Le Conseil national est interrogé concernant la problématique du remboursement par un organisme assureur d'un avis ou d'une consultation à un affilié que ce dernier, médecin, s'est prodigué à lui-même.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique du remboursement par un organisme assureur d'un avis ou d'une consultation médical(e) à un affilié que ce dernier, médecin, s'est prodigué à lui-même.

1° La nomenclature des prestations de santé énumère les prestations que les médecins peuvent attester et qui sont remboursables par l'assurance soins de santé, aux conditions qu'elle détermine.

L'avis consiste en « la rédaction et la signature, en dehors de tout examen du malade, de certificats, d'ordonnances pharmaceutiques et de documents divers. » (article 2 A de la nomenclature des prestations de santé)

Par consultation, il faut entendre « l'examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement d'une affection (article 2 B de la nomenclature des prestations de santé). »

2° Le Conseil national a répondu à plusieurs reprises positivement à la question de savoir si un médecin peut rédiger des prescriptions pour lui-même. En ce qui concerne le certificat d'incapacité de travail, la réponse a été plus nuancée 1 .

Le Conseil national considère que les connaissances médicales du médecin peuvent objectivement lui permettre dans certaines circonstances d'apprécier sa situation médicale et donc de procéder à ces actes pour lui-même.

Ce faisant, le médecin ne contrevient pas à la déontologie médicale s'il n'excède pas sa compétence, ne viole aucune disposition légale et ne commet pas d'abus ou de faux.

3° Pour autant, il n'est pas admissible qu'un médecin obtienne le remboursement d'un avis ou d'une consultation pour lui-même.

Le Conseil national estime que dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, l'auto-prescription ou l'auto-certification ne justifient pas qu'une attestation d'avis ou d'une consultation soit portée en compte de l'assurance soins de santé, même si la législation ne l'exclut pas.

4° Du point de vue de l'opportunité pour le médecin de se soigner lui-même, le Conseil national rappelle que la santé physique et mentale des soignants est importante non seulement pour le médecin lui-même, mais également pour ses patients. En cas de problème de santé sérieux, la prise en charge objective par un médecin tiers est toujours à privilégier. L'auto-prescription de médicaments potentiellement générateurs d'addiction est strictement à éviter.

cc. dr VAN DAMME

1. Avis du 22 mars 2014 du Conseil national, délivrance pour soi-même d'un certificat de maladie, Bulletin du Conseil national n°145.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 mai 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a réexaminé la question des honoraires médicaux pour des soins donnés par les médecins à des proches, des confrères ou des collaborateurs.

L'article 79 du Code de déontologie médicale énonce :

Il est d'usage pour les médecins de ne pas se faire honorer pour des soins donnés à leurs parents proches et leurs collaborateurs, ainsi qu'aux confrères et aux personnes qui sont à charge de ces derniers.
Néanmoins, une indemnisation peut être demandée pour les frais engagés.

Il ressort des nombreuses interpellations adressées au Conseil national en rapport avec l'application de l'article 79 précité que la justification de cette gratuité des soins n'est plus unanimement comprise et acceptée par les membres du corps médical.

Issu de la tradition hippocratique de solidarité entre les membres du corps médical, l'usage auquel réfère cet article était justifié à une époque où la couverture assurée par les régimes d'assurance était limitée, voire absente.

L'évolution technologique et le financement hospitalier ne permettent plus au médecin de décider seul de la non-facturation de prestations réalisées au sein des structures de soins.

Face à ce constat, le Conseil national a estimé opportun d'abroger l'actuel article 79 du Code de déontologie médicale.

Cette abrogation n'altère en rien la règle déontologique fixée à l'article 11 du Code précité : les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité et se prêter assistance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 13 octobre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question demandant si la solution suivante est conforme à la déontologie : « Un médecin estime que la télésurveillance est nécessaire pour le traitement d'un patient atteint d'insuffisance cardiaque. Une entreprise fournit les appareils, se charge de la transmission et du support technique et facture ces services au patient au moyen d'un abonnement mensuel. L'entreprise verse une partie de cette somme au médecin généraliste et au médecin spécialiste en compensation de la supervision et de la réaction aux alarmes de la télésurveillance à domicile. ».

Le Conseil national est conscient de l'importance d'une télésurveillance pour certains patients atteints d'insuffisance cardiaque et a connaissance de l'absence d'un remboursement à l'heure actuelle.

Le Conseil national estime néanmoins que les aspects financiers du système rapporté sont susceptibles de générer un conflit d'intérêt entre les différents acteurs et que la solution précitée pourrait être contraire à la déontologie.

Si cette technique se développe, une révision des modes de financement ainsi qu'une clarification du cadre juridique pour ce type de soins seront nécessaires (KCE Reports 136B).

Si une télésurveillance s'avère nécessaire, le médecin peut demander lui-même au patient une rétribution équitable du travail presté, à savoir la supervision et la réaction aux alarmes. Il doit informer le patient au préalable des dispositions à prendre lors d'alarmes et de situations urgentes.

De son côté, le médecin veillera à ce que l'entreprise prévoie les garanties nécessaires concernant la sécurité biotechnique et l'entretien des moniteurs ainsi que la disponibilité permanente des signaux enregistrés.

Le Conseil national est interrogé au sujet de la vente de prestations médicales par le biais de l'internet, notamment via le site www.groupon.be.

Avis du Conseil national :

Communiqué de presse
En sa séance du 3 mars 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de la vente de prestations médicales par le biais de l'internet, notamment via le site www.groupon.be.

La vente à distance par laquelle des médecins offrent des prestations médicales, le cas échéant à des tarifs promotionnels, contrevient aux règles de la déontologie médicale relatives à la publicité et à la fixation des honoraires. Les médecins qui sont associés à ces pratiques peuvent faire l'objet de poursuites disciplinaires.

En outre, la publicité faite par un médecin est réglementée par la loi du 2 août 2002 relative à la publicité trompeuse et à la publicité comparative, aux clauses abusives et aux contrats à distance en ce qui concerne les professions libérales et par la loi du 6 juillet 2011 interdisant la publicité et réglementant l'information relatives aux actes d'esthétique médicale, laquelle interdit expressément d'utiliser des arguments financiers.

La vente de prestations de nature médicale par le biais de l'internet, sans contact direct préalable avec le patient, ne permet pas à celui-ci un exercice optimal de ses droits tels que définis par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, principalement en ce qu'elle prévoit le droit du patient à recevoir une information claire, notamment sur son état de santé, information qui détermine sa capacité à consentir à l'intervention du praticien.

L'Ordre des médecins veille à faire respecter les règles qui précèdent par ses membres. Les faits concernant des médecins qui ne sont pas inscrits à son Tableau seront systématiquement rapportés aux autorités compétentes.

Avis d’un médecin par téléphone – Honoraires

En réaction à l’avis du Conseil national du 16 février 2008 « Avis d’un médecin par téléphone - Honoraires », un médecin souhaite connaître la position du Conseil national concernant des situations spécifiques dans lesquelles un patient demande un avis à son médecin par téléphone. Par exemple : qu’emporter dans la pharmacie de voyage pour tel ou tel pays ; quels rappels de vaccination sont nécessaires pour le patient lui-même ou pour des membres de sa famille ; demandes d’explications à propos de rapports médicaux dont le vocabulaire est hermétique pour le patient ou à propos de la santé de proches hospitalisés.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l’Ordre des médecins estime que des avis par téléphone, ce qui englobe les cas de figure que vous citez, exigent une grande prudence et nécessitent « en règle générale » un examen médical préalable.

Le Conseil national estime que, des avis par téléphone, en ce compris le fait de répondre à des questions, ne peuvent être donnés qu’à des patients connus du médecin.
Contacté par des patients qu’il connaît, le médecin jugera de l’opportunité de donner suite ou non à la demande d’un avis par téléphone, sous sa propre responsabilité et en évaluant les risques éventuels liés à la réponse.

Un conseil provincial transmet la lettre d’un médecin contenant les questions suivantes : « Un médecin peut-il accepter des cadeaux en échange de prestations « gratuites » effectuées pour sa mère et ce bien qu’un des enfants, également actif dans le milieu médical, propose de n’imputer pour ces prestations que le montant remboursé par la mutualité de façon à ce que d’éventuels frais liés à ces prestations soient couverts et à ce que la patiente n’ait ainsi pas de « dettes » pour les prestations fournies ? N’est-il pas dangereux que la valeur de ces « cadeaux » dépasse les frais réels ? N’est-il pas indiqué de faire évaluer la valeur de ces « cadeaux » afin de savoir s’ils sont proportionnels aux éventuels frais engagés ? »

AVIS DU CONSEIL NATIONAL :

Le Conseil national est d’avis qu’il n’est pas de la compétence de l’Ordre de juger de l’octroi de « cadeaux » dans un contexte de parenté (p.ex. d’une mère à son fils/médecin).

Si néanmoins une qualification pouvait être donnée à ces « cadeaux », qui pourrait être mise en rapport avec des prestations médicales effectuées pour un parent et/ou l’imputation des frais y étant liés, le Conseil national rappelle à ce sujet la position déontologique en vigueur (article 79 du Code de déontologie médicale) : « Il est d'usage pour les médecins de ne pas se faire honorer pour des soins donnés à leurs parents proches et leurs collaborateurs, ainsi qu'aux confrères et aux personnes qui sont à charge de ces derniers. Néanmoins, une indemnisation peut être demandée pour les frais engagés. »

En ce qui concerne la proposition d’imputer le montant remboursé par les mutualités pour des prestations et/ou frais, le Conseil national attire l’attention sur le fait que, lors de la révision en 1995 de l’article 79 précité, l’alinéa suivant a été supprimé: « Il peut également, sauf pour ses parents proches, se faire honorer à concurrence des montants pris en charge par des tiers ». A l’appui de cette suppression, le Conseil national a énoncé qu’il « n’a pu ignorer que l’exercice de l’art médical a un coût indépendant de la prestation intrinsèque du médecin, mais il a exclu de sa prescription toute référence à la prise en charge par des tiers ».

En ce qui concerne une indemnisation des frais, le Conseil national renvoie aux avis, qui restent toujours d’actualité : « Il est évident qu'il ne relève de la compétence ni du Conseil national ni des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins de fixer d'une manière générale le montant des coûts pouvant être imputés. On peut néanmoins supposer qu'un Conseil provincial de l'Ordre face à des abus éventuels dans un cas déterminé, examine l’affaire et, l’abus étant prouvé, inflige une sanction disciplinaire au médecin concerné.

Avis d’un médecin par téléphone - Honoraires

Un avocat souhaite connaître la position du Conseil national concernant le fait pour un médecin généraliste de donner des avis par téléphone à des patients qu’il connaît très bien, « sans qu’il soit nécessaire de procéder à un examen corporel à ce moment-là », et soulève la question des honoraires (pouvant être) portés en compte.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a pris connaissance en sa séance du 16 février 2008 d’une question relative à l’ « Avis d’un médecin par téléphone – Honoraires ».

Il n’existe pas de position antérieure du Conseil national concernant cette question spécifiquement.

Un avis médical par téléphone requiert une grande prudence. Pour que le patient ne coure pas de risques, un avis médical suppose en règle générale un examen médical préalable, ce qui par téléphone est exclu. C’est pourquoi il faut juger avec force précautions de ce qui est possible « sans qu’il soit nécessaire de procéder à un examen corporel à ce moment-là » (cf. notamment en annexe, un article du docteur Michel Deneyer « Telefoongeneeskunde kan uw gezondheid ernstige schade aanrichten » (La médecine par téléphone peut nuire gravement à votre santé)).

Le médecin (généraliste) qui donne un avis par téléphone engage sa responsabilité pénale, civile et disciplinaire pour toute faute, même la plus légère, et ses conséquences, aussi pour les avis demandés par un patient qu’il connaît très bien. Un patient que le médecin ne connaît pas doit évidemment toujours être « vu ».

En ce qui concerne la facturation d’honoraires pour un avis médical par téléphone, il convient de noter qu’il n’existe pas de code correspondant dans la nomenclature INAMI.

Le Conseil national ne voit pas bien ce que peut être dans le contexte visé une convention d’honoraires. Quelle en est précisément la teneur ? On notera d’ores et déjà que le médecin concerné doit soumettre à l’appréciation de son conseil provincial d’inscription toute convention relative à l’exercice de l’art médical.

Participation du médecin-chef au résultat d’exploitation d’un hôpital

Le Conseil national examine la question d’un conseil provincial concernant l’admissibilité sur le plan déontologique d’une clause de rémunération d’un médecin-chef prévoyant un « success fee », en d’autres termes, une participation du médecin-chef au résultat d’exploitation de l’institution.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national se réfère à cet égard à l'article 159, § 5, al. 2, du Code de déontologie médicale qui prévoie que « toute forme de commercialisation de la médecine, de collusion directe ou indirecte, de dichotomie et de surconsommation est exclue».

Une partie du résultat d'exploitation d'un hôpital se composant de retenues sur les honoraires des médecins, le Conseil national estime qu'une rémunération success fee doit être considérée comme constituant une forme de dichotomie et qu'elle doit, par conséquent, être rejetée.

Le Conseil national se réfère également à l'article 18, §§ 1er et 2, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé et à l'arrêt de la Cour de cassation du 28 avril 1987, ci-annexés.

Ainsi, suivant la Cour de cassation, est notamment interdite la convention prévoyant une participation dans les gains, au profit d'un médecin, à l'occasion de prestations accomplies par d'autres personnes.

L’article 79 du Code de déontologie médicale

Un médecin constate que de plus en plus de médecins, surtout les jeunes médecins, imputent quand même des honoraires pour les soins pratiqués à leurs collègues, leur famille et leurs collaborateurs. Il demande au Conseil national de reformuler l’article 79 du Code de déontologie médicale en accentuant davantage la confraternité entre médecins.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 21 mai 2005 le Conseil national a examiné votre demande de révision de l’article 79 du Code de déontologie médicale. Elle porte non sur l’esprit de cet article mais avant tout sur son énoncé. Il vous apparaît que celui-ci, débutant par « Il est d’usage », était rédigé avec une extrême politesse mais ne détermine pas assez clairement que les honoraires ou suppléments d’honoraires n’étaient pas d’application entre médecins.

Il est bon de rappeler que les dispositions du Code sont énonciatives. Elles cherchent à formaliser les principes, les règles et les usages que tout médecin doit observer ou dont il doit s’inspirer dans l’exercice de sa profession. Les énoncés de ses articles se doivent d’être nuancés. Il appartient aux Conseils provinciaux d’apprécier au cas par cas les contraintes qu’il impose et son caractère coercitif.

En ce qui concerne l’article 79 en particulier, il faut savoir qu’il fit l’objet après une longue discussion, d’une modification le 18 mars 1995. Essentiellement, d’une part la phrase : « Le médecin peut cependant demander l’indemnisation de ses frais » fut remplacée par cette autre, plus large et qui tient compte des coûts sans cesse croissants de la technique et des infrastructures : « Néanmoins, une indemnisation peut être demandée pour les frais engagés » et d’autre part l’alinéa : « Il peut également, sauf pour ses parents proches, se faire honorer à concurrence des montants pris en charge par des tiers » fut supprimé.

L’analyse de cette évolution démontre que la crainte que vous dénoncez, à savoir l’introduction de relations financières, à tendance commerciale, entre confrères a été éludée lors de la modification de cet article 79. La demande de frais par le médecin a été supprimée. Par contre le Conseil national n’a pu ignorer que l’exercice de l’art médical a un coût indépendant de la prestation intrinsèque du médecin mais il a exclu de sa prescription toute référence à la prise en charge par des tiers.

Après réflexion, le Conseil national considère qu’il n’y a pas lieu de modifier l’article 79 de son Code. Il saisit cependant l’opportunité de votre demande pour rappeler par tous les moyens à sa disposition (envoi aux conseils provinciaux, publication dans son bulletin, mise à disposition sur son site) le devoir de confraternité de chaque praticien en matière d’honoraires.

Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant "des contrats prévoyant une rémunération fixe à durée indéterminée pour des médecins travaillant dans un lien de collaboration avec d'autres médecins".

Avis du Conseil national:

Le Conseil national estime qu’il n’est pas acceptable d’un point de vue déontologique que des médecins concluent entre eux des conventions de collaboration prévoyant une rémunération fixe pour une durée indéterminée. Il n’est pas non plus acceptable qu’ils en conviennent par le biais d’un contrat d’emploi de durée indéterminée.

En la matière, le Conseil national renvoie aux articles 160, plus particulièrement au § 7, et 159 du Code de déontologie médicale, dans lesquels il est notamment déterminé que toute convention doit être au préalable soumise à l’approbation du conseil provincial.