Après avoir constaté que dans des MRPA et MRS, des instructions de ne pas réanimer certains résidents en cas d'aggravation de leur état, étaient parfois données au personnel soignant, le fonctionnaire dirigeant du Service de la Santé de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale demande l'avis du Conseil national sur ce sujet, et ce tant en ce qui concerne les médecins qui donnent ces instructions que le personnel soignant qui est amené à les exécuter.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 19 juin, 21 août et 25 septembre 1999, le Conseil national a poursuivi l'examen de votre demande d'avis adressée le 30 avril 1999 à propos des instructions médicales à donner au personnel soignant des MRPA et des MRS en rapport avec la recommandation de ne pas ou de ne plus réanimer certains patients.

Le Conseil national tient à attirer votre attention sur la différence d'interprétation du concept de " réanimation" selon qu'il est envisagé dans le cadre des établissements de soins précités ou dans l'enceinte d'un hôpital. Au niveau des MRPA et des MRS, la notion de "ne pas réanimer" peut comprendre une réduction des soins, se limitant à des soins de confort, à des soins palliatifs sans acharnement thérapeutique ou encore à ne pas transférer en milieu hospitalier.

Il va de soi que de telles instructions à propos des soins à donner ne seront émises par un médecin qu'après une concertation attentive et approfondie avec le patient s'il en est capable, avec ses proches, le personnel soignant ou les personnes de confiance du patient. En cas de désaccord sur la décision à prendre, la consultation d'un tiers-médecin est conseillée.

Le Conseil national estime souhaitable que les décisions prises en concertation soient alors consignées au dossier médical du patient par le médecin et qu'elles soient régulièrement actualisées en fonction de l'évolution de l'état de santé du patient.

L'opportunité de reprendre cette procédure de concertation dans un règlement d'ordre intérieur de l'établissement peut être étudiée en vue d'une collaboration coordonnée de tous les dispensateurs de soins et, de cette manière, d'une optimalisation de la dispensation des soins.

L'avis ci-dessus est également communiqué au Conseil provincial ayant transmis au Conseil national les questions posées par un médecin inscrit à son Tableau, à propos de l'apport au dossier médical ou infirmier d'une déclaration écrite DNR.

Un Conseil provincial transmet la demande d'avis du Directeur général d'un hôpital psychiatrique concernant l'honoraire qui peut être réclamé par un médecin généraliste pour l'établissement du certificat médical circonstancié qui doit être joint à la requête de désignation d'un administrateur provisoire pour une personne incapable d'assumer la gestion de ses biens. Cet honoraire peut-il être déterminé par référence à l'honoraire d'une visite à domicile ?
Le Directeur général demande aussi si la qualité de médecin généraliste permet de réaliser des expertises psychiatriques.

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 20 mars 1999, le Conseil national a poursuivi l'examen de votre demande du 23 décembre 1998, quant à l'honoraire que peut réclamer un médecin généraliste qui a rédigé un certificat en vue d'une protection de biens d'une personne incapable.

Le médecin généraliste qui établit, à la requête d'un établissement hospitalier, un certificat médical circonstancié en vue de la protection des biens du malade mental, doit soumettre cette personne à un examen complet lui permettant de décrire son état de santé et de se prononcer sur la nécessité de recourir aux mesures de protection.
Pour cet examen, il est en droit de réclamer un honoraire qui ne peut être porté en compte à l'organisme assureur parce qu'il s'agit d'un patient hospitalisé.

Pour ce qui concerne la fixation des honoraires, le médecin se basera sur les prescriptions déontologiques applicables (voir article 71 du Code de déontologie médicale, dont le texte en annexe).

Le Conseil provincial auquel le médecin est inscrit est compétent pour arbitrer toute contestation quant au caractère estimé excessif d'un honoraire.

Consentement éclairé chez des patients atteints de confusion

Le Secrétaire général de la Société belge de gérontologie et de gériatrie demande l'avis du Conseil national à propos du problème du consentement éclairé dans le cadre d'essais cliniques concernant la démence, chez des patients atteints de confusion. Il se demande comment sortir de l'impasse dans la mesure où la loi prévoit, en matière d'essais cliniques, qu'il doit toujours y avoir un consentement du patient, alors qu'il n'est pas possible d'obtenir ce consentement chez des patients atteints de confusion.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 16 mai et 20 juin 1998, votre lettre du 19 janvier 1998 relative au consentement éclairé dans le cadre d'essais cliniques concernant, entre autres, la démence, chez des patients atteints de confusion.

Le Conseil national part du principe que votre question a uniquement trait à des patients censés ne plus présenter d'intervalles de lucidité durant lesquels ils seraient capables de donner eux-mêmes leur consentement par écrit en vue de leur participation à un essai clinique.

Le présent avis a pour fondements l'article 11 de la Déclaration d'Helsinki et les articles 5, 6, 16 et 17 de la Convention du Conseil de l'Europe sur les droits de l'homme et la biomédecine, qui tous traitent du consentement éclairé. Vous trouvez en annexe les textes des articles ainsi que le rapport explicatif dans leur version originale. Le Conseil national de l'Ordre des médecins a toujours souscrit à la Déclaration d'Helsinki depuis son adoption. En outre, le Conseil national est d'avis que les articles précités de la Convention doivent servir de fil conducteur sur le plan déontologique, et ce, indépendamment de la ratification ou non de la Convention par la Belgique.

L'instance compétente à laquelle l'article 16 fait référence, qui doit approuver le projet de recherche clinique expérimentale, est un comité local d'éthique agréé, devant notamment se prononcer sur les garanties offertes dans le protocole de recherche à l'égard de personnes jugées incapables de donner elles-mêmes leur consentement par écrit.

Enfin, le Conseil national renvoie aux articles 89 à 94 du Code de déontologie médicale, spécialement le deuxième paragraphe de l'article 91, lequel peut être appliqué par analogie aux essais cliniques de médicaments. Bien que le répondant de l'incapable ne possède en général pas la qualification juridique pour représenter le malade, le Conseil national est d'avis que le consentement de cette personne est déontologiquement nécessaire. De plus, il y a lieu de ne pas perdre de vue l'administrateur provisoire qui représente la personne protégée dans tous les actes juridiques et les procédures tant comme demandeur que comme défendeur ainsi que prévu à l'article 488bis, f., § 3., sous le Titre XI du Livre premier du Code civil. Si le juge de paix n'a pas désigné d'administrateur provisoire, il convient de tenir compte également, pour la participation d'un incapable à des essais cliniques, de l'opinion de la personne qui est l'administrateur de fait des biens de l'incapable. Il est indiqué que l'administrateur légal ou de fait prenne l'avis d'un médecin ne pouvant en aucune façon être attaché à l'une des parties impliquées dans la recherche envisagée.

Le Conseil national pense que le problème du consentement éclairé en cas de démence peut trouver une solution légitime au regard de la déontologie, à condition que ces règles soient respectées.

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 1997, le Conseil national a examiné les questions par vous posées en rapport avec le certificat médical relatif à l'état mental d'une personne.

En ce qui concerne votre première question au sujet de la délivrance d'un certificat médical circonstancié lors de la requête en désignation d'un administrateur provisoire, le Conseil national confirme son avis du 16 mai 1992 (Bulletin n° 57, p. 24; cf. aussi l'article 58, g, du Code de déontologie médicale et l'avis du Conseil national du 18 janvier 1992, Bulletin n° 56, p. 23) indiquant que le médecin traitant de la personne concernée peut délivrer ce certificat, sous pli fermé à l'attention du juge de paix.

En ce qui concerne votre deuxième question au sujet des cas dans lesquels une mesure de protection doit être prise et où ce certificat est demandé par un tiers, le Conseil national a émis un avis négatif. Une exception est cependant prévue dans un précédent avis du 15 novembre 1980 (Bulletin n° 29, pp. 28-29): "Pour entamer la procédure en vue du placement sous statut de minorité prolongée, les parents peuvent obtenir un certificat à ce sujet du médecin traitant".

En ce qui concerne votre troisième question visant le cas dans lequel un notaire, souhaitant s'assurer que la partie voulant passer un acte est saine d'esprit, demande un tel certificat par l'intermédiaire de cette partie, le Conseil national est d'avis que le médecin traitant ne peut accéder à cette demande. Lorsqu'il y a un doute concernant la santé mentale, il est préférable de passer l'acte en présence d'un expert qui ne peut être le médecin traitant.

Le Ministre de l'Intégration sociale, de la Santé publique et de l'Environnement, Monsieur J. Santkin, demande au Conseil national s'il ne pourrait pas compléter l'article 58 du Code de déontologie, concernant le secret professionnel médical, pour étendre ses dispositions aux examens des handicapés effectués par les médecins du ministère pour l'octroi d'avantages sociaux.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 janvier 1995, le Conseil national a examiné votre lettre précitée, relative à la communication de renseignements aux médecins-inspecteurs du service du contrôle médical de l'INAMI et aux médecins-conseils des organismes assureurs en matière d'assurance maladie-invalidité.
L'article 58 du Code de déontologie médicale traite des exceptions légales au secret professionnel dans les cas énumérés par cet article.

Etant donné que les exceptions évoquées dans votre lettre, bien que reposant sur des dispositions légales, ne sont pas prévues en tant que telles par le législateur, elles ne trouvent pas leur place dans l'article 58 du Code.

Afin de rencontrer votre demande, le Conseil national décide d'adapter l'article 60 du Code comme suit :
"Le médecin est autorisé à transmettre au médecin désigné par les autorités compétentes, les renseignements médicaux susceptibles de faciliter l'instruction d'une demande de pension militaire ou de victime de guerre et l'application des législations relatives aux handicapés.

La communication de ces renseignements et leur utilisation par les médecins mentionnés au premier alinéa sont subordonnées au respect du secret professionnel du médecin."

Protection des biens des personnes incapables

Dans un avis émis le 18 janvier 1992 (Bulletin n° 56, p. 23), le Conseil national estime qu'"un médecin traitant peut délivrer un certificat médical décrivant l'état de santé de la personne à protéger".
Interrogé sur l'interprétation à donner à cet avis, le Conseil national a précisé, dans une lettre aux Conseils provinciaux, que cet avis concernait le médecin traitant "pour autant qu'il ne soit pas attaché, à un titre quelconque, à l'établissement dans lequel la personne à protéger se trouve".
A la suite de cette précision, un Conseil provincial demande au Conseil national ce qu'il entend par "médecin attaché à un établissement dans lequel la personne à protéger se trouve".

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a, en sa séance du 16 mai 1992, pris connaissance de votre lettre du 6 mars 1992 relative à l'avis du Conseil national du 18 janvier 1992 concernant la loi du 18 juillet 1991 sur la protection des biens des personnes totalement ou partiellement incapables d'en assumer la gestion en raison de leur état de santé physique ou mental.

La lettre du 19 février 1992 remplace la lettre du 22 janvier 1992 qui doit être annulée.

Le Conseil national est d'avis que le médecin traitant, pour autant qu'il ne soit pas attaché à un titre quelconque à l'établissement (c'est-à-dire ni contractuellement ni statutairement) dans lequel la personne à protéger se trouve, peut délivrer un certificat médical décrivant l'état de santé de la personne à protéger; ce document, destiné au juge de paix, doit être mis sous pli fermé pour être joint à la requête (art. 4, § 3, de la loi du 18 juillet 1991).

La loi du 18 juillet 1991 relative à la protection des biens des personnes totalement ou partiellement incapables d'en assumer la gestion en raison de leur état physique ou mental (à distinguer de la loi relative aux malades mentaux) prévoit que la requête adressée au juge de paix doit, sous peine d'irrecevabilité, être accompagnée d'un certificat médical décrivant l'état de santé de la personne dont on veut protéger les biens, et que le certificat ne peut être établi par un médecin parent ou allié de l'intéressé ou du requérant.
Partant du fait que le médecin traitant est le confident de son malade, un médecin interroge son Conseil provincial sur la position du médecin traitant et le respect du secret professionnel.
Le Conseil provincial estime la situation des médecins traitants très délicate et beaucoup de ceux‑ci seraient très réticents. Certains de ces patients ne sont que temporairement dans l'impossibilité de gérer leurs biens et, dans ces cas, le médecin traitant peut se trouver confronté à une situation très difficile lors de la guérison ou de l'amélioration de son patient.
Le Conseil provincial se demande s'il ne faudrait pas inviter les médecins traitants à s'abstenir ou, à tout le moins, les inciter à la prudence dans ces cas.

Après échange de vues, le Conseil émet l'avis suivant:

Le Conseil national est d'avis que le médecin traitant peut délivrer un certificat médical décrivant l'état de santé de la personne à protéger; ce document, destiné au juge de paix, doit être mis sous pli fermé pour être joint à la requête (art. 4, §3, loi du 18.07.1991).

Réponse du Conseil national (22 janvier 1980):

Comme suite à votre lettre, relative à un Centre de gériatrie de jour, j'ai l'honneur de vous faire savoir que le Conseil a rendu l'avis suivant:

Les initiatives présentées par le projet concernant les centres de jour pour handicapés du troisième âge répondent à un besoin réel.

Le Centre de jour peut remplacer le foyer et la famille qui font si souvent défaut aux personnes âgées.

Il est indispensable d'éviter la médicalisation de tels centres; le médecin de famille doit donc continuer à traiter la personne âgée pendant les heures qu'elle passe dans le Centre de jour, rester en contact avec l'équipe du Centre de jour et évidemment avec la famille de l'intéressé.

Il assure la continuité des soins, délivre les prescriptions et collabore à l'établissement du programme de traitement et d'occupation de l'intéressé.

Le médecin attaché au Centre de jour joue un rôle consultatif auprès de la direction et peut fournir un travail utile en tant que chef de l'équipe de traitement et d'occupation s'il s'intéresse à la problématique spécifique de la gériatrie. En tant que chef de l'équipe, il est responsable de la supervision des activités des membres de l'équipe, il s'agit d'une tâche permanente.

En collaboration avec le médecin et l'équipe, il rédige le programme individuel de traitement et d'occupation de chaque patient. Puisque la mission du médecin attaché au Centre de jour représente une tâche permanente, la présence de celui ci doit être déterminée en fonction de cette tâche et elle ne peut être limitée, comme on l'a proposé, à un 1/2 jour ou deux 1/2 jours par semaine.

La direction doit allouer au médecin attaché au centre de jour une indemnité pour sa tâche spécifique.

Le Conseil national n'a pas la compétence d'interpréter l'usage de la nomenclature mais il estime que la tâche du médecin attaché au Centre de jour ne peut être considérée comme une consultation ou une visite.