Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui administre à son patient lors d'une consultation un produit pharmaceutique que le médecin s'est lui-même procuré.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé sur la pratique du médecin qui, lors d'une consultation, administre à son patient un produit pharmaceutique que ce médecin s'est lui-même procuré.

1° La vente par le médecin du médicament administré est interdite, sauf exception légale (articles 6 et 22 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé).

2° La restitution ultérieure du même produit pharmaceutique par le patient, qui l'aura entre-temps obtenu dans une pharmacie sur la base d'une prescription médicale du médecin, semble une pratique courante.

Elle pose le problème de la traçabilité du médicament administré.

Dans l'intérêt de la sécurité des patients, le Conseil national déconseille fortement cette pratique, particulièrement pour les médicaments avec administration parentérale ou intra-articulaire.

3° Hors certaines exceptions expressément prévues par la loi (cas d'urgence, remise d'échantillons, médicaments à usage compassionnel, etc.1), la délivrance à titre gratuit de médicaments par un médecin peut constituer un exercice illégal de l'art pharmaceutique.

4° La détention par le médecin d'une réserve de médicaments pose la question de sa constitution.

Si la remise au médecin de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons(2) et la délivrance au médecin de médicaments constituant sa trousse d'urgence(3) sont légalement prévues, la loi prévoit que tout médicament à usage humain, tout dispositif médical ainsi que toute matière première doivent être délivrés personnellement au patient(4) .

En ce qui concerne les médicaments soumis à prescription, celle-ci doit toujours mentionner l'identité du patient(5) .

Un médecin ne peut se présenter dans une pharmacie comme patient ou se prescrire à lui-même des médicaments pour constituer une réserve dont il fera usage dans sa pratique médicale.

1.Article 6, §2, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé
2.Arrêté royal du 11 janvier 1993 fixant les conditions dans lesquelles la remise de médicaments à usage humain sous forme d'échantillons peut être effectuée
3.Article 20, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
4.Article 21, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant instructions pour les pharmaciens
5.Article 2, de l'arrêté royal du 10 août 2005 fixant des modalités de la prescription à usage humain

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets ‘Maladies chroniques' sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 25 octobre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la note d'orientation du 28 novembre 2013 du groupe de travail inter-cabinets « Maladies chroniques » sur une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique.

Comme son titre l'indique, ce document est une note d'orientation, élaborée dans la perspective ultérieure de mettre en place un plan d'action national concernant l'organisation des soins aux malades chroniques. Elle se fonde sur des études émanant de l'Organisation mondiale de la Santé, des Nations Unies et de l'Union européenne, et sur le modèle conceptuel développé par le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé).

La vision intégrée des soins aux malades chroniques que cette note propose, a pour objectif d'offrir au patient un ensemble coordonné et planifié sur la durée de services multidisciplinaires personnalisés, fondés sur l'evidence-based, tant pour les soins de routine que pour les soins générés par un épisode aigu de la maladie, prestés dans un environnement qui soit approprié du point de vue clinique mais le moins restrictif possible, afin d'améliorer sa qualité de vie.

Pour y parvenir, la note propose notamment le développement de l'empowerment du patient, du dossier patient multidisciplinaire et du rôle du case manager.

1° L'empowerment du patient est défini comme « l'acceptation de la responsabilité sur la gestion de sa propre situation et un encouragement à résoudre ses propres problèmes à l'aide d'informations (pas de directives) des prestataires de soins » (page 5 de la note d'orientation).

Ce concept renvoie à la notion d'autonomie et d'autogestion, notamment par le renforcement des compétences du patient, tenant compte de sa réalité et de ses besoins.

Dans cette optique, le patient n'est plus un individu passif subissant les décisions des autres, mais une personne active dans son processus de soins, qui veut garder prise sur sa situation et à qui la possibilité est donnée de prendre des décisions de façon autonome, en dialogue avec les prestataires de soins.

2° Le dossier patient multidisciplinaire est présenté comme l'instrument de base pour la collaboration et la coordination des soins.

Sous réserve de l'accord du patient, il rassemble en un seul dossier électronique l'information médicale du dossier médical global (DMG) et les dossiers informatisés des autres prestataires, qu'ils soient médicaux ou non médicaux. Accessible à toutes les parties impliquées par les soins au patient, ce dossier multidisciplinaire est géré par le médecin généraliste avec le patient.

La note précise que « l'accès au dossier est organisé conformément au respect de la vie privée du patient. Les patients doivent avoir la possibilité de décider eux-mêmes de partager des informations (médicales), de façon électronique, avec les prestataires de soins avec lesquels ils sont en relation de soins (sur la base d'une procédure de ‘opting-in / opting-out'). Ceci doit être défini dans le cadre des actions du plan e-santé 2013-2018 ».

Le médecin joue un rôle central dans la concertation multidisciplinaire et le soutien au patient.

3° Tant que sa situation médicale et son degré d'autonomie le lui permettent, le patient gère son programme de soins, avec l'aide de son médecin généraliste et, éventuellement, des aidants proches.

Lorsque la situation devient complexe ou en cas de perte significative d'autonomie, il peut s'avérer nécessaire de désigner un case manager, prestataire de soins, pour organiser et coordonner les soins tant médicaux que non médicaux.

Le médecin généraliste garde son rôle central.

L'intensité et la durée de l'implication du case manager dépend des besoins et demandes du patient.

***

Sur le principe, le Conseil national estime nécessaire que les questions liées aux maladies chroniques fassent l'objet d'une réflexion approfondie des pouvoirs publics, tant pour améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie chronique que pour répondre à l'augmentation prévisible de la demande de soins de santé liée au vieillissement de la population, notamment parce que les personnes âgées sont plus fréquemment atteintes de maladies chroniques multiples.

Pour autant, il convient que les initiatives prises respectent les droits du patient, dont le droit au respect de sa vie privée, plus particulièrement concernant l'accès à ses données de santé.

La finalité du secret médical est notamment de préserver la confiance nécessaire du patient dans le système de santé, en vue de favoriser l'accès aux soins.

Outre l'accès aux soins, leur qualité doit être garantie. La médecine a évolué vers une prise en charge par une équipe médicale (santé mentale, hospitalisation, ...), dont chacun des membres réclame des informations concernant la santé du patient pour remplir sa mission. Le recours à l'informatique et aux logiciels d'aide à la gestion, est devenu indispensable dans la prise en charge médicale.

Le secret professionnel ne doit pas être un obstacle à une collaboration et au recours à des technologies bénéfiques au patient. Il doit être appliqué dans l'intérêt du patient.

Cette problématique et les développements présentés dans cette note soulèvent de nombreuses questions de principe et de faisabilité au vu des options concernant l'organisation des soins, les rôles de chacun des intervenants, leur interaction et la cohérence de leurs interventions.

L'extension de la collaboration des professionnels de santé avec des professionnels non médicaux par le biais d'un même dossier électronique impose une rigueur dans l'élaboration du dossier et la création d'accès spécifiques.

Actuellement, la vision intégrée des soins aux malades chroniques telle que présentée dans cette note est toujours au stade de projet.

Lorsque le Conseil national disposera des mesures effectives que les autorités compétentes comptent prendre concernant la mise en œuvre de ce dossier patient multidisciplinaire, il accordera toute son attention au respect du secret médical et de la vie privée.

Le Conseil national est interrogé sur le fait de savoir si un hôpital psychiatrique peut, légitimement ou non, et, dans l'affirmative, sous quelles conditions, refuser l'admission d'un patient en interruption thérapeutique pour raison de comportement (time-out) sans pour autant négliger la relation thérapeutique antérieure et toujours effective.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 20 mai 2014 ainsi que celle du 28 juillet 2014 suite à notre demande d'éclaircissements.

Concrètement, vous aimeriez savoir si un hôpital psychiatrique peut, légitimement ou non, et, dans l'affirmative, sous quelles conditions, refuser l'admission d'un patient en interruption thérapeutique pour raison de comportement (time-out) sans pour autant négliger la relation thérapeutique antérieure et toujours effective.

Sachez tout d'abord qu'en matière d'obligation pour un hôpital psychiatrique d'admettre un malade mental, il existe une différence entre une admission forcée, d'une part, et une admission demandée par le patient de son plein gré, d'autre part.

En cas d'admission forcée, tout hôpital responsable de la gestion d'un service selon les termes visés par l'article 1 de l'arrêté royal du 18 juillet 1991 portant exécution de l'article 36 de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux 1 est tenu, en vertu de l'article 2 dudit arrêté royal, d'accueillir un patient à l'égard duquel une mesure de protection a été ordonnée, et ce, conformément à l'article 9 de la loi relative aux malades mentaux. Tout refus est passible de poursuites pénales selon l'article 37 de la loi du 26 juin 1990 précitée.

Sur la base de l'article 442ter du Code pénal, le médecin responsable d'un hôpital psychiatrique peut, en outre, faire l'objet d'une condamnation spécifique pour avoir refusé de porter secours à une personne en péril après en avoir été légalement requis.

En revanche, lorsqu'un patient demande de son plein gré à être admis dans un établissement psychiatrique, ce dernier n'y est pas tenu explicitement.

Vu que l'Ordre des médecins n'a une compétence déontologique qu'à l'égard dispensateurs de soins, et non à l'égard des hôpitaux, le Conseil national de l'Ordre des médecins signale que seul le patient s'étant vu refuser l'admission à un établissement psychiatrique peut en référer auprès du service de médiation.
Le Conseil national renvoie, par ailleurs, les médecins qui opposent un tel refus à l'article 28 du Code de déontologie médicale selon lequel :
« Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins, et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. »

Par voie de conséquence, aucun médecin n'a le droit de refuser de prendre en charge un patient en cas d'urgence.

Par ailleurs, lorsque la situation ne présente aucune urgence et que le médecin ne peut garantir ni les soins appropriés ni la sécurité de l'ensemble du personnel, il peut orienter un patient vers un établissement mieux équipé.

Néanmoins, le médecin reste tenu d'informer, de manière précise et complète, le patient quant aux motifs de sa décision de même que de s'assurer de la prestation et de la poursuite effective des soins.

Par définition, le passé médical du patient ne peut constituer un obstacle à son admission ou aux soins qui doivent lui être prodigués.

Enfin, en vue de parvenir à une solution équitable en pareil cas, le Conseil national estime, conformément à son avis relatif à la « collaboration à un acte médical et au droit d'être informé au sujet des données personnelles non médicales du patient » (BCN 2008, n° 120, p.4) qu'il convient de rédiger et d'appliquer, sur la base d'un dialogue ouvert tenu au préalable entre tous les intéressés et sous le contrôle du comité d'éthique local, un protocole garantissant les droits du dispensateur de soins et du patient visés aux articles 5 et 28 du Code de déontologie médicale, sans prendre l'un ou l'autre en otage ni le stigmatiser.

1.- Un service A : un service neuropsychiatrique d'observation et de traitement, agréé comme service A conformément à la législation sur les hôpitaux ;
- Un service T : un service neuropsychiatrique de traitement, agréé comme service T conformément à la législation sur les hôpitaux ;
- Un service K : un service neuropsychiatrique pour enfants, agréé comme service K conformément à la législation sur les hôpitaux.

Un commissaire de police est confronté au refus d'un médecin d'un service des urgences de délivrer une attestation demandée par la police certifiant s'il y a ou non une objection médicale à un enfermement en cellule de transit.
Le commissaire demande l'avis du Conseil national.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 11 décembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la problématique exposée dans votre courriel du 16 avril 2010.

L'article 9, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé a trait aux services de garde garantissant à la population la dispensation régulière et normale des soins de santé tant en milieu hospitalier qu'à domicile.

Le service des urgences d'un hôpital est une organisation qui s'inscrit dans ce cadre légal.

Le rôle des médecins travaillant au service des urgences est de vérifier si une personne nécessite des soins urgents et, dans l'affirmative, d'apporter les soins adéquats.

Leur mission n'est pas d'agir comme expert et d'attester, à la demande de la police, qu'il y a ou non objection médicale à l'enfermement dans une cellule de transit. Cette fonction d'expert n'est en effet pas compatible avec la fonction primordiale d'apporter des soins.

Vis-à-vis d'une personne amenée au service des urgences par la police, le médecin assumera sa fonction axée sur les soins et s'assurera de la nécessite éventuelle de donner des soins urgents.

Un médecin traitant ne peut prêter son concours à une mesure coercitive ou disciplinaire à l'égard de son patient pour qui il est une personne de confiance nécessaire.

Invoquant l'avis du Conseil national du 16 juin 1984 (BCN n°33 p.25), confirmé par l'avis du 20 mars 1993 (BCN n° 60 p.34), un médecin contrôleur refuse la présence du mari d'une patiente lors d'un examen dans le cadre d'un dossier relatif à un accident de travail.
Ce monsieur demande au Conseil national si le médecin contrôleur concerné a le droit de refuser systématiquement et sans explication sa présence.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 octobre 2009, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 21 janvier 2009 concernant la présence d'une personne de confiance lors d'un examen de contrôle médical.

A la demande du patient, la présence d'une personne de confiance, apparentée ou non, doit en principe être admise.

Si la présence de cette personne gêne la relation médecin contrôleur - patient, le médecin est libre de ne pas donner suite à cette demande.

Le patient est informé du motif du refus. Il est recommandé que le refus et le motif de celui-ci figurent au dossier médical.

Le Conseil national a précisé son avis du 3 février 2007 (Bulletin du Conseil national n° 116 p. 3) concernant le secret professionnel et le sidat à l'occasion des questions suivantes :

1. Quelle attitude doit adopter un médecin vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention) ?

2. Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ?

Avis du Conseil national :

1. Tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas un critère d’exception.

La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention.

Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Il se réalise en Belgique sur une base volontaire, le patient ayant la garantie du respect du secret médical.

Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité sert tant la santé du patient (via le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

La lutte contre le sida justifie que le médecin informe le patient séropositif des mesures nécessaires pour éviter une contamination du partenaire sexuel occasionnel ou habituel.

Dans le cas où le patient exprime son refus de souscrire à ces mesures, le médecin doit attirer son attention sur la nécessité d’informer son partenaire de sa séropositivité sous peine que le patient engage sa responsabilité civile et pénale.

C’est le patient dûment informé qui communique le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel. Le médecin lui propose toute aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en sa présence.

Dans ces circonstances, il est utile que le médecin sollicite l’avis ou l’aide d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.

2. Le Conseil national est interrogé sur le cas exceptionnel où le patient refuse de prendre les mesures nécessaires ou d’informer son partenaire de sa séropositivité, et de la possibilité pour le médecin, confronté à cette situation, d’invoquer l’état de nécessité.

L'état de nécessité est défini comme étant une situation exceptionnelle dans laquelle la violation de dispositions pénales (en l'espèce l'article 458 du Code pénal) et de valeurs et d'intérêts juridiques pénalement protégés constitue le seul moyen de préserver d'autres valeurs et intérêts juridiques supérieurs.

Face à une telle situation, un dilemme se présente : soit on respecte strictement la loi pénale et on tolère que les valeurs ou intérêts juridiques de quelqu'un soient violés, soit on sacrifie une valeur juridique considérée comme inférieure afin de préserver une valeur ou un intérêt juridique vu comme supérieur.

La notion d'état de nécessité peut s'appliquer en matière de secret professionnel médical dès lors qu'il est admis que celui-ci n'a pas un caractère absolu et peut exceptionnellement entrer en concurrence avec d'autres valeurs.

Il est essentiel que l'état de nécessité invoqué par un médecin puisse être admis avec une quasi certitude par le juge disciplinaire ou pénal et par la société.

Il est tout aussi essentiel que des confrères du médecin traitant estiment également, sur la base de leur expérience et de leur connaissance spécifique du problème en question, que l'état de nécessité invoqué justifie de s'écarter des règles du secret professionnel. Un avis donné par ces confrères après examen du patient aura plus de poids qu'un avis donné sur la base des pièces du dossier médical.

Il est également important de se demander si le fait de rompre le secret professionnel ne sera pas préjudiciable au traitement ultérieur du patient et aux possibilités de traitement de patients atteints de la même affection ou d'une affection similaire, car la communication à des tiers est susceptible d'ébranler la confiance dans la médecine.

Le médecin veille à colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches entreprises et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.

* * *

En conclusion, les valeurs supérieures qui, dans le cadre de l'état de nécessité, justifient la divulgation du secret médical doivent s'interpréter de manière restrictive et en aucun cas il n'est fait obligation au médecin de parler. Le médecin concerné est seul habilité à décider, en conscience et au cas par cas, s'il y a état de nécessité qui justifie qu'il viole le secret médical. Même avec l'aval de confrères expérimentés, c'est d'abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu'engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.

Collaboration à un acte médical et droit d’être informé au sujet des données personnelles non médicales du patient

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 16 février 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins s’est penché sur la question posée par votre Conseil provincial au sujet d’un médecin «qui refuse de collaborer à un acte médical pour raisons personnelles, et du droit pour ce médecin d’être informé au sujet des données personnelles non médicales des patients».

Le Conseil national peut se rallier à l’avis du Conseil provincial fondé sur les articles 28 et 31 du Code de déontologie médicale. Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a, en effet, le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, mais il s’abstiendra de toute ingérence dans les affaires familiales.

Des problèmes spécifiques apparaissent si la question dépasse le colloque singulier et s’inscrit dans un contexte de collaboration pluridisciplinaire.

Le Conseil national estime qu’il convient pour ces cas de rédiger, sur la base d’un dialogue ouvert tenu au préalable entre tous les intéressés et sous le contrôle du comité d’éthique local, un protocole garantissant les droits du dispensateur de soins et du patient visés aux articles 5, 28, 31 et 86 du Code, sans prendre l’un ou l’autre en otage ni le stigmatiser.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 14 juillet 2007, le Conseil national a terminé l’examen de la question soulevée par le docteur X., qui pour une meilleure compréhension a été discutée avec le fonctionnaire dirigeant du département de la Justice compétent en la matière (directeur général des maisons de justice).
Le Conseil national estime pouvoir prendre la position suivante à ce sujet.

La probation dont il est question ici est une matière réglée spécifiquement, en son chapitre V, par la loi du 29 juin 1964 concernant la suspension, le sursis et la probation,.

Aux termes de l’article 9 de la loi, l'exécution des mesures probatoires est contrôlée par la commission de probation (instituée auprès de chaque tribunal de première instance – article 10, al.1, de la loi) par l’intermédiaire de fonctionnaires dirigeants de la direction générale des maisons de justice du SPF Justice qui, en tant qu’assistants de justice représentent le ministère de la Justice, département de l’Etat fédéral. Ces assistants de justice sont chargés de l’accompagnement de la personne sous probation.

Ladite convention passée avec le médecin ne s’applique pas à l’exécution des mesures probatoires en général. Il n’y est recouru que dans des cas particuliers pour lesquels une guidance médicale ou un traitement médical apparaît indiqué(e) en vue du succès de la probation.

Le rapport que le médecin qui souscrit à la convention, doit faire à la commission de probation dans ces cas porte sur :

• les dates et heures des rendez-vous fixés ;
• les absences non justifiées ;
• la cessation unilatérale du traitement/guidance par le consultant ;
• les situations comportant un risque sérieux pour les tiers et
• les difficultés survenues dans la mise en œuvre du traitement.

En ce qui concerne « les difficultés survenues dans la mise en œuvre du traitement », elles ne visent pas des difficultés de nature médicale, mais seulement des problèmes factuels étrangers à tout acte thérapeutique, domaine dans lequel l’assistant de justice n’intervient aucunement.

Vous trouverez ci-joint copie de l’article de Lucien Nouwynck, avocat général près la Cour d’appel de Bruxelles, « La position des différents intervenants psycho-médico-sociaux face au secret professionnel dans le travail avec les justiciables » (Revue de droit pénal et de criminologie, 2001, 3-28) – cf. notamment la rubrique 1.3., note 30 – dont, selon ce qu’assure le fonctionnaire dirigeant, les principes et directives sont strictement respectés.

Compte tenu de l’organisation légale de l’exécution des mesures probatoires décidées par le tribunal et de la mission de guidance de la personne sous probation assignée par la loi aux assistants de justice (fonctionnaires de la direction générale des maisons de justice du SPF Justice), une éventuelle proposition de cessation de la ou des mesure(s) probatoire(s) fait normalement partie des attributions légales de ces derniers. Pour faire cette proposition, l’assistant de justice ne se fondera pas sur des données thérapeutiques, mais il pourra la faire reposer sur un rapport établi dans le respect du secret professionnel par le médecin partie à la convention.

Ces remarques s’appliquent mutatis mutandis aux autres procédures prévues au point 1 de la convention.