Le Conseil national est interrogé concernant son avis du 5 juillet 2010 intitulé « Réfugiés - Mutilation génitale - Secret professionnel » en ce qu'il réfère à la nécessité d'avoir recours à la réglementation spécifique relative à la consultation du dossier médical d'un mineur.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 11 décembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier du 28 juillet 2010 concernant l'avis du Conseil national du 5 juin 2010 intitulé « Réfugiés - mutilation génitale - secret professionnel ».

Les droits du patient fixés par la loi du 22 août 2002, dont le droit de consultation du dossier médical, sont exercés dans le cas d'un mineur d'âge par les parents exerçant l'autorité sur le mineur ou par son tuteur (article 12, § 1). L'enfant mineur est associé à l'exercice de ses droits suivant son âge et sa maturité ; il peut exercer ses droits de manière autonome s'il est jugé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts (article 12, § 2).

L'article 15, § 1, de la loi prévoit qu'en vue de la protection de la vie privée du patient, le médecin peut rejeter en tout ou en partie la demande de la personne visée à l'article 12, § 1, en vue d'obtenir la consultation ou la copie du dossier médical. Dans ce cas, le droit de consultation ou de copie est exercé par un praticien professionnel désigné par le représentant - en l'espèce les parents ou le tuteur.

Le médecin qui craint qu'il soit porté atteinte à l'intégrité physique d'une jeune fille, ou qui constate que tel a été le cas, du fait ou avec le consentement de ses parents ou de son tuteur, peut faire application de l'article 15, § 1, de la loi.

C'est à cette disposition de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient que le Conseil national fait référence.

En suivant votre suggestion le Conseil national transmet son avis dont question au Commissariat général aux réfugiés et apatrides.

Dans le cadre de l'octroi du statut de réfugié, des médecins sont sollicités afin de remplir un modèle de formulaire à transmettre au Commissariat général aux réfugiés et apatrides (CGRA) et renfermant des informations sensibles.
Il est demandé au Conseil national de clarifier les obligations déontologiques en rapport avec ce type de question.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 5 juin 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la procédure qui, en vertu des dispositions de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, permet l'octroi du statut de réfugié à des personnes qui subissent ou courent le risque de subir des « actes dirigés contre des personnes en raison de leur sexe ».

L'exposé des motifs indique que la mutilation génitale est également visée.

Depuis 2007, des demandes d'asile sont motivées, dans des proportions importantes pour certaines nationalités, par la menace d'une mutilation génitale dans le pays d'origine. L'expérience a montré toutefois que l'octroi du statut de réfugié ne garantit pas qu'une mutilation génitale ne puisse quand même être infligée à la fillette sur le territoire européen ou encore lors d'un séjour dans le pays d'origine.

Le Commissariat général aux réfugiés et apatrides (CGRA) a reçu la compétence de vérifier si les circonstances ayant conduit à l'octroi du statut de réfugié sont toujours d'actualité.

A cette fin, le CGRA a élaboré une procédure de contrôle permettant le suivi de l'intégrité physique des personnes réfugiées qui ont obtenu l'asile en raison de la menace d'une mutilation génitale. Ces personnes sont invitées chaque année à subir un examen médical. Le CGRA propose une liste non limitative de médecins familiarisés avec cette problématique. Il est demandé au médecin consulté de remplir et signer un certificat médical préimprimé attestant l'absence ou le type de mutilation génitale. Ce document doit être transmis par les réfugiés à l'administration du CGRA où le dossier est traité par une personne familiarisée avec la problématique. Sur la base des documents transmis, cette dernière juge s'il y a absence de lésions dues à une mutilation et si le statut de réfugié peut être prolongé. Les documents sont joints au dossier d'asile du ou des parents.

***

Le Conseil national estime que la communication de ces données sensibles à un non-médecin de l'administration n'est ni acceptable ni nécessaire. Le dossier médical, les croquis ou la documentation photographique doivent être conservés sous la responsabilité des médecins consultés dans le cadre de cette procédure. Ces médecins ne doivent rien communiquer de plus au CGRA que le strict nécessaire à l'objet de cet examen médical, à savoir la simple conclusion que la condition de prolongation de l'asile est ou non remplie. Des informations plus précises ne peuvent être fournies qu'en cas d'absolue nécessité, pour permettre la compréhension et l'utilisation de la conclusion par l'administration.

Le Conseil national attire également l'attention sur le fait que l'exercice du droit de consultation du dossier médical peut dans ce contexte s'avérer délicat et que cela appellerait une réglementation spécifique en conformité avec l'article 15, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Le Conseil national estime en outre qu'il est opportun de définir les critères de la sélection des «médecins familiarisés avec la problématique de la mutilation génitale», de donner à ces médecins un statut et de dresser une liste suffisamment étoffée de praticiens qui permette un choix au patient et à sa famille.

Depuis octobre 2008, les familles avec enfants mineurs obligées de quitter notre pays ne sont plus ébergés dans des centres fermés mais logées dans des lieux d'hébergement ouverts où un soutien intensif leur est apporté par un fonctionnaire de retour (coach).
Le service public fédéral Intérieur, direction générale Office des étrangers, direction Contrôle Intérieur - section Eloignements Cellule Identification - FITT (Equipe d'identification et du retour des familles) a rédigé une convention destinée à être conclue avec un médecin
Des remarques sont formulées par le Conseil national concernant cette convention.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 27 mars 2010, le Conseil national de l´Ordre des médecins a terminé l'examen de votre lettre du 23 février 2009 concernant la convention qui devrait lier le ministère de l'Intérieur aux médecins quant au lieu d'hébergement pour les familles en séjour illégal.

Le Conseil national formule les remarques suivantes à ce sujet :

- La famille doit être soumise à un contrôle médical au cabinet d'un médecin dans les trois jours ouvrables de son arrivée (trois jours selon la convention, deux selon l'arrêté royal).

Ce médecin est désigné par l'Office des étrangers ou par le médecin de la famille (article 15 de l'arrêté royal du 14 mai 2009 fixant le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux d'hébergement au sens de l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers).

La fonction de médecin « chargé d'expertiser la capacité ou la qualification physique ou mentale » d'une ou plusieurs personnes « ou de procéder à toute exploration corporelle, de contrôler un diagnostic ou de surveiller un traitement ou d'enquêter sur des prestations médicales pour compte d'un organisme assureur » est incompatible avec celle de médecin traitant de ces personnes (articles 119 et 121, § 2, du Code de déontologie médicale).

- La famille est accompagnée à ce contrôle médical par un fonctionnaire de retour (coach). Le fonctionnaire de retour assiste la famille mais n'est pas présent physiquement à l'examen.

- Si le médecin constate une pathologie qui rend impossible le retour pour une durée temporaire ou indéterminée, il le signale au fonctionnaire de retour sans révéler la pathologie.

- Le médecin doit respecter le secret médical, lequel couvre tant le dossier médical que le diagnostic.

- Au plus tôt 48 heures avant le départ prévu, le médecin évalue si toute la famille est « fit to fly ». A cet effet, il complète le formulaire « apte à voler ».

Dans ce formulaire, le médecin indique les médicaments qui doivent ou peuvent être pris. Il précise aussi sur une échelle de 1 à 4 si la personne à transporter peut constituer un danger pour la santé d'autrui. Le chiffre révèle la gravité de l'état et permet de déterminer les mesures à prendre. Celles-ci vont des règles élémentaires d'hygiène générale à l'isolement de la personne en raison de la suspicion d'une maladie contagieuse de nature épidémique pour laquelle il n'y a pas de traitement connu.

Cette information est liée à l'état de santé de la personne et sera communiquée par le médecin au médecin de la police fédérale.

Sollicité par un cercle de Médecins généralistes, un conseil provincial demande si l’avis relatif à l’intervention du Médecin de garde au centre 127 bis, du 4 octobre 2008 est également d’application pour les centres FEDASIL – agence fédérale pour l’accueil des demandeurs d’asile.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 mars 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 23 juin 2009 demandant si son avis du 4 octobre 2008 relatif au fonctionnement du service médical d'un centre de rapatriement s'applique aux centres FEDASIL.

En leurs principes, l'avis du Conseil national du 21 novembre 2009 relatif au service de garde des prisons (BCN n° 128) et celui du 4 octobre 2008 relatif au fonctionnement du service médical d'un centre de rapatriement - continuité des soins (BCN n° 122) sont applicables aux centres d'accueil gérés par FEDASIL.

La loi du 12 janvier 2007 sur l'accueil des demandeurs d'asile et de certaines autres catégories d'étrangers prévoit qu'une aide matérielle est octroyée au demandeur d'asile pendant toute sa procédure d'asile. L'aide matérielle comprend l'accompagnement médical, défini aux articles 23 à 29, dont a besoin le bénéficiaire de l'accueil pour mener une vie conforme à la dignité humaine.

FEDASIL est compétente pour assurer cet accompagnement médical. L'article 25 énonce que chaque structure d'accueil garantit au bénéficiaire de l'accueil l'accès effectif à un accompagnement médical.

L'organisation de cet accompagnement doit garantir la continuité des soins.

A cette fin, FEDASIL peut passer des accords, notamment avec les cercles locaux de généralistes moyennant approbation suivant les règles de procédure du règlement interne des gardes. Ces accords doivent clairement préciser les modalités de la prestation de service et, en tout cas, garantir que la dispensation régulière des soins de santé dans le cadre du service de garde de population ne pourra être compromise.

Les projets d'accords doivent être soumis à l'approbation du conseil provincial compétent.

Le résidant du centre d'accueil conserve le libre choix du médecin et peut donc demander de manière autonome qu'il soit fait appel à un médecin généraliste externe et, à défaut de ce dernier, un médecin généraliste par l'intermédiaire de la garde.

Un conseil provincial interroge le Conseil national sur le test médical retenu par le Service des Tutelles, rattaché au Service public fédéral Justice, pour déterminer l'âge des mineurs étrangers non accompagnés.

Avis du Conseil national :

Concerne : votre courrier du 19 décembre 2008 relatif aux tests de détermination d'âge des mineurs étrangers non accompagnés.

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a analysé les questions posées par le professeur X concernant le test de détermination d'âge pratiqué sur des mineurs étrangers non accompagnés.

Un test de détermination d'âge peut être fait dans des circonstances et à des fins différentes. En l'espèce, le contexte dans lequel s'inscrit la question du professeur X est le suivant.

La Belgique a mis en place un régime spécifique de représentation légale et d'assistance des mineurs étrangers non accompagnés (M.E.N.A.), la Tutelle (loi-programme du 24 décembre 2002 (I) (art. 479) - Titre XIII - Chapitre VI : Tutelle des mineurs étrangers non accompagnés).
Le tuteur accompagne et représente le mineur durant son séjour en Belgique, dans ses démarches administratives (son statut de séjour, sa procédure d'asile), son accueil, son hébergement, sa scolarité, son droit à l'aide sociale d'un CPAS, aux allocations familiales,... Sa mission est de soutenir le mineur dans toutes ses démarches et de l'aider à formuler un projet d'avenir. Le mineur n'est plus seul et peut ainsi affronter, avec une personne de confiance, les différents obstacles administratifs (souvent difficiles et inadaptés à son âge et à son vécu) et de la vie quotidienne qu'il va rencontrer.

Cette loi s'inscrit dans le cadre de la Résolution du Conseil de l'Union européenne du 26 juin 1997 concernant les mineurs non accompagnés ressortissants de pays tiers, de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et de la Convention des Nations Unies relative aux droits de l'enfant, notamment en ses articles 2 et 3, relatifs à la non-discrimination et à l'intérêt supérieur de l'enfant.

En matière de séjour, à côté de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, la circulaire ministérielle du 15 septembre 2005 relative au séjour des mineurs étrangers non accompagnés organise une procédure spécifique au M.E.N.A. visant à trouver une solution durable à tout M.E.N.A. se trouvant sur le territoire et veillant à ce que cette solution soit conforme à l'intérêt supérieur de l'enfant et au respect de ses droits fondamentaux.

Le M.E.N.A. est toute personne qui paraît être âgée ou qui déclare être âgée de moins de 18 ans, et qui :
- n'est pas accompagnée par une personne exerçant l'autorité parentale ou la tutelle en vertu de la loi applicable conformément à l'article 35 de la loi du 16 juillet 2004 portant le Code de droit international privé;
- est ressortissante d'un pays non membre de l'Espace Economique Européen (E.E.E.) ;
et qui se trouve dans une des situations suivantes :
- soit, a demandé la reconnaissance de la qualité de réfugié;
- soit, ne satisfait pas aux conditions d'accès au territoire et de séjour déterminées par la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étranger (articles 1 et 5 de la loi-programme du 24 décembre 2002).

Le statut de M.E.N.A. dépend de la réalisation de ces conditions, dont la condition de minorité. La minorité peut être prouvée par toute voie mais en cas de doute, la loi prévoit le recours à un test médical, dans le but d'obtenir une preuve objective.

Le test médical qui a été retenu par le Service de tutelle, et qui est le même que celui pratiqué dans d'autres circonstances par le parquet, est communément appelé le triple test. Il consiste en la réalisation de trois radiographies: orthopantomogramme (image de la dentition), radiographie du poignet et radiographie de la clavicule.

La réalisation des trois examens pose la question éthique de l'utilisation de rayons X à des fins non médicales et plus précisément, à des fins médico-légales. Il pose également la question de l'utilisation de paramètres scientifiques à des fins juridiques.

Le Conseil national émet les considérations suivantes à ce propos.

Les rayons X constituent un rayonnement ionisant qui peut comporter un risque pour la santé. Dans le cas présent, ce risque est minime si les règles de bonne pratique sont respectées.

Une irradiation ne peut être pratiquée qu'avec prudence, surtout lorsque le sujet est jeune. Elle doit être la plus faible et la plus brève possible et être conforme aux directives de radioprotection. Elle ne doit pas être répétée inutilement.

L'interprétation d'une radiographie n'est pas une méthode infaillible pour déterminer l'âge d'une personne.

Cette interprétation requiert une expertise spécifique.

La technique de la détermination de l'âge osseux permet uniquement de déterminer l'âge du squelette ; la concordance avec l'âge civil du sujet est une appréciation diagnostique.

Différents facteurs (ethnique, génétique, endocrinien, socio-économique, nutritionnel, médical...) peuvent influencer la croissance d'un individu.
Les tables de maturation osseuse servant de références sont établies sur base d'une population déterminée, les plus utilisées reposent sur des populations blanches occidentales. Pour que la référence soit pertinente, le sujet auquel elles sont appliquées doit appartenir à la même population.

Les critères dentaires dépendent notamment des origines ethniques, du niveau socio-économique et nutritionnel de l'individu.

En outre, une difficulté réside dans la reproductibilité de l'interprétation des examens entre les différents experts.

L'estimation contient toujours un facteur d'imprécision, et ne peut dès lors aboutir qu'à fournir un intervalle de fiabilité. Le doute doit toujours profiter à la personne qui se déclare mineure.

L'exposition aux rayons ionisants n'est justifiée éthiquement que si elle offre plus d'avantages que d'inconvénients.

Le Service de tutelle doit mettre en balance l'intérêt de la détermination approximative de l'âge avec le risque, même très faible, que sa réalisation nuise à la santé de l'individu.

Le Conseil national considère, pour les raisons exprimées ci-avant, que les autres indices permettant de déterminer l'âge de l'individu ne doivent pas être négligés.

En tout état de cause, le test ne peut être réalisé sans le consentement de la personne, qui doit avoir reçu les informations nécessaires concernant la finalité du test, ses contre-indications et les risques inhérents.

Cette information doit être donnée dans un langage clair et compréhensible, le cas échéant par l'intermédiaire d'un interprète.

Le consentement doit être donné expressément.

L'assistance d'un tuteur ou d'une personne de référence est importante à ce stade de la procédure pour la personne concernée, bien que la loi-programme du 24 décembre 2002 prévoie que la désignation du tuteur intervient lorsque le statut de M.E.N.A. de la personne est établi, sauf extrême urgence.

L'examinateur doit disposer du temps nécessaire et des conditions propices à la réalisation d'un test de qualité.

L'examen doit être réalisé dans le respect de l'individu.

Enfin, le Conseil national ne voit pas d'objection à ce que le résultat du test, c'est-à-dire l'estimation de l‘âge de l'individu, soit transmis directement à l'autorité publique, tout autre élément révélé lors du test étant couvert par le secret professionnel.

cc. CP Brabant (F)

Le directeur d'une ONG qui s'occupe de réfugiés et de migrants forcés interroge le Conseil national sur la pratique visant à injecter du dehydrobenzpéridol ou DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.
Il souhaite connaître les conditions nécessaires pour que cette pratique demeure conforme sur le plan déontologique.
Pratiquement, il s'inquiète de la présence ou non du médecin lors de l'injection. Il s'interroge sur l'opportunité de pratiquer des injections à des patients qui ne seraient pas des malades psychiatriques en conformité avec la loi sur les droits du patient.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 février 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier concernant la pratique visant à injecter du DHBP à des étrangers détenus en centre fermé, non psychotiques, sans leur consentement, dans le but de les maîtriser lorsqu'ils manifestent de l'agressivité.

L'arrêté royal du 2 août 2002 fixe le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

1. Le chapitre II du Titre III de cet arrêté royal définit le régime disciplinaire auquel est soumis l'occupant d'un centre fermé.

Les mesures coercitives sont strictement et limitativement énumérées par l'article 104 de l'arrêté royal qui énonce :

La contrainte ne peut être utilisée que si le comportement de l'occupant constitue un danger pour lui-même, pour les autres occupants, pour les membres du personnel ou pour la sécurité, l'ordre ou les biens du centre ou les tiers. L'utilisation de la contrainte doit demeurer raisonnable et en rapport avec le but poursuivi.

Les mesures coercitives ne sont pas des sanctions mais des moyens de garder le contrôle de l'occupant.
Les moyens de coercition autorisés sont:
1° une contrainte physique;
2° une clef de bras;
3° des menottes aux poignets et/ou aux pieds.
Il ne peut être recouru à un moyen de coercition que si le précédent a échoué.

L'utilisation d'une camisole chimique est une atteinte à l'intégrité physique de l'individu qui n'est pas autorisée par le texte légal comme moyen de coercition.

L'article 105 prévoit en outre que lorsqu'un occupant met en danger par son comportement sa sécurité, celle des autres occupants, des membres du personnel, du centre ou le bon fonctionnement de celui-ci, le directeur du centre peut décider du transfert de l'occupant vers un autre centre ou établissement.

2. L'article 53 de l'arrêté royal du 2 août 2002 énonce que le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.

Si le service médical considère que pour des raisons liées à la santé du détenu il y a lieu de recourir à une injection de DHBP, celle-ci ne peut se faire qu'avec le consentement du patient, conformément à la loi relative aux droits du patient.

Que ce soit au sein d'un établissement pénitentiaire ou à l'extérieur, un traitement de force n'est pas permis lorsque le patient dispose de suffisamment de facultés psychiques pour recevoir l'information et consentir au traitement proposé.

Ce n'est que dans l'hypothèse exceptionnelle où le patient est incapable d'exercer lui-même ses droits que le système de représentation du patient fixé par l'article 14 de la loi relative aux droits du patient intervient. Si le patient n'a pas désigné de mandataire et si la personne désignée par cette loi ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut, c'est le praticien professionnel concerné, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, qui veille aux intérêts du patient.

Même dans cette hypothèse, le patient est associé à l'exercice de ses droits autant qu'il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension.

Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l'intérêt du patient (art. 8, § 5, de la loi relative aux droits du patient).

En toute circonstance, la nécessité et l'adéquation du traitement médicamenteux appliqué au patient doivent pouvoir être démontrées.

La prescription doit être prudente, le risque médicamenteux doit être pris en considération d'autant qu'en l'espèce les antécédents du patient seront souvent ignorés.

Le patient doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive.

Enfin l'article 61 de l'arrêté royal du 2 août 2002 prévoit que si le médecin attaché au centre est d'avis que la santé mentale ou physique de l'occupant est sérieusement compromise par le maintien de la détention ou par quelque circonstance qui y soit liée, cet avis est soumis par la voie hiérarchique par le directeur du centre au Directeur général qui peut suspendre l'exécution de la mesure d'éloignement ou de la mesure privative de liberté.

3. En ce qui concerne le cas du détenu psychotique, le Conseil national renvoie aux principes qu'il a développés dans ses avis des 12 mai 2007 (BCN n°117, p. 5) et 19 juillet 2008 (BCN 122, p. 2), ci-annexés.

Annexes : avis des 12 mai 2007 et 19 juillet 2008.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 mars 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre courriel du 1er décembre 2008 demandant si des attestations médicales peuvent être refusées lorsqu’elles ne sont pas justifiées.

Le Conseil national rappelle son avis du 28 juillet 2007 concernant les « attestations médicales, attestations dixit et attestations antidatées » (Bulletin du Conseil national, n°117, p.13).

Cet avis énonce qu’ « une attestation médicale est un certificat qui constate et confirme un fait d’ordre médical à la suite de l’interrogatoire et de l‘examen d’un patient. Elle est délivrée par le médecin qui a constaté lui-même le fait. Il est évident que l’attestation médicale doit être entièrement conforme à la réalité et ne peut contenir que des observations médicales au sujet du patient. […]Tout certificat médical doit respecter la vérité et être d'une rigoureuse exactitude, car il engage l'honneur et la responsabilité du médecin qui le signe. Il doit être daté du jour de sa rédaction, signé et authentifié par un cachet.

Dans ces conditions, le certificat médical bénéficie de façon irréfutable de la présomption de crédibilité. »

L’article 67 du Code de déontologie médicale dispose que « le médecin a le droit mais non l'obligation de remettre directement au patient qui le lui demande un certificat concernant son état de santé. Le médecin est fondé à refuser la délivrance d'un certificat. […]

Lorsque le certificat est demandé par le patient dans le but de lui permettre d'obtenir des avantages sociaux, le médecin est autorisé à le lui délivrer en faisant preuve de prudence et de discrétion dans sa rédaction ou éventuellement à le transmettre, avec son accord ou celui de ses proches, directement au médecin de l'organisme dont dépend l'obtention des avantages sociaux. »

Le Conseil national estime que le médecin traitant doit avoir une raison légitime de refuser au patient le certificat qu’il demande à propos de son état de santé, et doit la lui communiquer.

Le Conseil national estime qu’en l’espèce, le médecin peut difficilement refuser un certificat médical. Dans la procédure, la décision définitive doit être prise par un médecin désigné à cet effet.

Fonctionnement du service médical d’un centre de rapatriement – Continuité des soins

A l’occasion d’une demande d’avis lui ayant été soumise, un conseil provincial souhaite connaître la position du Conseil national concernant la responsabilité de la continuité des soins au centre de rapatriement 127 bis à Steenokkerzeel.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 4 octobre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné votre question concernant la responsabilité de la continuité des soins au centre de rapatriement 127bis de Steenokkerzeel, et en particulier le fonctionnement du service médical du centre de rapatriement et la possibilité pour le centre de faire appel au service de garde du cercle de médecins généralistes Steenokkerzeel / Kampenhout / Melsbroek.

1. Cadre légal

Le fonctionnement et l’organisation du centre de rapatriement 127bis Steenokkerzeel sont réglés par l’arrêté royal du 2 août 2002 fixant le régime et les règles de fonctionnement applicables aux lieux situés sur le territoire belge, gérés par l'Office des étrangers, où un étranger est détenu, mis à la disposition du Gouvernement ou maintenu, en application des dispositions citées dans l'article 74/8, § 1er, de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers (cf. annexe).

Les textes pertinents figurent à la section 4. - L'assistance médicale et sociale dans le centre, le bien-être matériel et l'hygiène, 4.1- L'assistance médicale :

Art. 52. § 1er. Chaque centre dispose d'un service médical accessible tous les jours aux heures mentionnées dans le règlement d'ordre intérieur et disponible en permanence en cas d'urgence.
§ 2. Le directeur du centre veille à ce que :
1° le médecin attaché au centre soit régulièrement disponible pour des consultations;
2° le médecin attaché au centre soit disponible à d'autres moments chaque fois que cela est nécessaire dans l'intérêt de la santé des occupants;
3° les médicaments prescrits à l'occupant par le médecin attaché au centre soient administrés et les régimes soient suivis;
4° le service médical soit averti lorsqu'un occupant refuse de prendre les médicaments qui lui sont prescrits. Ce refus sera mentionné dans le dossier médical de l'occupant.

Le fonctionnement du service médical est réglé par un « règlement d’ordre intérieur » : l’accessibilité et la disponibilité ne sont apparemment pas illimitées et sont susceptibles d’interprétation parce qu’il est question « de jours ouvrables » et de certaines heures, et parce que « disponible en permanence » est plutôt limité aux « cas d’urgence ».

Le médecin attaché au centre doit être « régulièrement » disponible pour des « consultations » « et à d’autres moments » chaque fois que cela est nécessaire dans l’intérêt de la santé des occupants.

Il est donc essentiel de vérifier toutes les modalités de la dispense des soins dans le règlement d’ordre intérieur, ainsi que la continuité des soins par les médecins attachés au centre.

Art. 53. L'occupant malade reçoit du service médical les soins que son état nécessite, sous la responsabilité du médecin attaché au centre.
Le médecin attaché au centre garde son indépendance professionnelle vis-à-vis du directeur du centre. Ses évaluations et décisions qui ont trait à la santé des occupants sont uniquement basées sur des critères médicaux.
L'occupant peut faire appel au médecin de son choix, à ses propres frais. Il doit en aviser le médecin du centre.
Dans ce cas, les médicaments et le traitement sont à sa charge.
La nature du médicament et le traitement prescrit par un médecin qui n'appartient pas au centre doivent être portés à la connaissance du médecin attaché au centre afin d'assurer le suivi du traitement.
Si le médecin qui n'appartient pas au centre et le médecin attaché au centre ne sont pas d'accord quant au traitement, la contestation est soumise pour décision arbitrale à un troisième médecin, désigné par le Directeur général.

L’important est le libre choix du patient : les soins médicaux ne sont donc pas exclusivement attribués aux médecins attachés au centre.

Cela signifie qu’un accès est prévu pour des médecins généralistes externes, à la demande de l’occupant - en tant que patient - à condition d’en aviser les médecins du centre, et à ses propres frais.

Si l’occupant souhaite, en tant que patient, faire appel à un médecin généraliste externe « librement choisi », cela vaut aussi mutatis mutandis - en cas d’absence du médecin généraliste externe - pour un médecin généraliste appelé par l’intermédiaire du service de garde de la population.

Cela ne signifie cependant pas que le centre (en l’occurrence la direction et/ou le service médical) peut faire appel systématiquement à ce service de garde de la population - dans le cadre de la continuité des soins dans le centre.

Au contraire, une « disponibilité permanente » doit toujours être prévue par les médecins du service médical attachés au centre, si cela est nécessaire pour la santé des occupants, c’est-à-dire sur une simple demande de soins de leur part.

2. Cadre déontologique

Le centre et le service médical doivent disposer d’un « règlement d’ordre intérieur ».

Ce règlement - qui doit définir l’organisation et le fonctionnement du service médical - doit être soumis pour examen et approbation au conseil provincial de l’Ordre par les médecins attachés au centre.

Le conseil provincial doit être particulièrement attentif sur le plan déontologique aux modalités « d’accessibilité et de disponibilité », et donc aussi à la continuité des soins (article 8, § 1er, de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé).

Le service médical doit prévoir sa propre permanence (24/24 heures et 7/7 jours) pour assurer la continuité des soins à l’égard de tous les occupants du centre. Les pouvoirs publics sont tenus de mettre à disposition les moyens de fonctionnement nécessaires pour la mise en place de ce service.

Etant donné ses obligations légales claires et explicites, la direction ne peut en aucun cas décider de manière autonome de faire appel au service de garde de la population lors de l‘une ou l’autre « indisponibilité » des médecins attachés au centre.

D’autre part, l’occupant du centre en tant que patient conserve le libre choix du médecin. Il peut donc demander de manière autonome un médecin généraliste externe, et, à défaut de ce dernier (week-ends - jours fériés), aussi un médecin généraliste par l’intermédiaire de la garde.

Un conseil provincial transmet au Conseil national la lettre d'un médecin travaillant dans un centre d'accueil pour demandeurs d'asile. Le médecin expose différents problèmes en rapport avec le secret professionnel dans les centres d'asile.

Avis du Conseil national:

En ses séances des 19 et 26 juin 2004, le Conseil national a examiné une lettre, que lui a soumise un conseil provincial, soulevant plusieurs problèmes susceptibles de se poser dans les centres d'accueil pour demandeurs d'asile.

Il est ainsi demandé si des assistants sociaux ou des personnes assurant la permanence de nuit et du week-end, ne pourraient, en vue d'une meilleure prise en charge du demandeur d'asile, être informés des divers problèmes que posent les demandeurs d'asile quand ils sont atteints d'une maladie transmissible ou d'une affection psychiatrique. Il est aussi demandé si certaines informations peuvent être fournies sans l'accord du demandeur d'asile concerné majeur et capable.

Le Conseil national estime qu'il faut en règle générale tenter d'obtenir l'accord de l'intéressé, car il est contraire à l'article 10, §2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, de fournir des informations sur l'état de santé d'un patient sans son accord. Cette disposition énonce :"Aucune ingérence n'est autorisée dans l'exercice de ce droit [à la protection de sa vie privée] sauf si cela est prévu par la loi et est nécessaire pour la protection de la santé publique ou pour la protection des droits et des libertés de tiers."

L'article 10, §2, ne dispense pas le médecin de l'obligation de déclaration des maladies infectieuses et des maladies sexuellement transmissibles. Les médecins d'un centre d'accueil doivent, en concertation avec l'inspecteur d'hygiène, collaborer à l'exécution des mesures édictées en vue de prévenir ou de combattre les maladies quarantenaires ou transmissibles (arrêté royal n°78 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 37, §1er, b).

Si les demandeurs d'asile sont atteints d'une affection psychique et ne collaborent pas au traitement, le médecin du centre d'accueil doit vérifier si la loi relative à la protection de la personne des malades mentaux est d'application. Les trois critères d'application de cette loi sont: l'absence de tout autre traitement approprié, une personne souffrant d'une maladie mentale et qui met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou qui constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui.

Le Conseil national estime exclu de communiquer des informations médicales au service social d'un centre d'accueil sans l'accord de l'intéressé. Il est évident que cette information, par le canal de l'assistant social, peut arriver jusqu'à des profanes, ce qui n'est pas acceptable en l'absence d'accord de l'intéressé. Une telle situation peut en outre nuire à une relation de confiance difficile à instaurer avec le demandeur d'asile.

Il ressort de la question soumise que les personnes chargées de la permanence de nuit et du week-end sont essentiellement sinon exclusivement des personnes qui n'ont pas de formation médicale. Il est attendu de ces personnes qu'elles veillent à ce que les médicaments soient pris correctement. Il apparaît logique que pour favoriser cette prise correcte de médicaments, ces personnes sachent de quels médicaments il s'agit et quel en est le but, sans pour autant devoir être au courant du diagnostic posé. A cet égard, il convient de noter que tout patient est libre d'être ou de ne pas être d'accord avec le traitement prescrit.

Bien qu'il n'en soit pas fait état dans la question, il arrive que des considérations de sécurité soient invoquées en vue de l'information du personnel d'un centre d'accueil à propos des demandeurs d'asile séjournant dans le centre. Le Conseil national souligne que c'est au conseiller en prévention - médecin du travail de prendre, en concertation avec l'employeur, les mesures nécessaires dans le domaine de la sécurité du travail, de la protection de la santé du travailleur au travail et de l'impact de la charge psychosociale causée par le travail. Les dispositions auxquelles se référer en la matière sont celles de la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail.

Dans la lettre au conseil provincial, il est demandé s'il est recommandé de conclure avec les membres du personnel concernés une convention rappelant le secret professionnel. Il faut constater dans ce cadre que le secret professionnel selon l'article 458 du Code pénal s'applique aux "médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires par état ou par profession, des secrets qu'on leur confie". Bon nombre de membres du personnel d'un centre d'asile ne relèvent pas de cet article. Il est indiqué d’attirer l’attention de tous les membres du personnel sur leur devoir de discrétion à propos de tout ce qu'ils apprennent ou constatent dans leur travail et dont la divulgation pourrait nuire aux résidants, à leurs proches, à l'institution ou aux personnes travaillant dans l'institution. Il est courant de reprendre une disposition générale de ce genre dans le règlement du travail et de rappeler dans le contrat de travail l'obligation de respecter le règlement du travail.
Enfin, la lettre au conseil provincial attire l'attention sur le problème spécifique des demandeurs d'asile mineurs isolés confiés à la garde du centre d'accueil. La question est posée de savoir si les accompagnateurs d'un demandeur d'asile mineur isolé peuvent être assimilés en matière de secret professionnel au représentant légal ou de fait tel que visé à l'article 62 du Code de déontologie médicale.
A cet égard, il convient de se référer à la circulaire du ministre de la Justice du 19 avril 2004 relative à la prise en charge par le service des Tutelles et à l'identification des mineurs étrangers non accompagnés (voir annexe). Il apparaît par cette circulaire que toute autorité qui, à partir du 1er mai 2004, a connaissance de la présence sur le territoire d'un mineur non accompagné, ressortissant d'un pays non membre de l'Espace économique européen, doit en informer immédiatement le service des Tutelles. Ce service procède à la désignation d'un tuteur après vérification des données recueillies à l'occasion de sa saisine.

Il est important de noter que la circulaire fait référence à plusieurs reprises à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 12, §2, de cette loi dispose que, suivant son âge et sa maturité, le mineur est associé à l'exercice de ses droits. Le mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, exerce ses droits de manière autonome. Cette aptitude est évaluée par le praticien professionnel intervenant et non par le tuteur. Il est évident qu'un mineur est davantage en mesure d'exercer son droit à l'information que son droit au consentement et que ce droit est fonction de la nature, de la gravité et des risques de l'intervention proposée. Si le mineur n'est pas apte à exercer lui-même ses droits, le tuteur agira en tant que représentant légal du mineur.

Compte tenu de ces dispositions légales, il est exclu que les accompagnateurs de demandeurs d'asile mineurs isolés agissent en tant que représentants de fait. Le praticien professionnel dont l'article 2, 3°, de la loi relative aux droits du patient donne la définition, doit apprécier lui-même la capacité du mineur en fonction du problème qui se pose: soit il estimera que le mineur est apte à exercer lui-même ses droits, soit il devra faire appel au représentant légal du demandeur d'asile.

En sa réunion du 17 juin 2000, le Conseil national a examiné la problématique du certificat médical à joindre à la demande d'autorisation d'occupation (cf. les demandes d'avis du Conseil provincial d'Anvers des 23 février 1990 et 25 mai 1994).

Le Conseil national fait parvenir au Conseil provincial une note rédigée par son service d'études et à laquelle il souscrit.