Avis du 13 décembre 2003 (complété le 17 janvier 2004):

En sa séance du 13 décembre 2003, le Conseil national a examiné la problématique exposée dans votre lettre du 29 octobre 2003 concernant les honoraires de disponibilité prévus par l'Inami dans le cadre des services de garde organisés en vertu de la loi.

Au regard des conceptions usuelles des notions de "temps de travail" et de "disponibilité", le Conseil national estime que, dans le cas où la garde est effectivement assurée par le MGFP, et ce, sous la supervision du maître de stage s'il est disponible, les honoraires de disponibilité, qu’ils soient versés au maître de stage ou au stagiaire, doivent faire l'objet d'un partage collégial en proportion de l'investissement et des prestations de chacun au cours de la garde considérée.

Les dispositions légales réglant l'octroi des honoraires de disponibilité ne font pas obstacle à cette prise de position ordinale.

Un cercle de médecins généralistes et spécialistes fait parvenir à l'Union flamande des cercles de médecine générale (UHAK) une série d'observations critiques concernant un formulaire d'abonnement élaboré par un centre de santé de quartier et soumis à la signature des parents d'enfants séjournant dans un centre orthopédagogique.
L'UHAK estime qu'une convention bilatérale de ce type entre un seul cabinet de médecine générale (quel que soit le modèle de pratique) et une seule école et/ou institution est tout à fait inadmissible, et demande au Conseil national de formuler des directives.

Avis du Conseil national:

Le Conseil d'administration de l'Union flamande des cercles de médecins généralistes a soumis pour avis au conseil provincial compétent et au Conseil national une série de questions concernant une convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique. Au Conseil national, il est demandé de traiter cette problématique sur un plan global compte tenu du nombre important de centres analogues en Flandre. Il est de la compétence du conseil provincial sollicité d'examiner la conformité de la convention en question avec la déontologie médicale.

Les questions soulevées ont été examinées par le Conseil national en ses séances des 19 mai et 16 juin 2001.

A la lumière du dossier transmis, la question cruciale est d’identifier le médecin généraliste des élèves séjournant dans les institutions visées. Il est évident que, lorsqu'ils s’y trouvent, ces élèves doivent recevoir une aide médicale appropriée dont une partie certainement relève du domaine spécifique du premier échelon. La manière de dispenser ces soins en pratique doit être examinée institution par institution, car elles diffèrent fortement les unes des autres, notamment en raison de la répartition des tâches entre le praticien de la médecine générale et d'autres disciplines médicales, mais aussi en raison de leur taille, de l'âge des élèves, de la distance entre l'institution et leur domicile, de la nature du handicap, du type de séjour et du mode de financement par l'autorité. Ainsi en est-il de la convention passée avec le Fonds flamand dans laquelle sont prévues ou non un certain nombre d'heures de présence des médecins et les modalités d'honorer leurs prestations.

Il est, jusqu'à présent, généralement admis que celui ou celle qui est le médecin traitant de l'élève au moment de son inscription dans l'une des structures visées, le demeure. Ce médecin connaît généralement le patient depuis des années et une relation de confiance s'est établie en fonction de l'âge du patient, de la nature et de la gravité du handicap. Il est aussi le plus souvent le médecin généraliste de la famille de l'élève et de ce fait, non seulement il est tenu au courant de l'évolution du patient/élève par les contacts directs avec celui-ci, mais recueille aussi une information indirecte de la part des membres de la famille. Enfin, en tant que personne de confiance de la famille, il est très bien placé pour l'accompagnement psychologique et psycho-social tant de l'élève que de sa famille. Dans cet accompagnement, il peut prendre contact avec les médecins qui interviennent au sein de l'institution, d'une part, et si nécessaire, il peut faire appel à des spécialistes du secteur ambulatoire, d'autre part, en cas de demandes d'informations à propos de structures alternatives et du mode d'approche au sein de celle-ci. Ceci promeut la communication concernant le patient, et celle qu’il a avec le monde extérieur, et favorise la transparence quant à la vie au sein de l'institution.

Ce qui précède présuppose la possibilité d'un contact régulier entre le patient/élève et son médecin généraliste. Ceci ne se discute guère en cas soit de fréquentation de jour soit de semi-internat. La question se pose essentiellement en cas d’internat complet. Il est clair que tout médecin généraliste soucieux de son patient peut sans problème prendre contact avec lui, à l’occasion des week-ends et des vacances en milieu familial, mais que ces contacts ne seront guère possibles si le patient/élève ne se trouve chez lui que quelques jours par an, voire jamais. Entre ces deux extrêmes, se présente une série d'éventualités à apprécier au regard de chaque cas d’espèce.

Il ne peut toutefois être déduit de ce qui précède que la fréquence des possibilités de contact soit le critère déterminant du rôle de médecin généraliste d'un patient/élève. La grande erreur à cet égard est que le dispensateur de soins qui relèvent de la médecine générale se considère comme le médecin traitant. En effet, les médecins qui dispensent ces soins dans des hôpitaux psychiatriques ou dans des communautés thérapeutiques le font à la demande des psychiatres qui ont estimé préférable pour le patient et pour la qualité des soins, que ceux de premier échelon soient prestés par des médecins ayant des connaissances et une expérience spécifiques en la matière. Ces dispensateurs de soins ne deviennent cependant jamais le médecin généraliste du patient. Durant leur séjour dans des hôpitaux psychiatriques et dans des communautés thérapeutiques, chacun de ces patients conserve en règle son médecin généraliste, qui en conformité avec la déontologie médicale, doit être tenu au courant de tous les changements importants dans la situation du patient, et avec lequel une concertation aura lieu pour toutes les décisions graves, spécialement celles ayant trait au plan somatique. Cette distinction fondamentale entre le fait d'être le médecin généraliste et celui de prodiguer des soins relevant de la médecine générale, est l’élément essentiel de la réponse aux questions posées.

Le critère lors de la désignation du médecin généraliste n’est pas déterminé par les circonstances du séjour, ni par les possibilités de prise de contact, mais bien dans le libre choix du patient. Ceci constitue le principe de base de la relation médecin-patient et reste une condition primordiale à l'établissement d'une relation de confiance. Il est explicitement souligné à l'article 27 du Code de déontologie médicale que "Tout médecin doit respecter cette liberté de choix et veiller à ce qu'elle soit sauvegardée". L'article 28 du Code traite de la liberté du médecin qui, hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles et les faire assurer par un autre médecin auquel il fournit toutes les informations utiles. Non seulement le patient a-t-il voix au chapitre pour la désignation de ce médecin, mais encore doit-il pouvoir décider librement du choix du successeur de celui-ci. Il est évident que les parents ou le tuteur décident à la place du patient lorsque celui-ci n'est pas capable d'effectuer un choix raisonnable en raison de son âge ou de son handicap.

De l'article 28 se déduit qu'un médecin généraliste peut estimer ne plus pouvoir assumer la fonction de médecin généraliste d'un élève séjournant dans une structure déterminée. Il doit alors en discuter avec son patient/élève qui décidera librement qui sera son nouveau médecin. Il découle de l'article 27 que les médecins doivent examiner s'ils peuvent accepter de collaborer à des initiatives ne respectant pas le libre choix du médecin généraliste par le patient/élève et ce d'autant plus si celui-ci fait l’objet de pressions de la part de tiers influençant et limitant ainsi son libre choix.

Un conseil provincial soumet au Conseil national la lettre d'un médecin souhaitant savoir si les frais administratifs qu'entraîne l'établissement d'attestations et de rapports médicaux ne peuvent être portés en compte de l'instance qui les demande, en l'occurrence les mutualités et les organismes assureurs.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 19 août 2000, le Conseil national a examiné la lettre du Docteur X. relative à l'imputation de frais administratifs à l'instance qui demande des certificats et rapports à visée sociale ou en vue du remboursement de médicaments.

A sa connaissance, il n'existe aucune base légale ni aucune directive déontologique justifiant de porter ces frais en compte de l'organisme assureur.

Les articles 58 et 102 du Code de déontologie médicale ne peuvent être interprétés dans ce sens.

S'il est conscient de l'inflation de ces demandes et de la charge de travail qui en résulte pour le médecin, le Conseil national rappelle que le médecin est tenu d'y souscrire en vue d'assurer à son patient les meilleurs soins nécessités par son état.

L'usage du code 109012 ("avis") de la nomenclature des soins de santé précise qu'il couvre la rédaction et la signature, en dehors de tout examen du malade, de certificats, ordonnances pharmaceutiques et documents divers. Ces honoraires ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation ou visite.

La règle interprétative 200-5 a précisé que l'assuré devait être présent lors de la rédaction; il a également été ajouté que les demandes de renseignements formulées par le médecin-conseil n'entraient pas dans ce cadre et qu'aucun remboursement de l'assurance ne pouvait être accordé au médecin traitant qui les fournissait.

Une modification de la nomenclature permettant de rencontrer vos remarques relève de la compétence des services ad hoc de l'INAMI (Service des soins de santé et Conseil technique) où le problème peut être abordé par les associations professionnelles.

Se référant à l'approbation de la même initiative l'an dernier par le Conseil national (Bulletin du Conseil national, n° 83, p. 16), le Groupe de travail Euro Melanoma souhaite obtenir l'autorisation d'organiser aux mêmes conditions une journée nationale contre le mélanome le 5 juin 2000.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a pris bonne note que cette action se déroule en étroite concertation avec diverses associations scientifiques tant de médecins généralistes que de médecins spécialistes.

Le Conseil national est favorable à toute initiative en matière de médecine préventive qui recueille la collaboration d'une frange importante du corps médical. Il n'a pas d'objection déontologique à formuler quant à la manière de mener l'action telle que vous le proposez.

Un Conseil provincial fait parvenir copie au Conseil national d'une lettre de la Société scientifique flamande de médecine générale (WVVH - Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen) qui soumet le problème suivant: un médecin généraliste est souffrant ou décède et il est remplacé par un autre médecin généraliste. L'honoraire est convenu comme suit: le médecin remplacé conserve tous les honoraires des prestations effectuées par le remplaçant. Le remplaçant est payé par une société d'assurances à laquelle le médecin remplacé s'est affilié.
La WVVH demande si cette construction est acceptable sur le plan déontologique.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national, en sa séance du 20 novembre 1999, a pris connaissance de votre lettre du 19 octobre 1999 relative à une demande d'avis de la "Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen" concernant le mode d'honoraire d'un médecin remplaçant ou faisant fonction en cas de maladie ou de décès du médecin généraliste.

Le Conseil national souligne à cet égard que le mode d'honoraire tel qu'exposé dans la lettre de la "Wetenschappelikje Vereniging van Vlaamse Huisartsen", du 16 septembre 1999, est contraire au principe déontologique contenu dans l'article 154 du Code de déontologie médicale.

Un Conseil provincial transmet au Conseil national une demande d'avis d'un médecin exposant que l'enregistrement obligatoire de l'activité extra-muros par l'hôpital, tel que prévu dans le règlement de la perception centrale de l'hôpital, lui paraît entrer en contradiction avec l'avis du Conseil national du 19 avril 1997 "concernant la communication à l'"hôpital" des activités extra-muros d'un médecin attaché à cet hôpital " (Bulletin du Conseil national, n° 78, p. 20).

Réponse du Conseil national :

Votre demande d'avis concernant l'enregistrement obligatoire de l'activité extra-muros dans la perception centrale des honoraires par l'hôpital, a été examinée par le Conseil national en sa séance du 24 avril 1999.

Suivant les données en notre possession, il apparaît que les honoraires extra-muros ne sont pas enregistrés, ni perçus, par le service de la perception centrale X. Seuls les carnets en blanc des attestations de soins servant aux consultations extra-muros, sont certifiés par le service de la perception centrale. Les honoraires ne doivent pas être mentionnés, ni être inscrits au livre de caisse. La seule donnée à reprendre est celle du numéro du carnet avec la mention "extra-muros". Les directives du service de la perception centrale n'entrent donc pas en contradiction avec l'avis du Conseil national du 19 avril 1997.

Après s'être fait communiquer, par les différents Conseils provinciaux, des exemples de clauses d'arbitrage telles qu'elles apparaissent dans les contrats soumis à leur approbation, le Conseil national émet l'avis suivant:

La seule compétence en qualité d'arbitre du Conseil provincial est, à la demande conjointe des intéressés, la contestation relative aux honoraires réclamés par le médecin à son client, sauf clauses attributives de compétence incluses dans les conventions ou engagements souscrits en matière d'assurance maladie-invalidité (art. 6 quinto de l'A.R. n° 79 du 10 novembre 1967). Cette intervention, sans caractère disciplinaire, n'est pas obligatoire pour les Conseils provinciaux.

Dès lors, il convient que dans les conventions contractuelles, il ne soit plus fait mention d'arbitrage, l'arbitrage en ces matières n'étant pas de la compétence d'un Conseil provincial . Il y a donc lieu de s'en tenir dans les contrats, autres conventions ou règlements d'ordre intérieur à une formulation telle que "Tout différend d'ordre déontologique est à soumettre à la compétence du Conseil provincial".

Un Conseil provincial transmet la demande d'avis du Directeur général d'un hôpital psychiatrique concernant l'honoraire qui peut être réclamé par un médecin généraliste pour l'établissement du certificat médical circonstancié qui doit être joint à la requête de désignation d'un administrateur provisoire pour une personne incapable d'assumer la gestion de ses biens. Cet honoraire peut-il être déterminé par référence à l'honoraire d'une visite à domicile ?
Le Directeur général demande aussi si la qualité de médecin généraliste permet de réaliser des expertises psychiatriques.

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 20 mars 1999, le Conseil national a poursuivi l'examen de votre demande du 23 décembre 1998, quant à l'honoraire que peut réclamer un médecin généraliste qui a rédigé un certificat en vue d'une protection de biens d'une personne incapable.

Le médecin généraliste qui établit, à la requête d'un établissement hospitalier, un certificat médical circonstancié en vue de la protection des biens du malade mental, doit soumettre cette personne à un examen complet lui permettant de décrire son état de santé et de se prononcer sur la nécessité de recourir aux mesures de protection.
Pour cet examen, il est en droit de réclamer un honoraire qui ne peut être porté en compte à l'organisme assureur parce qu'il s'agit d'un patient hospitalisé.

Pour ce qui concerne la fixation des honoraires, le médecin se basera sur les prescriptions déontologiques applicables (voir article 71 du Code de déontologie médicale, dont le texte en annexe).

Le Conseil provincial auquel le médecin est inscrit est compétent pour arbitrer toute contestation quant au caractère estimé excessif d'un honoraire.

LOI DU 25 JANVIER 1999 PORTANT DES DISPOSITIONS SOCIALES

(Moniteur belge 6 février 1999)*.

Ci-dessous figure un aperçu de plusieurs articles de la loi du 25 janvier 1999 portant des dispositions sociales qui pourraient intéresser les médecins et l'Ordre des médecins.

[...]

Honoraires (art. 120-121)

1. En attendant l'instauration par arrêté royal d'une réglementation en matière d'accréditation pour les médecins, les praticiens de l'art dentaire et les pharmaciens-spécialistes en biologie clinique, cette matière continue à être régie par les accords nationaux médico-mutualistes et dento-mutualistes et par la convention avec les pharmaciens.
Remarque : cette disposition est entrée en vigueur le 8 février 1998.

2. S'il n'y a pas d'accord en vigueur, les tarifs servant de base au calcul de l'intervention de l'assurance constituent les honoraires maximums pouvant être réclamés par le médecin si les soins sont dispensés :

• dans le cadre d'un service de garde organisé
• dans le cadre d'une admission dans un service de soins intensifs
• à des patients admis en salle commune ou en chambre à deux lits, ayant demandé à être admis en salle commune ou en chambre à deux lits ou admis en chambre particulière pour des raisons médicales
• à des enfants hospitalisés avec un parent accompagnateur.

Si un accord est en vigueur, les tarifs servant de base au calcul de l'intervention de l'assurance constituent les honoraires maximums pouvant être réclamés par le médecin ayant adhéré à l'accord ou non, si les soins sont dispensés :

• dans le cadre d'un service de garde organisé
• dans le cadre d'une admission dans un service de soins intensifs
• à des enfants hospitalisés avec un parent accompagnateur.

Un arrêté royal rend obligatoires jusqu'au 31 décembre 1999 les honoraires fixés dans l'accord pour les prestations dispensées à des patients admis en salle commune ou en chambre à deux lits, ayant demandé à être admis en salle commune ou en chambre à deux lits ou admis en chambre particulière pour des raisons médicales.
Ces honoraires pourront être rendu obligatoires à partir du 1er janvier 2000.

3. Les honoraires maximums et les suppléments d'honoraires maximums pouvant être réclamés par les médecins engagés ou non, pour les soins dispensés à des patients admis en chambre particulière à leur demande expresse et sans que leur traitement l'exige, seront fixés par arrêté royal.

Un arrêté royal déterminera aussi les informations que le médecin ou le gestionnaire de l'hôpital doit fournir aux patients ainsi que les modalités selon lesquelles lesdites informations peuvent être données.

Les dispositions des points 2 et 3 sont entrées en vigueur le 1er décembre 1998.

*Cette note a été rédigée à l'attention des Membres du Conseil national en vue d'un avis éventuel dans certaines matières abordées.

[...]

M. Van Lil
Service d'études du Conseil national
17 février 1999

Le groupe de travail "Journée du Mélanome" souhaiterait obtenir l'autorisation du Conseil national en vue de tenir une consultation gratuite d'environ quatre heures à l'occasion de la Journée du Mélanome (26 avril 1999).
Le but de cette consultation est seulement d'effectuer un dépistage et de prodiguer des conseils, sans aucune prescription et aucun acte technique.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 14 novembre 1998, votre demande de pouvoir consulter gratuitement pendant quelques heures au cours de la journée du mélanome que vous organisez le 26 avril 1999.

Tout médecin est libre de consulter gratuitement en son cabinet pour autant que la gratuité ne soit pas une forme de publicité voire une manière déguisée de détourner une patientèle aux dépens d'autres praticiens.

Bien que le Conseil national de l'Ordre des médecins soit ouvert à toute initiative en matière de prévention médicale, il est d'avis que des examens préventifs et/ou de dépistage à grande échelle ne peuvent être effectués qu'à l'initiative commune d'associations scientifiques de médecins généralistes d'une part et de médecins spécialistes d'autre part. Il vous propose dès lors , si ce n'est fait, de prendre contact avec ces associations et d'envisager avec elles les modalités de la campagne de dépistage et de prévention qui vous tient à coeur.