En sa séance du 23 avril 2022, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné une demande d’avis concernant l’acceptation des visites à domicile pour des patients capables de se déplacer.

La demande d’avis concerne les consultations en dehors des services de garde. Les recommandations déontologiques que le Conseil national a formulées dans son avis Garde de médecine générale : Participation obligatoire – Déplacement du médecin de garde – Triage téléphonique du 6 décembre 2008 (a123013) peuvent également être appliquées aux déplacements du médecin généraliste pendant les heures normales de travail. Ci-joint quelques passages de cet avis.

Le Conseil national souligne l’importance de « la sensibilisation de la population (dans la pratique journalière de la médecine générale aussi) afin de se rendre toujours de préférence à la consultation, et de réserver la visite à domicile pour des circonstances exceptionnelles ».

Un médecin généraliste a le droit de demander au patient qui demande une visite à domicile de venir à la consultation. Dans son cabinet, le médecin généraliste dispose d’un meilleur équipement et d’une plus large gamme d’instruments pour une pratique des soins de santé de qualité. Les médecins généralistes ont tout intérêt à l’indiquer à leurs patients à l’avance. Cela peut se faire, par exemple, par un message sur le site Web et/ou dans la salle d’attende. Cela ne rentre pas en contradiction avec le fait que « la “visite à domicile” constitue – outre la “consultation” – un élément essentiel et à part entière de l’activité médicale du médecin généraliste ».

Une visite à domicile doit être réservée aux patients qui rencontrent des difficultés à se déplacer ou qui sont incapables de le faire. Sur la manière d’évaluer cette condition, l’avis précité indique : « Le phénomène de “l’opportunité médicale” ou de la pertinence de la demande d’une visite à domicile ne concerne pas exclusivement le service de garde. Chaque médecin généraliste y est confronté aussi quasi quotidiennement dans l’exercice normal de sa pratique durant la semaine. La différence majeure est toujours que le médecin généraliste peut évaluer et juger, mieux et plus correctement, la demande pour ses propres patients ».

En concertation avec le patient, le médecin généraliste décide au cas par cas de l’opportunité et de la possibilité pour le patient de se déplacer pour la consultation et d’effectuer ou non une visite à domicile. De cette manière, le médecin généraliste peut libérer plus de temps pour s’occuper de ses patients, notamment dans les circonstances ou les régions du pays où les médecins généralistes sont trop peu nombreux pour faire face au nombre élevé de demandes. En cas de difficultés pratiques pour se rendre à la consultation, comme des problèmes concrets de déplacement, une solution adéquate peut être trouvée conjointement.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si un médecin traitant peut accéder à la demande d'un patient pour lui accorder une attestation concernant sa capacité à exprimer sa volonté que le patient peut à son tour transmettre au notaire pour que ce dernier puisse s'assurer de la capacité du patient à exprimer sa volonté.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 mars 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné de la question de savoir si un médecin traitant peut accéder à la demande d'un patient pour lui accorder une attestation concernant sa capacité à exprimer sa volonté que le patient peut à son tour transmettre au notaire.

La relation de confiance entre le médecin traitant et le patient présente en l'espèce deux aspects. D'une part, la relation de confiance peut entraîner que le médecin traitant est la personne la mieux placée pour établir une attestation concernant la capacité du patient à exprimer sa volonté. D'autre part, une telle demande peut faire pression sur la relation de confiance lorsque le médecin estime que le patient n'est pas capable d'exprimer sa volonté alors que le patient pense cependant qu'il en serait capable.

Le Conseil national estime que le médecin traitant peut transmettre au notaire par l'intermédiaire du patient une attestation concernant sa capacité à exprimer sa volonté, à sa demande ou avec son accord.

Le médecin traitant doit prendre en considération les conditions suivantes :

- si le médecin traitant consent à établir un certificat, il mentionne en vue de la transparence qu'il agit en tant que médecin traitant ;
- s'il refuse d'accéder à la demande du patient, il doit renvoyer celui-ci vers un confrère.

Cet avis remplace la réponse de la troisième question de l'avis du Conseil national de l'Ordre des médecins du 15 novembre 1997 « Certificat médical relatif à l'état mental d'une personne ».

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 février 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir si un médecin peut accepter une donation d'un patient.

1. Donation d'un patient qui est décédé de la maladie pour laquelle il a été traité

Sur la base de l'article 909 du Code civil, un médecin ne peut jamais accepter de donations d'un patient qui vient à décéder à la suite de la maladie pour laquelle le médecin l'a traité. Ceci concerne tant les donations que le patient lui fait pendant le traitement que les avantages dont le médecin bénéficierait d'après le testament du patient.

2. Donation d'un patient qui ne décède pas de la maladie pour laquelle il est traité

Le Conseil national recommande de refuser en principe les donations des patients poliment et d'expliquer au patient qu'il serait inapproprié que le médecin les accepte. Le Conseil national conseille d'en discuter avec le patient pour voir s'il n'y a pas d'autres formes de remerciements acceptables, comme un don à une bonne cause ou la rédaction de remerciements sincères.

Lorsqu'un patient insiste pour faire une donation, le médecin doit être convaincu que cette dernière n'influencera pas le jugement professionnel et qu'elle ne pourra pas occasionner de dégâts potentiels à la relation de confiance, en particulier lorsque le patient se trouve dans une position extrêmement vulnérable en raison de son état de santé.

Un médecin ne peut en aucun cas inciter un patient à faire une donation qui l'avantage directement ou non. Il ne peut pas susciter ou encourager le sentiment que le patient lui est moralement redevable. L'exercice de sa profession par un médecin ne justifie pas d'autre récompense matérielle que le paiement de ses honoraires.

Avis du Conseil national :

Nécessité de la disponibilité permanente des données de santé en vue de la dispensation de soins de qualité et de l'amélioration de la relation du patient avec le médecin - Proposition de plan d'action global

Les données de santé du patient constituent une source essentielle d'informations dont le médecin doit disposer en vue de soins de santé de qualité. Il s'agit non seulement des données que le médecin réunit lui-même sur la base des examens médicaux et des confidences du patient, mais aussi des données recueillies par d'autres médecins.

L'existence d'une relation thérapeutique entre le médecin et le patient justifie que le médecin ait accès aux données de santé de celui-ci. Le médecin doit notamment respecter les principes de proportionnalité et de finalité chaque fois qu'il utilise les données de santé de son patient.

Le Conseil national propose un plan qui permet la disponibilité permanente pour chaque patient de données de santé actualisées, en tenant compte des récentes évolutions dans le domaine des soins de santé et au sein de la société.

Des notions et des structures numériques existantes sont utilisées dans ce plan, à savoir : médecin détenteur du dossier médical global (DMG), Sumehr(1) et plate-forme eHealth.

1/ Vers un dossier patient intégré pour chaque patient

Un système de santé permettant le libre choix et le libre accès entraîne une dispersion des données de santé, chaque dispensateur de soins tenant son propre dossier patient. Le fractionnement des données de santé a des conséquences négatives sur la qualité des soins, particulièrement en cas d'urgence.

Il est dès lors nécessaire de regrouper les données de santé et de les sauvegarder dans un dossier patient intégré. S'il est régulièrement tenu à jour par le médecin en concertation avec le patient, le dossier patient intégré apporte une plus-value à la dispensation de soins de qualité à chaque patient. Pareil concept existe déjà sous la forme du dossier médical global que le médecin généraliste tient à jour.

Pour concrétiser le plan présenté, l'introduction d'une obligation légale pour le patient visant la gestion d'un dossier médical global par un médecin généraliste personnellement choisi est une condition sine qua non.

2/ Du dossier patient intégré au Sumehr pour chaque patient

Le Conseil national propose que le médecin responsable du DMG soit chargé par la loi de la rédaction d'un Sumehr pour chaque patient.

La mise à disposition des données de santé issues du dossier patient intégré par le médecin généraliste détenteur du DMG se fait en concertation avec le patient. Le patient a le droit de savoir qui peut consulter ses données de santé.

L'opposition du patient au partage de ses données de santé actualisées, pertinentes et nécessaires peut porter préjudice à la qualité des soins et à la protection de la santé publique (tel que le risque de contraction d'une grave infection par les professionnels de santé).

Il faut rechercher un équilibre entre les impératifs du respect de la vie privée et du secret professionnel, d'une part, et la qualité des soins et la protection de la santé publique, d'autre part.

Une réflexion sur les données de santé minimales qui devraient, sous la forme d'un Sumehr, être à la disposition du médecin avec qui le patient entame ou a déjà une relation thérapeutique, devrait être menée par les autorités en concertation avec les patients et les professionnels de santé.

Outre les données minimales nécessaires pour les soins reprises dans le Sumehr, des informations supplémentaires permettraient de contribuer à répondre à d'autres problèmes, comme la rationalisation des dépenses de soins de santé, la sécurité des médecins, la consommation médicamenteuse des patients toxicomanes. La répétition inutile d'examens, parfois dangereuse pour le patient, pourrait être évitée par l'accès aux examens complémentaires récemment effectués, grâce à un lien informatique.

Les médecins pourraient être protégés des agressions par une indication (« red flag ») dans le Sumehr, signalant un potentiel comportement à risque de la part d'un patient (2), ainsi que par les mesures structurelles prévues par les autorités. Mentionner l'existence d'un problème de toxicomanie dans le Sumehr permettrait de combattre le phénomène de shopping, notamment durant la garde médicale, de médicaments entretenant une addiction.

L'extension de la finalité du Sumehr à d'autres objectifs légitimes que la santé du patient ne peut se concevoir que dans un cadre normatif strict.

3/ Du Sumehr au Sumehr disponible numériquement

Actuellement, il est possible de conserver les Sumehrs dans des coffrets de santé sécurisés (Vitalink, Brusafe, Intermed) (3), sous le contrôle des professionnels et du patient. Pour le moment, les Sumehrs ne peuvent être consultés que si le patient a préalablement donné son « eHealthConsent » (4) ou que si l'on applique, en cas d'urgence, la procédure d'accès d'urgence (« break the glass »).

Les autorités incitent actuellement les médecins généralistes, grâce à l'octroi d'une prime télématique, à charger un certain nombre de Sumehrs par an dans des coffrets de santé. Par des modalités de remboursement accrues, les patients sont, eux, encouragés à se faire enregistrer auprès d'un médecin détenteur du DMG. La note concernant le paysage de l'e-Santé en 2019 (5) commence par une déclaration d'intention : « Tous les médecins généralistes disposeront d'un dossier médical informatisé (DMI) pour l'ensemble de leurs patients, publieront et tiendront à jour un Sumehr dans un ‘coffre-fort' sécurisé (Vitalink, Intermed ou BruSafe) ».

Le Conseil national estime ces intentions et incitants insuffisamment contraignants. Le Sumehr doit être mis à jour régulièrement par le médecin détenteur du DMG et la version actualisée doit être chargée sur les plates-formes numériques.

Conclusion

Le Conseil national souhaite résolument collaborer à la dispensation de soins de santé hautement qualitatifs. La disponibilité permanente de données de santé pertinentes et nécessaires en est une part importante. Le plan proposé pour répondre au souci que le dossier de base actualisé de chaque patient soit accessible aux professionnels ayant une relation thérapeutique utilise des notions et structures numériques existantes.

D'autres problèmes délicats, comme les agressions commises à l'encontre des médecins et le maintien de la toxicomanie, peuvent aussi être traités par une extension du Sumehr.
Pour exécuter ce plan, un cadre normatif comprenant une obligation légale pour le patient de choisir un médecin détenteur du DMG qui sera chargé de rédiger un Sumehr dont le contenu minimal sera imposé est nécessaire.

Le Conseil national invite le législateur à en tenir compte dans l'élaboration du paysage de l'e-Santé et se tient à la disposition des autorités pour donner forme à ce plan.

1. Sumehr signifie « Summarized Electronic Health Record». Il s'agit d'un document électronique reprenant les données minimales dont le médecin a besoin pour évaluer rapidement l'état de santé d'un patient et pour lui assurer ainsi les meilleurs soins possibles.
Contenu actuel :
• Nom, date de naissance, langue maternelle, etc.
• Coordonnées d'une personne de contact en cas d'urgence
• Informations relatives aux facteurs à risque (allergies, réactions médicamenteuses, facteurs à risque sociaux, etc.)
• Aperçu des antécédents médicaux
• Aperçu des problèmes actuels
• Aperçu de la médication
• Aperçu des vaccins
2. Procédure relative à l'indication d'un « red flag » (« drapeau rouge »)
En raison de la stigmatisation que peut entraîner l'indication d'un « red flag » (« drapeau rouge ») dans le Sumehr d'un patient, le patient doit en être informé. En cas d'agression, ce symbole ne peut être placé qu'après concertation avec le président du cercle de médecins généralistes ou le médecin-chef, en fonction de la pratique. Dans le cas où le médecin ne peut pas se concerter avec un confrère ou un supérieur, le conseil provincial d'inscription peut être consulté. Il convient aussi de prévoir la suppression de cette indication.
3. Vitalink, BruSafe, Intermed, voir : http://www.plan-egezondheid.be/fr/lexique/
4. eHealthConsent - Consentement éclairé, voir : http://www.plan-egezondheid.be/fr/lexique/
5. http://www.plan-egezondheid.be/fr/le-paysage-de-le-sante-en-2019/

Le Conseil national a examiné la problématique de l'enregistrement sonore d'une conversation entre un patient et un médecin enregistrée à l'insu de ce dernier.

COMMUNIQUE DE PRESSE

A la suite de la publication d'informations concernant le caractère probant d'enregistrements cachés de dialogues en cours de consultation médicale, le Conseil national fait la mise au point suivante :

La relation patient-médecin est une relation de confiance basée sur le respect mutuel. Le patient escompte que le médecin garde le secret sur les informations le concernant. Le médecin attend du patient qu'il lui transmette tous les renseignements utiles et nécessaires afin qu'il puisse l'aider de façon qualitative.

Les soins de santé de qualité ne se limitent pas à la dispensation impersonnelle de soins par le médecin sur la base d'informations fournies par le patient et du diagnostic posé ; ils se caractérisent par la prise d'une décision commune au sein de cette relation de confiance.

Le dialogue ouvert entre le patient et le médecin, dans lequel l'autonomie du patient et l'autonomie professionnelle du médecin s'exercent pleinement, est un élément essentiel du raisonnement médical.

L'enregistrement sonore d'une consultation médicale par le patient, notamment en vue de mieux assimiler les informations reçues, ne peut être fait que de commun accord pour ne pas préjudicier à la confiance et au dialogue entre le médecin et le patient.

Chacun doit être conscient qu'en cas de conflit, cet enregistrement pourrait être utilisé à des fins probatoires.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui administre à son patient lors d'une consultation un produit pharmaceutique que le médecin s'est lui-même procuré.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui, lors d'une consultation, administre à son patient un produit pharmaceutique que ce médecin s'est lui-même procuré.

1° La vente par le médecin du médicament administré est interdite, sauf exception légale (articles 6 et 22 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé).

2° La restitution ultérieure du même produit pharmaceutique par le patient, qui l'aura entre-temps obtenu dans une pharmacie sur la base d'une prescription médicale du médecin, semble une pratique courante.

Elle pose le problème de la traçabilité du médicament administré.

Dans l'intérêt de la sécurité des patients, le Conseil national déconseille fortement cette pratique, particulièrement pour les médicaments avec administration parentérale ou intra-articulaire.

3° Hors certaines exceptions expressément prévues par la loi (cas d'urgence, remise d'échantillons, médicaments à usage compassionnel, etc.1), la délivrance à titre gratuit de médicaments par un médecin peut constituer un exercice illégal de l'art pharmaceutique.

4° La détention par le médecin d'une réserve de médicaments pose la question de sa constitution.

Si la remise au médecin de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons(2) et la délivrance au médecin de médicaments constituant sa trousse d'urgence(3) sont légalement prévues, la loi prévoit que tout médicament à usage humain, tout dispositif médical ainsi que toute matière première doivent être délivrés personnellement au patient(4) .

En ce qui concerne les médicaments soumis à prescription, celle-ci doit toujours mentionner l'identité du patient(5) .

Un médecin ne peut se présenter dans une pharmacie comme patient ou se prescrire à lui-même des médicaments pour constituer une réserve dont il fera usage dans sa pratique médicale.

1.Article 6, §2, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé
2.Arrêté royal du 11 janvier 1993 fixant les conditions dans lesquelles la remise de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons peut être effectuée
3.Article 20, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
4.Article 21, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
5.Article 2, de l'arrêté royal du 10 août 2005 fixant des modalités de la prescription à usage humain

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets ‘Maladies chroniques' sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 octobre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets « Maladies chroniques » sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Comme son titre l'indique, ce document est une note d'orientation, élaborée dans la perspective ultérieure de mettre en place un plan d'action national concernant l'organisation des soins aux malades chroniques. Elle se fonde sur des études émanant de l'Organisation mondiale de la Santé, des Nations Unies et de l'Union européenne, et sur le modèle conceptuel développé par le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé).

La vision intégrée des soins aux malades chroniques que cette note propose, a pour objectif d'offrir au patient un ensemble coordonné et planifié sur la durée de services multidisciplinaires personnalisés, fondés sur l'evidence-based, tant pour les soins de routine que pour les soins générés par un épisode aigu de la maladie, prestés dans un environnement qui soit approprié du point de vue clinique mais le moins restrictif possible, afin d'améliorer sa qualité de vie.

Pour y parvenir, la note propose notamment le développement de l'empowerment du patient, du dossier patient multidisciplinaire et du rôle du case manager.

1° L'empowerment du patient est défini comme « l'acceptation de la responsabilité sur la gestion de sa propre situation et un encouragement à résoudre ses propres problèmes à l'aide d'informations (pas de directives) des prestataires de soins » (page 5 de la note d'orientation).

Ce concept renvoie à la notion d'autonomie et d'autogestion, notamment par le renforcement des compétences du patient, tenant compte de sa réalité et de ses besoins.

Dans cette optique, le patient n'est plus un individu passif subissant les décisions des autres, mais une personne active dans son processus de soins, qui veut garder prise sur sa situation et à qui la possibilité est donnée de prendre des décisions de façon autonome, en dialogue avec les prestataires de soins.

2° Le dossier patient multidisciplinaire est présenté comme l'instrument de base pour la collaboration et la coordination des soins.

Sous réserve de l'accord du patient, il rassemble en un seul dossier électronique l'information médicale du dossier médical global (DMG) et les dossiers informatisés des autres prestataires, qu'ils soient médicaux ou non médicaux. Accessible à toutes les parties impliquées par les soins au patient, ce dossier multidisciplinaire est géré par le médecin généraliste avec le patient.

La note précise que « l'accès au dossier est organisé conformément au respect de la vie privée du patient. Les patients doivent avoir la possibilité de décider eux-mêmes de partager des informations (médicales), de façon électronique, avec les prestataires de soins avec lesquels ils sont en relation de soins (sur la base d'une procédure de ‘opting-in / opting-out'). Ceci doit être défini dans le cadre des actions du plan e-santé 2013-2018 ».

Le médecin joue un rôle central dans la concertation multidisciplinaire et le soutien au patient.

3° Tant que sa situation médicale et son degré d'autonomie le lui permettent, le patient gère son programme de soins, avec l'aide de son médecin généraliste et, éventuellement, des aidants proches.

Lorsque la situation devient complexe ou en cas de perte significative d'autonomie, il peut s'avérer nécessaire de désigner un case manager, prestataire de soins, pour organiser et coordonner les soins tant médicaux que non médicaux.

Le médecin généraliste garde son rôle central.

L'intensité et la durée de l'implication du case manager dépend des besoins et demandes du patient.

***

Sur le principe, le Conseil national estime nécessaire que les questions liées aux maladies chroniques fassent l'objet d'une réflexion approfondie des pouvoirs publics, tant pour améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie chronique que pour répondre à l'augmentation prévisible de la demande de soins de santé liée au vieillissement de la population, notamment parce que les personnes âgées sont plus fréquemment atteintes de maladies chroniques multiples.

Pour autant, il convient que les initiatives prises respectent les droits du patient, dont le droit au respect de sa vie privée, plus particulièrement concernant l'accès à ses données de santé.

La finalité du secret médical est notamment de préserver la confiance nécessaire du patient dans le système de santé, en vue de favoriser l'accès aux soins.

Outre l'accès aux soins, leur qualité doit être garantie. La médecine a évolué vers une prise en charge par une équipe médicale (santé mentale, hospitalisation, ...), dont chacun des membres réclame des informations concernant la santé du patient pour remplir sa mission. Le recours à l'informatique et aux logiciels d'aide à la gestion, est devenu indispensable dans la prise en charge médicale.

Le secret professionnel ne doit pas être un obstacle à une collaboration et au recours à des technologies bénéfiques au patient. Il doit être appliqué dans l'intérêt du patient.

Cette problématique et les développements présentés dans cette note soulèvent de nombreuses questions de principe et de faisabilité au vu des options concernant l'organisation des soins, les rôles de chacun des intervenants, leur interaction et la cohérence de leurs interventions.

L'extension de la collaboration des professionnels de santé avec des professionnels non médicaux par le biais d'un même dossier électronique impose une rigueur dans l'élaboration du dossier et la création d'accès spécifiques.

Actuellement, la vision intégrée des soins aux malades chroniques telle que présentée dans cette note est toujours au stade de projet.

Lorsque le Conseil national disposera des mesures effectives que les autorités compétentes comptent prendre concernant la mise en œuvre de ce dossier patient multidisciplinaire, il accordera toute son attention au respect du secret médical et de la vie privée.