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Déontologie

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Associations et contrats avec des non-médecins, des établissements de soins, ...15/12/2001 Code de document: a095011
Police intégrée : contrat de médecin agrée externe

Police intégrée: contrat de médecin agréé externe

Dans le cadre de la gratuité des soins médicaux à certains membres du personnel de la police fédérale et locale, un contrat de médecin agréé externe est proposé. Plusieurs médecins généralistes demandent l'avis du Conseil national à propos de ce contrat dont certaines stipulations posent problème sur le plan déontologique.

Le Conseil national décide d’écrire à ce sujet au ministre concerné.

Lettre du Conseil national à monsieur A. DUQUESNE, ministre de l'Intérieur:

Le Conseil national vous adressait en date du 22 novembre 2001, une lettre vous décrivant la préoccupation du Conseil national vis-à-vis des conséquences déontologiques qu’introduit l'extension de la protection médicale gratuite à tous les membres des services de la police intégrée. Il estimait que devait être abrogé le statut de médecin agréé en vue de la préservation de la liberté thérapeutique et du libre choix des membres de la police.

En sa séance du 15 décembre 2001, le Conseil national s'est penché sur le contrat de médecin agréé externe. Son attention fut tout particulièrement attirée par l'article 1.3. qui requiert un engagement pour le praticien agréé, "de recevoir en priorité les fonctionnaires de police, les autres ayant droits de cette zone de police ainsi que ceux qui résident dans le ressort de celle-ci". Le Conseil national estime que hors les cas d'urgence cette clause est inacceptable au cabinet d'un médecin agréé qui offre en même temps ses services à l'ensemble de la population.

En outre, l'article 2.3. qui impose une disponibilité permanente semble au Conseil national en contradiction avec le légitime souhait de chacun de disposer d'une vie privée et de bénéficier des indispensables moments de détente au maintien de son équilibre.

De telles dispositions sont l’expression de points de vues ignorant l’égalité humaine et l’évolution de l’exercice de la profession de médecin. Cette même mentalité se retrouve aussi à la base du statut de médecin externe agréé dont l’abrogation semble la seule solution au Conseil national.

Liberté diagnostique et thérapeutique17/11/2001 Code de document: a094006
Police intégrée et soins médicaux

Le nouveau statut des membres du personnel de la police intégrée est d'application depuis le 1er avril 2001. A quelques exceptions près, les membres du cadre opérationnel de la police intégrée bénéficient à présent de la gratuité des soins médicaux à condition de consulter un médecin du service médical ou un médecin agréé par le ministre ou par l’autorité qu’il désigne.
Ces derniers mois, des réactions sont parvenues au Conseil national à propos de cette nouvelle réglementation légale, demandant à chaque fois si ce système de dispensation des soins ne compromettait pas sérieusement le libre choix du médecin par le patient ainsi que la liberté thérapeutique.

Lettre du Conseil national à monsieur Antoine DUQUESNE, ministre de l’Intérieur:

En sa séance du 17 novembre 2001, le Conseil national a examiné les implications déontologiques dans la problématique du médecin agréé de la police intégrée.

Le bénéfice de la protection médicale gratuite a été étendu à tous les membres des services de la police intégrée (arrêté royal n°C-2001/0037 du 30 mars 2001, partie X, titre I, article X.1.1. à 1.8. traitant de la position juridique du personnel des services de police).

Le Conseil national a été interrogé à diverses reprises, tant par des médecins inscrits au Tableau de l’Ordre des médecins que par des non-médecins, quant à l’impact sur le respect de certaines règles de la déontologie médicale, du recours, notamment par des anciens membres de la police communale, aux services de soins gratuits par les médecins agréés (anciennement appelés médecins agréés de la gendarmerie.)

Le Conseil national est sensible au respect du libre choix du médecin par le patient et ne peut admettre qu'un employeur accorde des avantages sociaux à des travailleurs à condition qu'ils s'adressent à des médecins par lui agréés. Ceci fait craindre des conflits d’intérêts, notamment que l'employeur fasse pression sur ses médecins agréés afin par exemple qu'ils soient sévères dans l'octroi d'absences pour cause de maladie à des moments où il est préférable que tous les travailleurs soient à leur poste.
L’arrêt de travail et le repos peuvent faire partie du traitement, de sorte que la liberté thérapeutique peut aussi être influencée par l'intervention de l'employeur.

La plupart des membres du personnel des services de police et leurs familles ont choisi leur médecin généraliste avec lequel ils entretiennent une relation de confiance. La mesure précitée vient compromettre cette relation très importante, car d'aucuns se sentiront obligés d'aller consulter un médecin agréé et de quitter leur médecin généraliste habituel.
Le Conseil national est préoccupé par cette situation qui ne peut être bénéfique ni à la relation médecin-patient, ni aux relations de bonne confraternité entre médecins.

Le Conseil national estime que la mise en place de la police intégrée doit être l'occasion d'abroger le statut de médecin agréé afin que tous les membres de la police puissent choisir librement leur médecin généraliste avec les mêmes avantages sociaux.

Continuité des soins16/06/2001 Code de document: a093012
Convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique

Un cercle de médecins généralistes et spécialistes fait parvenir à l'Union flamande des cercles de médecine générale (UHAK) une série d'observations critiques concernant un formulaire d'abonnement élaboré par un centre de santé de quartier et soumis à la signature des parents d'enfants séjournant dans un centre orthopédagogique.
L'UHAK estime qu'une convention bilatérale de ce type entre un seul cabinet de médecine générale (quel que soit le modèle de pratique) et une seule école et/ou institution est tout à fait inadmissible, et demande au Conseil national de formuler des directives.

Avis du Conseil national:

Le Conseil d'administration de l'Union flamande des cercles de médecins généralistes a soumis pour avis au conseil provincial compétent et au Conseil national une série de questions concernant une convention entre un centre de santé de quartier et un centre orthopédagogique. Au Conseil national, il est demandé de traiter cette problématique sur un plan global compte tenu du nombre important de centres analogues en Flandre. Il est de la compétence du conseil provincial sollicité d'examiner la conformité de la convention en question avec la déontologie médicale.

Les questions soulevées ont été examinées par le Conseil national en ses séances des 19 mai et 16 juin 2001.

A la lumière du dossier transmis, la question cruciale est d’identifier le médecin généraliste des élèves séjournant dans les institutions visées. Il est évident que, lorsqu'ils s’y trouvent, ces élèves doivent recevoir une aide médicale appropriée dont une partie certainement relève du domaine spécifique du premier échelon. La manière de dispenser ces soins en pratique doit être examinée institution par institution, car elles diffèrent fortement les unes des autres, notamment en raison de la répartition des tâches entre le praticien de la médecine générale et d'autres disciplines médicales, mais aussi en raison de leur taille, de l'âge des élèves, de la distance entre l'institution et leur domicile, de la nature du handicap, du type de séjour et du mode de financement par l'autorité. Ainsi en est-il de la convention passée avec le Fonds flamand dans laquelle sont prévues ou non un certain nombre d'heures de présence des médecins et les modalités d'honorer leurs prestations.

Il est, jusqu'à présent, généralement admis que celui ou celle qui est le médecin traitant de l'élève au moment de son inscription dans l'une des structures visées, le demeure. Ce médecin connaît généralement le patient depuis des années et une relation de confiance s'est établie en fonction de l'âge du patient, de la nature et de la gravité du handicap. Il est aussi le plus souvent le médecin généraliste de la famille de l'élève et de ce fait, non seulement il est tenu au courant de l'évolution du patient/élève par les contacts directs avec celui-ci, mais recueille aussi une information indirecte de la part des membres de la famille. Enfin, en tant que personne de confiance de la famille, il est très bien placé pour l'accompagnement psychologique et psycho-social tant de l'élève que de sa famille. Dans cet accompagnement, il peut prendre contact avec les médecins qui interviennent au sein de l'institution, d'une part, et si nécessaire, il peut faire appel à des spécialistes du secteur ambulatoire, d'autre part, en cas de demandes d'informations à propos de structures alternatives et du mode d'approche au sein de celle-ci. Ceci promeut la communication concernant le patient, et celle qu’il a avec le monde extérieur, et favorise la transparence quant à la vie au sein de l'institution.

Ce qui précède présuppose la possibilité d'un contact régulier entre le patient/élève et son médecin généraliste. Ceci ne se discute guère en cas soit de fréquentation de jour soit de semi-internat. La question se pose essentiellement en cas d’internat complet. Il est clair que tout médecin généraliste soucieux de son patient peut sans problème prendre contact avec lui, à l’occasion des week-ends et des vacances en milieu familial, mais que ces contacts ne seront guère possibles si le patient/élève ne se trouve chez lui que quelques jours par an, voire jamais. Entre ces deux extrêmes, se présente une série d'éventualités à apprécier au regard de chaque cas d’espèce.

Il ne peut toutefois être déduit de ce qui précède que la fréquence des possibilités de contact soit le critère déterminant du rôle de médecin généraliste d'un patient/élève. La grande erreur à cet égard est que le dispensateur de soins qui relèvent de la médecine générale se considère comme le médecin traitant. En effet, les médecins qui dispensent ces soins dans des hôpitaux psychiatriques ou dans des communautés thérapeutiques le font à la demande des psychiatres qui ont estimé préférable pour le patient et pour la qualité des soins, que ceux de premier échelon soient prestés par des médecins ayant des connaissances et une expérience spécifiques en la matière. Ces dispensateurs de soins ne deviennent cependant jamais le médecin généraliste du patient. Durant leur séjour dans des hôpitaux psychiatriques et dans des communautés thérapeutiques, chacun de ces patients conserve en règle son médecin généraliste, qui en conformité avec la déontologie médicale, doit être tenu au courant de tous les changements importants dans la situation du patient, et avec lequel une concertation aura lieu pour toutes les décisions graves, spécialement celles ayant trait au plan somatique. Cette distinction fondamentale entre le fait d'être le médecin généraliste et celui de prodiguer des soins relevant de la médecine générale, est l’élément essentiel de la réponse aux questions posées.

Le critère lors de la désignation du médecin généraliste n’est pas déterminé par les circonstances du séjour, ni par les possibilités de prise de contact, mais bien dans le libre choix du patient. Ceci constitue le principe de base de la relation médecin-patient et reste une condition primordiale à l'établissement d'une relation de confiance. Il est explicitement souligné à l'article 27 du Code de déontologie médicale que "Tout médecin doit respecter cette liberté de choix et veiller à ce qu'elle soit sauvegardée". L'article 28 du Code traite de la liberté du médecin qui, hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles et les faire assurer par un autre médecin auquel il fournit toutes les informations utiles. Non seulement le patient a-t-il voix au chapitre pour la désignation de ce médecin, mais encore doit-il pouvoir décider librement du choix du successeur de celui-ci. Il est évident que les parents ou le tuteur décident à la place du patient lorsque celui-ci n'est pas capable d'effectuer un choix raisonnable en raison de son âge ou de son handicap.

De l'article 28 se déduit qu'un médecin généraliste peut estimer ne plus pouvoir assumer la fonction de médecin généraliste d'un élève séjournant dans une structure déterminée. Il doit alors en discuter avec son patient/élève qui décidera librement qui sera son nouveau médecin. Il découle de l'article 27 que les médecins doivent examiner s'ils peuvent accepter de collaborer à des initiatives ne respectant pas le libre choix du médecin généraliste par le patient/élève et ce d'autant plus si celui-ci fait l’objet de pressions de la part de tiers influençant et limitant ainsi son libre choix.

Continuité des soins19/05/2001 Code de document: a093010
Médecin coordinateur dans une initiative d'habitation protégée

Médecin coordinateur dans une initiative d'habitation protégée

Un psychiatre souhaite savoir si l'avis émis par le Conseil national le 16 septembre 2000 (Bulletin du Conseil national n° 90, décembre 2000, p. 9) concernant la fonction de médecin coordinateur dans une MRS s'applique aussi par analogie au psychiatre coordinateur dans une initiative d'habitation protégée.

Avis du Conseil national:

La fonction de coordinateur attaché à une initiative d'habitation protégée est définie par l'arrêté royal du 10 juillet 1990 que vous trouvez ci-joint. Il se déduit que le coordinateur n'est pas obligatoirement toujours un psychiatre.

Suivant l'article 14, le coordinateur est choisi parmi les membres de l'équipe d'accompagnement visée à l'article 13. Le médecin spécialiste en neuropsychiatrie ou en psychiatrie qui fait partie de l'équipe, est responsable de la politique d'admission, doit établir les contacts avec les médecins traitants et avec les autres services concernés, et est chargé des scénarios d'intervention en cas de crise (article 15 de l'arrêté royal). Cette fonction peut être cumulée avec celle de coordinateur.

Il en ressort que le psychiatre attaché à l'équipe remplit une fonction plutôt administrative médicale.

Le médecin traitant peut être un psychiatre non compris dans l'équipe d'accompagnement, un médecin généraliste ou même un spécialiste de la médecine somatique ayant demandé l'admission du patient.

Le patient-habitant a le libre choix de son médecin.

Le neuropsychiatre de l'équipe d'accompagnement, qu'il soit ou non coordinateur, peut intervenir dans les soins en tant que médecin traitant dans des circonstances spécifiques urgentes comme les situations de crise. En ce cas, il veillera à respecter les principes déontologiques tels que la confraternité, la liberté de choix, la sauvegarde du secret professionnel et les libertés diagnostique et thérapeutique.

10 juillet 1990.- Arrêté royal fixant les normes d’agrément des initiatives d’habitation protégée pour des patients psychiatriques (Mon. 26/07/1990)

Baudouin, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, notamment les articles 6, modifié par la loi du 30 décembre 1988, et 68, alinéa premier;
Vu l’arrêté royal du 10 juillet 1990 rendant certaines dispositions de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, applicables à des initiatives d’habitation protégée et aux associations d’institutions et de services psychiatriques, notamment l’article 1er, 1° ;
Vu l’avis du Conseil national des établissements hospitaliers, Section programmation et agrément;
Vu l’avis du Conseil d’Etat;
Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales,
Nous avons arrêté et arrêtons:

CHAPITRE Ier

Dispositions générales

Art. 1. Le présent arrêté détermine les normes auxquelles il doit être satisfait pour être agréé comme «initiative d’habitation protégée».

Art. 2. §1. On entend par initiative d’habitation protégée l’hébergement et l’accompagnement des personnes qui ne nécessitent pas un traitement continu en hôpital et qui, pour des raisons psychiatriques, doivent être aidées dans leur milieu de vie et de logement pour l’acquisition d’aptitudes sociales et pour lesquelles des activités de jour adaptées doivent être organisées.
§2. Le séjour dans une initiative d’habitation protégée est justifié qu’aussi longtemps que la personne concernée ne peut pas être totalement réintégrée dans la vie sociale.
[…]

CHAPITRE IV

Normes d’organisation

Art. 12. §1. L’initiative de l’habitation protégée doit émaner d’une association agréée d’institutions et de services psychiatriques, visées au Chapitre II de l’arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les normes d’agrément applicables aux associations d’institutions et de services psychiatriques.
§ 2. Il doit être satisfait à la disposition du § 1er au plus tard dans les trois ans de la publication du présent arrêté.

Art. 13. le pouvoir organisateur de l’habitation protégée doit prévoir, pour l’accompagnement et l’assistance, une équipe comprenant:
1° le médecin spécialiste en neuropsychiatrie ou en psychiatrie;
2° les membres du personnel, visés à l’article 20.

Art. 14. le pouvoir organisateur doit désigner un membre de cette équipe comme coordinateur responsable du fonctionnement de l’habitation protégée.

Art. 15. Le médecin spécialiste en neuropsychiatrie ou en psychiatrie:
1° est responsable de la politique d’admission;
2° doit établir les contacts avec les médecins traitants et le service ou le centre de santé mentale concerné;
3° est chargé des scénarios d’intervention en cas de crise.

Art. 16. Il y aura lieu d’organiser, à intervalles réguliers, une concertation de l’équipe.

Art. 17. La postcure des habitants, pour autant qu’une postcure médicale soit nécessaire, peut se faire dans l’ensemble du dispositif de soins psychiatriques, comme par exemple dans un service d’hygiène mentale, une policlinique, un service de consultation du médecin traitant afin de garantir la continuité du traitement.
[…]

Secret professionnel17/02/2001 Code de document: a091016
Avis du Conseil national concernant la Note conceptuelle Droits du patient

Avis du Conseil national concernant la note conceptuelle droits du patient
(17 février 2001)

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la Note conceptuelle Droits du patient émanant du cabinet de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement et transmise par la présidente de la commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société de la Chambre des représentants, à l'occasion des auditions organisées par cette commission. Le point de vue du Conseil national y a été exposé le 9 janvier 2001 par son président et ses vice-présidents.

Le Conseil national maintient son point de vue tel que formulé dans son avis du 23 janvier 1999 (Bulletin du Conseil national n° 83, mars 1999, p.19) émis à propos de l'avant-projet de loi relatif aux droits du patient du précédent gouvernement. Cet avis dit notamment qu'une consécration par le législateur sera utile au respect de la déontologie médicale, laquelle doit réagir rapidement aux évolutions sociales, techniques et médicales dans la société.

Les droits du patient présentés dans la Note conceptuelle de manière claire et ordonnée correspondent à bon nombre de règles déontologiques prônées depuis des années par le Conseil national de l'Ordre. Mais il s'impose d'ajouter immédiatement qu'une législation ne peut étouffer la relation de confiance médecin-patient, laquelle doit continuer d'évoluer vers un dialogue ouvert à l'intérieur d'un modèle de concertation, ce qui constitue une garantie du respect de la personne humaine et de son autonomie. Le souci à juste titre toujours plus grand d'une traduction des intérêts du patient en termes de droits ne peut conduire à une "préoccupation artificielle" avec des automatismes linéaires. Il faut surtout tenir compte de l'aspect concret et du caractère très divergent des missions des différentes disciplines des dispensateurs de soins, ainsi que des schémas d'attentes qui s'y rapportent.

En dépit des avantages qu’une loi peut apporter, demeurent indispensables éducation et évaluation qui seules permettront d'induire le changement de mentalité qui est espéré. A titre d'exemple, l'enseignement et l'entraînement dispensés au long du cursus universitaire de pré- et post- graduat y contribuent certes autant que les initiatives prises par les organisations de médecins et les conseils provinciaux soucieux de remplir leur mission préventive, sans oublier les "moments de parole" organisés dans les unités de soins et qui rassemblent les intervenants.

Champ d'application

Il semble ressortir de la Note conceptuelle que la notion de patients est utilisée dans son sens le plus large. On pourra en déduire que seront mêmement concernés ceux qui sont examinés par un médecin contrôleur, un médecin du travail ou d'assurances ou dans le cadre de l'inspection scolaire, voire des consultations prénatales.
Il importera d'examiner si les dispositions relatives aux droits énoncés sont applicables à ces diverses situations.

Droit à la prestation de services de qualité

L'article 34 du Code de déontologie médicale dispose que tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s'engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science. Dans sa lettre du 24 septembre 1997 à l'ancien ministre de la Santé publique et des Pensions, au sujet des médecines non conventionnelles, le Conseil national non seulement attirait l'attention sur la nécessité, avant d'initier un acte à visée thérapeutique, de poser un diagnostic chez tout patient qui consulte et ceci quelle que soit la pathologie présentée, mais ajoutait que seul le médecin est qualifié à cette fin en raison de sa formation scientifique longue et contrôlée et de sa formation clinique sans cesse réévaluée. Dans l'annexe à la Note conceptuelle, il est fait référence aux "normes en vigueur" pour des prestations de qualité. Le Conseil national estime que ceci n'est pas possible sans l'apport diagnostique du médecin.

Droit au libre choix du prestataire de soins

Le Conseil national constate avec satisfaction la place centrale accordée dans la Note conceptuelle au droit du libre choix du dispensateur de soins, et ce par contraste avec l'avant-projet du gouvernement précédent dans lequel ne figurait pas ce principe déontologique de base tel que formulé à l'article 27 du Code. Toutefois, le Conseil national se demande s'il est opportun de donner dès le départ aux patients des informations à propos des relations juridiques existant dans une structure de soins. Le fait d'apporter systématiquement cette information, qui peut évidemment être fournie à la demande, pourrait susciter l'impression chez le patient que les modalités relatives à la responsabilité sont plus importantes que la dispensation des soins.

Sur ce point, il y a lieu de remarquer en outre que les « ultra-spécialisations » sont nécessaires à la qualité des soins d'une part mais qu'elles limitent les possibilités de choix du patient, même dans un grand hôpital. Il est par conséquent extrêmement important que le médecin référant tente d'évaluer exactement qui sera supposé être le principal soignant afin de pouvoir en discuter avec le patient avant de le référer.

Droit à l'information sur l'état de santé

Le droit à l'information est aussi une transposition des articles 29 et 33 du Code de déontologie médicale. Le principe proposé est celui de la communication à temps par le médecin du diagnostic et du pronostic, en tenant compte lors de l'information de l'aptitude du patient à la recevoir et de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite.

Le Conseil national estime que l'obligation d'informer et le droit du patient à l'information doivent conduire à un dialogue ouvert dans lequel médecin et patient recherchent ensemble la meilleure solution au problème posé. Dans ce dialogue, le patient a la possibilité de poser des questions, d'exprimer ses craintes et ses attentes. Le médecin de son côté, propose des solutions possibles en s'appuyant sur sa connaissance de l'être humain et de la médecine. Mais le médecin aussi attend de son patient toutes les informations susceptibles d'avoir de l'importance dans les choix à faire.

A chaque fois qu'a été soulignée l'importance du dialogue, l'on ne s'est peut-être pas encore suffisamment arrêté à la nécessité d'effectifs suffisants à tous les échelons et adéquatement rémunérés. Un manque de personnel et de temps n'est pas une excuse valable dans un Etat-providence.

Droit au consentement

La Note met à juste titre l'accent sur le consentement implicite qui est certainement la règle générale dans la pratique quotidienne du médecin généraliste mais aussi du spécialiste, quoique ceci puisse poser des problèmes si la relation médecin-patient se "juridicise". Il est évidemment important qu'une autorisation soit explicitement demandée par le médecin lorsque les examens et traitements proposés comportent un risque réel. Le médecin fera bien à cet égard de souligner qu'il peut garantir des soins optimaux mais pas toujours le résultat escompté.

Droits relatifs au dossier du patient

Le droit de consultation directe du dossier médical par le patient se situe dans le prolongement de l'obligation d'information et de la communication ouverte préconisée. La déontologie médicale prévoit à l'article 42 du Code de déontologie médicale que le médecin peut remettre au patient, lorsque celui-ci en fait la demande, les éléments objectifs du dossier médical. La Note conceptuelle précise par ailleurs que "les annotations personnelles du praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation." Le dossier médical comporte en outre d'autres données encore qui ne sont considérées ni comme "données objectives" ni comme entrant dans la catégorie des données qui suivant la Note conceptuelle sont exclues du droit de consultation. Des exercices de réflexion et une concertation seront à chaque fois nécessaires pour déterminer dans quelle catégorie se range une donnée du dossier médical. L'article 2 de l'arrêté royal du 3 mai 1999 qui détermine les documents et renseignements minimaux que doit comporter le dossier médical dans un hôpital, constituera une référence en la matière et la question peut déjà être soulevée de savoir si les données hétéro-anamnestiques sont des données ayant trait à des tiers.

Jusqu'à présent, le dossier médical était un outil de travail du médecin établi en fonction de la continuité et de la qualité des soins. Il doit par conséquent être évité que la qualité du dossier ne souffre du droit de consultation du patient. La transmission de données entre médecins sera probablement plus rationnelle et il faudra quelque temps aux médecins pour développer un style de communication n'ayant pas de répercussions sur le courant de l'information à présent que le patient consulte le dossier.

La Note conceptuelle prévoit que le patient a le droit de recevoir une copie partielle ou totale du dossier qui le concerne. Si l'on admet le droit de consultation directe, aucun argument ne pourra être avancé du point de vue déontologique pour refuser une photocopie de son dossier au patient.
Le Conseil national attire tout particulièrement l'attention du législateur sur le risque que la possibilité d'obtenir une copie du dossier fait courir au patient lui-même. Il n'est pas impensable que des tiers viennent demander, voire exiger du patient une copie de son dossier, par exemple lors d'un examen d'embauche, de la souscription d'un emprunt, de la conclusion d'un contrat d'assurance ou du règlement d'un sinistre. Il s'impose par conséquent de prévoir que des tiers ne seront pas autorisés à demander une copie du dossier aux patients.

Droit à la protection de la vie privée

La Note conceptuelle souligne très justement la nécessité de revoir l'article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre. Les médecins sont régulièrement mis sous pression par des patients qui ne recevront pas de paiement tant qu'ils ne présenteront pas certains documents comme des rapports d'observation dans le cadre d'assurances hospitalisation ou des déclarations médicales concernant de proches parents dans le cadre d'assurances en annulation de voyage.

De plus, les patients doivent aussi être protégés, dans le cadre de la recherche scientifique, contre l'utilisation de leurs données par leur propre médecin sans qu'ils y aient consenti d'une quelconque façon. Il conviendrait d'imposer le consentement explicite du patient à l'utilisation de ses données codées. Telle est d'ailleurs également la position adoptée dans la version la plus récente de la Déclaration d'Helsinki.

En ce qui concerne le droit du patient à la protection de sa vie privée, la Note conceptuelle souligne que les informations relatives à l'état de santé du patient, parmi lesquelles son dossier, doivent demeurer confidentielles. A cet égard, le Conseil national attire spécialement l'attention du législateur sur la saisie de dossiers de patients par les juges d'instruction. Il est évident que rien ne s'oppose à la saisie lorsque le suspect est le médecin, mais elle est selon le Conseil national, inconcevable lorsque le suspect du délit est un patient. Les données confiées par un patient dans le cadre de son traitement ne peuvent être utilisées contre lui. Ceci réduirait à néant des relations de confiance péniblement construites avec des patients demandant et nécessitant de l'aide, souvent en raison de troubles graves du comportement. Une initiative législative devrait combler cette lacune dans la protection des droits du patient. Pour être complet, il faut ajouter que le Conseil national estime que, devant un comportement inquiétant de son patient, le médecin a la possibilité d'invoquer l'état de nécessité.

Droit à la médiation en matière de plaintes

Par rapport au droit à la médiation en matière de plaintes, il est exact que beaucoup de mécontentement, d'insatisfaction et même de procès pourraient être évités par la médiation d'une instance facilement accessible. Il va sans dire qu'une médiation n'a de sens que si tous les intéressés peuvent parler ouvertement et peuvent aborder non seulement les faits mais aussi les fautes. La grande majorité des contrats responsabilité civile des médecins ne le permettent toutefois pas. On peut donc s'interroger sur ce qui attendra les médecins lorsqu'un règlement amiable ne sera pas atteint et qu'ils auront avoué une faute. L'ouverture dans la communication avec le médiateur est un principe auquel il peut être souscrit intégralement, mais ni le médecin ni le patient ne peuvent en devenir les dupes. Le législateur devrait tenir compte de cet aspect dans l'élaboration d'une fonction de médiation.

Lors de l'audition devant la commission de la Santé publique, de l'Environnement et du Renouveau de la société à la Chambre des représentants, le président du Conseil national a souligné qu'au niveau des conséquences de l'acte médical, les droits du patient auront inévitablement des répercussions sur le plan matériel, s'agissant de l'indemnisation des conséquences dommageables de l'acte médical fautif ou non fautif. Ce problème dont l'expérience montre à quel point il est complexe et se heurte à d'importantes préoccupations et difficultés d'ordre budgétaire, devra être résolu d'urgence si l'on veut préserver les droits des patients. Dans ce domaine, la question budgétaire vient se greffer au problème essentiel de la définition de l'instance vers laquelle se tourner pour obtenir une indemnisation. Cette problématique, dont l'aspect budgétaire n'a pas un caractère strictement déontologique, et celle des droits du patient sont à ce point intimement liées qu'il s'indique d'observer une certaine simultanéité dans leur réglementation. Le Conseil national ne peut que se rallier à ce point de vue.

Représentation du patient

En ce qui concerne la représentation du patient, la Note conceptuelle propose des solutions qui ne s'inscrivent qu'en partie dans la ligne de la déontologie médicale actuelle. La déontologie connaît aussi, à côté du représentant légal, le représentant de fait et attribue un rôle important à l'entourage sans définir plus précisément les personnes dont il s'agit. Le Conseil national a toujours attaché beaucoup d'importance aux liens du patient avec des personnes et des figures de soutien de son entourage. Le Conseil national estime qu'une approche intersubjective correspond à la réalité, que l'interaction entre le patient et son entourage se noue dès le début de la maladie. L'entourage est en général immédiatement associé à l'information sur la maladie et joue un rôle important dans les choix à faire et le consentement. La cascade de représentants proposée sera certainement cohérente sur le plan juridique, mais elle perd de vue la réalité du système dont le patient fait partie et continue de faire partie, même lorsqu'il n'est plus en état de comprendre l'information nécessaire et de donner son consentement.

Il est prévu tant dans le droit à l'information que dans le droit au consentement, qu'une personne de confiance désignée par le patient majeur lorsqu'il était encore apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, pourra se substituer à lui lorsqu'il ne sera plus en état de juger lui-même de ses intérêts. L'on est frappé par l'absence de toute précision à propos du profil de la personne de confiance et du fait par exemple, que l'on n'ait pas estimé utile de prévoir qu'elle ne pouvait avoir un intérêt personnel direct ou indirect dans les décisions concernant le sort du patient. Il est tout aussi essentiel de fixer toutes les garanties nécessaires de libre choix du patient lors de la désignation de la personne de confiance et notamment de limiter la durée du mandat.

Même si les garanties nécessaires sont prévues, il demeurera inacceptable que le médecin ne puisse déroger à la décision prise par la personne de confiance. L'article 14 de la Note conceptuelle prévoit que le médecin peut déroger à la décision prise par les parents ou par le tuteur, afin de prévenir toute menace pour la vie du patient ou toute atteinte grave à sa santé. Le Conseil national estime qu'il doit en aller de même pour la décision prise par la personne de confiance.

Le Conseil national ne peut non plus accepter qu'un médecin soit obligé de respecter le refus écrit du consentement à une intervention déterminée, rédigé par le patient lorsqu'il était encore apte à apprécier raisonnablement ses intérêts. De tels refus ne sont qu'indicatifs et ne peuvent être contraignants.

En revanche, le Conseil national estime que le dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte à la fois de l'avis de la personne de confiance et d'une déclaration de volonté du patient par écrit. Ces éléments peuvent même être décisifs en cas d'hésitation entre l'abstention ou l'intervention, mais il serait inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat. Il est cependant indiqué, avant de prendre une décision dans de telles circonstances, que le médecin responsable demande l'avis d'un confrère et/ou de l'équipe multidisciplinaire traitante, et qu'il se concerte aussi avec la famille le cas échéant.

Commission consultative fédérale "Droits du patient"

En ce qui concerne la commission consultative fédérale, il tombe sous le sens qu'une évaluation et un ajustement continus des droits du patient sont nécessaires en conséquence de l'évolution rapide des vues de la société en cette matière.

Au regard des missions attribuées à la commission consultative fédérale, décrites en annexe à la Note conceptuelle, l'Ordre des médecins pense avoir sa place dans une composition équilibrée de cette commission et pouvoir revendiquer la participation aux travaux.

Conclusion

En conclusion, on peut dire que le Conseil national apprécie dans ses grandes lignes le contenu de la Note conceptuelle où il retrouve beaucoup des principes déontologiques prônés par l'Ordre des médecins.

Le Conseil national estime toutefois nécessaire de faire figurer dans le texte des garanties supplémentaires de protection complète des données du patient et du dossier du patient dans son ensemble afin que des tiers ne puissent jamais en faire un quelconque usage, sauf exception légale.

Enfin, le Conseil national estime que les décisions de la personne de confiance et la déclaration de volonté du patient par écrit ne peuvent détruire les chances d'une vie digne et humaine, car ce serait contraire à l'intérêt du patient et au respect de sa personne.

Expérimentation humaine20/01/2001 Code de document: a092002
Soins de santé en milieu carcéral

Le docteur Van Mol, médecin directeur au ministère de la Justice des Etablissements pénitentiaires, demande l'avis du Conseil national concernant le document "Santé et détention" qu'il a établi.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 20 janvier 2001, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le document "Soins de santé en prison" que vous lui avez soumis pour appréciation en matière déontologique.

Les principes y énoncés, fidèles au contenu de la Recommandation du Conseil de l'Europe (R 98/7), lui paraissent conformes à la déontologie médicale telle que conçue en Belgique et exprimée dans le Code de déontologie ainsi qu'au sein des avis émis précédemment par le Conseil national en cette matière.

Toutefois, leur application se doit d'atteindre l'efficacité optimale; aussi pour certains d'entre eux, le Conseil national souhaite-t-il qu'une organisation idoine soit réfléchie et mise en place. Ainsi en est-il de la possibilité financière d'accès des détenus à des médecins librement choisis, de la prise en charge psychiatrique des toxicomanes ce qui suppose une disponibilité de praticiens compétents dans des délais raisonnables, et leur collaboration avec les autres médecins assurant leurs soins aux détenus, la prise en compte des recommandations de la Déclaration d'Helsinki, ce qui implique que ne puissent être poursuivies en prison que les expérimentations initiées avant l'incarcération.

Le Conseil national vous exprime son intérêt pour toute modification ultérieure éventuelle du document que vous lui avez présenté qui apparemment n’a pas encore de caractère définitif.

Continuité des soins16/09/2000 Code de document: a090002
Médecin coordinateur dans une MRS - Rôle et fonctions

Faisant référence à la législation en matière de MRS, une infirmière souhaite savoir comment elle peut réagir à des abus du médecin coordinateur de la MRS dans laquelle elle travaille (modification dans le traitement des résidants sans aucune concertation avec le médecin traitant, détournement de fonds (par le biais de commandes de pansements, etc.).

Avis du Conseil national :

Avant tout, il tient à rappeler que les dispositions de l’arrêté royal du 24 juin 1999 définissant entre autres le rôle du médecin désigné par le gestionnaire en tant que coordinateur et conseiller dans une MRS n’est pas encore d’application. Au stade actuel de la législation, l’arrêté royal fixant les normes pour l’agréation spéciale des maisons de repos et de soins du 2 décembre 1982 est toujours en vigueur. Il prévoit : « chaque fois que l’état de santé de la personne le requiert, elle pourra faire appel à un médecin de son choix. A défaut d’un propre médecin traitant, la personne nécessitant des soins doit pouvoir faire appel à un médecin désigné par le pouvoir organisateur».

Il apparaît clairement que le législateur privilégie le libre choix du patient de son médecin traitant et que le recours au médecin désigné par le gestionnaire constitue l’exception. Cette façon de voir est aussi celle du Conseil national. La définition des fonctions du médecin coordinateur dans l’arrêté royal du 24 juin 1999 ne change rien à l’esprit de l’arrêté initial.

Par ailleurs, il est évident que l’arrêté royal du 24 juin 1999 suscite de nombreuses interrogations. Le Conseil national s’applique actuellement à les dénombrer et à y répondre.

Une plainte de votre part doit être transmise au conseil provincial auquel ressort le médecin concerné.

Secret professionnel16/09/2000 Code de document: a090001
Médecins coordinateurs d'une MRS et médecins traitants dans une MRS

L'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins (Moniteur belge du 29 février 2000) a édicté des normes comprenant les fonctions de médecin coordinateur. Une chambre syndicale de médecins estime qu'en application de cet arrêté royal, la mission du médecin coordinateur d'une MRS est administrative, sans intervention physique sur les patients sauf urgence ou absence de réponse d'un médecin traitant.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national rappelle son avis du 20 novembre 1999 (Bulletin du Conseil national n° 87, p. 29) (annexe). Il renvoie en outre à l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l’arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins dans lequel sont définies les tâches du médecin coordinateur :

- "Le Conseil national est d'avis qu'en principe le médecin coordinateur ne peut en aucun cas assumer le rôle du médecin traitant sans le consentement de ce dernier.
Ainsi, il n'établira pas de diagnostic à la place du médecin traitant lorsqu'il aura été négligé de faire appel à celui-ci en première instance, à moins que le médecin traitant ne soit injoignable ou qu'il ne s'agisse d'une situation d'urgence, en attendant la venue du médecin traitant.
Il ne rédigera pas non plus ni ne modifiera des prescriptions de kinésithérapie à la place du médecin traitant.
Enfin, il est évidemment possible que le médecin coordinateur traite ses propres patients au sein de la MRS."

Le Conseil national partage tout à fait le point de vue exposé dans votre lettre.

Le Conseil national souligne que le médecin coordinateur n'a pas le droit de consulter le dossier médical d'un autre médecin traitant sans son consentement. Mais le médecin coordinateur a la responsabilité des dossiers médicaux établis dans la MRS et doit veiller à leur conservation puisqu'il coordonne la composition et la tenue des dossiers médicaux des médecins traitants.

Les seuls patients que le médecin coordinateur a la faculté et le pouvoir d'examiner sont ceux dont il est le médecin traitant, à moins que le médecin traitant ne soit injoignable ou qu'il ne s'agisse d'une urgence en attendant la venue du médecin traitant, ainsi que durant son propre tour de garde officiel. Il entre en effet dans ses fonctions d'organiser la continuité des soins ainsi que la prestation de services de la MRS.

Le médecin coordinateur doit exercer sa fonction dans le respect des principes de la déontologie et en particulier de la confraternité. Il ne tentera donc pas de racoler des patients. Il respectera de manière stricte le libre choix du médecin. Il ne critiquera ni ne compromettra la liberté diagnostique et thérapeutique de ses confrères. Il veillera à ce qu'il n'y ait pas de violation du secret professionnel.

Continuité des soins16/09/2000 Code de document: a090003
Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juni 1999

Médecin coordinateur dans les MRS - Arrêté royal du 24 juin 1999

Suite à une série de questions de médecins généralistes concernant le rôle du médecin coordinateur dans les MRS, le Conseil national expose, sur le plan déontologique, ses interrogations et propositions à propos de l'arrêté royal du 24 juin 1999 modifiant l'arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agrément spécial des maisons de repos et de soins, qui entrera en vigueur le 1er octobre 2000.

Le Conseil national adresse la lettre ci-dessous à madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement:

En sa séance du 16 septembre 2000, le Conseil national s’est penché sur des demandes formulées par des médecins généralistes à propos du rôle du médecin coordinateur dans les MRS

Au terme de sa réflexion, le Conseil national a estimé que la mise en pratique des arrêtés du 24 juin 1999 est susceptible d’engendrer de la part de médecins coordinateurs, des comportements en opposition avec les règles de la déontologie médicale.

En vue de dissiper toute ambiguïté, le Conseil national s’autorise par la présente, à vous exposer ses interrogations et diverses propositions à leur propos.

Il s’est d’abord posé la question de la désignation du médecin coordinateur. Ne doit-elle pas résulter d’un consensus entre les médecins généralistes prestant dans l’établissement et le gestionnaire de celui-ci ? Voire même, ne peut-il être choisi préférentiellement parmi les médecins participant au rôle de garde de l’entité où se situe la MRS ?

Semblable désignation renforce le rôle d’interface que le coordinateur est invité à jouer entre gestionnaires et médecins traitants. Elle facilite l’élaboration du règlement d’ordre intérieur, qui en sus des obligations légales prend en compte les pratiques médicales spécifiques du lieu. Tel R.O.I. acquerre plus aisément force contraignante pour les parties.

Abordant ensuite le problème des dossiers médicaux, le Conseil national tient d’abord à distinguer du DMG le dossier médical établi au sein de la MRS. Il estime que ce dernier doit adopter une structure issue d’une concertation entre coordinateur et traitants. Il importe qu’il ne soit pas confondu avec le dossier infirmier ou d’autres registres de soins. Doit y figurer tous les éléments actualisés utiles et nécessaires à permettre la continuité dans les soins.
Si sa teneur incombe au seul médecin traitant qui en devient ainsi responsable, la garantie de conformité avec la structure consensuelle revient au coordinateur sans que cette tâche lui confère un droit d’ingérence.

Le Conseil national tient, si besoin, à rappeler le caractère absolu du libre choix par le patient, de son médecin traitant; lequel choix ne doit être influencé ni par le gestionnaire, ni par le personnel de soins ni par le coordinateur. Dans cette optique, il semble souhaitable que le gestionnaire ou le personnel ne recourt tantôt systématiquement tantôt fréquemment à ce médecin pour assurer les soins aux résidents.

De son côté, le coordinateur s’interdit d’intervenir, sauf en cas de réelle urgence ou d’indisponibilité soit du médecin traitant soit de son remplaçant, dans la dispensation de soins à des patients dont il n’est pas le titulaire. Si cette éventualité se produit, contact sera pris dans tous les cas par le coordinateur avec le traitant du patient.
Dans l’éventualité ou soit un nouveau résident soit la famille le choisissent comme médecin traitant au sein de la MRS, il veillera à prendre contact rapide avec le praticien qui assurait les soins avant l’admission afin d’optimiser la continuité de ceux-ci par la communication des informations et le transfert du dossier.
Il peut aussi survenir une volonté de changement de la part d’un résident qui choisit librement le coordinateur comme médecin traitant : dans cette hypothèse, le résident ou sa famille sont invités à en informer le praticien précédent par écrit.

Le Conseil national estime qu’en effet, il est pertinent que le coordinateur conserve une activité médicale dans l’établissement, dans les limites ci-dessus précitées.

Relève aussi de la concertation entre les praticiens intervenants dans la MRS et son coordinateur, l’élaboration d’un formulaire thérapeutique qui prend en compte les traitements antérieurs à l’admission ainsi que l’article 36 du Code de déontologie médicale .

Art. 36 du Code de déontologie médicale

Le médecin jouit de la liberté diagnostique et thérapeutique.

a) Il s'interdira cependant de prescrire inutilement des examens ou des traitements onéreux ou d'exécuter des prestations superflues.

b) Il s'interdira aussi de prescrire des traitements ou médicaments à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement.

c) Il veillera à prescrire des médicaments sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage.

d) Lorsqu'un malade, dûment informé et consentant, accepte de participer à une investigation scientifique, cette dernière ne peut pas le priver des traitements reconnus que son état nécessite.

Si le malade refuse l'investigation scientifique ou se retire de celle-ci, le médecin a le devoir de continuer à lui prodiguer les meilleurs soins.