Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 décembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 28 juin 2012 par lequel vous l'interrogez sur la possibilité pour un CPAS d'interdire au médecin coordinateur et conseiller (MCC) d'une maison de repos et de soins d'être le médecin traitant des résidants.

Le Conseil national vous transmet en annexe trois avis abordant la question de la pratique médicale du MCC.

- Avis du 16 septembre 2000, Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juin 1999, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 10 ;
- Avis du 16 septembre 2000, Médecins coordinateurs d'une MRS et médecins traitants dans une MRS, Bulletin du Conseil national n° 90, p. 9 ;
- Avis du 20 novembre 1999, Médecin coordinateur dans une MRS - Tâche et fonction, Bulletin du Conseil national n° 87, p. 28.

Dans ces avis le Conseil national admet, sous certaines limites strictes qu'il définit, que le MCC soit le médecin traitant de certains résidants.

Cette position est notamment justifiée par le principe du libre choix par le patient de son médecin, droit qui est expressément consacré par l'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et par l'arrêté royal du 21 septembre 2004 fixant les normes pour l'agrément spécial comme maison de repos et de soins, comme centre de soins de jour ou comme centre pour lésions cérébrales acquises, qui énonce expressément (annexe 1, B., 4, d)) :

4. Règlement d'ordre intérieur
(...)
d) Le règlement définit les droits et devoirs des résidents et du gestionnaire compte tenu des règles suivantes :
(...)
- le libre choix du médecin et son accès à l'établissement selon les dispositions du règlement d'ordre intérieur de l'activité médicale.

L'interdiction qui serait faite au MCC de traiter les résidants aurait comme conséquence, du point de vue des résidants, de limiter leur libre choix du médecin traitant.

Vous trouverez également en annexe le texte de synthèse « propositions et mesures pour une meilleure coordination de la politique des soins en maisons de repos et de soins » d'un groupe de travail mixte, daté du 22 décembre 2010, qui aborde cette problématique sous son point 13 à la page 25. Le groupe de travail renvoie également au respect du principe du libre choix du patient.

Concernant le statut du MCC, le texte de synthèse précité énonce « que le MCC ne peut pas être chargé du traitement des patients, ni de l'établissement d'un diagnostic. Il ne peut pas non plus remplir le rôle du médecin du travail » au sein de l'institution.

Cette position est similaire à celle développée par le Conseil national dans ses avis.

Par ailleurs, le groupe de travail ajoute qu'il est préférable que le MCC garde une pratique médicale. Mais le groupe de travail précise que le MCC « ne peut pas devenir le médecin traitant des patients pour lesquels il n'était pas médecin traitant avant leur admission dans l'institution », pour ensuite faire référence au principe du libre choix.

Sur ce point, le Conseil national estime que si le libre choix du patient porte sur le MCC, il devrait pouvoir être respecté en raison même de ce principe de libre choix.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 7 avril 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'initiative des Mutualités Chrétiennes (MC) de développement, dans le cadre d'une assurance hospitalisation complémentaire, d'une collaboration avec l'hôpital universitaire de Leuven et son réseau en vue d'apporter un deuxième avis médical ou « second opinion », et ce, sur simple demande du patient concerné. Le deuxième avis est donné par des médecins spécialistes disposant d'une expertise particulière et attachés aux hôpitaux universitaires de la KU Leuven et leur réseau. L'avis se fonde sur des informations médicales préexistantes.

La demande d'un deuxième avis fait partie depuis longtemps des possibilités dont disposent un médecin traitant et son patient en vue de la confirmation ou non d'un diagnostic et de la mise au point d'un traitement approprié et efficace. Généralement, cela se passe par des contacts entre médecins, mais il peut aussi arriver que le médecin réfère le patient à un confrère, de sa propre initiative ou parce que le patient le suggère.

Le Conseil national est d'avis que ce projet de collaboration entre les MC et l'UZ Leuven pour les membres MC affiliés au plan hospitalisation des MC se heurte aux objections déontologiques suivantes :

- L'absence d'un véritable contact entre le médecin et le patient.
Le Conseil national a toujours mis l'accent sur l'importance d'une rencontre effective entre le médecin et le patient. C'est la condition sine qua non pour que l'anamnèse et l'examen clinique puissent être intégrés de manière qualitative dans le diagnostic et que soit instauré un dialogue médecin-patient qui scelle le contrat de confiance. Le Conseil national émet dès lors de sérieux doutes quant à la valeur ajoutée de l'avis donné dans le cadre de ce projet.

- Le droit du patient au libre choix du médecin est compromis. A cet égard, il convient de faire la distinction entre, d'une part, le droit du patient d'obtenir copie, éventuellement contre rétribution, des données tenues à jour à son propos et, d'autre part, le devoir des médecins de s'échanger des données dans l'intérêt du patient (articles 6 et 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

- La violation potentielle de la confraternité.
Le prospectus diffusé par les MC mentionne : « Cet avis vous est donné par des médecins spécialistes de haut niveau dans leur branche. » et « Vous recevez l'avis de spécialistes indépendants de haut niveau dans leur branche, choisis sur la base de leur expertise concernant votre affection. ».
Cette formulation sera perçue négativement par le médecin généraliste traitant et/ou le spécialiste traitant qui s'impliquent consciencieusement vis-à-vis de leur patient et qui disposent aussi des qualifications requises.
En outre, le Conseil national estime que cette initiative s'apparente à la publicité et la concurrence illicites.

Le prospectus des MC porte aussi : « Second-O » fonctionne de manière indépendante par rapport à vos médecins traitants. ».
Le Conseil national s'inquiète à propos de la confraternité dans un système de santé qui permet à des patients d'opposer des médecins les uns aux autres.

Pour toutes ces raisons, le Conseil national estime que cette collaboration n'est pas le meilleur moyen d'organiser la seconde opinion.

La même lettre a été adressée à :
- Dr H. MOEREMANS, président du Syndicaat van Vlaamse Huisartsen
- Drs J.L. DEMEERE, président et M. MOENS, Secrétaire général du Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van geneesheren-specialisten
- Prof. Dr P. HOEBEKE, président du Conseil médical de l'UZGent
- Prof. Dr S. VAN DAELE, vice-présidente du Conseil médical de l'UZGent
cc.
- L'Alliance nationale des Mutualité chrétienne
- Dr F. RADEMAKERS, Médecin-chef, KULeuven

Le Conseil national s'est penché sur la question de la gestion du DMG (Dossier Médical Global) à l'occasion de quelques questions syndicales à propos des modalités Inami d'ouverture et/ou de prolongement de ce dossier.
Depuis son apparition, le DMG a connu bon nombre d'évolutions influencées par l'interaction du cadre légal, des accords médico-mutualistes successifs et des modifications et/ou adaptations correspondantes dans les dispositions Inami.
L'approche de la problématique du DMG est dès lors complexe. C'est pourquoi les réponses aux questions posées sont suivies d'une analyse sous l'angle de la loi et de la déontologie.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 juillet 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les questions relatives à la problématique de la réglementation du Dossier Médical Global (DMG), en particulier la gestion du DMG via les modalités d'ouverture et de prolongation.

Le Conseil national estime utile de rappeler le cadre légal du DMG et d'autres dispositions légales pertinentes à ce sujet (cf. annexe 1) ainsi que les accords nationaux médico-mutualistes successifs de 1999 à 2011 inclus (cf. annexe 2).

1. Discussion des questions

1.1. « Un premier contact avec un médecin généraliste sert à faire connaissance et ne comprend pas l'ouverture d'un DMG. »

Tout contact patient/médecin généraliste dans le cadre des soins de santé attesté comme consultation ou visite à domicile doit être considéré comme un contact « soins médicaux » à part entière : l'ouverture d'un DMG (102771) se rattache donc directement à ces codes de nomenclature spécifiques de consultation ou visite à domicile.

Le patient a le libre choix du médecin et peut modifier ce choix à tout moment (sauf restrictions imposées par la loi)1-2.

Lors du premier contact, l'ouverture d'un dossier médical3 est une composante essentielle de la relation médecin/patient et une obligation légale et déontologique.

Etant donné ces implications tant pour le patient que pour le médecin généraliste, il est utile, dans le cadre de la gestion du dossier médical, que le statut du DMG soit discuté lors de ce premier contact. Tout patient peut demander à un médecin généraliste d'ouvrir un DMG4 - immédiatement et sur demande expresse - et le médecin généraliste doit demander à tout nouveau patient lors de l'ouverture d'un dossier médical s'il existe déjà chez un autre généraliste un DMG (ouvert ou prolongé) dans l'année civile.

La procédure actuelle de «prolongation administrative du DMG » le permet - par analogie - si l'organisme assureur constate au moins un contact dans l'année.

L'approche déontologique de la question posée est nuancée et dépend du contexte exact de la consultation d'un « deuxième médecin généraliste » par le patient.

Il doit en tout cas être évité que la plus-value qualitative pour le patient d'un DMG - géré par un médecin généraliste fixe - soit subordonnée à la rétribution des médecins généralistes et que celle-ci n'incite au rabattage de patients.

Si un médecin généraliste intervient comme médecin remplaçant consulté pour assurer la continuité des soins, il ne peut ouvrir un DMG.

Cette réserve est absolue durant la prestation de la garde de population les week-ends et jours fériés. Cela s'applique également à une garde en semaine organisée par les médecins généralistes. Il en découle une incompatibilité de la nomenclature du service de garde avec celle du DMG.

Y est assimilable la situation dans laquelle le médecin généraliste intervient comme remplaçant d'un confrère (absence, congé, maladie) pour la patientèle de ce dernier. Cela ne peut entraîner aucun changement dans le statut du DMG.

Il est important, dans les circonstances précitées, d'être attentif aux modalités d'accès au DMG dans l'intérêt de la continuité et de la qualité des soins. Les pratiques de groupe ou les accords de collaboration entre médecins généralistes sont un cadre spécifique : des accords internes précis sont définis pour l'ouverture ou la prolongation du DMG, et également pour l'utilisation des données médicales du DMG et l'accès à celles-ci en vue de la continuité des soins.

Lors d'une consultation/visite à domicile de tout « nouveau patient », ce (deuxième) médecin généraliste doit aborder la problématique du DMG avec la sérénité et la réserve nécessaires et se faire préciser par le patient dans quel contexte de soins ce premier contact a lieu. Parfois, les patients ne connaissent pas suffisamment la portée du DMG sur le plan financier ou ses finalités qualitatives. C'est pourquoi il est essentiel que le médecin généraliste informe correctement au sujet du DMG et que le « consentement éclairé » total du patient soit nécessaire pour la gestion du DMG.

Si le patient émet la volonté formelle et expresse de changer de médecin généraliste - pour quelque raison que ce soit - l'ouverture d'un DMG peut être envisagée dès le premier contact avec le nouveau médecin (moyennent les restrictions de nomenclature) si du moins tel est bien le cas.

Ensuite, le nouveau médecin généraliste doit, avec le consentement du patient, prendre des initiatives en vue d'un contact confraternel avec le précédent afin d'intégrer toutes les données pertinentes du DMG existant dans le nouveau DMG (cf.1.2.), démarche sans laquelle la finalité qualitative du DMG serait ignorée.

Si toutefois ce premier contact a lieu dans une circonstance volatile (le médecin généraliste fixe est occasionnellement absent, injoignable ou en congé et le généraliste n'est pas un remplaçant) ou s'il apparaît que le patient attend simplement une « deuxième opinion » ou qu'il ne veut pas encore arrêter un choix définitif désignant un nouveau « médecin généraliste fixe », cela doit être respecté, et inciter dans ces conditions à demander un DMG ou en ouvrir un unilatéralement constitue une faute déontologique grave.

1.2.
« a. Un nouveau médecin détenteur du DMG doit écrire au précédent médecin, naturellement avec l'accord du patient, pour le transfert des données du DMG. »
« b. Le médecin sollicité les envoie dans les quatre semaines. »

a. Dans le respect du libre choix du patient, il est nécessaire, lorsque le patient change de médecin généraliste, qu'il y ait transmission des « données pertinentes » du patient entre (les deux) médecins généralistes dans le cadre de la continuité des soins.

La transmission peut se faire directement entre médecins généralistes, à la demande ou avec l'accord du patient puisque celui-ci peut s'opposer5 à cette communication.

Les dispositions relatives au DMGénéral7 et au DMGlobal8 peuvent servir de fil conducteur parce qu'elles décrivent le contenu minimal des « données médicales et socio-administratives pertinentes ».

b. La durée nécessaire à la transmission des « données pertinentes » doit être raisonnable afin de ne pas compromettre la continuité des soins.

1.3. « Les médecins généralistes qui ont suscité abusivement une inscription DMG, faisant perdre à ces patients leur avantage financier chez leur médecin généraliste, enlèvent aux patients un avantage tarifaire pour leurs soins de santé de base. »

Dans ce cadre, les modalités pratiques de la gestion du DMG doivent être vérifiées par rapport aux dispositions légales en vertu desquelles, pour le patient, le libre choix est quasi illimité, il peut le modifier à tout moment, et, par la suite, il a aussi le droit, conformément aux modalités Inami et à la nomenclature, à (l'ouverture d') un DMG à sa demande expresse.

Le médecin généraliste doit tenir à jour un dossier médical pour chaque patient et il peut donc s'informer auprès de tout nouveau patient (de l'existence) du DMG étant donné les implications pour tous deux (cf. 1.1.) sans devoir considérer que ce serait « susciter un DMG ».

Le médecin généraliste est cependant entièrement tributaire de l'information correcte que le nouveau patient lui fournit concernant l'existence d'un DMG (ouvert ou prolongé) chez un autre médecin généraliste (durant une année civile). Il est aussi tributaire de la demande expresse d'un DMG par le patient. Le médecin généraliste qui donne suite à cette demande agit dès lors en conformité avec la nomenclature 102771.

L'ouverture d'un DMG chez le nouveau médecin généraliste ne peut, dans ces conditions, être considérée comme illégale ou contraire à la déontologie.

La modalité Inami qui limite par la nomenclature le DMG par patient à un seul médecin généraliste par année civile interfère avec le droit du patient au libre choix illimité du médecin généraliste et de modification de ce choix (cf.1.1.). On ne retrouve pas cette limite d' « année civile » dans l'arrêté royal relatif au DMGénéral.

En revanche, cette modalité Inami limite sur le plan tarifaire le droit à une diminution du ticket modérateur d'autres médecins généralistes consultés, comme lors d'un changement de médecin généraliste voulu par le patient dans la période de cette année civile - DMG.

Un patient ne change pas toujours de médecin généraliste parce qu'il est mécontent du précédent. Il peut aussi devoir nécessairement s'adresser à un autre médecin généraliste en raison de la maladie (de longue durée), du décès de son généraliste ou d'un déménagement.

1.4. « Un médecin généraliste qui ne peut assurer des visites chez le patient (distance, disponibilité ...) peut-il ouvrir un DMG ? »

La gestion d'un DMG9 est (actuellement) réservée aux « médecins généralistes agréés » (NB : dans l'accord national médico-mutualiste de 1999, il était question de « médecins généralistes agréés (..) assimilés (...) aux médecins généralistes accrédités ».

C'est pourquoi tout médecin généraliste qui souhaite gérer un DMG doit satisfaire aux conditions d'obtention ou de maintien de cet agrément : « Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet »10.

La gestion des dossiers médicaux de l'ensemble des patients, le cas échéant la gestion des DMG, constitue un élément de vérification de cet « agrément »11.

1.5. « Il sera demandé aux mutualités (éventuellement via eHealth) de tenir à disposition un fichier des médecins généralistes détenteurs de DMG des patients. Cela servira tant aux médecins généralistes (ex. : lors du changement de médecin généraliste, lors de la garde...) qu'aux médecins spécialistes, lesquels pourront utiliser ces fichiers pour l'envoi des rapports aux médecins généralistes. »

L'arrêté royal relatif au DMGénéral12 décrit une procédure d'enregistrement (assignant un rôle à l'organisme assureur, à l'Inami et au SPF Santé publique) : il est prévu que l'organisme assureur soit informé par le patient concerné du médecin généraliste qu'il a choisi pour gérer son DMGénéral/DMG. Ensuite, l'organisme assureur sert de boîte aux lettres, via l'Inami, en direction de l'autorité pour l'enregistrement à ce niveau du nombre de patients par médecin généraliste.

Mais cette partie de l'arrêté royal n'a pas reçu de modalités d'exécution.

L'accord national médico-mutualiste 1999 dispose que la demande expresse et volontaire de l'assuré (patient) figure dans le dossier médical global sur la base des modalités approuvées par la CNMM (Commission nationale médico-mutualiste).

En pratique, la nomenclature 102771 prévoit : « La demande expresse et/ou l'accord écrit du patient, pour la gestion du dossier médical global, figure(nt) dans le dossier. Si le patient n'est pas à même d'exprimer cette demande expresse ou de donner cet accord personnellement, l'identification du membre de la famille ou du proche qui fait cette demande ou donne cet accord à la place du patient, figure dans le dossier. »

La gestion du DMG est généralement liée au dossier médical électronique (DME) : vu l'enregistrement obligatoire du DMG dans ce DME, les médecins généralistes sont en mesure de générer un fichier de leurs patients ayant un DMG, sans aucune intervention de tiers.

Dès lors que les patients ont le libre choix tant de l'organisme assureur que du médecin généraliste et qu'ils peuvent modifier ce choix à tout moment, la tenue à jour de ce type de « fichier » - au niveau d'un seul organisme assureur - sur la base de la modalité Inami du DMG via le numéro de nomenclature 102711 (un seule fois par an, par patient et par médecin généraliste) est insuffisante et cette voie n'offre aucune garantie pour pouvoir déterminer quel est véritablement le médecin généraliste traitant dans le respect du libre choix.

En outre, les « fichiers » doivent être conformes à la législation relative à la vie privée sur le plan de la finalité, de la proportionnalité, de la composition, de l'accès et de l'utilisation.

La communication entre les médecins traitants (médecins généralistes et médecins spécialistes) ne peut être définie ni limitée par des tiers au moyen d'un « fichier » des médecins généralistes détenteurs de DMG alors que le patient aura peut-être déjà librement choisi un autre médecin généraliste traitant (détenteur ou non du DMG).

Le patient participe à la décision quant à la nature et au destinataire des données à transmettre (médecin généraliste et médecin spécialiste)13.

1.6. « Dans le cadre d'une participation plus large et d'une responsabilisation essentielle du patient, nous estimons opportun que les mutualités prennent une initiative par l'intermédiaire du médecin-conseil lors d'un troisième changement de médecin généraliste en une année civile. »

Le libre choix du praticien professionnel par le patient et le droit de modifier ce choix est un droit fondamental du patient14.

Dans le cadre du choix par le patient d'un autre médecin généraliste, la proposition, en vue de la « responsabilisation essentielle » du patient , de faire prendre « une initiative » par le médecin-conseil de la mutualité du patient, dans le cas d'un « troisième changement de médecin généraliste », est dès lors très discutable par rapport au droit du patient au libre choix.

La question est de savoir s'il entre dans les missions légales du médecin-conseil de prendre « une initiative » envers le patient, et si cette initiative aurait un caractère de contrôle ou de conseil.

La liberté de choix d'un praticien professionnel par le patient doit en tout cas toujours être respectée, par tout médecin également, et ce choix ne peut donc pas être influencé par le médecin-conseil.

Dans le courant de l'année 1999, les organismes assureurs pouvaient inviter leurs affiliés à choisir un médecin généraliste pour tenir leur dossier, conformément aux modalités définies par la CNMM15 en particulier pour ouvrir un DMG.

1.7. « Les mutualités informent le précédent médecin généraliste du fait que le patient ne l'a plus choisi comme médecin généraliste détenteur du DMG et communiquent le nom du nouveau médecin généraliste choisi comme détenteur du DMG. »

L'information selon laquelle un médecin généraliste est détenteur du DMG est définie au niveau de l'organisme assureur par la nomenclature 102711 et se limite à une seule ouverture ou prolongation du DMG par année civile, et ce par patient et par médecin généraliste.

La détermination du médecin généraliste traitant dépend, comme celle du gestionnaire du DMG, du libre choix du patient.

L'information de l'organisme assureur concernant les médecins généralistes qui gèrent des DMG est, selon les modalités Inami en vigueur, une donnée strictement administrative. Elle ne tient pas compte de la réalité effective du terrain, le médecin généraliste traitant pouvant avoir changé en raison du libre choix du patient durant l' « année civile DMG » en cours16.

A cet égard, la note eHealth s'exprime comme suit :
« La procédure d'enregistrement actuelle de la détention du DMG fait cependant défaut dans ce sens qu'il n'existe pas un fichier de données suffisamment actualisé des détenteurs d'un DMG. La procédure d'ouverture d'un DMG est lancée suite à la demande du patient à son médecin généraliste de gérer son DMG. Ceci n'est cependant formalisé qu'à la suite de la facturation du DMG au moyen d'un code INAMI spécifique. Étant donné que ce code ne peut être facturé qu'une seule fois par an alors que le patient peut changer de médecin généraliste de manière illimitée, il n'est à l'heure actuelle pas possible de déterminer avec certitude quel médecin généraliste est à un moment donné détenteur du DMG d'un patient spécifique."

Il est dès lors délicat de confier à des tiers, notamment les organismes assureurs, la mission de déterminer qui est en définitive le médecin généraliste traitant et donc d'attribuer le DMG sur la base de données strictement administratives dès lors qu'elles ne tiennent pas suffisamment compte de cette réalité du libre choix : ce sont légalement des prérogatives réservées expressément au patient.

2. Analyse légale et déontologique concernant la gestion du DMG :

Une indemnité par patient étant allouée pour la gestion du DMG, un problème déontologique possible est celui du rabattage de patients.

Les modalités actuelles de la gestion du DMG ne tiennent pas suffisamment compte du libre choix du patient en raison de la limitation budgétaire Inami à un seul DMG par patient, par médecin généraliste et par année civile. Dans les faits, ces modalités sont en conflit avec la loi relative aux droits du patient et avec l'arrêté royal relatif au DMGénéral qui ne limitent dans le temps ni le libre choix ni sa modification.

C'est pourquoi il est important de veiller au respect maximal du libre choix et de baser sur celui-ci l'élaboration des modalités Inami concernant le DMG.

Tant pour l'ouverture que pour la prolongation du DMG, la règle de nomenclature (102771) en vigueur depuis l'apparition du DMG est l' « attestation du DMG » durant un « contact » (consultation ou visite à domicile en concertation directe à la demande expresse ou avec l'accord exprès du patient). Mais l'attestation de soins doit être présentée en remboursement pour que l'organisme assureur puisse en déduire le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

La « prolongation administrative » du DMG sans attestation du code de nomenclature (102711) mais découlant d'un seul « contact » avec le médecin généraliste détenteur du DMG est possible (arrêté royal du 18 février 2004 fixant les conditions et les règles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités paie des honoraires aux médecins généralistes agréés pour la gestion du dossier médical global) pour autant qu'il n'y ait pas d'attestation du DMG (102711) par un autre médecin généraliste durant la même année civile.

Tant que sera maintenue la modalité d'un seul DMG par année civile pour un seul médecin généraliste, il subsistera une incertitude juridique à propos de la relation médecin-patient et du statut de médecin détenteur du DMG, indépendamment de l'ouverture ou de la prolongation du DMG17.

En proposant la « prolongation administrative » comme règle générale, on ne peut accorder ou refuser le statut de médecin généraliste détenteur du DMG que rétrospectivement puisque l'on dépend aussi de la possibilité qu'un DMG soit ouvert par un autre médecin généraliste qui attestera la nomenclature 102771 (de nouveau moyennant l'introduction de l'attestation pour remboursement). L'exemple suivant éclairera cette affirmation : le médecin généraliste A est le généraliste détenteur du DMG en 2010 et traite le patient pendant toute la durée de 2011 (attendant la prolongation administrative sans attestation), mais au 31 décembre 2011, le patient choisit un autre médecin généraliste, le généraliste B (pour quelque raison que ce soit), et lui demande un DMG qu'il ouvre : c'est alors le généraliste B qui reçoit rétrospectivement pour 2011 le statut de médecin généraliste détenteur du DMG.

Cela devient encore plus complexe pour les médecins généralistes traitants si des formes de dispensation de soins (trajets de soins, module de prévention) sont limitées de cette manière dans le temps ou réservées en raison de ce lien (nomenclature) avec le DMG. La question se pose de savoir si ces aspects du règlement DMG ne sont pas contraires à la liberté diagnostique et thérapeutique18.

3. Conclusion

Le Conseil national soutient le principe du DMG incluant le libre choix d'un médecin généraliste fixe dans le cadre d'une dispensation de soins de qualité dans l'intérêt du patient.

Les règles légales et déontologiques en la matière méritent attention car certaines formes de dispensation des soins spécifiées par l'Inami (trajets de soins, module de prévention) sont liées exclusivement à l'existence d'un DMG.

La relation médecin-patient naît d'un engagement volontaire dans le cadre des soins de santé dans le respect de l'autonomie tant du médecin que du patient : tous deux peuvent s'engager dans cette relation ou la refuser.

Dans le cadre de cette règle de conduite, la définition correcte de cette relation prime et la spécification concernant le dossier médical qui en découle ne vient qu'ensuite :
- toute relation médecin-patient requiert la gestion d'un dossier médical ;
- la relation fixe médecin généraliste-patient constitue la base de la gestion du DMG tant pour l'ouverture que pour la prolongation sur demande expresse.

Le rapport de droit entre un médecin généraliste et un patient, important pour la gestion du DMG, est celui qui naît dans le cadre des soins de santé au sens de « services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie. »

La loi relative aux droits du patient19 n'est d'application que dans le cadre des soins de santé, avec toutes les implications que cela comporte pour la relation médecin généraliste-patient et le DMG.

Un premier droit important du patient est celui à des soins de qualité.

La relation médecin-patient repose sur la confiance et le respect mutuels. La communication et la participation jouent un rôle important dans la recherche d'une dispensation de soins de qualité.

Le médecin généraliste informera le patient de l'importance du DMG en tant qu'instrument de travail pour une optimalisation des soins, et ouvrira ou prolongera le DMG à sa demande expresse et volontaire. Une relation fixe patient-médecin généraliste constitue la base de la gestion du DMG. Le principe du DMG accroît la qualité des soins parce que toutes les informations concernant le patient sont réunies et intégrées dans un dossier médical par le médecin généraliste fixe. Ainsi ce dernier dispose d'une image complète de l'état de santé du patient, rendant possibles les décisions correctes en concertation avec le patient.

Récemment, la valeur du statut de médecin détenteur du DMG a été confirmée par la validation de cette relation de confiance unique comme preuve d'une relation thérapeutique donnant au médecin détenteur du DMG l'accès à toutes les informations concernant le patient pour une durée d'un an22.

Il en découle la nécessité d'une sécurité juridique suffisante concernant le statut de médecin détenteur du DMG.

Un deuxième droit important du patient est le libre choix : il est non seulement important en tant que droit à décider pour soi-même mais il est aussi indispensable à la construction d'une relation de confiance avec le médecin.

« En principe, le patient a le droit de choisir lui-même son praticien professionnel et de changer son choix. Ce principe implique également que, par la suite, le patient peut prendre contact avec différents praticiens professionnels afin de choisir librement celui avec lequel il s'engagera dans une relation individuelle ou qu'il peut, s'il est déjà engagé dans une relation thérapeutique, prendre contact avec un autre praticien professionnel et, éventuellement, revenir sur son choix (deuxième avis).
Le droit au libre choix du praticien ne peut être restreint que par une loi, par exemple sur le plan de la médecine du travail, de la médecine du contrôle, etc. »23.

* * *

Par cette analyse, le Conseil national souhaite contribuer, avec la prudence nécessaire, à une correction ou à une adaptation de certaines modalités Inami relatives à la gestion du DMG dans un double objectif : d'une part, augmenter la sécurité juridique dans la relation médecin généraliste-patient et, d'autre part, pour répondre à la préoccupation apparaissant dans la demande d'avis, faire en sorte que les mesures administratives proposées soient le moins possible l'occasion d'un comportement contraire à la déontologie.

Annexes.

1 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 3, § 1er.
2 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
3 Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 1er.
4 Nomenclature 102711.
5 Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 4.
6. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 9, § 3.
7. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général, M.B, 17 mai 1999, article 1.
8. Nomenclature 102771
9. Nomenclature 102771
10. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 1°.
11. Arrêté ministériel du 21 février 2006 fixant les critères d'agrément des médecins généralistes, article 10, 3°.
12. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 3, §§ 2 et 3.
13. Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (M.B., 17 juillet 1999), article 4, §§ 1 et 2.
14. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, article 6.
15. Accord médico-mutualiste 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
18. Arrêté royal du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 35duodecies.
19. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
20. Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, articles 5, 7.
21. Accords nationaux médico-mutualistes de 1999>2011
22. e-Health 19/01/2010: Note relative à la preuve électronique d'une relation thérapeutique entre un hôpital ou un médecin, d'une part, et un patient, d'autre part
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/fr/pdf/newsletter/note_lien_th-rapeutique_19012010-final.pdf
23. Sénat de Belgique - session du 18 juillet 2002 - Projet de loi relatif aux droits du patient, 2-1250/3.

Le Conseil national est interrogé concernant le libre choix du médecin par le personnel de police en cas de grève.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 11 décembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné vos courriers relatifs au libre choix du médecin par le personnel de police en cas de grève.

L'article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient dispose que des limites peuvent être imposées par la loi au libre choix du médecin .

En vue de garantir la continuité du service public dans des circonstances exceptionnelles , une telle limite a été instaurée par l'article 8.10.10 de l'arrêté royal du 30 mars 2001 portant la position juridique du personnel des services de police..

Le Conseil national insiste sur le principe du libre choix du médecin dans la relation thérapeutique et souligne l'importance de la relation entre le médecin et le patient au regard de la continuité des soins. Dans ce contexte, il estime que la procédure visée s'identifie avec un contrôle médical.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les aspects déontologiques des trajets de soins tels que définis par l'arrêté royal du 21 janvier 2009 (M.B. 6 février 2009, p. 8258), ainsi que le contrat concerné.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 27 mars 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a analysé les aspects déontologiques des trajets de soins tels que définis par l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins (M.B. 6 février 2009, p. 8258).

Le trajet de soins est la prise en charge médicale d'un patient, atteint d'une maladie chronique, sur la base d'un contrat avec le médecin généraliste et le médecin spécialiste, pour une durée de quatre ans.

Actuellement, les trajets de soins sont limités aux patients atteints du diabète sucré de type 2 ou d'insuffisance rénale.

Pour bénéficier du trajet de soins, le patient doit remplir des conditions médicales et d'autres conditions qui concernent le dossier médical global (au sens de l'arrêté royal du 18 février 2004 , M.B. 24 février 2004, p. 10639), le taux de consultation du médecin généraliste et du médecin spécialiste, et la conclusion d'un contrat « trajet de soins » avec le médecin généraliste et le médecin spécialiste.

Suivant les termes de l'arrêté royal, le contrat fixe les modalités de la collaboration entre les parties.

Des incitants financiers existent pour les parties.

Pendant la durée du trajet de soins, le patient se voit rembourser le ticket modérateur pour les consultations chez le généraliste et le spécialiste cocontractants et le coût de certains matériels et services paramédicaux.

Le médecin généraliste et le médecin spécialiste cocontractants perçoivent chacun de l'organisme assureur un honoraire forfaitaire annuel de 80 €.

Les bénéfices attendus de ces trajets de soins concernent l'organisation des soins, la collaboration entre les soignants, la compréhension par le patient de sa maladie et du suivi, et l'optimalisation de la qualité des soins.

Le Conseil national apprécie les efforts déployés pour atteindre ces objectifs.

Il émet les considérations suivantes concernant les trajets de soins et le contrat qui les formalise.

1. Du point de vue du patient.

Le libre choix du médecin est un principe fondamental de la relation médicale.
Le système du trajet de soins laisse au patient le choix du généraliste et du spécialiste en médecine interne (sous réserve qu'il réponde aux critères de qualification fixés par l'article 8, § 2), mais il limite ce libre choix en imposant que la relation contractuelle soit fixée pour une durée initiale de quatre ans.

L'INAMI précise sur le site www.trajetsdesoins.be que le patient a la possibilité de changer de médecin en cours de trajet de soins, sans perte des avantages qui y sont liés ; cette possibilité doit lui être expressément signalée.

Rien n'est prévu si le patient souhaite un second avis.

Le choix du patient est subordonné à l'acceptation par le médecin généraliste et le médecin spécialiste des contraintes administratives mises dans leur chef par le système des trajets de soins.

Le Conseil national constate que le système des trajets de soins n'est pas en concordance avec l'évolution de la maladie et l'intérêt du patient.

Le patient diabétique dont la situation clinique nécessite un renforcement de l'insulinothérapie ne peut bénéficier du trajet de soins de même que le patient en insuffisance rénale qui a besoin d'un traitement par dialyse ou transplantation.

Ces exclusions n'ont pas de justification médicale et sont difficilement explicables au patient. Elles créent une discrimination, sans justification objective, entre les patients. Le Conseil national prend acte que le patient auquel les critères d'exclusion ne s'appliquaient pas initialement ne perd pas les avantages de son trajet de soins du fait que les critères d'exclusion médicaux s'appliquent en cours de trajet de soins (cf. www.trajetsdesoins.be).

A la lecture des informations dont il dispose, le Conseil national constate que les visites à domicile ne sont pas incluses dans la notion de « consultation » et ne bénéficient dès lors pas de la gratuité. Il n'est pas éthique que la perte de mobilité d'un patient le prive de cet avantage des trajets de soins.

Dans l'objectif d'une prise en charge optimale, le remboursement du ticket modérateur aurait dû également être d'application pour les consultations des spécialistes, autres que visés à l'article 8, § 2, impliqués dans le traitement et la prévention des complications secondaires des deux affections concernées (ophtalmologue, radiologue, cardiologue, neurologue, etc.)

Le système des trajets de soins se limite à une optimalisation de la thérapeutique. Il n'inclut pas de mesure visant à améliorer le dépistage et le diagnostic des affections concernées alors qu'elles sont toutes les deux peu symptomatiques et que la prévention des complications qu'elles entraînent est tributaire du moment de la prise en charge.

Les bénéfices et les inconvénients des trajets de soins doivent faire l'objet d'une analyse dans le temps. A cet égard, le Conseil national reconnaît l'importance d'évaluer l'impact des trajets de soins sur la qualité des soins.

Néanmoins, il considère que le consentement du patient au traitement de ses données à caractère personnel relatives au trajet de soins n'est pas totalement libre dès lors que ce consentement est une condition à l'accès au trajet de soins (art. 5, § 1er et 12).
Le Conseil national s'interroge quant aux conséquences sur l'accès au trajet de soins du refus du patient de voir certaines de ses données traitées.

Le libre choix du patient est également mis à mal par l'obligation de disposer d'un dossier médical global pour pouvoir accéder au trajet de soins (art. 5, § 1er).
Le Conseil national émet des réserves sur la subordination de l'accès au trajet de soins à l'existence d'un dossier médical global.

2. Du point de vue des médecins généraliste et spécialiste.

La déontologie médicale interdit au médecin de conclure une convention susceptible de limiter sa liberté thérapeutique.

Le fait que les trajets de soins soient actuellement limités dans le cas du diabète de type 2 aux patients suivant un traitement à l'insuline, comprenant 1 ou 2 injections d'insuline par jour (le traitement avec des comprimés est insuffisant) pourrait influencer le choix des modalités thérapeutiques qui permettent l'accès aux trajets de soins, plutôt que d'autres modalités thérapeutiques mieux adaptées aux besoins du patient.

Il est essentiel que la prise en charge du médecin généraliste et spécialiste ne soit pas encombrée par des tâches administratives ; à cet égard, il eût été plus logique de prévoir que le patient transmette lui-même le contrat « trajet de soins » à son organisme assureur.

Il n'est pas d'usage que la relation contractuelle entre un médecin et son patient soit formalisée dans un écrit fixant les obligations de chacune des parties. La conclusion d'un contrat tripartite (patient, médecin généraliste et médecin spécialiste) est encore plus rare.

Le Conseil national s'interroge sur l'étendue de la responsabilité des médecins qui participent à un trajet de soins et sur les conséquences du non-respect de ses engagements par une des parties, notamment à l'égard de l'INAMI. Le texte légal ne contient aucune information à ce propos.

Les obligations à charge du médecin qui résultent du contrat « trajet de soins » pourraient, pour certaines, être considérées comme des obligations de résultat.

Si le traitement médical est, sauf circonstances exceptionnelles, une obligation de moyen, la nature des obligations telles que l'ouverture d'un DMG, l'obtention de l'accord du patient sur la transmission des données et la réalisation de celle-ci, est plus discutable.

Le médecin qui conclut un contrat « trajet de soins » doit être conscient des obligations qu'il souscrit; il est prudent qu'il se réserve une preuve, écrite si possible, de leur exécution.

Un contrat requiert l'accord de volonté des parties sur des droits et obligations.
Le Conseil national s'interroge sur la libre volonté du médecin de conclure un tel contrat, et d'accepter les obligations qui en découlent, sachant que leur refus sera synonyme, pour son patient, de la perte d'avantages financiers.

* * *

Le Conseil national prend acte des objectifs de principe et des modalités pratiques des trajets de soins tels qu'élaborés à ce jour au sein de l'INAMI et déjà définis dans un texte légal.

Bien qu'il apprécie les efforts déployés pour améliorer la prise en charge des malades souffrant d'une maladie chronique, il souhaite émettre des réserves.

C'est pourquoi le Conseil national vous demande de bien vouloir transmettre, à toutes les parties concernées au sein de l'INAMI, les considérations ci-avant à propos des trajets de soins et du contrat « trajet de soins » existants, afin que l'INAMI puisse y donner suite utile dans le cadre des trajets de soins tant actuels que futurs.

Le Conseil national est ouvert à la poursuite d'un dialogue ou d'une concertation avec l'INAMI et en particulier avec les associations professionnelles représentatives des médecins.

Sollicité par un cercle de Médecins généralistes, un conseil provincial demande si l’avis relatif à l’intervention du Médecin de garde au centre 127 bis, du 4 octobre 2008 est également d’application pour les centres FEDASIL – agence fédérale pour l’accueil des demandeurs d’asile.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 mars 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 23 juin 2009 demandant si son avis du 4 octobre 2008 relatif au fonctionnement du service médical d'un centre de rapatriement s'applique aux centres FEDASIL.

En leurs principes, l'avis du Conseil national du 21 novembre 2009 relatif au service de garde des prisons (BCN n° 128) et celui du 4 octobre 2008 relatif au fonctionnement du service médical d'un centre de rapatriement - continuité des soins (BCN n° 122) sont applicables aux centres d'accueil gérés par FEDASIL.

La loi du 12 janvier 2007 sur l'accueil des demandeurs d'asile et de certaines autres catégories d'étrangers prévoit qu'une aide matérielle est octroyée au demandeur d'asile pendant toute sa procédure d'asile. L'aide matérielle comprend l'accompagnement médical, défini aux articles 23 à 29, dont a besoin le bénéficiaire de l'accueil pour mener une vie conforme à la dignité humaine.

FEDASIL est compétente pour assurer cet accompagnement médical. L'article 25 énonce que chaque structure d'accueil garantit au bénéficiaire de l'accueil l'accès effectif à un accompagnement médical.

L'organisation de cet accompagnement doit garantir la continuité des soins.

A cette fin, FEDASIL peut passer des accords, notamment avec les cercles locaux de généralistes moyennant approbation suivant les règles de procédure du règlement interne des gardes. Ces accords doivent clairement préciser les modalités de la prestation de service et, en tout cas, garantir que la dispensation régulière des soins de santé dans le cadre du service de garde de population ne pourra être compromise.

Les projets d'accords doivent être soumis à l'approbation du conseil provincial compétent.

Le résidant du centre d'accueil conserve le libre choix du médecin et peut donc demander de manière autonome qu'il soit fait appel à un médecin généraliste externe et, à défaut de ce dernier, un médecin généraliste par l'intermédiaire de la garde.

Un père (provisoirement encore marié) demande s'il peut interdire à un médecin généraliste de soigner ses enfants.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 mars 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre courriel du 25 janvier 2009.

Suivant la loi relative aux droits du patient, le patient mineur « qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts » exerce de manière autonome les droits énumérés dans cette loi. Il peut donc choisir librement son médecin (article 6).

Le mineur qui n’est pas apte à apprécier raisonnablement ses intérêts n’exerce pas ses droits de manière autonome. Ces droits sont exercés par les parents.

En vertu de l’article 373 du Code civil, le père et la mère qui vivent ensemble exercent conjointement leur autorité sur la personne de l'enfant. A défaut d'accord entre les parents vivant ensemble, l’un d’eux peut saisir le tribunal de la jeunesse. Il s’agit tant d’un recours a priori que d’un recours a posteriori.

Lorsque les parents ne vivent pas ensemble, l'exercice de l'autorité parentale reste en principe conjoint. A défaut d'accord sur l'organisation de l'hébergement de l'enfant, sur les décisions importantes concernant sa santé, son éducation, sa formation, ses loisirs et sur l'orientation religieuse ou philosophique ou si cet accord lui paraît contraire à l'intérêt de l'enfant, le juge compétent peut confier l'exercice exclusif de l'autorité parentale à l'un des parents.

La loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus nécessite des arrêtés d’exécution.
Le conseiller général auprès du service de Santé pénitentiaire, SPF Justice, soumet au Conseil national deux projets d’arrêté royal concernant cette loi de principes ainsi que les deux avis du Conseil pénitentiaire de la santé à ce sujet.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre lettre du 25 août 2008.

Dans cette lettre, vous demandez l’avis du Conseil national concernant deux avant-projets d’arrêté d’exécution : l’un a trait à l’article 91, § 3, de la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus, l’autre à l’article 93, § 4, de cette loi.

Le Conseil national émet l’avis suivant.

1. L’avant-projet concernant l’article 91, § 3, de la loi de principes :

Cet avant-projet précise les règles relatives à la visite au détenu par un médecin de son choix.

1) L’article 91 de la loi de principes contient deux possibilités :

Situation a) un médecin librement choisi intervient comme consultant, auquel cas le médecin de la prison reste le médecin traitant (article 91, § 1er).
Situation b) un médecin librement choisi intervient comme médecin traitant au lieu du médecin de la prison (article 91, § 2).
Cette dernière possibilité est certes citée à l’article 7 de l’avant-projet.
Le Conseil national suggère néanmoins que l’attention soit expressément attirée dans les établissements pénitentiaires sur la différence fondamentale entre la fonction et la responsabilité du médecin de la prison et celles du médecin librement choisi, selon qu’il s’agit de la situation a) ou de la situation b).

2) L'article 7 de cet avant-projet dispose que les frais relatifs à l’intervention d’un médecin librement choisi sont en principe à charge du détenu.

Le Conseil national estime que le régime financier ne peut engendrer une discrimination au détriment de détenus non nantis.

Le Conseil national estime en outre que l’exclusion de tous les détenus (également en détention préventive) de l’assurance maladie (et de toutes les autres formes de sécurité sociale) à partir du moment où ils entrent en prison, même s’ils sont en ordre de cotisation à la sécurité sociale, est une cause d’un accès encore incomplet et pourtant imposé par la loi (article 88 de la loi de principes) à des soins équivalents à ceux dispensés dans la société libre.

2. L’avant-projet concernant l’article 93, § 4, de la loi de principes

Le Conseil national partage les remarques formulées par le Conseil pénitentiaire de la santé dans son avis 2008/1 du 10 avril 2008.

Fonctionnement du service médical d’un centre de rapatriement – Continuité des soins

A l’occasion d’une demande d’avis lui ayant été soumise, un conseil provincial souhaite connaître la position du Conseil national concernant la responsabilité de la continuité des soins au centre de rapatriement 127 bis à Steenokkerzeel.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 octobre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre question concernant la responsabilité de la continuité des soins au centre de rapatriement 127bis de Steenokkerzeel, et en particulier le fonctionnement du service médical du centre de rapatriement et la possibilité pour le centre de faire appel au service de garde du cercle de médecins généralistes Steenokkerzeel / Kampenhout / Melsbroek.

1. Cadre légal

Le fonctionnement et l’organisation du centre de rapatriement 127bis Steenokkerzeel sont réglés par l’arrêté royal du 2 août 2002 fixant le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers (cf. annexe).

Les textes pertinents figurent à la section 4. - L'assistance médicale et sociale dans le centre, le bien-être matériel et l'hygiène, 4.1- L'assistance médicale :

Art. 52. § 1er. Chaque centre dispose d'un service médical accessible tous les jours aux heures mentionnées dans le règlement d'ordre intérieur et disponible en permanence en cas d'urgence.
§ 2. Le directeur du centre veille à ce que :
1° le médecin attaché au centre soit régulièrement disponible pour des consultations;
2° le médecin attaché au centre soit disponible à d'autres moments chaque fois que cela est nécessaire dans l'intérêt de la santé des occupants;
3° les médicaments prescrits à l'occupant par le médecin attaché au centre soient administrés et les régimes soient suivis;
4° le service médical soit averti lorsqu'un occupant refuse de prendre les médicaments qui lui sont prescrits. Ce refus sera mentionné dans le dossier médical de l'occupant.

Le fonctionnement du service médical est réglé par un « règlement d’ordre intérieur » : l’accessibilité et la disponibilité ne sont apparemment pas illimitées et sont susceptibles d’interprétation parce qu’il est question « de jours ouvrables » et de certaines heures, et parce que « disponible en permanence » est plutôt limité aux « cas d’urgence ».

Le médecin attaché au centre doit être « régulièrement » disponible pour des « consultations » « et à d’autres moments » chaque fois que cela est nécessaire dans l’intérêt de la santé des occupants.

Il est donc essentiel de vérifier toutes les modalités de la dispense des soins dans le règlement d’ordre intérieur, ainsi que la continuité des soins par les médecins attachés au centre.

Art. 53. L'occupant malade reçoit du service médical les soins que son état nécessite, sous la responsabilité du médecin attaché au centre.
Le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.
L'occupant peut faire appel au médecin de son choix, à ses propres frais. Il doit en aviser le médecin du centre.
Dans ce cas, les médicaments et le traitement sont à sa charge.
La nature du médicament et le traitement prescrit par un médecin qui n'appartient pas au centre doivent être portés à la connaissance du médecin attaché au centre afin d'assurer le suivi du traitement.
Si le médecin qui n'appartient pas au centre et le médecin attaché au centre ne sont pas d'accord quant au traitement, la contestation est soumise pour décision arbitrale à un troisième médecin, désigné par le Directeur général.

L’important est le libre choix du patient : les soins médicaux ne sont donc pas exclusivement attribués aux médecins attachés au centre.

Cela signifie qu’un accès est prévu pour des médecins généralistes externes, à la demande de l’occupant - en tant que patient - à condition d’en aviser les médecins du centre, et à ses propres frais.

Si l’occupant souhaite, en tant que patient, faire appel à un médecin généraliste externe « librement choisi », cela vaut aussi mutatis mutandis - en cas d’absence du médecin généraliste externe - pour un médecin généraliste appelé par l’intermédiaire du service de garde de la population.

Cela ne signifie cependant pas que le centre (en l’occurrence la direction et/ou le service médical) peut faire appel systématiquement à ce service de garde de la population - dans le cadre de la continuité des soins dans le centre.

Au contraire, une « disponibilité permanente » doit toujours être prévue par les médecins du service médical attachés au centre, si cela est nécessaire pour la santé des occupants, c’est-à-dire sur une simple demande de soins de leur part.

2. Cadre déontologique

Le centre et le service médical doivent disposer d’un « règlement d’ordre intérieur ».

Ce règlement - qui doit définir l’organisation et le fonctionnement du service médical - doit être soumis pour examen et approbation au conseil provincial de l’Ordre par les médecins attachés au centre.

Le conseil provincial doit être particulièrement attentif sur le plan déontologique aux modalités « d’accessibilité et de disponibilité », et donc aussi à la continuité des soins (article 8, § 1er, de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé).

Le service médical doit prévoir sa propre permanence (24/24 heures et 7/7 jours) pour assurer la continuité des soins à l’égard de tous les occupants du centre. Les pouvoirs publics sont tenus de mettre à disposition les moyens de fonctionnement nécessaires pour la mise en place de ce service.

Etant donné ses obligations légales claires et explicites, la direction ne peut en aucun cas décider de manière autonome de faire appel au service de garde de la population lors de l‘une ou l’autre « indisponibilité » des médecins attachés au centre.

D’autre part, l’occupant du centre en tant que patient conserve le libre choix du médecin. Il peut donc demander de manière autonome un médecin généraliste externe, et, à défaut de ce dernier (week-ends - jours fériés), aussi un médecin généraliste par l’intermédiaire de la garde.

En sa séance du 26 avril 2008, le Conseil national a approuvé le texte du Code de conduite qui lui a été soumis par l’ Association flamande d’obstétrique et de gynécologie et l’Association professionnelle des obstétriciens et gynécologues belges.

Code de conduite
_{(version CN 24-04-2008)}

Le libre choix du médecin est un droit essentiel de chaque patient. Chaque patient a le droit absolu de faire appel au médecin de son choix. Ceci est un droit fondamental. L’article 6 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient dispose : « Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi. » Lorsqu’il est fait appel à des services d’urgence ou à des services de garde organisés pour les différentes disciplines médicales, l’application de cette règle de conduite ne peut être garantie.

Chaque patient doit être informé, lors du premier contact, que l’organisation des traitements d’urgence et des services de garde peut comporter des limites au libre choix intégral d’un médecin. Les collaborateurs des services précités sont désignés sur la base des compétences médicales et de la qualité des soins. L’organisation des services de garde et d’urgence ne peut pas tenir compte du genre du dispensateur de soins (tout comme des autres critères étrangers à la compétence pour les soins médicaux). La disponibilité et la présence de médecins à l’hôpital dans le cadre des services d’urgence et de garde sont établies et vérifiables au préalable.

Conformément à la loi relative aux droits du patient et à la déontologie, le patient a toujours le droit de refuser des soins. Ce refus en principe écrit est ajouté au dossier. En cas de refus ou de retrait du consentement, les soins de qualité nécessaires sont dispensés, en fonction de l’urgence et dans les limites du possible, sans toutefois exercer de contrainte.

Le libre choix appartient exclusivement au patient (ou à la personne agissant légalement pour lui) et aucunement à d’autres personnes, vis-à-vis desquelles les mesures d’ordre appropriées doivent être prises le cas échéant. A cet égard, une attitude correcte est demandée au patient et aux autres personnes en ce qui concerne l’organisation des services d’urgence et des services de garde.