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    Relation médecin-patient11/12/1999 Code de document: a088001
    Assurabilité de la responsabilité civile des médecins

    A l'occasion d'un symposium qu'il a organisé, un Conseil provincial a rédigé une note intitulée "Assurance responsabilité civile médecins".
    Le problème refaisant surface dans l'actualité politique, le Conseil national rappelle aux instances compétentes les principes déontologiques en matière de responsabilité civile des médecins.

    Lettre du Conseil national à

    • Monsieur R. DEMOTTE, Ministre de l'Economie et de la Recherche scientifique
    • Madame M. AELVOET, Ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement
    • Monsieur F. VANDENBROUCKE, Ministre des Affaires sociales et des Pensions
    • Monsieur C. DECOSTER, Directeur général, Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement :

    Le Conseil national de l'Ordre des médecins a décidé, en sa séance du 11 décembre 1999, de communiquer aux instances compétentes sa conception en matière d'assurabilité de la responsabilité civile des médecins.

    Deux faits ont suscité la présente. Cette matière qui évolue depuis des années prend place à nouveau dans l'actualité politique, notamment au travers d'une enquête sur la responsabilité médicale, lancée récemment par le Ministère de la santé publique. En outre, le Conseil national a pris connaissance, il y a peu, d'une étude du Conseil provincial de l'Ordre des médecins d'Anvers démontrant à nouveau que le respect des principes déontologiques en vigueur dans ce domaine devient de plus en plus problématique. Le Conseil national vous communique cette étude à titre d'information.

    Le Conseil national a toujours été d'avis que la responsabilité des médecins doit être illimitée et que le patient victime d'une faute médicale doit être indemnisé complètement.
    Les polices actuelles de responsabilité civile contractées et à contracter par les médecins ne couvrent plus cette responsabilité intégrale. Ceci a pour conséquence que dans certaines circonstances, le patient ne sera plus indemnisé complètement, ce qui lui fait courir le risque d'être une seconde fois préjudicié. L'ampleur du montant assuré ne suffit pas toujours à couvrir complètement le dommage, et certainement pas en cas de dommages en série; le nombre de circonstances exclues de garantie dans certaines polices est inquiétant et l'on peut en dire tout autant des fautes médicales graves qui peuvent être exclues dans la mesure où, suivant l'article 8 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre, elles sont "déterminées expressément et limitativement dans le contrat".
    Pour des raisons de technique de l'assurance, la responsabilité civile intégrale et l'indemnisation complète du dommage ont évolué au cours de ces dernières décennies vers des restrictions dans l'assurance de la responsabilité et vers un plafonnement de l’indemnisation du dommage en cas de faute médicale avérée.
    Le Conseil national demeure d'avis qu'il est un des principes fondamentaux de la déontologie médicale d'indemniser complètement le patient lorsqu'il est victime d'une faute médicale. Une initiative législative en cette matière devrait être fondée sur ce principe, car il est un élément essentiel de la relation de confiance médecin-patient.
    Il est tout aussi important pour le maintien de cette relation de confiance qu'en cas de faute médicale (présumée), le médecin puisse en parler ouvertement avec son patient et/ou ses proches parents. Toutes les polices responsabilité civile soulignent toutefois que l'assuré doit s'en tenir aux faits, sans aveu quelconque d’une faute. Dans un moment aussi pénible, cette réserve imposée dans la communication est mal vécue par tous les intéressés et conduit fréquemment à une altération de la confiance alors que celle-ci ne disparaît pas forcément lorsqu'une faute humaine est commise.

    Le Conseil national est d'avis qu'une information maximale du patient et/ou de ses proches parents est déontologiquement indiquée dans le cadre aussi d'une faute médicale (présumée) et qu'aucune disposition de technique de l'assurance ne peut entraver cette communication ouverte. Le Conseil national est d'avis que dans une œuvre législative il doit également être tenu compte de ce principe concernant l'assurance de la responsabilité civile des dispensateurs de soins.

    En outre, le Conseil national se demande si le mode actuel d'assurance de la responsabilité civile, dans lequel la majorité des dispensateurs de soins contractent encore une assurance individuelle, répond à la réalité de la dispensation des soins d'aujourd'hui. De plus en plus de patients sont traités et accompagnés simultanément par des dispensateurs de soins de différentes disciplines, qui se concertent et souvent travaillent à des échelons différents. Ceci a notamment pour conséquence que les contestations augmentent entre des dispensateurs de soins et leurs assureurs et qu'en cas de faute présumée, le patient ne sait plus à qui il doit s'adresser en raison de l'enchevêtrement des responsabilités.

    Enfin, le Conseil national est d'avis que le législateur ne devrait pas seulement envisager une indemnisation complète des victimes en cas de faute établie à charge des dispensateurs de soins, mais devrait aussi prévoir des moyens de prévention des fautes et d'amélioration de la qualité des soins. Les patients ont plus d’intérêt à voir les fautes prévenues qu’à leur indemnisation.

    Annexe : Etude du Conseil provincial de l’Ordre des médecins d’Anvers :

    ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDECINS

    Situation du problème

    La déontologie médicale préconise la responsabilité professionnelle illimitée du médecin et l'indemnisation complète du patient victime d'une faute médicale.

    Pendant des générations, ces principes n'ont guère posé de problèmes, car tout médecin (consciencieux) contractait une assurance adéquate pour l'ensemble de son activité professionnelle, contre paiement d'une prime équitable. Par la coïncidence d'une série de facteurs depuis le début des années nonante, l'assurance en responsabilité civile médecins n'offre plus les mêmes garanties que dans le passé. Les médecins tout autant que les patients victimes d'une faute médicale en subissent les conséquences. Les dommages et intérêts réclamés peuvent en effet facilement excéder le patrimoine du médecin moyen et entraîner une indemnisation insuffisante du patient lorsque l'assurance en responsabilité civile du médecin n'interviendra pas ou pas suffisamment.

    La réalité d'aujourd'hui est qu'une fraction de l'activité médicale n'est pas assurée ou l'est insuffisamment, qu'un pourcentage de médecins -certes en diminution mais toujours existant- n'en est pas conscient et que la grande majorité des patients n'y prête pas attention et est laissée dans l'ignorance.
    Dans certains milieux de médecins et chez certains assureurs, des questions surgissent sur les principes de la responsabilité illimitée et de l'indemnisation complète du dommage subi. Toutefois, l'abandon de ces principes déontologiques porterait gravement atteinte à la relation médecin-patient. Par conséquent, cette option ne peut être prise en considération que dans la mesure où aucune autre solution n'est réalisable.
    Cette note émanant du Conseil provincial de l'Ordre des médecins d'Anvers comporte une analyse des facteurs qui ont conduit à cette situation nouvelle ainsi qu'une description de celle-ci et des suggestions de solution.

    Les facteurs qui ont concouru à la situation nouvelle

    Le fond du problème réside dans le fait que les assureurs ne peuvent (ne veulent pas) assurer une responsabilité illimitée.
    Tant que la responsabilité illimitée a représenté peu de risques, il n'y avait pas de problème pour les assureurs, mais à présent que l'inverse se vérifie, ils ne consentent à assurer que des risques calculables.
    Quelques facteurs sont à l'origine de l'augmentation des risques pour l'assureur en responsabilité civile des médecins :

    L'augmentation des procès et la croissance exponentielle des montants versés par les assureurs (ex.: un milliard sept cents millions d'indemnités lors du règlement amiable dans l'affaire des plantes chinoises).
    - Des jugements plus sévères des tribunaux en matière de responsabilité des dispensateurs de soins.
    - Un arrêt du 13 janvier 1994 de la Cour de cassation décidant que le délai de prescription ne commence à courir qu'au moment où le dommage vient au jour, entraînant que l'assureur RC peut être appelé à intervenir pendant un laps de temps beaucoup plus long après la faute.
    - Les répercussions de l'arrêt de la Cour d'arbitrage, du 21 mars 1995, sur l'allongement de la prescription de l'action en responsabilité dans le cadre d'infractions pénales, sous le coup desquelles tombent bon nombre de fautes professionnelles médicales, à nouveau avec un effet fâcheux pour les assureurs.

    Compte tenu de cette évolution défavorable pour les assureurs, les autorités ont fait preuve de compréhension à leur égard, ce qui a fait se poursuivre la détérioration de la situation des médecins.
    Ainsi, les assureurs ont été dispensés, par un arrêté ministériel du 20 avril 1993, d'obtenir l'autorisation du Ministre des Affaires économiques pour l'augmentation de la prime d'assurance, notamment de la responsabilité civile des médecins. Cet arrêté limite l'exigence d'une autorisation du Ministre des Affaires économiques à l'augmentation de la prime d'assurance en matière d'assurances légalement obligatoires dont l'assurance RC des médecins ne fait pas partie. Cet arrêté a permis une augmentation autonome de la prime d'assurance par les assureurs.

    La loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre oblige bien les assureurs à assurer la faute lourde, mais elle leur permet par ailleurs d'exclure du contrat certains cas de faute lourde déterminés expressément et limitativement dans le contrat (article 8, 2ème al.). On est en outre frappé par l'usage fréquent de l'exclusion de certains actes de la garantie.

    La modification, en 1994, de l'article 78 de la loi précitée s'est révélée très favorable aux assureurs et désavantageuse pour les médecins. Elle a remplacé le système de couverture pendant la totalité du délai de prescription après expiration de la police par un système n'assurant que le dommage apparu avant l'expiration de la police, de sorte que le médecin doit prévoir (et payer) un montant supplémentaire pour l'assurance des sinistres qui ne viendraient au jour qu'après l'expiration de son contrat.

    De ce qui précède, il suit que les assureurs RC médecins ont incontestablement dû assurer des risques beaucoup plus nombreux et importants durant la dernière décennie et que de ce fait, ils ont augmenté considérablement et de manière autonome les primes RC Médecins d'une part, et introduit des restrictions diverses d'autre part, ce qui a été facilité par le changement intervenu dans la législation entre-temps. L'on a probablement pas suffisamment réalisé à ce moment-là que l'assurabilité de l'activité médicale était de ce fait négligée. Cela a conduit à une situation que nous décrivons dans le chapitre suivant.

    Situation actuelle

    Il est certain que pratiquement tous les médecins disposent d'une assurance RC, mais il est tout aussi certain que seulement un faible pourcentage de médecins connaissent la teneur exacte de leur contrat. Ni les courtiers ni les assureurs ne s'efforcent à la transparence. La grande majorité des médecins pensent (espèrent) avoir un bon assureur ou courtier qui, le cas échéant, réglera bien l'affaire.
    A l'heure actuelle, il n'y a pas dix sociétés en Belgique qui s'intéressent à la RC médecins. Deux sociétés importantes parmi elles ne sont pas membres de l'UPEA et contrairement au reste offrent encore des assurances "fact occurrence". Le montant assuré est, dans toutes les sociétés, de 100 à 200 millions BEF par sinistre (et non par victime - quid en cas de dommages en série?) et par an (ce que très peu de médecins savent). Parmi les exclusions, on trouve dans la plupart des polices des termes vagues tels qu'activités déontologiquement interdites ou traitements dépassés tandis que d'autres exclusions à titre de manquement coupable ou de défaillance généralement admise atteignent l'essence même d'une assurance.

    Il n'est nul besoin de démontrer que ces exclusions doivent inévitablement conduire à de nombreuses contestations. En outre, la possibilité d'exclusions comporte un plus grand risque encore. Elle permet en effet aux sociétés d'assurances d'exclure certains actes pour certaines disciplines ou de n'en admettre d'autres qu'à des conditions définies par les assureurs.

    Dans toutes les polices, on rencontre dans les stipulations relatives au règlement du dommage, notamment qu'un médecin ne peut jamais avouer avoir commis une faute. Il doit se limiter à reconnaître les faits. Cette restriction enlève son humanité à la relation médecin-patient à un moment où la franchise, la sincérité et la compréhension réciproque peuvent dédommager beaucoup du malheur et de l'adversité. Plus que la faute elle-même, la réserve imposée et la communication insuffisante qui en découle, font bien souvent basculer la relation de confiance qui persiste, dans l'incompréhension et la méfiance généralement à la base d'une plainte arguant d'une faute.

    Les primes sont fonction de la discipline et ne tiennent pas compte du nombre de prestations, ni du caractère à plein temps ou à temps partiel de l'activité. Les médecins sont répartis en catégories, apparemment suivant le degré de risque de l'activité médicale en question; mais il est difficile d'expliquer pourquoi l'UPEA conseille à ses membres de demander une prime cinq fois plus élevée pour un médecin généraliste homéopathe que pour un médecin généraliste allopathe.

    La grande majorité des médecins ont une assurance RC individuelle; les assurances groupe (mono- ou multidisciplinaires) existent mais se limitent généralement à des assurances individuelles de médecins qui, en raison de leur affiliation auprès d'une même société, obtiennent une réduction de prime. La responsabilité médicale dans les hôpitaux universitaires et publics est généralement assurée par le pouvoir organisateur; dans les hôpitaux privés, ceci constitue l'exception.

    Sur la base de ce qui précède, il y a lieu de conclure qu'un patient court toujours le risque de ne pas être indemnisé ou de ne pas l'être suffisamment en cas d'erreur médicale. Le système actuel n'offre qu'une apparence de sécurité au médecin et au patient. La problématique de la responsabilité médicale s'étend au-delà de l'engagement limité des assureurs privés qui n'assurent pas de risques ne pouvant être délimités au préalable.

    Il est tout aussi évident que la responsabilité médicale ne peut plus longtemps être régie sur une base individuelle. Seules des formules dans lesquelles la responsabilité est supportée par un groupe suffisamment grand sont susceptibles d'apporter une solution valable à ce problème. Elles sont envisagées dans le chapitre suivant.

    Eléments de base d'une solution

    Si le principe de la liberté individuelle est abandonné, il est essentiel que la responsabilité soit supportée par un groupe le plus large possible ne se limitant pas aux seuls médecins mais englobant tous les prestataires de soins.

    Il y a une tendance dans laquelle l'hôpital assure la responsabilité de l'institution elle-même et de tous ses prestataires de soins indépendamment de leur statut professionnel.
    Ce système présente une série d'inconvénients: on en reste au système des assurances privées avec les problèmes précités (exclusions, absence de communication ouverte avec les victimes, des montants trop bas en cas de dommages en série, etc.) et la possibilité d'une collusion entre l'assureur et le pouvoir organisateur à propos de certaines exclusions. En outre, ce système ne résout rien pour la médecine non hospitalière où les procès mettant en jeu des sommes astronomiques sont devenus une réalité. L'objection fondamentale à ce système réside dans le fait qu'il n'y est pas tenu compte de concepts modernes de la dispensation des soins dans lesquels l'hôpital n'est plus considéré comme un tout isolé, mais comme une subdivision d'un réseau de structures dont l'activité est transmurale. Il apparaît dès lors plus indiqué d'opter pour un système auquel participent tous les établissements de soins et tous les dispensateurs de soins.

    La deuxième condition est que la solidarité ne peut être synonyme d'un crédit sans limite et d'une confiance aveugle entre les différents groupes ou à l'intérieur d'un même groupe.
    Ainsi, il serait indiqué que la contribution demandée aux membres soit fonction de leur discipline et qu'à l'intérieur de la discipline, elle soit fonction du nombre de prestations.
    En outre, il est essentiel que le nouveau système investisse surtout dans une amélioration de la qualité des soins devant conduire automatiquement à une réduction des fautes médicales et à une diminution du nombre de procès. Malgré les structures et la législation, on ne peut que constater que le peer review et l'audit médical prennent difficilement leur départ.
    Tout dispensateur de soins qui se respecte admettra qu'un concours de circonstances (exceptionnelles) peut le conduire à commettre une faute et, sous cet angle, le recours à la solidarité ne gênera personne. Mais il en ira tout autrement lorsqu'un dispensateur de soins commettra des fautes systématiques en raison d'un manque de connaissances, d'une mauvaise organisation de son activité, d'un certain état d'esprit, d'un manque de communication et de concertation. Dans ces cas, il doit exister des possibilités de corriger ce qui ne va pas et même de prendre des mesures lorsque les tentatives de remédier au dysfonctionnement se sont avérées vaines.

    La troisième condition est celle d'une grande ouverture tant en ce qui concerne la gestion du système que la communication avec le patient. L'ouverture dans la gestion doit être réalisable par l'association de représentants des différentes disciplines à la gestion et à la conduite du système. Quant à l'ouverture envers les patients, elle présuppose de promouvoir -et non d'entraver- une communication ouverte avec le patient et de tendre à la même ouverture entre les organes de gestion du système et le plaignant.

    Solution proposée

    Dans la mesure où la déontologie préconise la responsabilité illimitée du médecin et l'indemnisation en totalité de tout dommage consécutif à une faute subi par le patient, il ressort de ce qui précède que l'assureur privé ne peut plus être le partenaire de cet engagement moral. Il est par conséquent indiqué d'abandonner ce système et de le remplacer par un système d'assurance sociale.
    Le concept d'assurance sociale évoque immédiatement l'INAMI qui à l'heure actuelle prend probablement en charge beaucoup plus d'aléas thérapeutiques que tous les assureurs privés ensemble. Si l'INAMI devenait l'assureur en responsabilité des dispensateurs de soins et des établissements de soins, il y aurait lieu de créer un nouveau pilier à l'intérieur de ce système de sécurité sociale.

    Les avantages de cette piste de réflexion sont :

    - L'INAMI existe déjà, ce qui évite la création d'un organe complètement neuf.
    L'INAMI dispose de moyens propres lui permettant de faire face en première instance même à une "catastrophe" susceptible de survenir tôt ou tard dans le cadre des soins de santé également. Le cas échéant, l'autorité peut de l'une ou l'autre manière intervenir par des canaux qui existent déjà.
    - Le pilier RC, à créer au sein de l'INAMI, peut prendre contact avec les autres organes qui à l'intérieur de l'INAMI sont déjà axés sur l'amélioration de la qualité des soins.
    - Il existe à l'intérieur de l'INAMI des structures de concertation avec les représentants des différentes disciplines de dispensateurs de soins, à même de déterminer les fractions d'honoraires à retenir par prestation et par discipline pour le financement de l'assurance RC.
    - Tous les dispensateurs de soins sont déjà affiliés à l'INAMI, ce qui évite la création d'un nouvel organe d'affiliation supplémentaire. L'assurance RC est automatiquement en règle de par l'inscription à l'INAMI.
    - Des commissions des plaintes (commissions de médiation?) devraient être créées au sein de l'INAMI en vue du traitement des plaintes. Compte tenu de la structure de l'INAMI, il y a aussi la possibilité de recourir le cas échéant aux infrastructures provinciales.
    - Il conviendrait que ces commissions des plaintes (commissions de médiation?) soient présidées par des juristes spécifiquement compétents en la matière. Bien que ces commissions soient l'instrument de l'assureur, il serait indiqué de prévoir une composition paritaire réunissant des professionnels représentant les dispensateurs des soins et des professionnels des même disciplines au nom des patients.
    - Il est important que ces commissions jugent, après avoir entendu les parties -éventuellement après avoir pris l'avis d'experts- s'il y a faute médicale et qu'en fonction de ce jugement, elles proposent un règlement amiable. A cet égard, il convient d'examiner si le versement d'un montant annuel à la victime n'est pas préférable au versement d'une somme astronomique n'étant pas toujours gérée dans l'intérêt de la victime.
    - En outre, ces commissions devraient envisager des avis destinés à prévenir la répétition de la faute. Des mesures pourraient être imposées en cas de non-respect de ces avis. La possibilité d'un recours devrait être prévue pour le cas où le dispensateur de soins ne serait pas d'accord avec les avis donnés en vue de prévenir la survenance de fautes ou ne pourrait se déclarer d'accord avec la mesure imposée. Ce recours ne pourrait entraver le déroulement du règlement amiable.
    - Dans le cas où le plaignant ne serait pas d'accord avec le jugement de la commission ou n'accepterait pas le règlement amiable proposé, il pourrait s'adresser au tribunal. L'INAMI, en sa qualité d'assureur du dispensateur de soins, serait au tribunal la partie adverse.
    - Il est important que le dispensateur de soins puisse en toutes circonstances parler ouvertement avec le patient ou les proches parents et que cette communication ouverte soit encouragée par le système. Une reconnaissance éventuelle de culpabilité serait un élément important dans le cadre de l'examen de la plainte mais par définition, la commission ne pourrait y être liée.

    Conclusion

    Par cette note, le Conseil provincial pense avoir démontré qu'il est possible de trouver des solutions adéquates au problème de la responsabilité civile des médecins (et des dispensateurs de soins), qui n'altèrent pas les principes déontologiques prônés sur ce plan.
    Il serait pénible que des solutions soient adoptées, qui ne garantiraient pas une indemnisation complète du patient victime d'une faute médicale.
    La proposition émise comporte en outre des garanties supplémentaires d'amélioration de la qualité des soins et de promotion d'une communication ouverte entre le médecin et le patient en cas de faute.

    Informatique25/09/1999 Code de document: a087005
    report_problem voir avis CN 21 septembre 2019, a166007
    Télémédecine

    Une firme demande au Conseil national si la télémédecine est envisageable en Belgique et quelles en seraient les conditions d'existence, ou au contraire quelles sont les éléments la rendant impossible, que ce soit du point de vue du secret professionnel, de l'accès à la profession, de la déontologie…?

    Par télémédecine, cette firme entend l'opération suivante: un médecin transmet des informations médicales relatives à un patient, par modem ou via internet, à un centre informatique qui traite ces données pour les présenter à un autre médecin qui posera le diagnostic. Le centre sert donc d'intermédiaire entre les deux médecins. Il classe aussi les données transmises par le premier médecin.
    Dans un deuxième temps, le médecin s'occupant du diagnostic serait remplacé. Ce remplacement serait légitimé par le fait qu'il ne suffirait plus qu'à interpréter des signaux.

    Avis du Conseil national :

    En réponse à votre demande reçue par fax le 05.07.1999, relative à la télémédecine, le Conseil national vous communique ce qui suit :

    La transmission de données personnelles couvertes par le secret médical a fait l'objet de plusieurs recommandations émises par le Conseil national. Elles visent à en assurer la confidentialité. Ces instructions s'appliquent à la transmission par modem et par internet. Elles ne peuvent se faire qu'entre médecins dans un but de service et les données transmises doivent faire l'objet d'un chiffrement.

    Un diagnostic médical nécessite toujours un interrogatoire et un examen clinique par un médecin qui engage sa responsabilité. Comme vous le signalez opportunément, la loi prévoit que l'exercice de l'art médical est réservé aux médecins. De plus, il importe de rappeler que l'interprétation à distance d'images dynamiques, nécessaires lorsqu'il s'agit de techniques médicales avancées, pose encore de très importants problèmes techniques liés notamment au nombre particulièrement élevé de signaux qui doivent être transmis par unité de temps.

    Notons encore que toute convention entre médecins et entre médecins et non-médecins doit faire l'objet d'un contrat écrit soumis à l'approbation préalable du Conseil provincial de l'Ordre au Tableau duquel est inscrit le médecin.

    Contrairement à ce qui semble être envisagé par votre client, il n'est pas encore possible, en classant les données transmises, de procéder à une analyse automatique pour réaliser un diagnostic correct par voie informatique. Ceci reste vrai même pour des domaines aussi "simples" que l'interprétation des électrocardiogrammes.

    Nonobstant ces considérations, la constitution de banques de données résultant des observations médicales reste capitale.

    Secret professionnel12/12/1998 Code de document: a084003
    Gardes en médecine générale

    Face à un litige au sujet de l'organisation des gardes en médecine générale dans une agglomération, un Conseil provincial soumet les questions suivantes au Conseil national :

    • la participation financière et/ou active à une garde de patientèle dispense-t-elle le médecin généraliste de participer financièrement et activement au rôle de garde de population de la région où se situe son cabinet ?
    • peut-on s'inscrire à un rôle de garde couvrant un autre territoire que celui où se trouve le cabinet ?
    • un numéro d'appel de type 0900 peut-il être proposé à la population pour la gestion des appels de type services qui ne concernent pas directement le recours à un médecin de garde (étant entendu que les demandes d'un médecin de garde relèveraient toujours du numéro d'appel de la garde et ne seraient en rien payantes; le côté lucratif de cette solution serait destiné uniquement à permettre d'améliorer la sécurité des médecins de garde, sans aucune notion de bénéfice financier) ?
    • les articles 113 à 118 du Code de déontologie médicale concernent-ils les devoirs des médecins généralistes vis-à-vis de leurs patients ou vis-à-vis de toute la population ?

    La Commission médicale de la même province adresse au Conseil national une demande d'avis sur l'aspect "protection et sécurité" du médecin assurant la garde de médecine générale. La Commission médicale a examiné plusieurs possibilités d'améliorer cette sécurité. Parmi les solutions proposées, elle a retenu la possibilité pour le médecin d'appeler le 101 lorsqu'il doit répondre à un appel à caractère "dangereux" (identification douteuse, quartier à risques, ...). Le médecin prévient le service de police de son départ pour une telle adresse et l'informe lorsque la visite est terminée. En cas de problème au cours de la visite, il envoie un signal de détresse via un système de bip. Les patients seront informés de cette possibilité via le télésecrétariat et par voie de presse.
    La Commission médicale demande l'avis du Conseil national à propos de cette solution, en particulier sur le plan du secret médical.

    Réponse du Conseil national au Conseil provincial :

    Concerne : Organisation des gardes en médecine générale.

    En réponse à votre demande du 18 septembre 1998, le Conseil national a, en sa séance du 12 décembre 1998, émis l'avis repris en annexe.

    Par ailleurs, en ce qui concerne la gestion des appels de type service, le Conseil national réaffirme qu'il n'admet pas l'organisation de services axés sur la seule réponse téléphonique aux patients (éventuellement via un numéro central). Ces pratiques ne sont pas compatibles avec la qualité des soins.

    Réponse à la Commission médicale :

    Concerne : Protection et sécurité du médecin assurant la garde en médecine générale.

    En sa séance du 12 décembre 1998, le Conseil national a terminé l'examen de votre demande du 31 juillet 1998.

    A cette occasion il a émis l'avis repris en annexe.

    Plus spécifiquement, en ce qui concerne les dispositions sur le secret médical du projet présenté, dans le cadre décrit, le Conseil national les considère acceptables.

    Concerne : Gardes en médecine générale

    " Lors de sa séance du 12 décembre 1998, le Conseil national a examiné une série de questions posées sur l'organisation des gardes en médecine générale.

    "A cette occasion, le Conseil national rappelle que tant les obligations légales que déontologiques sur la participation des médecins à ces services, leur imposent de prendre part à la garde garantie à la population (cfr. A.R. n° 78, art. 9, al. 1, et aux articles 113 à 118 du Code de déontologie médicale).

    "Le fait d'organiser la continuité des soins pour ses propres patients, éventuellement dans un rôle avec d'autres confrères (garde de patientèle), n'exempte aucun médecin d'assurer à la population la dispensation régulière et normale de soins de santé, en particulier en cas d'urgence.

    "Indépendamment des compétences des Commissions médicales provinciales quant aux besoins et au fonctionnement des gardes, il convient que les Conseils de l'Ordre contrôlent les aspects déontologiques de leur organisation. Il est donc nécessaire que chaque groupement soumette à son Conseil provincial ses règles ou règlements de fonctionnement et de participation. La contribution de chaque médecin, tant physique que financière, sera prévue dans tout protocole de participation.

    "En outre, le Conseil national rappelle qu'il est déontologiquement inacceptable qu'un médecin s'engage à couvrir un territoire de garde là où il ne dispose pas d'un cabinet de consultation. Les Conseils provinciaux apprécieront les situations d'exception. Celles-ci feront toujours, préalablement à l'exécution de la garde, l'objet d'une demande d'approbation par le Conseil provincial auquel ressortit le médecin demandeur.

    "Par ailleurs, en ce qui concerne le problème de la sécurité des médecins en pratique ambulatoire, le Conseil national autorise le praticien confronté à un appel à risques à recourir à la protection rapprochée de services publics chargés de missions de sécurité (police, gendarmerie, pompiers, ...), ainsi qu'aux moyens modernes de télécommunication. La personne qui appelle doit être avertie au préalable de cette éventualité, de sorte qu'elle puisse renoncer à sa demande d'une visite à domicile.

    "Ponctuellement, il appartient au praticien d'évaluer les dangers inhérents à la qualité de l'appel et la nécessité de recours aux mesures d'accompagnement.

    "En tout cas, chaque modalité d'intervention sera soumise au Conseil provincial compétent."

    Une copie de l'avis émis par le Conseil national au sujet des gardes en médecine générale est transmise aux autres Conseils provinciaux et aux Conseils d'appel.

    Secret professionnel22/08/1998 Code de document: a082013
    Bracelets électroniques - Malades psychiatriques

    Bracelets éléctroniques – Malades psychiatriques

    Le Comité d'éthique médicale qui avait demandé l'avis du Conseil national au sujet de la télésurveillance de malades mentaux fait savoir que l'avis émis par le Conseil national le 25 avril 1998 (Bulletin du Conseil national, n° 81, p. 11-12) ne répond qu'en partie à la question posée.
    Le comité demande à présent d'être éclairé plus précisément sur les précautions juridiques et éthiques qu'impliquerait l'utilisation de bracelets électroniques signalant la non-présence du patient hospitalisé dans une unité spécifique ou avertissant du franchissement des murs de l'institution.

    Avis du Conseil national :

    En sa séance du 22 août 1998, la Conseil national de l'Ordre des médecins a poursuivi l'examen de vos lettres des 25 avril 1998 et 17 mai 1998, concernant la télésurveillance de malades mentaux hospitalisés.

    L'utilisation de bracelets électroniques chez des patients psychiatriques hospitalisés est un problème délicat et nouveau, qui n'est guère évoqué dans la littérature internationale.

    Dans la réflexion éthique sur ce problème, il convient de garder à l'esprit qu'un hôpital psychiatrique est avant tout un lieu où des malades sont admis pour y être traités.

    Il est un fait que l'esprit qui prévaut ainsi que l'environnement au sein d'un hôpital psychiatrique sont d'une part des éléments importants dans le processus du traitement et d'autre part des facteurs qui influencent considérablement l'image de l'hôpital psychiatrique, ayant des répercussions, entre autres, sur l'accessibilité à l'hôpital psychiatrique et le degré de réticence des patients lorsqu'une admission est suggérée. Il est donc fondamental de procéder à une évaluation préalable de l'effet qu'exercera l'usage de bracelets électroniques sur l'environnement et la culture au sein de l'hôpital psychiatrique et sur son influence connexe pour l'image de l'hôpital psychiatrique.

    En outre, on ne peut nier que l'hôpital psychiatrique accueille des patients qui nécessitent non seulement un traitement mais aussi une surveillance accrue parce que leur état met gravement en péril leur santé et leur sécurité ou constitue une menace pour la vie et l'intégrité d'autrui. Ces patients peuvent être admis de leur plein gré ou en application de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

    Les nouvelles possibilités offertes par l'usage de bracelets électroniques ne peuvent être ignorées. Il permet d'accroître et de faciliter la surveillance, d'assouplir les mesures de limitation à la liberté de mouvement et de mieux contrôler le respect des accords qui ont été pris.

    Sur la base de ce qui précède, le Conseil national émet l'avis suivant :

    Avant toute mise en oeuvre de l'usage de bracelets électroniques, le conseil d'administration, la direction et les médecins doivent se déclarer d'accord sur le principe de leur utilisation, sur les modalités d'exécution et les garanties de prévention des abus. Une évaluation de l'effet sur l'esprit, l'environnement et l'image de l'hôpital psychiatrique doit avoir lieu au terme d'une période déterminée à l'avance. Dans cette évaluation, il sera tenu compte, entre autres, de l'opinion de l'équipe traitante et de l'appréciation de l'application de la technique par les patients, l'entourage et les référants.

    Dans les modalités d'exécution et les garanties de prévention des abus, il convient de prévoir au moins les points suivants :

    • Le médecin traitant est seul habilité à décider du port d'un bracelet électronique. Il est tenu d'évaluer régulièrement la nécessité du port du bracelet et enregistre de manière ordonnée les indications et le consentement du patient.
    • Il est essentiel que le patient se déclare d'accord avec le port du bracelet. Lorsque l'état mental du patient est d'une nature telle qu'il ne peut faire connaître son opinion, il y a lieu d'obtenir l'autorisation de ses représentants légaux ou de fait.
    • Le médecin ne peut décider du port d'un bracelet électronique, contre la volonté du patient, sauf si le patient fait l'objet d'une admission forcée et s'il estime qu'il existe une probabilité réelle de fugue et un risque de mettre en danger de la vie du patient ou de tiers. Dans ce cas, le médecin doit vérifier quotidiennement si le port du bracelet est toujours nécessaire.

    Le Conseil national est conscient du caractère expérimental de cette technique, laquelle ne peut être testée que dans le respect des conditions précitées. Cet avis ne peut être interprété comme étant une promotion de la technique et certainement pas comme constituant une obligation déontologique pour un hôpital psychiatrique.

    Enfin, le Conseil national précise qu'il n'est pas compétent pour émettre une quelconque appréciation juridique à propos de l'utilisation de bracelets électroniques dans les hôpitaux psychiatriques.

    Secret professionnel25/04/1998 Code de document: a081007
    Télésurveillance de malades mentaux

    Un Comité d'éthique médicale s'est penché sur la question de la télésurveillance de malades mentaux, en particulier hospitalisés sous le régime de la loi relative à la protection de la personne des malades mentaux. Le Comité d'éthique ne disposant pas de documents qui pourraient l'aider à se forger un avis éclairé, demande l'avis du Conseil national.

    Avis du Conseil national :

    Le Conseil national a examiné, en sa séance du 25 avril 1998, votre lettre du 9 décembre 1997 concernant la question de la télésurveillance de malades mentaux hospitalisés.

    Le Conseil national estime que l'avis émis, le 14 septembre 1991, à la demande du Conseil provincial du Hainaut, est toujours valable. Cet avis a été publié à la page 45 du Bulletin n° 54 du Conseil national.

    L'utilisation de caméras ne peut réduire la fréquence des contacts personnels des membres de l'équipe soignante avec les patients, ce qui revêt une importance d'autant plus grande lorsque ces derniers sont placés en chambre d'isolement.

    Avis du Conseil provincial du Hainaut, approuvé par le Conseil national le 14 septembre 1991 :

    Nous pensons que ce moyen d'observation peut être utilisé pour pareille indication dont on connaît par ailleurs les risques en phase aiguë. N'est il pas du même principe que la surveillance de patients en unité de soins intensifs ?

    Encore faut il s'assurer que l'observation soit réellement permanente grâce à la présence de l'infirmière ou du médecin responsable observant l'écran.

    Il nous paraît néanmoins indispensable d'informer le patient et sa famille de l'utilisation de cette fenêtre d'observation.

    Par contre, la surveillance de l'écran par du personnel administratif comme celui d'un standard téléphonique est déontologiquement inacceptable eu égard au respect du secret professionnel d'une part et à la compétence requise d'autre part.

    Enfin, I'enregistrement filmé de cette observation doit être évité afin de protéger le patient de toute violation du secret professionnel.

    Garde médicale25/04/1998 Code de document: a081006
    STAND BY-foon - Numéro d'appel central des services de garde

    Le 15 octobre 1997, STAND By-foon a lancé un numéro d'appel central des services de garde sur l'ensemble de la Flandre. Des difficultés et malentendus ont surgi au moment de la mise en oeuvre du système. STAND By-foon expose à nouveau le fonctionnement exact du système au Conseil national.

    Réponse du Conseil national :

    Le Conseil national a pris connaissance, en sa séance du 25 avril 1998, de votre lettre du 9 février 1998.

    Le Conseil national souligne, à nouveau, qu'il n'y a pas d'objections déontologiques à un numéro d'appel central de la garde. Les conditions requises à cet effet sont néanmoins: que ce système représente une facilité de service pour le patient, sans générer des coûts supplémentaires pour ce même patient; que l'information fournie soit toujours correcte et actualisée et qu'elle fasse clairement mention de l'identité et de l'adresse du médecin de garde; que les services de garde concernés en aient été informés au préalable et qu'ils aient donné leur autorisation officielle au raccordement, et qu'il ne puisse se créer, chez le patient, de confusion quant à la délimitation régionale des différents périmètres et services de garde.

    S'il n'est pas satisfait à toutes ces conditions, la qualité des soins sera compromise et la participation à un tel projet ne sera dès lors pas justifiable sur le plan déontologique.

    Informatique15/11/1997 Code de document: a079043
    Téléservice - Stand-By

    Teleservice Stand-By

    Le 31 octobre 1996, la firme X avait demandé l'accord de l'Ordre des médecins pour un "nouveau concept d'utilisation et de consultation des services de garde et de secours", Teleservice stand-by.
    Le Bureau du Conseil national avait fait savoir à la firme concernée que ce service n'appelait pas d'objection déontologique dans la mesure où il serait mis en oeuvre suivant les conditions décrites dans la lettre.
    Mais l'implémentation sur le terrain pose divers problèmes.

    Le Conseil national est interpellé par la Fédération flamande des cercles de médecine générale (UHAK - Unie van huisartsenkringen), par le Président d'une commission médicale provinciale et par une association de médecins généralistes.

    Réponse du Conseil national :

    Le Conseil national a examiné, en sa séance du 15 novembre 1997, le problème surgi dans le domaine des services de la garde régionale suite au projet X. de vous bien connu.

    Le 6 novembre 1996, le Bureau du Conseil national avait répondu à X. qu'il n'opposait pas d'objection déontologique au projet "Teleservice Stand-By, nouveau concept d'utilisation et de consultation des services de garde et de secours", à condition qu'il fût mis en oeuvre suivant le protocole écrit.

    Cependant, la réalisation sur le terrain fait apparaître bon nombre de conséquences fâcheuses.

    Le Conseil national souligne qu'il n'y a pas d'objections déontologiques à un numéro d'appel central de la garde. Les conditions requises à cet effet sont néanmoins: que ce système représente une facilité de service pour le patient, sans générer des coûts supplémentaires pour ce même patient; que l'information fournie soit toujours correcte et actualisée et qu'elle fasse clairement mention de l'identité et de l'adresse du médecin de garde; que les services de garde concernés en aient été informés au préalable et qu'ils aient donné leur autorisation officielle au raccordement, et qu'il ne puisse se créer, chez le patient, de confusion quant à la délimitation régionale des différents périmètres et services de garde.

    S'il n'est pas satisfait à toutes ces conditions, la qualité des soins sera compromise et la participation à un tel projet ne sera dès lors pas justifiable sur le plan déontologique.

    Pratiques non conventionnelles20/09/1997 Code de document: a079027
    Médecines non conventionnelles

    Le 24 septembre 1997, le Conseil national a adressé la lettre ci-dessous à Monsieur M. COLLA, Ministre de la Santé publique et des Pensions, concernant les médecines non conventionnelles :

    Le Conseil national se doit d'attirer votre attention toute particulière sur la nécessité, avant d'initier un acte à visée thérapeutique, de poser un diagnostic chez tout patient qui consulte et ceci quelle que soit la pathologie présentée.

    Cette nécessité est universellement reconnue par les hommes de science. Seul le médecin, par sa formation scientifique longue et contrôlée, par sa formation clinique sans cesse réévaluée, est qualifié à cette fin.

    L'article 34 du code de déontologie médicale dispose :
    "Tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s'engage à donner aux patients des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science."

    Les patients ont droit à une médecine de qualité exercée par des praticiens de qualité. La richesse et l'éclectisme des connaissances du médecin sont à mettre en relation avec les exigences scientifiques de sa formation.

    Les étudiants en médecine et les médecins praticiens comprennent mal que le constant " contrôle de qualité" auquel ils s'astreignent, axé sur des bases scientifiques contrôlables, ne constitue pas le requis minimal pour tout qui veut se déterminer qualitativement dans le secteur des soins de santé.

    Aucune reconnaissance sociale, aucune loi ne crée spontanément le savoir et la qualité. Cette dernière ne peut-être que le fruit d'un savoir, patrimoine propre à chaque être, pour une part hérité de ses maîtres mais aussi pour en avoir personnellement développé avec sagesse les acquis.

    Le Conseil national a estimé qu'il manquerait gravement à ses devoirs de responsabilité en matière de santé publique et que tout autant les médecins manqueraient gravement à leurs devoirs envers la société qui les a pris en charge au cours de leur formation , s'il négligeait d'attirer votre attention sur les dangers que constitue en matière de santé le traitement du symptôme ou de la seule expression subjective d'un état maladif sans en avoir au préalable étayé l'authenticité par l'établissement d'un diagnostic. La prise en charge globale du patient nécessite impérativement un diagnostic avant toute démarche thérapeutique. L'exigence d'une rationalité scientifique ne peut s'imposer qu'aux seuls médecins. Elle constitue en effet la seule garantie pour les patients de soins efficaces et de qualité.

    Inami05/07/1997 Code de document: a079015
    Accréditation

    Un médecin professeur d'université constate que le code de déontologie médicale dispose que le médecin doit se tenir au courant des progrès des sciences médicales, il n'en précise pas les modalités. L'Inami le fait et, de plus, y associe une rémunération. Le professeur X. a l'impression que, dans ce domaine, l'Ordre est complètement démuni. Il regrette aussi qu'il y aie, à présent, des médecins officiellement reconnus comme ayant, ou n'ayant pas, suivi une formation continue. Ce qui, à son sens, est contraire au Code de déontologie.

    Réponse du Conseil national :

    Le Conseil national a examiné votre lettre du 21 avril 1997 en sa séance du 5 juillet 1997.

    Le Conseil national, qui est représenté au sein du Comité Permanent des Médecins de l'Union européenne, participe à l'étude, aux décisions et aux recommandations en matière de formation continue des médecins.

    En Belgique, les modalités pratiques de la formation et de sa reconnaissance sont prises en charge par les organisations professionnelles qui les négocient avec les organismes publics compétents.

    Le respect des articles 3, 4 et 34 du Code de déontologie médicale et les moyens pour y parvenir sont, comme pour les autres articles du Code de déontologie médicale, l'objet d'une attention suivie de la part de l'Ordre des médecins.

    Œuvre nationale de l'enfance (O.N.E.) - Office de la Naissance et de l’Enfance05/07/1997 Code de document: a079004
    Qualité des soins - Responsabilité

    Un enfant a subi une polysomnographie et le protocole de l'examen conclut à la nécessité de le monitoriser durant ses périodes de sommeil.
    Les parents qui présentent l'enfant à la crèche disent leur intention de ne pas soumettre leur enfant à ce monitoring, ni à la crèche, ni à domicile.
    Les conseillers pédiatres de l'ONE et le pédiatre de la crèche en cause posent trois questions au Conseil national.

    1. Puisqu'il est impossible d'assurer à un enfant une surveillance ininterrompue par le personnel, durant le sommeil, peut-on accepter qu'un enfant dépisté "à risque" fréquente l'institution sans surveillance par les moyens techniques modernes ?
    2. Est-on en droit d'appliquer à l'enfant une surveillance refusée par les parents ?
    3. La décharge de responsabilité signée par les parents à l'égard du médecin de l'institution a-t-elle une valeur de protection juridique suffisante au cas où se produirait un accident mortel durant le séjour en crèche en l'absence d'un monitoring de surveillance ?

    Avis du Conseil national :

    Le Conseil national de l'Ordre des médecins a, en sa séance du 5 juillet 1997, examiné votre lettre du 9 avril 1997.

    Seuls les aspects déontologiques du contenu de votre lettre relèvent de la compétence des Conseils de l'Ordre.

    Le Conseil national rappelle que le médecin, tant dans l'exercice de la médecine préventive que de la médecine curative, doit veiller à apporter à tout moment les meilleurs soins à ses patients.

    Le Code de déontologie médicale en son article 35 prescrit que, sauf cas de force majeure, le médecin ne peut exercer sa profession dans des conditions qui peuvent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux. De plus les articles 28 et 29 de ce même Code peuvent trouver leur application dans le type de problèmes que vous soulevez.

    La réponse précise à vos deux premières questions est donc négative. En ce qui concerne votre troisième question la signature d'une décharge de responsabilité, sa valeur est bien précaire en matière de protection juridique.

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