un avis donné par ces confrères après examen du patient aura plus de poids qu'un avis donné sur la base des pièces du dossier médical.

Il est également important de se demander si le fait de rompre le secret professionnel ne sera pas préjudiciable au traitement ultérieur du patient et aux possibilités de traitement de patients atteints de la même affection ou d'une affection similaire, car la communication à des tiers est susceptible d'ébranler la confiance dans la médecine.

Le médecin veille à colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches entreprises et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.

* * *

En conclusion, les valeurs supérieures qui, dans le cadre de l'état de nécessité, justifient la divulgation du secret médical doivent s'interpréter de manière restrictive et en aucun cas il n'est fait obligation au médecin de parler. Le médecin concerné est seul habilité à décider, en conscience et au cas par cas, s'il y a état de nécessité qui justifie qu'il viole le secret médical. Même avec l'aval de confrères expérimentés, c'est d'abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu'engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.

Le SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement a mis sur pied, à l’intention des médecins généralistes, un projet visant à élaborer des recommandations, un module de formation et un système d’enregistrement en matière de violences intrafamiliales. Un membre du Conseil national a participé aux réunions d’un groupe d’experts chargé d’envisager les aspects juridiques, éthiques, déontologiques et la rédaction des certificats médicaux.
A la demande du SPF concerné, le Conseil national formule ses remarques au sujet du rapport de la dernière réunion et du projet de certificat à remplir par le médecin en matière de violences conjugales.

AVIS DU CONSEIL NATIONAL :

En sa séance du 19 janvier 2008, le Conseil national a examiné votre courriel du 15 novembre 2007 concernant l’atelier juridique consacré aux violences conjugales qui s’est tenu le 21 septembre 2007 au SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement.

Dans ce courriel, vous demandez au Conseil de vous faire part de ses remarques à propos de la synthèse de cette réunion et des données nécessaires à la rédaction d’un certificat médical en rapport à une plainte du chef de violences conjugales.

Tout d’abord, le Conseil national estime que, dans ce contexte, le médecin ne peut communiquer aucune information au parquet, sauf en cas d’état de nécessité. Mais il peut inciter le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires (voir article 61 du Code de déontologie médicale).

Ensuite, si le patient réclame un certificat au médecin lors d’une consultation dans le cadre de violences conjugales, le Conseil national est d’avis qu’il n’est pas indiqué de remplir un formulaire standardisé. Toutefois, celui-ci pourrait servir d’aide-mémoire pour le médecin dans la rédaction du certificat, lequel doit rester objectif et se limiter à une description détaillée des lésions constatées.

Enfin, le Conseil national rappelle que tout patient qui désire produire des preuves de lésions subies, peut toujours demander copie de son dossier médical sur la base de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

L’article 138ter de l’arrêté royal du 4 avril 2003 modifiant l’arrêté royal du 21 mai 1965 portant règlement général des établissements pénitentiaires dispose que la Commission de surveillance instituée auprès de la prison a pour mission, notamment, d’exercer un contrôle « sur tout ce qui concerne le traitement réservé aux détenus et le respect des règles en la matière ». « Pour autant que cela soit nécessaire à l’accomplissement de leurs missions […], les membres des Commissions de surveillance ont le droit de consulter sur place […] tous les livres et documents se rapportant à la prison et, moyennant accord écrit préalable du détenu, toutes les pièces contenant des informations individuelles le concernant » (article 138quater).
A l’occasion d’une question posée antérieurement par le médecin directeur du service de Santé pénitentiaire du SPF Justice, le Bureau du Conseil national avait répondu que ce type de dispositions générales ne concernait pas le dossier médical.
Dans le cas présent, le président de la Commission de surveillance d’une prison estime que, dans le cadre de sa mission, la Commission doit contrôler des éléments qui concernent le secret professionnel du médecin attaché à l’institution, par exemple, lorsqu’elle est interpellée à propos de l’administration correcte des soins médicaux ou lorsqu’un médecin apprend d’un détenu que de la drogue lui est procurée par un membre du personnel. Il demande si des directives existent ou doivent être élaborées pour le contexte pénitentiaire.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 22 septembre 2007, le Conseil national a émis l’ avis suivant :

1. En ce qui concerne le secret professionnel :

   • Les règles légales et déontologiques en la matière doivent être respectées par tous les médecins, donc également par les médecins des prisons.
   • Les membres d’une commission de surveillance ne figurent pas parmi les exceptions légales obligeant le médecin à rompre son secret professionnel.
   • Il n’y a pas de dérogation sur le plan déontologique pour les membres d’une commission de surveillance.
   • Il n’est pas possible d’appliquer « le secret professionnel partagé » à l’égard d’un médecin membre d’une commission de surveillance parce que ce médecin ne participe pas à la mission diagnostique et thérapeutique du médecin traitant de la prison.
   • Cependant, le médecin de la prison peut communiquer des informations médicales à un médecin membre de la commission de surveillance si tel est le seul moyen pour lui de se défendre de la suspicion ou de l’accusation d’avoir commis une faute.
   • Le médecin de la prison qui apprend par un détenu qu’une infraction est le fait de ce dernier, d’un membre du personnel ou d’un visiteur, est également tenu au secret professionnel en ce qui concerne cette information.
   Dans des circonstances exceptionnelles, le médecin de la prison peut toutefois estimer, compte tenu de la gravité et des conséquences des faits appris, que l’état de nécessité l’autorise à abandonner le secret professionnel au profit de principes d’un intérêt supérieur.

2. En ce qui concerne le droit de consulter les dossiers des patients :

   • Ce droit de consultation est réglé par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Cette loi s’applique également aux patients - détenus et aux médecins des prisons.
   • Cette loi n’attribue aux membres d’une commission de surveillance ni droit de consultation ni droit d’obtenir copie des dossiers des patients.
   • Ce droit ne leur est pas accordé non plus par la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.
   • Mais cette dernière contient, en son article 92, une exception à la loi relative aux droits du patient : dans l'exercice de ses droits en tant que patient, le détenu ne peut désigner comme « personne de confiance », que, soit un médecin extérieur à la prison, soit un avocat, soit un représentant de son culte ou de sa philosophie attaché ou admis à la prison. En outre, le détenu ne peut pas obtenir de copie de son dossier de patient et peut uniquement demander la transmission d’une copie de son dossier à « la personne de confiance » qu'il a désignée.

En conclusion, le Conseil national estime qu’en vertu de la loi et de la déontologie médicale, les médecins des prisons sont tenus au secret professionnel vis-à-vis des membres (les médecins aussi) d’une commission de surveillance et que le droit de consultation du dossier patient ne peut être exercé que par le détenu lui-même ou par « la personne de confiance » désignée par le détenu ou, si le patient ne peut exercer lui-même ses droits du patient, par un « représentant » tel que prévu par la loi relative aux droits du patient.

Enfin, la question peut être posée de savoir si un médecin membre d’une commission de surveillance peut être désigné par un détenu comme personne de confiance au sens de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et, en cette qualité, consulter le dossier du patient.

Le Conseil national estime que ces deux missions sont déontologiquement incompatibles.
En effet, la mission de la commission de surveillance requiert l’indépendance et l’impartialité de ses membres comme, notamment, pour la mission de médiation entre le directeur et les détenus (cf. article 27. 3°de la loi de principes du 12 janvier 2005), ce qui serait exclu s’ils assuraient en même temps la mission de personne de confiance.