Avis du Conseil national :

En sa séance du 16 décembre 2017, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si un médecin scolaire qui suspecte une maltraitance chez un enfant peut photographier les lésions de ce dernier.

1°/ Indépendamment de la problématique de la maltraitance, les règles générales relatives à la prise d'une photographie d'un patient sont les suivantes.

La réalisation d'une photographie durant un examen clinique peut se justifier pour des motifs diagnostiques, thérapeutiques ou médico-légaux.

C'est un acte médical non invasif. Il permet de prendre une image d'une situation à un moment précis et de la conserver, ce qui est particulièrement utile lorsque la lésion ou la pathologie est susceptible d'évoluer voire de disparaître.

Une photographie doit aussi être accompagnée d'une description écrite de la lésion ou de la pathologie externe qu'elle illustre. La date de sa réalisation doit être précisée.

Pour être exploitable et éviter les biais d'interprétation, elle doit être lisible (couleur, pixel, luminosité, support pérenne, etc.) et pertinente (image complète de la lésion en vue générale pour illustrer la localisation anatomique, détail avec repère centimétrique, caractéristiques, etc.). L'utilisation d'une règle graduée (légale) et d'un label d'identification est recommandée. La photographie ne peut pas être retouchée.

Le patient ou son représentant doit être informé des raisons pour lesquelles le médecin souhaite prendre la photographie et doit y consentir.

La photographie doit être réalisée dans des circonstances respectueuses de la sensibilité et de la dignité du patient.

La photographie fait partie du dossier médical.

2°/ Vu la nature de sa pratique, le médecin scolaire joue un rôle important dans la révélation d'une maltraitance infantile.

La déontologie médicale impose au médecin qui soupçonne chez un enfant une maltraitance, une exploitation, un abus, un harcèlement ou les effets d'une négligence, de faire le nécessaire pour le protéger (1).

L'aide à apporter à l'enfant et à sa famille s'apprécie en fonction du type de maltraitance, de l'urgence, de la gravité, du lien entre l'auteur présumé et l'enfant, du contexte socio-familial et de la personnalité de l'enfant (âge et capacité de l'enfant).

Le médecin scolaire doit agir avec prudence, objectivité et bienveillance. Sa relation de confiance avec l'enfant est primordiale. Il doit faire preuve de disponibilité, de capacité d'écoute et accueillir l'enfant dans un environnement adapté qui garantit la confidentialité.

Sans préjudice de son autonomie professionnelle, la collaboration du médecin scolaire avec des confrères ou services spécialisés est recommandée vu la complexité d'appréhender une telle situation et d'y réagir adéquatement vis-à-vis de l'enfant et de sa famille.

Le recours à des outils décisionnels (2), aux recommandations de bonnes pratiques, voire à un protocole validé, doit être privilégié par le médecin scolaire.

Par ailleurs, il y a lieu de rappeler la nécessaire collaboration entre le médecin scolaire et le médecin traitant de l'enfant qui connaît la cellule familiale et son environnement.

3°/ Lorsque l'examen médical de l'enfant met en évidence des traces ou des lésions suspectes, le médecin rapporte objectivement les propos éventuels de l'enfant, de préférence dans les propres termes de ce dernier, et acte avec rigueur ses constatations dans le dossier médical.

Dans ce contexte, la photographie de la lésion est un outil de documentation utile et prudent pour un diagnostic correct et les mesures qui en découlent. Elle peut être un support précieux en cas d'expertise médico-légale pour déterminer l'origine accidentelle ou non des lésions.

Il appartient au médecin scolaire d'apprécier s'il est indiqué d'avoir des photographies et s'il se fait assister à cette fin par un collaborateur expérimenté, sous son contrôle.

Vu que la démarche du médecin en cas de suspicion de maltraitance est guidée par l'intérêt d'un (jeune) enfant, à une assistance adaptée et par le souci de le protéger et de prévenir toute atteinte grave à sa santé, le Conseil national estime que le consentement du représentant du mineur n'est pas requis pour réaliser l'examen médical et pour prendre des photographies. Il est indifférent à cet égard que le représentant du mineur soit ou non l'auteur potentiel de la maltraitance, ce dont le médecin n'a pas à juger.

L'enfant apte à apprécier raisonnablement ses intérêts ne doit pas être photographié contre son gré.

En cas de situation grave ou urgente, il y a lieu de référer l'enfant à un service d'urgence ou de solliciter un service spécialisé.

4°/ L'information des parents ou du tuteur de l'enfant concernant les constations médicales faites sur l'enfant et les démarches entreprises, par exemple envers des services spécialisés, est légitime et nécessaire, sauf opposition du mineur jugé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts ou circonstances exceptionnelles.

Cette information doit être délivrée de manière personnalisée et structurée.

Le droit des parents de consulter et de recevoir copie du dossier médical du mineur qui n'est pas apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, peut, dans l'intérêt du patient mineur et dans le but de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé, être différé dans l'attente d'un entretien personnalisé.

La prise en charge d'une suspicion de maltraitance infantile inclut la prise en charge de la famille de l'enfant.

5°/ L'accès aux constatations du médecin, aux éventuelles photographies et autres informations en relation avec la maltraitance doit être strictement limité par le médecin à ceux dont il estime qu'elles leur sont nécessaires pour remplir leur mission, dans l'intérêt de l'enfant, particulièrement les autres médecins impliqués dans le diagnostic et la prise en charge et les médecins-experts judiciaires.

Le médecin doit prendre toutes les mesures utiles pour garantir le respect du secret professionnel dans cette situation extrêmement sensible, notamment lors de l'échange d'informations médicales telles que les photographies (sécurisation et accès).

(1) Art. 61 du Code de déontologie médicale
(2) Tel que l'arbre décisionnel relatif à la maltraitance d'enfants proposé par le SPF Santé Publique: https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/arbre_maltraitance_denfants_0_8312424_fr.pdf

Version actualisée de cet article et commentaire explicatif :

CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE
Article 61
Si un médecin soupçonne qu'une personne vulnérable est maltraitée, abusée, exploitée, harcelée ou subit des effets d'une négligence, il doit immédiatement faire le nécessaire pour protéger cette personne.

Dans la mesure où les capacités de discernement de la personne vulnérable le permettent, le médecin s'entretient de ses constatations d'abord avec elle et l'incite à prendre elle-même les initiatives nécessaires. Si cela ne nuit pas aux intérêts de la personne vulnérable et qu'elle y consent, il peut se concerter avec les proches.

Si la situation le justifie, et pour autant que la personne vulnérable capable de discernement y consente, le médecin s'adressera à un confrère compétent en la matière ou fera appel à une structure pluridisciplinaire spécifiquement établie pour gérer cette problématique.

Si la personne vulnérable est menacée par un danger grave et imminent ou s'il y a des indices graves d'un danger sérieux et réel que d'autres personnes vulnérables soient victimes de maltraitance ou négligence et que le médecin n'a pas d'autre moyen d'offrir une protection, il peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.

Commentaire explicatif de la modification de l'article 61 du Code de déontologie médicale du 14 septembre 2013

La modification de l'article 61 du Code de déontologie médicale a pour but d'actualiser l'article à la lumière des modifications apportées à l'article 458bis du Code pénal, et d'attirer l'attention sur la responsabilité du médecin dans ces situations.

Par analogie avec l'article 458bis, le texte de l'article 61 a été remanié de façon à ne former qu'un seul tenant visant en termes généraux les « personnes vulnérables ».
Puisque les personnes mineures sont aussi considérées comme étant des personnes vulnérables, elles bénéficient automatiquement de la protection de cet article.

Le nouvel article 61 ne fait plus référence au patient, mais à toute personne vulnérable, qu'elle soit ou non patient.

De ce fait, le médecin dispose de la possibilité d'agir également lorsque le patient est l'auteur du délit (cf. avis du Conseil national de l'Ordre des médecins « Secret professionnel - Projet de modification de l'article 458bis du Code pénal » », 17 septembre 2011, BCN 135).

Dans la nouvelle version de l'article 61, le champ d'application est étendu au harcèlement et à l'exploitation en tant que motif de signalement. Le harcèlement consiste à importuner de manière à produire un effet nocif. En d'autres termes, la personne vulnérable est poussée au désespoir du fait d'être poursuivie et importunée de manière continue et intentionnelle. Cette interprétation correspond à l'interprétation de la notion de harcèlement telle que visée à l'article 442bis du Code pénal.

Par cet ajout et les termes généraux faisant référence aux notions d' « abus, maltraitance et négligence », l'article 61 du Code de déontologie médicale va plus loin que l'énumération limitative dans l'article 458bis du Code pénal des délits qu'un médecin peut décider de signaler.

La base sur laquelle le médecin peut décider d'abandonner son secret professionnel demeure toutefois l' « état de nécessité ». Devant cet état de nécessité, le médecin doit, au cas par cas, mettre en balance le respect du secret professionnel et son obligation de protéger une personne en grand danger. De la sorte, le médecin manifeste sa responsabilité dans la protection de personnes vulnérables au sein de la société .

Enfin les différentes parties de l'article 61 de la version de 2002 sont conservées, mais s'emboîtent de manière à obtenir une structure logique.

Lettre à plusieurs Sénateurs concernant l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 septembre 2011, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'article 6 du projet de loi modifiant la législation en ce qui concerne l'amélioration de l'approche des abus sexuels et des faits de pédophilie dans une relation d'autorité (texte adopté par la Chambre des Représentants le 20 juillet 2011 - document parlementaire 53 K 1639/005).

Cet article 6 vise à remplacer l'article 458bis du Code pénal de façon à élargir le droit de parole (le droit de rompre le secret) du dépositaire du secret.

1° Actuellement, l'article 458bis du Code pénal dispose :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.

L'article 458bis, proposé par le projet de loi précité, prévoit :

Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur ou sur une personne qui est vulnérable en raison de son âge, d'un état de grossesse, d'une maladie, d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, soit lorsqu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité physique ou mentale du mineur ou de la personne vulnérable visée, et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité, soit lorsqu'il y a des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables visées soient victimes des infractions prévues aux articles précités et qu'elle n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.".

Les différences entre l'actuel article 458bis du Code pénal et l'article en projet sont les suivantes :

- Le champ d'application de l'article 458bis est étendu aux infractions commises sur une personne majeure vulnérable, alors que le texte actuel vise exclusivement les infractions commises sur les mineurs.

- Le champ d'application de l'article 458bis du code pénal est étendu au secret révélé par l'auteur de l'infraction ou un tiers, et n'est plus limité au secret révélé au dépositaire du secret par l'examen ou les confidences de la victime.

- Enfin, le droit du dépositaire du secret d'informer le procureur du Roi est étendu à la situation où il existe des indices d'un danger sérieux et réel que d'autres mineurs ou personnes vulnérables soient victimes des infractions visées à l'article 458bis.

L'article 422bis du Code pénal, auquel se réfère l'article 458bis du même Code, dispose que sera puni d'un emprisonnement (...), celui qui s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il ait constaté par lui-même la situation de cette personne, soit que cette situation lui soit décrite par ceux qui sollicitent son intervention.
(...)

L'objet de l'article 422bis est de punir le fait de ne pas venir en aide à une personne exposée à un péril grave. Suivant le cas, cette aide peut consister à informer les autorités publiques, mais elle peut aussi être d'une tout autre nature.

Cet article permet au médecin qui constate qu'une personne est soumise à un danger grave, d'en aviser le procureur du Roi avant que le danger se réalise.

L'objet du projet d'article 458bis est de donner au dépositaire du secret le droit de parole, le droit d'informer le procureur du Roi lorsqu'une infraction déterminée a eu lieu et que la victime est soumise à un danger grave ou qu'il existe des indices sérieux que d'autres personnes soient victimes du comportement délictueux.

2° En cette matière, le Code de déontologie médicale énonce à son article 61, §§ 1 et 2 :

§1. Si un médecin soupçonne qu'un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d'une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique.
Lorsqu'un médecin constate qu'un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger.
Si ce danger est imminent et s'il n'y a pas d'autre moyen pour protéger l'enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l'enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l'intérêt de l'enfant.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l'enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

§2. Lorsqu'un médecin soupçonne qu'un patient incapable de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d'une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents.
Si cette discussion avec le patient s'avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation.
Si le patient est en danger grave et s'il n'y a pas d'autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.
Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu'il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient.

Le Code de déontologie médicale envisage deux hypothèses : celle de la maltraitance du mineur et celle de la maltraitance d'autres personnes vulnérables.

Par ailleurs, il distingue plusieurs attitudes suivant que le médecin soupçonne la maltraitance ou constate le danger grave.

Le projet d'article 458bis maintient comme condition à la levée du secret professionnel qu'une infraction ait déjà été commise. Une information préventive de toute infraction n'est donc pas possible sur la base de l'article, actuel et en projet, 458bis du Code pénal.

L'article 61 du Code de déontologie médicale est plus large et vise également l'hypothèse où une infraction n'a pas encore été commise. L'article 61 du Code de déontologie médicale se fonde sur les articles 422bis et 458bis du Code pénal mais aussi sur la notion d'état de nécessité. L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Le Conseil national renvoie à son avis du 11 décembre 2010 (BCN, n° 132), intitulé « signalement d'une maltraitance d'enfant : le médecin entre la loi et le code », dans lequel il détaille l'application de l'article 61 du Code de déontologie médicale.

3° Le Conseil national constate qu'à l'instar du Code de déontologie médicale, le projet de loi élargit le champ d'application de l'article 458bis du Code pénal, et donc le droit de parole du dépositaire du secret, aux infractions commises sur une personne vulnérable.

Le projet de loi indique expressément qu'il n'est plus nécessaire, pour que le dépositaire du secret effectue le signalement, qu'il ait examiné ou reçu les confidences de la victime.
Ce faisant, le projet de loi améliore la sécurité juridique du médecin qui apprend d'un patient ou d'un tiers, dans l'exercice de sa profession, qu'une infraction a été commise sur une personne mineure ou vulnérable et qui estime devoir en informer le procureur du Roi.

Le Conseil national souligne qu'un droit de parole tel que prévu par le projet d'article 458bis ne doit s'exercer que dans les limites strictement prévues.

Tout comme la répression des infractions, la prise en charge médicale de certaines pathologies sexuelles est de nature à protéger la société. C'est la raison pour laquelle les mesures probatoires imposées par exemple aux délinquants sexuels comprennent généralement un suivi médical.

Le fait de rompre abusivement le secret professionel, que les faits aient été confiés par la victime ou par l'auteur de l'infraction, est potentiellement préjudiciable à la relation de confiance qui doit exister entre un médecin et son patient et par voie de conséquence, au traitement ultérieur du patient.
Le recours systématique au droit de parole sans égard aux conditions strictes de la loi pourrait aboutir à ce que des patients, auteurs mais aussi victimes, s'abstiennent de recourir à des soins médicaux.

Le droit de parole prévu dans le projet, et qui permet d'informer le procureur du Roi, doit être utilisé comme un remède ultime. L'article 458bis du Code pénal précise que le droit de parole ne s'applique que si la personne dépositaire du secret n'est pas en mesure, seule ou avec l'aide de tiers, de protéger l'intégrité du mineur ou de la personne vulnérable.
En outre, l'article 458bis fait expressément référence à l'article 422bis du Code pénal qui prévoit l'obligation d'aide à la personne exposée à un péril grave.

Il ressort clairement des documents parlementaires, notamment le rapport du 15 juillet 2011 fait au nom de la commission de la justice (Doc 53 K 1639/003), que l'objectif poursuivi par la modification de l'article 458bis n'a jamais été d'instaurer une obligation de dénonciation.

***

Le projet de loi suscite cependant des questions.

Premièrement, la distinction entre les notions « danger grave et imminent » et « indices d'un danger sérieux et réel », et la justification du recours à des notions différentes, suivant qu'il s'agit ou non d'une victime potentielle, n'est pas pas clairement explicitée dans les travaux préparatoires de la loi.

Deuxièmement, lorsqu'il agit sur la base d'une description donnée par un tiers, le médecin n'a souvent que peu de moyens pour évaluer le danger et faire cesser la situation grave. On peut dès lors craindre que le médecin, par l'élargissement de son droit à la parole, soit plus enclin à faire un signalement et que le projet de loi aboutisse en pratique moins à un droit de parole élargi qu'à une obligation de signalement.

Troisièmement, le Conseil national estime que le qualificatif « réel » de la notion « indices d'un danger sérieux et réel » est très important. La justice envoie pour traitement des auteurs d'agression sexuelle justement parce qu'ils sont potentiellement dangereux pour autrui. Les médecins reçoivent également des patients qui consultent spontanément et qui présentent des indices de dangerosité potentielle. Comme dit précédemment, la loi ne pourrait avoir pour conséquence de dissuader les patients d'entreprendre un traitement.

Enfin, à défaut de clarté relativement à l'équilibre poursuivi entre le secret professionnel et les dispositions des articles 422bis et 458bis du Code pénal, la portée du projet de loi demeure incertaine aux médecins.

Le médecin informé du danger doit se livrer à une difficile appréciation des circonstances de l'espèce avant de prendre une décision dont il pourrait ultérieurement devoir répondre devant un juge.

Sollicité par de nombreuses questions posées par des confrères, Mr. Holsters et le Prof. Deneyer ont rédigé une lettre concernant les dispositions légales et déontologiques qui doivent guider l'attitude de médecin traitant qui constate qu'un mineur fait l'objet de violences sexuelles.
Le Conseil national en sa séance du 11 décembre 2010 s'est associé à cette initiative et a marqué son accord sur le texte proposé.

Avis du Conseil national :

SIGNALEMENT D'UNE MALTRAITANCE D'ENFANT : LE MEDECIN ENTRE LA LOI ET LE CODE

Question: Le médecin traitant d'un mineur peut-il faire la déclaration de ses constatations ou soupçons de maltraitance d'enfant?

Avant l'introduction de l'article 458bis [1] du Code pénal, le médecin ne pouvait concilier son obligation de secret professionnel (article 458 du Code pénal) et son devoir d'assistance (article 422bis du Code pénal) qu'en invoquant dans des cas graves l'état de nécessité où le droit du mineur à l'intégrité physique et psychique primait l'obligation de secret professionnel.

En vertu de l'article 458bis du Code pénal, le médecin a la possibilité d'informer le procureur du Roi d'infractions graves dont il a connaissance, commises sur des mineurs, si trois conditions sont réunies :
- le médecin a examiné lui-même la victime ou a recueilli les confidences de celle-ci ;
- il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale et/ou physique de l'intéressé ;
- le médecin n'est pas en mesure de protéger cette intégrité lui-même ou avec l'aide de tiers.

Ces trois conditions font que le droit de signalement visé à l'article 458bis du Code pénal demeure un « remède ultime » et implique que le médecin doit d'abord prendre ses responsabilités en venant en aide lui-même ou en prenant lui-même l'initiative de faire intervenir d'autres dispensateurs de soins dans cette aide.

Les trois conditions peuvent être contrôlées a posteriori par un juge et si ce dernier estime qu'elles n'ont pas été respectées, il y a infraction à l'article 458 du Code pénal avec d'éventuelles conséquences sur le plan pénal, civil et disciplinaire.

Cette possibilité de contrôle ne peut toutefois faire obstacle au signalement de faits graves dans l'intérêt de l'enfant : cela demande seulement de la prudence.

Le Code de déontologie médicale tient compte, à l'article 61 , de l'expérience de la pratique quotidienne. Cet article établit une distinction entre le fait de soupçonner ou de constater une maltraitance d'enfant. Le Code incite le médecin à la prudence lorsqu'il soupçonne une maltraitance d'enfant, en le faisant opter pour le recours à une structure spécifiquement conçue pour gérer cette problématique. Si un médecin constate qu'un enfant est en grave danger, il doit faire immédiatement le nécessaire pour protéger l'enfant. Si le danger est imminent et qu'il n'y a pas d'autres moyens de protéger l'enfant, le médecin a la possibilité d'informer le procureur du Roi de ses constatations.

Il faut aussi noter que le Code précité (article 61, § 2) [2] prévoit des mesures de protection analogues à celles des mineurs pour les patients incapables de se défendre en raison d'une maladie, d'un handicap ou de l'âge et qui sont maltraités, exploités ou qui subissent des effets graves d'une négligence.

Professeur M. DENEYER

D. HOLSTERS
Président

[1] Art. 458bis. Toute personne qui, par état ou par profession, est dépositaire de secrets et a de ce fait connaissance d'une infraction prévue aux articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405ter, 409, 423, 425 et 426, qui a été commise sur un mineur, peut, sans préjudice des obligations que lui impose l'article 422bis, en informer le procureur du Roi, à condition qu'elle ait examiné la victime ou recueilli les confidences de celle-ci, qu'il existe un danger grave et imminent pour l'intégrité mentale ou physique de l'intéressé et qu'elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l'aide de tiers, de protéger cette intégrité.

[2] Art. 61(Modifié le 16 novembre 2002)
§1. Si un médecin soupçonne qu’un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit des effets graves d’une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique.
Lorsqu’un médecin constate qu’un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger.
Si ce danger est imminent et s’il n’y a pas d’autre moyen pour protéger l’enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l’enfant seront informés des constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte prendre sauf si cette information peut nuire à l’intérêt de l’enfant.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au préalable avec l’enfant dans la mesure où les capacités de discernement de celui-ci le permettent.

§2. Lorsqu’un médecin soupçonne qu’un patient incapable de se défendre en raison d’une maladie, d’un handicap, ou de son âge, est maltraité, exploité ou subit des effets graves d’une négligence, il parlera de ses constatations avec le patient si les capacités de discernement de celui-ci le permettent. Le médecin incitera le patient à prendre lui-même les initiatives nécessaires, notamment à informer ses proches parents.

Si cette discussion avec le patient s’avère impossible, le médecin traitant peut se concerter avec un confrère compétent en la matière à propos du diagnostic et de la suite à apporter à la situation.

Si le patient est en danger grave et s’il n’y a pas d’autre moyen pour le protéger, le médecin peut avertir le procureur du Roi de ses constatations.

Le médecin informera les proches du patient de ses constatations et des initiatives qu’il compte prendre pour le protéger, si cela ne nuit pas aux intérêts du patient.

En concertation avec le Cabinet du Ministre de la Justice, un projet-pilote a été lancé à Gand en vue d'un dépistage des personnes internées en raison de délits sexuels à l'égard de mineurs. La Commission de Défense Sociale a élaboré un formulaire d'enquête dans le but de tenter de prévoir la récidive de la délinquance sexuelle chez ces personnes.
Le médecin-chef et le président du Conseil médical d'un hôpital communiquent au Conseil provincial que la question a été posée au sein du Conseil médical de l'hôpital, de savoir dans quelle mesure les questions approfondies du formulaire de dépistage sont compatibles avec le secret professionnel d'un médecin traitant. Le Conseil provincial transmet la demande d'avis au Conseil national, ainsi que ses observations en la matière.

Avis du Conseil national :

Dans les instructions, il est précisé en introduction que "le but est de tenter de prévoir la récidive de la délinquance sexuelle chez des personnes internées". Il est attendu des thérapeutes qu'ils procèdent au dépistage. La lettre d'accompagnement indique qu'il s'agit d'un projet-pilote et que les objectifs poursuivis sont: d'une part, obtenir une meilleure vision des dossiers individuels et le cas échéant, réorienter la guidance (poursuite d'examen, adaptation des conditions, décision de réadmission) et d'autre part, évaluer et si nécessaire adapter la politique suivie par la Commission de Défense Sociale (CDS) de Gand.
Enfin, il est précisé, aussi dans cette lettre, que les données collectées peuvent être réunies et constituer la base d'une étude scientifique destinée à soutenir la politique à suivre. Dans ce cas, l'anonymat de l'interné et celui de la guidance seraient garantis. Le 21 juin 1997, le Conseil national a émis l'avis suivant concernant les articles 6 et 7 de la loi du 13 avril 1995 relative aux abus sexuels à l'égard des mineurs :

I. Dans le cadre de l'application de cette loi (article 7), quels renseignements le thérapeute peut-il fournir à la justice ? Peut-il signaler aux autorités judiciaires compétentes :

1. l'abandon de traitement ? OUI
2. la récidive ? NON, sauf état de nécessité
3. le danger de récidive ? NON, sauf état de nécessité

II. Les renseignements qu'il peut fournir sont-ils différents en fonction de la qualité de la personne à qui ces renseignements sont fournis ?

Le médecin qui suit le délinquant ne donne des renseignements qu'aux seules instances qui ont imposé le traitement.

III. Faut-il établir une distinction, en matière de secret professionnel, entre la thérapie et la guidance ?

Il n'y a pas de distinction à établir."

Au point I. 3. de cet avis, il est énoncé de manière expresse qu'aucun renseignement ne peut être fourni quant au danger de récidive, sauf état de nécessité.

Le Conseil national est par conséquent d'avis que le formulaire de dépistage, dans sa forme actuelle, est contraire à la déontologie médicale.

Il ressort de l'analyse du formulaire de dépistage que les données statistiques concernant la délinquance en général et les antécédents criminels (Partie A) ainsi que les délits sexuels (Partie B) se trouvent dans le dossier de la CDS. Il ne peut incomber au thérapeute de vérifier ces données, ni de les compléter. Les données concernant la criminogénèse (Partie C) sont à déduire du rapport d'expertise qui est en possession de la CDS, et il n'appartient pas au thérapeute de procéder à une évaluation critique de ce rapport d'expertise. Les variables dynamiques (Partie 2) sont une analyse fouillée du psychisme du délinquant. La communication nominative de ces données à la CDS constitue -tout comme le dépistage du danger de récidive- une violation du secret professionnel, contraire aussi bien à la loi qu'à la déontologie médicale. Ceci n'empêche pas que le suivi de l'évolution des variables dynamiques par les thérapeutes puisse être un élément qui leur permette de conclure à un état de nécessité. Si la CDS Gand souhaite utiliser les données du dépistage pour une évaluation et une adaptation éventuelle de sa politique, il ne sera pas suffisant de réaliser le dépistage en supprimant les données d'identification. En effet, il est facile de retrouver l'identité du délinquant à partir des données statistiques demandées. C'est pourquoi toute liaison entre les données statistiques et les variables dynamiques est exclue.

La même remarque doit être formulée en ce qui concerne la recherche scientifique. Il n'est pas suffisant de garantir l'anonymat de l'interné et de la guidance pour arriver à des données non identifiables.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est conscient de la gravité du problème posé et il est d'avis que la meilleure prévention du danger de récidive chez les délinquants sexuels consiste à attirer l'attention des thérapeutes, d'une part, sur la responsabilité importante qu'ils portent et d'autre part, sur la possibilité qu'ils ont de signaler des états de nécessité.

En ce qui concerne son avis du 16 novembre 1996 sur "le médecin et les enfants de parents non-cohabitants au regard des modifications de la législation en la matière" et le lien entre cet avis et celui du 16 avril 1988 sur "le médecin et les enfants de parents séparés", le Conseil national adresse la circulaire ci-dessous aux Présidents des Conseils provinciaux.

L'avis du 16 avril 1988 concernait le médecin et les enfants de parents séparés.

Cet avis comportait 3 titres :

1. Obligations déontologiques du médecin vis-à-vis des enfants de parents séparés.
2. Expertise.
3. Enfants maltraités.

Seul le premier titre a été retravaillé pour être mis en adéquation avec la nouvelle législation en matière de co-parenté.

Dès lors le Conseil national précise que l'avis du 16 novembre 1996 n'est que l'adaptation de l'avis du 16 avril 1988 par sa mise en adéquation avec la nouvelle législation du 13 avril 1995 relative à l'exercice conjoint de l'autorité parentale.

Seul le titre "Obligations déontologiques du médecin vis-à-vis des enfants de parents séparés" de l'avis du 16 avril 1988 est remplacé par l'avis du 16 novembre 1996.

Les règles déontologiques rappelées dans les titres " Expertise " et "Enfants maltraités" de l'avis du 16 avril 1988 restent d'application.

Au nom de Madame L. ONKELINX, Ministre-Présidente du Gouvernement de la Communauté française, le Directeur général délégué du Service général de l'Aide à la jeunesse (Communauté française) demande l'avis du Conseil national à propos du partage des informations médicales entre les équipes pluridisciplinaires de "SOS-enfants" et les conseillers ou les directeurs des Services de l'aide à la jeunesse. Le partage de ces informations faciliterait la collaboration des services concernés.
Il est en outre demandé si le Code de déontologie médicale ne pourrait être modifié en ce sens, de manière à ajouter une exception en matière de respect du secret professionnel du médecin.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national, en sa séance du 23 août 1997, a terminé l'examen du "Protocole de collaboration entre les services de l'aide à la jeunesse et les équipes SOS-enfants".

En ce qui concerne le partage des informations médicales entre les équipes " SOS-enfants" et les Services d'aide à la jeunesse, le Conseil national n'a pas retrouvé à l'examen du protocole dans quels cas précis, dans quelles circonstances, entre quelles personnes et la qualité de celles-ci, il y aurait lieu de voir s'échanger ou se transmettre des informations médicales. La nature de ces informations ( le dossier médical dans son entièreté ou exclusivement les informations nécessaires à l'exécution de la mission ?) n'est guère précisée.

Quelles que puissent être les règles de déontologie édictées en matière de fonctionnement d'une équipe multidisciplinaire, les règles de déontologie propres à l'exercice professionnel de chacun de ses membres ne sauraient être méconnues et délibérément transgressées. Le respect de la confidence est à la base de celle-ci. La crédibilité du confident est à ce prix.
Partager la confidence spécifique c'est aussi parfois la détruire.

S'il est vrai que la connaissance des problèmes de santé, y compris de santé mentale, peut être essentielle, voire déterminante dans la maîtrise et la gestion d'un dossier, l'appréciation et le traitement des informations médicales sont du ressort d'un médecin. Il parait donc nécessaire qu'un médecin soit adjoint d'une manière ou l'autre aux équipes du Service d'aide de la jeunesse. Habilité à recevoir du médecin de l'équipe SOS-enfants les informations médicales utiles et nécessaires à l'exécution de la mission, ce médecin serait en quelque sorte un" médecin conseiller" au sein de l'équipe du Service d'aide à la jeunesse. Ce médecin est soumis aux règles de déontologie médicale.

Plusieurs articles du Code de déontologie médicale cités dans le protocole de collaboration sont incorrects: soit le texte ne correspond pas au texte officiel du Code, soit le terme "médecin" est élargi et remplacé par " équipe". Il convient de veiller à l'exactitude des textes cités (exemple : articles 30, 40, 58, 60, 61, 66 etc...).

Certaines références au Code de déontologie ne sont pas adéquates. Par exemple, le Service d'aide à la jeunesse, pas plus que les équipes "SOS-enfants" ne peut être assimilé à une institution médicale. Les équipes SOS-enfants ne sont pas des équipes de médecins. Les médecins des équipes SOS-enfants ne sont pas des médecins travaillant au sein d'un organisme assureur (les articles 119 et 120 sont erronément évoqués).

Dans tout le texte, nous observons une assimilation des membres d'une "équipe" à des médecins et dès ce moment il est fait référence aux dispositions du Code de déontologie médicale et ce pour des non-médecins! Le Code de déontologie médicale constitue un ensemble et il est rédigé à l'intention des médecins. Il fixe notamment les règles déontologiques de la pratique professionnelle des médecins dans la société.

Le Code de déontologie médicale n'est pas destiné à l'usage des collaborateurs des médecins. C'est au médecin qu'il appartient de veiller à ce que ses collaborateurs, quel que soit leur type de collaboration, ne mettent pas le médecin dans une situation telle qu'il soit en infraction avec les dispositions du Code de déontologie médicale (notamment l'article 70).

Le Conseil national est d'avis que le Code de déontologie dans sa rédaction actuelle ne doit pas être modifié.

L'article 61 du Code de déontologie médicale ne constitue pas aux yeux du Conseil national, comme vous l'énoncez, un problème juridique en ce qui concerne la transmission d'information médicale au conseiller de l'aide à la jeunesse et au SAJ. Les parents, les tuteurs, les autorités judiciaires sont libres de prendre contact ou d'échanger des informations avec le conseiller de l'aide à la jeunesse ou le SAJ. L'existence d'un "médecin-conseiller" du SAJ faciliterait encore la transmission des informations souhaitées.

La loi du 13 avril 1995 prévoit, en ses articles 6 et 7, l'intervention d'un service spécialisé dans la guidance ou le traitement de délinquants sexuels, soit à titre d'expert (art. 6), soit dans un but thérapeutique ou de guidance.
Le Service de santé mentale qui relève de la compétence de la commission communautaire française interroge le Conseil de l'Ordre des médecins à propos de l'application de la loi.

Avis du Conseil national :

Le Docteur J. Machiels, alors qu'il était le Président du Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant francophone, nous a communiqué pour avis l'échange de correspondance qu'il a eu avec vous à propos de l'application de la loi du 13 avril 1995 relative aux abus sexuels à l'égard des mineurs.

Voici l'avis que le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis, en sa séance du 21 juin 1997, en réponse aux questions suivantes :

1. Dans le cadre de l'application de cette loi (article 7), quels renseignements le thérapeute peut-il fournir à la justice ?

   Peut-il signaler aux autorités judiciaires compétentes :

   1. l'abandon de traitement ? OUI
   2. la récidive ? NON, sauf état de nécessité
   3. le danger de récidive ? NON, sauf état de nécessité

2. Les renseignements qu'il peut fournir sont-ils différents en fonction de la qualité de la personne à qui ces renseignements sont fournis ?

   Le médecin qui suit le délinquant ne donne des renseignements qu'aux seules instances qui ont imposé le traitement.

3. Faut-il établir une distinction, en matière de secret professionnel entre la thérapie et la guidance ?

   Il n'y a pas de distinction à établir.

Un Conseil provincial sollicite l'avis du Conseil national sur l'abus de pouvoir dont peuvent être victimes les personnes âgées soignées à domicile.

Avis du Conseil national:

Lorsqu'une personne âgée fait l'objet de sévices et qu'elle n'a plus la possibilité de défendre elle même ses droits et intérêts, le médecin doit s'adresser à la famille proche ou au(x) représentant(s) désigné(s) par celle-ci ou aux autorités judiciaires compétentes.

Enfants maltraités ‑ Secret professionnel

Saisi d'une demande du Procureur général de Gand concernant Ie respect du secret professionnel lors des procédures suivies dans le cadre de la protection des enfants maltraités, le Conseil avait chargé une commission d'étudier ce sujet. L'infrastructure mise en place en ce domaine n'est pas exactement identique dans les deux Communautés.

Avis du Conseil national (14 décembre 1991):

A. Lorsque le médecin, intervenant en qualité de médecin de famille, constate chez un mineur des signes de mauvais traitement ou de négligence, le principe énoncé à l'article 61 du Code de déontologie médicale lui impose d'en informer les parents ou tuteurs ou les autorités judiciaires.

Etant donné que ces situations s'insèrent dans le cadre d'une problématique familiale donnée, il sera préférable de s'assurer le concours des parents en vue d'une solution, tout en recourant éventuellement au soutien des centres de médecins confidents créés à cet effet.

Cette attitude s'imposera surtout dans les formes moins graves de mauvais traitements ou de négligences.

Si ces tentatives échouent et que le mauvais traitement persiste, le médecin doit envisager d'avertir les autorités judiciaires.

Toutefois, lorsque la santé ou la vie de l'enfant apparaît nettement en péril, le médecin doit tout d'abord protéger l'enfant du désastre qui menace (art. 422bis du C. pén.).

La meilleure procédure consiste dans l'hospitalisation, pour laquelle le consentement des parents est requis.

Lorsque l'enfant est hospitalisé, le médecin hospitalier, qui n'intervient alors pas en tant que médecin traitant des parents, doit informer les autorités judiciaires.

Si les parents refusent l'hospitalisation, le médecin de famille doit faire prévaloir la santé de l'enfant contre le secret professionnel auquel il est tenu vis‑à‑vis des parents: il doit informer l'autorité compétente et le faire savoir aux parents.

B. Lorsqu'un mineur prie expressément le médecin de n'informer quiconque, et en aucun cas, des mauvais traitements qu'il subit, le médecin doit apprécier en son âme et conscience si l'enfant est capable d'un jugement rationnel.

Si tel est le cas, le médecin doit respecter la volonté exprimée par l'enfant, et reste tenu au secret médical.

Si tel n'est pas le cas, il doit suivre la procédure indiquée au point A.