Interrogé par le secteur des agences de voyage, le Conseil national a, le 27 avril 2019, rendu un avis concernant le « tourisme médical ».

Les motivations à suivre un traitement médical ailleurs que dans le pays où le patient est affilié à un système de soins de santé sont diverses : délai d'attente pour accéder au traitement, proximité géographique (résidence à l'étranger, résidence en zone frontalière), accès à une expertise/technologie spécifique, raisons économiques, circonstances particulières (urgence durant un séjour à l'étranger), etc.

Le présent avis vise les prestations réalisées à l'étranger pour des raisons exclusivement de nature économique. Il ne s'attache pas aux questions inhérentes au remboursement de ces soins mais aux aspects liés à la santé du patient.

1°/ Le citoyen belge peut être attiré par l'économie qu'il peut réaliser sur des soins à l'étranger essentiellement de nature esthétique, dentaire ou ophtalmologique. Si ces soins peuvent être de bonne qualité, il demeure que l'éloignement géographique génère des risques significatifs. Ces risques résultent notamment du suivi limité, voire inexistant, du fait de la distance et, en cas d'intervention, du risque thrombo-embolique accru lié au voyage en avion.

Les soins de suivi et les traitements des complications en Belgique peuvent être impactés par des difficultés inhérentes à l'échange d'informations entre les professionnels de santé.

2°/ L'anamnèse et l'examen clinique (préopératoires) sont nécessaires à une planification optimale des soins et à l'information personnalisée du patient afin qu'il consente de manière éclairée à l'intervention proposée.

Ce contact direct préalable doit être suivi d'un délai de réflexion suffisant, qui tienne notamment compte du caractère invasif ou irréversible des soins, de l'urgence et des risques inhérents à l'acte proposé. Le cas échéant, le patient doit avoir le temps de consulter d'autres sources d'information ou même un autre médecin pour un second avis.

3°/ La législation belge(1) et les articles 37 et 38 du Code de déontologie médicale protègent le patient contre certaines pratiques publicitaires.

Une telle protection peut faire défaut à l'étranger.

(1) Livre VI « Pratiques du marché et protection du consommateur » du Code de droit économique ; la loi du 23 mai 2013 réglementant les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique et réglementant la publicité et l'information relative à ces actes

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant l'accès aux images radiographiques par les praticiens qui assurent le suivi du patient ou procèdent à une évaluation de son état ou de la qualité des soins.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant l'accès aux images radiographiques par les praticiens qui assurent le suivi du patient ou procèdent à une évaluation de son état ou de la qualité des soins.

Le médecin spécialiste en radiodiagnostic qui exécute l'examen est responsable de la capture et de l'interprétation des images. Il est le seul à être dans les conditions idéales pour établir un diagnostic qu'il consigne dans un protocole détaillé comprenant une description des images.

Le protocole fait partie intégrante du dossier médical et doit donc être conservé.

Les images sur des documents photographiques argentiques encombrants et peu durables étaient jadis confiées à la garde du patient.

Actuellement, les images sont archivées électroniquement par les services de radiologie ou les institutions hospitalières. Il est possible de les conserver. Néanmoins, il s'agit de fichiers d'images beaucoup plus lourds que les fichiers de textes.

La ministre de la Santé publique, dans son discours du 19 novembre 2016 lors du symposium annuel de la Société Belge de Radiologie(1), a exprimé soutenir la mise à disposition au niveau national d'images et de rapports médicaux.

Les images devraient dorénavant être conservées au même titre que les autres éléments du dossier médical.

Leur conservation et leur mise à disposition posent des problèmes techniques et économiques que l'on peut espérer voir diminuer avec les progrès technologiques.

La transmission des images aux autres praticiens a plusieurs finalités outre le diagnostic :

1- l'orientation du traitement (p. ex. image radiologique d'une hanche pour poser une prothèse) ;
2- la continuité des soins (p. ex. évaluer la réponse d'une pneumonie à un traitement antibiotique) ;
3- la vérification du diagnostic en fonction de l'évolution clinique ;
4- l'évaluation de l'état du patient ou de la qualité des soins ; en expertise, on procède à l'étude dite « diachronique » qui est la révision de toutes les images pour apprécier l'évolution d'une pathologie ou d'un traumatisme, la qualité d'un traitement ou d'un diagnostic ou pour décider de l'imputabilité d'une lésion à un événement litigieux.

Les médecins concernés par ces fonctions ont droit à un accès à des images exploitables, dans le respect des règles en matière de protection de la vie privée et de droits du patient.
L'image doit donc être conservée dans une résolution suffisante pour permettre une interprétation correcte.

Les supports accessibles à ces praticiens sont soit des CD-ROM soit un accès Internet sécurisé par un numéro d'examen et un mot de passe, également remis au patient.

Les CD-ROM ne restituent pas la qualité des images initiales et ont une durée de vie limitée.

L'accès par Internet n'est pas toujours commode et de bonne qualité. En outre, les dossiers sont archivés, et deviennent inaccessibles par Internet, après un délai qui peut être court.

Dans un contexte où la consultation sur un support durable ou à distance des données médicales devient la norme, le Conseil national insiste sur le développement d'initiatives favorisant la lisibilité des images radiographiques à distance ou la transmission sur un support durable, la pérennité de leur accès et leur conservation au titre d'élément du dossier médical.

(1) http://www.deblock.belgium.be/fr/symposium-annuel-de-la-soci%C3%A9t%C3%A9-belge-de-radiologie

Avis du Conseil national :

Nécessité de la disponibilité permanente des données de santé en vue de la dispensation de soins de qualité et de l'amélioration de la relation du patient avec le médecin - Proposition de plan d'action global

Les données de santé du patient constituent une source essentielle d'informations dont le médecin doit disposer en vue de soins de santé de qualité. Il s'agit non seulement des données que le médecin réunit lui-même sur la base des examens médicaux et des confidences du patient, mais aussi des données recueillies par d'autres médecins.

L'existence d'une relation thérapeutique entre le médecin et le patient justifie que le médecin ait accès aux données de santé de celui-ci. Le médecin doit notamment respecter les principes de proportionnalité et de finalité chaque fois qu'il utilise les données de santé de son patient.

Le Conseil national propose un plan qui permet la disponibilité permanente pour chaque patient de données de santé actualisées, en tenant compte des récentes évolutions dans le domaine des soins de santé et au sein de la société.

Des notions et des structures numériques existantes sont utilisées dans ce plan, à savoir : médecin détenteur du dossier médical global (DMG), Sumehr(1) et plate-forme eHealth.

1/ Vers un dossier patient intégré pour chaque patient

Un système de santé permettant le libre choix et le libre accès entraîne une dispersion des données de santé, chaque dispensateur de soins tenant son propre dossier patient. Le fractionnement des données de santé a des conséquences négatives sur la qualité des soins, particulièrement en cas d'urgence.

Il est dès lors nécessaire de regrouper les données de santé et de les sauvegarder dans un dossier patient intégré. S'il est régulièrement tenu à jour par le médecin en concertation avec le patient, le dossier patient intégré apporte une plus-value à la dispensation de soins de qualité à chaque patient. Pareil concept existe déjà sous la forme du dossier médical global que le médecin généraliste tient à jour.

Pour concrétiser le plan présenté, l'introduction d'une obligation légale pour le patient visant la gestion d'un dossier médical global par un médecin généraliste personnellement choisi est une condition sine qua non.

2/ Du dossier patient intégré au Sumehr pour chaque patient

Le Conseil national propose que le médecin responsable du DMG soit chargé par la loi de la rédaction d'un Sumehr pour chaque patient.

La mise à disposition des données de santé issues du dossier patient intégré par le médecin généraliste détenteur du DMG se fait en concertation avec le patient. Le patient a le droit de savoir qui peut consulter ses données de santé.

L'opposition du patient au partage de ses données de santé actualisées, pertinentes et nécessaires peut porter préjudice à la qualité des soins et à la protection de la santé publique (tel que le risque de contraction d'une grave infection par les professionnels de santé).

Il faut rechercher un équilibre entre les impératifs du respect de la vie privée et du secret professionnel, d'une part, et la qualité des soins et la protection de la santé publique, d'autre part.

Une réflexion sur les données de santé minimales qui devraient, sous la forme d'un Sumehr, être à la disposition du médecin avec qui le patient entame ou a déjà une relation thérapeutique, devrait être menée par les autorités en concertation avec les patients et les professionnels de santé.

Outre les données minimales nécessaires pour les soins reprises dans le Sumehr, des informations supplémentaires permettraient de contribuer à répondre à d'autres problèmes, comme la rationalisation des dépenses de soins de santé, la sécurité des médecins, la consommation médicamenteuse des patients toxicomanes. La répétition inutile d'examens, parfois dangereuse pour le patient, pourrait être évitée par l'accès aux examens complémentaires récemment effectués, grâce à un lien informatique.

Les médecins pourraient être protégés des agressions par une indication (« red flag ») dans le Sumehr, signalant un potentiel comportement à risque de la part d'un patient (2), ainsi que par les mesures structurelles prévues par les autorités. Mentionner l'existence d'un problème de toxicomanie dans le Sumehr permettrait de combattre le phénomène de shopping, notamment durant la garde médicale, de médicaments entretenant une addiction.

L'extension de la finalité du Sumehr à d'autres objectifs légitimes que la santé du patient ne peut se concevoir que dans un cadre normatif strict.

3/ Du Sumehr au Sumehr disponible numériquement

Actuellement, il est possible de conserver les Sumehrs dans des coffrets de santé sécurisés (Vitalink, Brusafe, Intermed) (3), sous le contrôle des professionnels et du patient. Pour le moment, les Sumehrs ne peuvent être consultés que si le patient a préalablement donné son « eHealthConsent » (4) ou que si l'on applique, en cas d'urgence, la procédure d'accès d'urgence (« break the glass »).

Les autorités incitent actuellement les médecins généralistes, grâce à l'octroi d'une prime télématique, à charger un certain nombre de Sumehrs par an dans des coffrets de santé. Par des modalités de remboursement accrues, les patients sont, eux, encouragés à se faire enregistrer auprès d'un médecin détenteur du DMG. La note concernant le paysage de l'e-Santé en 2019 (5) commence par une déclaration d'intention : « Tous les médecins généralistes disposeront d'un dossier médical informatisé (DMI) pour l'ensemble de leurs patients, publieront et tiendront à jour un Sumehr dans un ‘coffre-fort' sécurisé (Vitalink, Intermed ou BruSafe) ».

Le Conseil national estime ces intentions et incitants insuffisamment contraignants. Le Sumehr doit être mis à jour régulièrement par le médecin détenteur du DMG et la version actualisée doit être chargée sur les plates-formes numériques.

Conclusion

Le Conseil national souhaite résolument collaborer à la dispensation de soins de santé hautement qualitatifs. La disponibilité permanente de données de santé pertinentes et nécessaires en est une part importante. Le plan proposé pour répondre au souci que le dossier de base actualisé de chaque patient soit accessible aux professionnels ayant une relation thérapeutique utilise des notions et structures numériques existantes.

D'autres problèmes délicats, comme les agressions commises à l'encontre des médecins et le maintien de la toxicomanie, peuvent aussi être traités par une extension du Sumehr.
Pour exécuter ce plan, un cadre normatif comprenant une obligation légale pour le patient de choisir un médecin détenteur du DMG qui sera chargé de rédiger un Sumehr dont le contenu minimal sera imposé est nécessaire.

Le Conseil national invite le législateur à en tenir compte dans l'élaboration du paysage de l'e-Santé et se tient à la disposition des autorités pour donner forme à ce plan.

1. Sumehr signifie « Summarized Electronic Health Record». Il s'agit d'un document électronique reprenant les données minimales dont le médecin a besoin pour évaluer rapidement l'état de santé d'un patient et pour lui assurer ainsi les meilleurs soins possibles.
Contenu actuel :
• Nom, date de naissance, langue maternelle, etc.
• Coordonnées d'une personne de contact en cas d'urgence
• Informations relatives aux facteurs à risque (allergies, réactions médicamenteuses, facteurs à risque sociaux, etc.)
• Aperçu des antécédents médicaux
• Aperçu des problèmes actuels
• Aperçu de la médication
• Aperçu des vaccins
2. Procédure relative à l'indication d'un « red flag » (« drapeau rouge »)
En raison de la stigmatisation que peut entraîner l'indication d'un « red flag » (« drapeau rouge ») dans le Sumehr d'un patient, le patient doit en être informé. En cas d'agression, ce symbole ne peut être placé qu'après concertation avec le président du cercle de médecins généralistes ou le médecin-chef, en fonction de la pratique. Dans le cas où le médecin ne peut pas se concerter avec un confrère ou un supérieur, le conseil provincial d'inscription peut être consulté. Il convient aussi de prévoir la suppression de cette indication.
3. Vitalink, BruSafe, Intermed, voir : http://www.plan-egezondheid.be/fr/lexique/
4. eHealthConsent - Consentement éclairé, voir : http://www.plan-egezondheid.be/fr/lexique/
5. http://www.plan-egezondheid.be/fr/le-paysage-de-le-sante-en-2019/

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 mai 2017, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la plate-forme ViVidoctor.com.

Le nom ViVidoctor équivaut à virtual visit doctor. La plate-forme permet de réserver une consultation virtuelle lors de laquelle un diagnostic est posé et une prescription est délivrée sur la base des symptômes. ViVidoctor entend proposer une alternative accessible pour des problèmes courants tels que le rhume, la grippe, les éruptions cutanées, les diarrhées, les nausées, les vomissements ou la fatigue. En outre, la plate-forme répond aux questions relatives à l'allaitement, à la grossesse, aux soins périnataux, au tri pédiatrique, à la dépendance au tabac, aux blessures liées au sport et aux soins d'une plaie. Des vidéo-consultations sont également possibles dans le domaine de la psychologie, de la psychiatrie et de la psychothérapie.

Le Conseil national maintient son point de vue selon lequel poser un diagnostic sans contact physique avec le patient est dangereux. Le Conseil national rappelle que les consultations virtuelles dans le cadre du suivi d'un patient connu ne peuvent être utiles que dans des cas exceptionnels. En Belgique où l'accès aux soins de santé est très aisé, une consultation virtuelle, si elle apparaît facile d'utilisation, n'a pas la précision d'une consultation réelle sur le plan de la sécurité du patient, de la pose du diagnostic et de la délivrance de médicaments.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins s'inquiète de l'accès aux soins de santé suite à la grève des gardiens de prison.

Avis du Conseil national :

Communique de presse
La grève des gardiens de prison touche durement l'ensemble du monde carcéral, en particulier l'accès aux soins de santé qui s'est encore gravement dégradé. Dans certains établissements, les détenus ne peuvent plus consulter le médecin ni être soignés. Le Conseil national de l'Ordre des médecins s'inquiète de cette situation indigne d'un Etat de droit et qui porte atteinte aux obligations internationales de la Belgique. L'urgence sanitaire et sociale commande de prendre sans délai les mesures propres à pallier ce drame humanitaire, dont l'instauration d'un service minimum.

Par ailleurs, les besoins et les demandes dépassent largement la capacité de réponse des équipes soignantes malgré leur engagement envers la santé des détenus. 
La pratique médicale survit entre le manque de moyens et les contraintes de la gestion administrative. Les détenus représentent une population particulièrement vulnérable sur le plan physique et surtout psychique. Une attention particulière doit être portée à la prévention et à la prise en charge de leurs pathologies.

Le Conseil national rappelle avec force l'urgence du transfert des compétences en matière de santé dans les prisons du SPF Justice au SPF Santé publique.

Le Conseil national a mené une réflexion déontologique et médico-éthique sur l'utilisation de e-Health et m-Health au sein du monde de la santé.

Avis du Conseil national :

Aspects déontologiques et médico-éthiques de e-Health et m-Health

En sa séance du 21 mai 2016, le Conseil national a mené une réflexion déontologique et médico-éthique sur l'utilisation de e-Health et m-Health au sein du monde de la santé.

E-Health

L'American Telemedicine Association donne une définition très générale et utile : « The use of medical information exchanged from one site to another via electronic communications to improve a patient's clinical health status » (L'utilisation d'informations médicales échangées d'un site à un autre par des communications électroniques afin d'améliorer l'état de santé clinique d'un patient). (Meier, 2013 : 362).

L'Ordre des médecins a émis plusieurs avis au sujet de e-Health. Dans ceux-ci, l'Ordre encourage l'utilisation d'une plate-forme correctement sécurisée pour le partage de données ; il indique au médecin son rôle lors de l'obtention du consentement du patient et au patient sa responsabilité quant à l'authenticité des informations fournies. Dans le domaine de la télémédecine, certainement dans un pays ayant un accès aisé à des soins de santé abordables, l'Ordre rappelle l'importance des contacts physiques entre le médecin et le patient. Une anamnèse rigoureuse et un contact personnel restent les pierres angulaires de la pratique médicale.

Une réflexion médico-éthique peut être initiée selon le « principlisme » (cf. Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beauchamp and James F. Childress), un cadre d'analyse utilisable universellement qui repose sur la confrontation à certains principes : l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice.

Sur le plan de l'autonomie, le patient peut orienter le partage d'informations concernant sa santé sur la base de son consentement, il a accès à ses données de santé et il a le droit de rectification et de suppression. Pour protéger les informations à caractère personnel, l'existence d'une relation thérapeutique entre le médecin et le patient est primordiale tout comme le contrôle exercé par le Comité sectoriel de la Commission de la protection de la vie privée, section Sécurité sociale et Santé.

La disponibilité permanente des données médicales est perçue par tous les professionnels concernés comme particulièrement positive (bienfaisance), quels que soient le lieu et l'état de conscience du patient.

Le risque que des données médicales sensibles tombent entre de mauvaises mains (non-malfaisance) nécessite une vigilance permanente.

Sur le plan de la justice, la plate-forme e-Health est accessible à tous les patients dans notre pays, elle permet de prévenir la répétition d'examens et elle est le support sécurisé par excellence pour pouvoir réaliser, de façon contrôlée, des études économico-sanitaires en tenant compte de la vie privée du patient.

M-Health

M-Health est l'abréviation de « mobile health », un terme utilisé pour désigner l'exercice de la médecine soutenu par l'utilisation d'appareils mobiles qui enregistrent des données médicales.

Dans le cadre d'une réflexion médico-éthique au sujet de m-Health, il y a lieu d'accorder une attention particulière au consentement éclairé quant à la participation et à la protection des informations à caractère personnel du patient (autonomie).

Il est vrai que l'accumulation de données médicales objectives sur une longue période, consignées dans l'environnement naturel du patient, représentera une contribution significative pour le suivi des maladies chroniques (bienfaisance).

Il convient de rédiger des protocoles sur la base de la législation de façon à pallier les éventuels effets négatifs (non-malfaisance). Il est également nécessaire de tenir compte de la garantie de l'authenticité des données, de la fausse impression de sécurité en raison du matériel, du danger de la surmédicalisation et de la surconsommation, de la nécessité d'un soutien technique lors du lancement et de la maintenance des appareils, de la suite appropriée à une « alerte », de l'intégration des praticiens professionnels respectifs, de l'établissement des responsabilités dans un contrat écrit, etc.

Le concept m-Health semble être une réponse au coût croissant des soins de santé actuels. La garantie permanente de soins de qualité pour tous les patients doit rester la première exigence (justice). Par conséquent, des transferts doivent avoir lieu dans les moyens disponibles pour intégrer m-Health.

E-Health et m-Health sont devenus des notions incontestables des soins de santé.
Pourtant, l'empathie et la compassion envers les patients continuent à occuper une place indéniable dans l'arsenal thérapeutique et elles ne pourront jamais être remplacées par la technologie.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est préoccupé par l'avenir des étudiants en médecine qui termineront leurs études de base durant les prochaines années.

Avis du Conseil national :

Numerus Clausus en médecine
Le Conseil national de l'Ordre des médecins est préoccupé par l'avenir des étudiants en médecine qui termineront leurs études de base durant les prochaines années. Il émet les considérations suivantes :

La formation des médecins comprend, après les études de base, une formation professionnelle. L'arrêt de la formation des étudiants diplômés médecins après six ou sept années d'études de base est humainement et socialement inacceptable dans un contexte européen qui favorise la mobilité de médecins complètement qualifiés.

La législation qui organise le contingentement limite l'accès à la formation complémentaire des diplômés des universités de la Communauté flamande et de la Fédération Wallonie-Bruxelles alors que l'accès à cette formation en Belgique n'est pas limité par cette législation pour les diplômés d'autres universités si ce n'est par la disponibilité des postes de formation.

Le Conseil national recommande la généralisation de l'examen d'entrée et non d'une sélection en cours d'études, comme cela a été testé sans succès en Communauté française par le passé.

L'examen d'entrée est non seulement un moyen de gérer l'afflux de candidats aux études médicales, mais également un facteur d'optimalisation de la formation des médecins. En libérant le programme de la mise à niveau en sciences de base, il permet d'élargir la formation humaine et sociale des futurs médecins. La réduction de la durée des études à six ans en renforce la nécessité.

En outre, le Conseil national recommande l'organisation d'un processus d'orientation des étudiants au terme de leurs études de base de façon à rencontrer les besoins sanitaires du pays et de l'Europe.

Le Conseil national apprécie l'organisation de négociations pour trouver une solution globale au blocage actuel, en préservant l'avenir les étudiants actuels.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 décembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance de la lettre ouverte, soutenue par de nombreuses organisations médicales européennes, relative aux standards de pratique médicale en Europe.

Vous trouverez en annexe cette lettre ouverte.

Le Conseil national vous informe qu'il partage les préoccupations qui y sont détaillées et qu'il se joint aux signataires pour défendre le principe que pareils standards ne soient développés qu'en partenariat étroit avec les organisations médicales européennes.

Annexe : 1

C.C. :
Messieurs Friedrich Smaxwil, David Dossett et Tore Bloch Trondvold
Présidents
CEN-CENELEC Management Centre

Dr Romuald Krajewski
Président
UEMS Brussels Office

Mammographie - Continuité des soins

Des unités de mammographie sont agréées dans le cadre du dépistage de masse du cancer du sein en Flandre. Il s’agit de services de radiologie ayant démontré leur adéquation à la qualité requise pour le dépistage de masse.
Il existe pour l’instant 174 unités de mammographie agréées.
Il est établi qu’une comparaison avec des clichés antérieurs est essentielle lors de l’interprétation de mammographies. Quelles sont les mammographies antérieures devant être fournies au centre de dépistage du cancer du sein ?

Avis du Conseil national :

En ses séances des 4 octobre et 22 novembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné vos questions du 14 août 2008, libellées comme suit :

« Y a-t-il un quelconque point d’appui déontologique permettant de déterminer si d’anciens clichés sont la propriété de la patiente, et s’ils ne peuvent en tant que tels être joints à l’envoi en vue de la comparaison avec les clichés récents pour la deuxième lecture en aveugle (clichés récents qui apparemment ne sont plus la propriété de la patiente, mais qu’elle peut réclamer pour une deuxième opinion) ? Ou peut-on, dans le cadre d’un dépistage de population de grande qualité, déroger à une éventuelle législation existante en la matière ? ».

Le Conseil national renvoie en l’occurrence à l’article 41 du Code de déontologie médicale : « Le médecin est tenu, à la demande ou avec l'accord du patient, de communiquer, dans un délai rapide, à un autre praticien traitant, toutes les informations utiles et nécessaires pour compléter le diagnostic ou pour poursuivre le traitement ».

Dans l’intérêt de la patiente, toutes les mammographies précédentes disponibles doivent être remises au centre de dépistage du cancer du sein.