Un conseil provincial transmet la lettre conjointe d’un médecin-chef et d’un chirurgien urgentiste d’un hôpital qui s’interrogent sur la conduite à tenir face à des patients avec lesquels ils sont ou ont été en conflit.
Etant évidemment exclue la présence d'une pathologie de caractère urgent ou le danger étant écarté, des problèmes peuvent surgir dans les situations suivantes.

a) Rupture de la confiance du médecin urgentiste:

• des patients se présentent qui, lors de précédents passages, ont eu un comportement criminel/brutal à l'égard du médecin urgentiste ;
• des patients se présentent, qui ont intenté un procès au médecin urgentiste.

b) Rupture de la confiance de l'hôpital:

• suite à un comportement criminel antérieur, le patient ne peut plus être admis à l'hôpital.

Avis du Conseil national :

Concernant cette question, le Conseil national se réfère aux articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale :

« Art. 6
Tout médecin doit, quelle que soit sa fonction ou sa spécialité, porter secours d'urgence à un malade en danger immédiat.

Art. 28
Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

De même, le médecin peut se dégager de sa mission à condition d'en avertir le patient ou son entourage, d'assurer la continuité des soins, et de fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. »

Le Conseil national estime que, dans des circonstances exceptionnelles, le médecin urgentiste peut refuser de poursuivre la dispensation de soins à un patient après s'être assuré qu'il n'a pas affaire à une pathologie extrêmement urgente. Dans ces situations, il y a lieu d’agir en honneur et conscience et de tenir compte du contexte global. Il va sans dire que le médecin urgentiste doit respecter les exigences contenues dans les articles 6 et 28 du Code de déontologie médicale. Cela signifie que le médecin doit se concerter avec le patient, et le cas échéant, avec les proches de celui-ci, qu'il doit veiller à la continuité des soins et fournir toutes les informations utiles au médecin qui lui succède. Cela signifie aussi que le médecin urgentiste doit prendre un certain nombre d'initiatives et garantir la prise en charge, les soins et le traitement ultérieurs. Le médecin traitant doit de toute manière être informé. Dans un certain nombre de cas, il devra être fait appel au service social de l'hôpital.

Une directrice de ventes souhaite organiser une bourse d’informations à propos de toutes sortes de produits, traitements et opérations esthétiques en combinaison avec un programme de conférences destinées à en expliquer les avantages et les inconvénients au grand public. Elle souhaite savoir quelles sont les directives du Conseil national concernant la participation de médecins à ce type d’événement.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national se réfère à l’article 10 du Code de déontologie médicale sous le titre I, chapitre II, relatif aux devoirs généraux des médecins et aux articles 12 à 17 du même Code sous le titre I, chapitre III, relatifs à la publicité. Les textes de ces articles sont les suivants :

« […]

Titre I, Chapitre II Devoirs généraux des médecins

Art. 10

L'art médical ne peut en aucun cas, ni d'aucune façon être pratiqué comme un commerce.
[…]

Titre I, Chapitre III La publicité

Art. 12

Dans le respect des dispositions du présent chapitre, les médecins peuvent porter leur activité médicale à la connaissance du public.

Art. 13

§1er. L'information donnée doit être conforme à la réalité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire. Elle ne peut en aucun cas être trompeuse. Elle ne peut être comparative.
Les résultats d'examens et de traitements ne peuvent être utilisés à des fins publicitaires.

§2. La publicité ne peut porter préjudice à l'intérêt général en matière de santé publique et ne peut inciter à pratiquer des examens et traitements superflus.
Le rabattage de patients est interdit.
Les campagnes de prévention et de dépistage doivent être scientifiquement étayées et nécessitent l'autorisation préalable de l'instance ordinale compétente.

§3. Dans leur publicité, les médecins sont tenus d'observer les règles du secret professionnel médical.

Art. 14

La formulation et la présentation de la publicité ainsi que les méthodes et techniques y afférentes, en ce compris les sites Internet, plaques nominatives, en-têtes et mentions dans des annuaires, doivent être conformes aux dispositions de l'article 13.

Art. 15

Les médecins doivent s'opposer activement à toute publicité de leur activité médicale par des tiers, qui ne respecte pas les dispositions du présent chapitre.

Art. 16

Les médecins peuvent prêter leur concours aux médias en vue d'une information médicale pouvant être importante et utile pour le public.
A cet égard, les dispositions du présent chapitre doivent être respectées.

Le médecin informera préalablement le conseil provincial où il est inscrit, de sa participation aux médias.

Art. 17

Lorsque les patients sont amenés par les médias à informer le public, les médecins ne peuvent y participer que dans la mesure où la vie privée et la dignité de ces patients sont préservées. Dans ces circonstances les médecins doivent s'assurer que les patients ont été entièrement informés et que leur participation a été consentie librement.
[…] »

Sur la base de l’article 10, le Conseil national considère que la collaboration de médecins à des salons ayant un caractère commercial est inacceptable. Ni la collaboration de médecins ni la mention des noms de médecins et/ou d’hôpitaux dans ce type de manifestations ou dans l’annonce ou les dépliants de celles-ci ne sont déontologiquement acceptables.

Le Conseil national estime en outre que la participation de médecins à un programme de séminaire comportant des sessions d’information pour le grand public durant ces salons n’est, en règle générale, pas indiquée. Il est préférable que le patient s’informe, en première instance, auprès de son médecin généraliste ou de son médecin traitant, lesquels sont mieux à même d’évaluer ces situations individuelles.

Exceptionnellement, la participation d’un médecin à un programme de séminaire comportant des sessions d’information peut être envisagée à condition que le médecin concerné soit une autorité reconnue sur le plan scientifique et que son nom n’apparaisse ni dans l’annonce ni dans des dépliants ou brochures et ni ultérieurement dans aucune forme de compte rendu.

Le Conseil national renvoie également au premier alinéa de l’article 16 du Code de déontologie médicale suivant lequel les médecins peuvent prêter leur concours aux médias en vue d’une information médicale pouvant être importante et utile pour le public. Cela signifie que la participation n’est possible que si le caractère informatif n’est pas accessoire. En outre, le Conseil national rappelle que le médecin doit avertir de sa participation le conseil provincial dont il relève.

Suite à une question d’un médecin concernant l’information du (des) partenaire(s) d’un patient séropositif pour le VIH, un conseil provincial a examiné les avis émis en la matière par le Conseil national.
Le 16 décembre 2000, le Conseil national a confirmé son point de vue du 16 octobre 1993 suivant lequel « sauf demande expresse du patient, le secret professionnel interdit au médecin d'informer de l'infection les partenaires d'une personne séropositive. ».
Le 25 mai 2002, le Conseil national a dit « que dans certaines circonstances d'autres valeurs peuvent prédominer (sur le caractère absolu du secret professionnel) », que l’état de nécessité est « plutôt exceptionnel » et que pour l’invoquer, il est essentiel que le médecin avance une cause de justification « qui puisse être admise avec une quasi-certitude par le juge disciplinaire, par le juge pénal et par la société ».
Le conseil provincial estime néanmoins que l’on fait peser une lourde responsabilité sur le médecin et demande au Conseil national de soumettre à une nouvelle analyse la problématique d’informer ou de ne pas informer des tiers dont la santé est exposée à un risque important.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 3 février 2007, le Conseil national a examiné les questions suivantes : un médecin demande quelle attitude adopter vis-à-vis d’un patient séropositif pour le VIH qui déclare refuser de prendre les mesures nécessaires pour éviter de contaminer son partenaire (rapports sexuels protégés ou abstention de rapports sexuels) ? Ce médecin peut-il, en invoquant l’état de nécessité, informer le ou la partenaire de la séropositivité du patient ? Ces questions appellent différentes considérations :

1. En l’état actuel de la déontologie et de la loi (Code pénal), tout patient bénéficie du secret professionnel médical et la séropositivité pour le VIH ne constitue pas en soi un critère d’exception.

2. La stratégie actuelle de lutte contre le sida passe par le dépistage des patients séropositifs pour le VIH, leur traitement précoce et la mise en route des mesures de prévention. Le dépistage de la séropositivité est la pierre angulaire de cette stratégie. Le dépistage en Belgique se réalise sur une base volontaire. Iil est favorisé par la garantie du secret médical et sa réalisation serait probablement freinée par la perte de confiance qu’entraînerait la transgression systématique du secret médical.

3. Le secret professionnel du médecin concernant la séropositivité apparaît servir tant la santé du patient (le traitement du patient dépisté séropositif) que la santé publique (grâce aux mesures de prévention que permet le dépistage).

4. Le cas particulier de la protection du partenaire sexuel stable peut constituer pour le médecin un état de nécessité lui permettant de transgresser le secret médical. Cette démarche ne peut être réalisée qu’exceptionnellement et lorsque les différentes étapes suivantes ont été préalablement réalisées.

1. Inviter de façon répétée le patient à communiquer lui-même le fait de sa séropositivité à son partenaire sexuel.
2. Proposer toute l’aide nécessaire à la concrétisation de cette information, dont sa réalisation en présence du médecin.
3. Informer le patient de sa responsabilité civile et pénale s’il agit de façon telle qu’il met gravement en danger la santé de son partenaire sexuel.
4. Colliger au dossier médical du patient à la fois les démarches répétées et la persistance de son refus de prendre les précautions nécessaires à la protection du partenaire.
5. Solliciter l’avis d’un collègue ayant une expérience particulière dans la prise en charge des patients séropositifs pour le HIV.
6. Informer le patient de l’obligation morale du médecin d’informer le partenaire afin de le protéger du danger découlant du refus de prendre les mesures nécessaires à sa protection.
7. Réaliser l’information tout en ayant averti le patient.

(…)

Dans le cadre du projet de Télématique "Réseau de Santé Wallon", un conseil provincial souhaite savoir si la consultation directe par le patient de son dossier médical électronique est déontologiquement acceptable.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 janvier 2007, le Conseil national a terminé la discussion de la question de l'acceptabilité, sur le plan déontologique, d'une consultation directe par le patient de son dossier médical électronique.

Cette question a trait à des aspects nouveaux de la relation médecin-patient.

Aucune disposition légale ni avis du Conseil national ne font une distinction fondamentale entre le dossier médical classique et le dossier médical électronique. Ce sont les données personnelles qui caractérisent un dossier médical. Rien, à ce point de vue, ne différencie le dossier papier classique du dossier électronique. Néanmoins, la nature du support, papier ou fichier électronique, peut entraîner des problèmes spécifiques en rapport, par exemple, avec l'accès ou la portabilité.

Ces problèmes ont donné lieu aux avis du Conseil national des 15 juin 2002 (Bulletin du Conseil national n°97, septembre 2002, p. 6) et 18 septembre 2004 (Bulletin du Conseil national n°106, déçembre 2004, p. 4).

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient prévoit un droit de consultation de son dossier. Elle précise que la demande de consultation du dossier doit émaner du patient concerné.

La loi dispose qu'il doit être donné suite à la demande, par le patient, de consultation du dossier le concernant, dans les meilleurs délais et au plus tard dans les quinze jours de la réception de la demande (article 9, § 2).

Sans demande expresse du patient, le médecin ne peut, de facto, ni donner suite à ses obligations légales et déontologiques, ni garantir l’exercice du droit de consultation, ni respecter les droits de tiers.

A titre non exhaustif, les obligations suivantes peuvent être mentionnées :

1. fournir au patient les explications nécessaires dans un langage intelligible (art. 7, § 1 et 2);
2. ne pas divulguer, à titre exceptionnel, certaines informations médicales dans l’hypothèse où la communication de l’information risque de causer un préjudice grave à la santé du patient (exception thérapeutique) (art. 7, § 4)
3. ne pas donner accès aux données concernant des tiers (art. 9, § 2, troisième alinéa) ni aux annotations personnelles du médecin;
4. empêcher, motifs à l’appui, de donner copie du dossier si le praticien dispose d’indications claires de pression sur le patient pour qu’il communique son dossier à des tiers, par exemple, dans le cadre d’un examen d’embauche ou d’un contrat d’assurance. A cet égard, il convient de noter qu’un droit de copie illimité du dossier médical sans donner la possibilité au médecin d’indiquer au patient les dangers éventuels de la copie, reviendrait à rendre inopérantes les dispositions favorables au patient de l’article 95 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre.

Le Conseil national conclut que la consultation par le patient de son dossier médical électronique, sans demande préalable au médecin, ne permet pas à ce dernier de s’acquitter de ses obligations légales et déontologiques et que la relation médecin-patient risque d’en souffrir.

Le Conseil national estime en outre que la consultation du dossier médical par le patient doit avoir lieu en présence du médecin qui a constitué le dossier ou qui en assume la responsabilité.

Dans son avis du 22 août 2001 concernant l'avant-projet de loi relatif aux droits du patient, la Commission de la protection de la vie privée spécifie:

Le Conseil national estime qu'en cas d'indisponibilité du médecin ou de conflit majeur entre le médecin et son patient, la consultation du dossier médical par le patient devrait se faire de préférence par l’intermédiaire d’un médecin mandaté par le médecin concerné et accepté par le patient.

Donneurs à cœur non battant

Un conseil provincial souhaite connaître la position du Conseil national concernant le prélèvement d'organes, à des fins de transplantation, chez des donneurs à cœur non battant. Suivant le protocole de Maastricht, quatre catégories de patients entrent en considération (allant du décès lors de l'arrivée à l'hôpital à l'état végétatif persistant). Des problèmes peuvent se poser, notamment en ce qui concerne la relation de confiance médecin-patient, la responsabilité des médecins traitants du donneur potentiel, l'indépendance des médecins de l'équipe de transplantation, etc.
Le président du conseil provincial souhaite savoir si la législation actuelle relative à la transplantation d'organes et les avis émis par le Conseil national en la matière s'appliquent aussi au prélèvement d'organes chez des donneurs à cœur non battant.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 15 juillet 2006, le Conseil national a examiné votre demande concernant la problématique des donneurs « non-heart-beating ».

La transplantation d’organe est une modalité thérapeutique permettant la survie et la revalidation de nombreux patients. La pénurie relative d’organes à transplanter limite cependant le développement de cette thérapeutique et de nombreux patients décèdent avant de disposer de l’organe qui leur est nécessaire. Dès lors, des recherches ont été entreprises pour accroître la source de donneurs. Une des solutions possibles est le recours à des donneurs en arrêt cardiorespiratoire (« non-heart-beating donor »). Il y est fait de plus en plus fréquemment appel.

Lorsqu’un prélèvement est envisagé chez un donneur en arrêt cardiorespiratoire, des conflits peuvent surgir entre l’obligation des soins à assurer au donneur potentiel et l’importance pour les receveurs de la préservation optimale des organes à transplanter. L’assistance au donneur potentiel et à sa famille doit toujours être la priorité.

Le Conseil national estime que les règles définies dans la loi du 13 Juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d’organes ainsi que les recommandations reprises dans les avis du Conseil national du 20 juin 1992 (Bulletin n° 57, septembre 1992, p. 32) et du 19 février 1994 (Bulletin n° 64, juin 1994, p. 32) s’appliquent mutatis mutandis aux prélèvements effectués chez des donneurs « non-heart-beating ».

En particulier, le Registre national doit être consulté afin de s’assurer que le donneur potentiel n’a pas de son vivant exprimé d’opposition aux prélèvements d ‘organes ou de tissus.

En sa séance du 26 novembre 2005, le Conseil national s’est à nouveau penché sur le projet BeHealth. Il constate que le projet est actuellement en phase de réalisation. Il a à cet égard appris par les annales parlementaires que « la stratégie de développement des soins de santé par voie électronique s’appuie sur trois chantiers complémentaires et distincts », devant chacun faire l’objet d’une initiative réglementaire spécifique.

Le Conseil national vous fait connaître ses objections par rapport au dernier avant-projet de loi dont il a connaissance et tel qu’il lui a avez fait parvenir par e-mail en date du 10 octobre 2005 afin que vous puissiez prendre en compte ses remarques dans le cadre des trois « chantiers » visant la mise en place du projet BeHealth.

Ces remarques sont les suivantes :

1/ Les données de santé.

L’article 2, 1° de l’avant-projet de loi définit les données de santé comme suit :

« toute donnée à caractère personnel qui livre par son contenu ou par son utilisation une information sur l’état antérieur, actuel ou futur de la santé physique ou psychique d’une personne physique identifiée ou identifiable, à l’exception des données qui sont légitimement et exclusivement utilisées pour des finalités administratives ou comptables relatives à la prévention, aux soins ou à l’application des droits sociaux».

Cette définition n’est pas vide de conséquences en matière de secret professionnel. Elle est en outre manifestement inadéquate.

1.1/ Une définition inadéquate

Le Conseil national est d’avis que la définition de données de santé, telle que reprise dans l’avant-projet de loi, souffre au moins deux écueils :

1/ Si une donnée personnelle relative à la santé constitue en soi une donnée de santé, le contraire n’est pas toujours vrai : une donnée de santé n’est pas toujours personnelle. (Un simple numéro de nomenclature par exemple constitue une donnée de santé sans pour autant, dans tous les cas, constituer une donnée personnelle relative à la santé. Tel ne serait le cas que si le numéro de nomenclature attesterait d’un soin donné à une personne identifiée ou identifiable).

Une donnée de santé anonyme ne nécessite pas nécessairement de protection particulière en matière de vie privée ou en matière de secret professionnel. Une donnée personnelle relative à la santé par contre mérite une protection particulière du fait même qu’elle concerne une personne identifiée ou identifiable.

La législation en matière de vie privée, relayée en cela par la commission de la protection de la vie privée, a toujours considéré les données à caractère personnelles relatives à la santé comme des données sensibles dès lors qu’elles s’attachent à une personne identifiée ou identifiable, et pas dès lors qu’elles sont utilisées dans un contexte déterminé.

La définition, telle que reprise dans l’avant-projet de loi, ne reflète pas cette évidence.

2/ En outre, le Conseil national est d’avis que le fait de définir une donnée personnelle relative à la santé par l’utilisation qui en sera faite constitue une erreur de logique.

Tout comme une chaise reste une chaise même lorsque personne n’est assis dessus, une donnée personnelle relative à la santé en reste une même si elle est utilisée dans un contexte administratif ou comptable.

A cet égard, le Conseil national constate qu’il découle clairement de l’article 7 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel (et particulièrement des articles 7, §2, b), c) et i)) que les données personnelles relatives à la santé le restent, même utilisées dans un contexte administratif ou comptable.

1.2/ Une définition lourde de conséquences.

La définition de « donnée de santé » reprise à l’article 2 de l’avant-projet de loi est lourde de conséquences négatives en matière de secret professionnel et de protection de la vie privée.

- Le secret professionnel

Pour rappel, l’article 458 du Code pénal est rédigé comme suit :

«Les médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires, par état ou par profession, des secrets qu'on leur confie, qui, hors le cas où ils sont appelés à rendre témoignage en justice (ou devant une commission d'enquête parlementaire) et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets, les auront révélés, seront punis d'un emprisonnement de huit jours à six mois et d'une amende de cent francs à cinq cents francs ».

La Cour de cassation, dans un arrêt de principe du 16 décembre 1992, énonce que « le secret professionnel auquel l’article 458 du Code pénal soumet les praticiens de l’art de guérir, repose sur la nécessité d’assurer une entière sécurité à ceux qui doivent se confier à eux ».

La nouvelle définition de donnée de santé réduit considérablement la portée du secret professionnel, en considérant les données utilisées dans un contexte administratif ou comptable comme des données librement transmissibles.

Dès lors que les données à caractère personnel relatives à la santé ne perdent pas leur caractère personnel lorsqu’elles sont utilisées dans un contexte administratif ou comptable, le Conseil national est d’avis que la divulgation de ces données dans de tels contextes est susceptible de violer le secret professionnel.

Maintenir le principe du secret professionnel en en limitant progressivement et considérablement les possibilités d’application conduit à faire du secret une « coquille vide ». Les conséquences pratiques pour le patient pourraient être multiples.

Les patients sont très attachés au secret professionnel de leurs médecins : il en va de leur intérêt.

- La protection de la vie privée.

La définition de « donnée de santé » reprise à l’article 2 de l’avant-projet de loi est également lourde de conséquences négatives en matière de protection de la vie privée. S’il n’est pas exact qu’une donnée personnelle relative à la santé perdrait son caractère personnel dans un contexte administratif ou comptable, il apparaît légitime que même dans ces contextes, une protection de ces données soit garantie.

L’article 7 de la loi du 8 décembre 1992 ne s’y est d’ailleurs pas trompé.

L’expérience du Conseil national et des conseils provinciaux de l’Ordre des médecins montre à suffisance que les données à caractère personnel relatives à la santé méritent largement, si pas particulièrement, une protection en matière de secret professionnel et de vie privée dans le contexte administratif ou comptable, dans le domaine de la prévention ou encore dans celui des droits sociaux.

Le Conseil national est dès lors d‘avis qu’il serait davantage opportun de définir les données à caractère personnel relatives à la santé plutôt que, plus largement, les données de santé.

Cette définition serait la suivante : « toute donnée à caractère personnel qui livre une information sur l’état antérieur, actuel ou futur de la santé physique ou psychique d’une personne physique identifiée ou identifiable ».

2/ Le numéro d’identification santé personnel (NISP)

L’idée d’un identifiant de santé spécifique pour chaque individu, grâce auquel l’on pourrait accéder à la totalité de ses épisodes de santé depuis le berceau jusqu’à la tombe, à condition bien entendu que chaque épisode ait été rapporté par l’unité de soins ou par le médecin soignant et que toutes les institutions aient été interconnectées, n’est pas neuve.

Dans le cas présent, il s’agit d’attribuer un numéro unique sous lequel seront groupées toutes les données à caractère personnel relatives à la santé de l’individu, quelque soit l’endroit ou le moment où les soins lui ont été donnés.

Le Conseil national s’inquiète de l’utilisation qui pourrait être faite du numéro d’identification santé personnel pour d’autres finalités que les soins médicaux ou la recherche scientifique.

Certes, la commission de la protection de la vie privée a, à plusieurs reprises, recommandé l’usage d’un numéro de patient unique (avis n° 14/2002 du 8 avril 2002, avis n° 19/2002 du 10 juin 2002, avis n° 30/2002 du 12 août 2002, avis n° 33/2002 du 22 août 2002, avis n° 10/2004 du 23 septembre 2004, avis n° 01/2005 du 10 janvier 2005). Toutefois, cette recommandation s’accompagnait régulièrement d’une mise en garde : il convient de garantir une étanchéité des circuits d’informations entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles de sécurité sociale, ainsi qu’entre les données à caractère personnel relatives à la santé et celles du registre national.

Cette étanchéité n’est pas garantie dans l’état actuel du projet gouvernemental, et ce, pour au moins trois raisons :

1/ L’article 3, §1er in fine :

Le couplage logique entre le NISP (numéro d’identification santé personnel) et le NISS (numéro d’identification de la sécurité sociale), même s’il est réputé individuellement irréversible, permet la reconstitution d’un fichier national des NISP à partir du Registre national ou du registre des NISS.

Le Conseil national considère que le NISP doit impérativement être généré de manière aléatoire, et en aucune façon issu de la transformation logique de données à caractère personnel, fut-elle réputée irréversible.

2/ L’article 3, §3, 5°.

Le quinto du 3ème paragraphe de l’article 3 permet le couplage entre les données de sécurité sociale et les données à caractère personnel relatives à la santé.

3/ L’article 12, §3.

L’article 12, §3, du projet est rédigé comme suit :

« Pour les cas où le médecin traitant est le gestionnaire du dossier médical global du patient, les Organismes assureurs fournissent les données suivantes :

l’identification du médecin généraliste agréé
l’identification du patient via un numéro d’identification santé personnel ».

Si l’Organisme assureur peut fournir le numéro d’identification santé personnel du patient, il nous faut en conclure qu’il peut coupler le NISP et le NISS.

Le Conseil national s’inquiète en outre de ce que Be-Health organise lui-même le contrôle des transactions de données de santé qu’il opère.

3/ Le dossier de santé partagé.

L’avant-projet de loi met en place le principe d’un dossier de santé partagé. Différentes remarques peuvent être émises à ce sujet.

3.1/ La méthodologie.

Le Conseil national n’est pas convaincu de la réelle plus-value thérapeutique du dossier de santé partagé tel que décrit dans l’actuel projet.

La transmission de l’intégralité des données à caractère personnel relatives à la santé d’un individu n’est pas toujours nécessaire pour l’administration de soins de qualité et il n’est généralement pas requis de disposer de l’inventaire complet du passé médical du patient, mais uniquement de ses éléments pertinents.

Le dossier de santé partagé tel que décrit ne devrait pas être mis en place sans que son utilité scientifique ne soit démontrée.

3.2/ La vie privée et le secret professionnel

Il est évident que le dossier de santé partagé entraîne d’importants bouleversements dans la manière dont il est jusqu’ici requis de protéger la vie privée. Le Conseil national estime ne pas disposer jusqu’ici de suffisamment d’éléments pour pouvoir saisir la portée de ces bouleversements.

Le principe toutefois du dossier de santé partagé, tel qu’il est décrit dans l’avant-projet, suscite d’emblée la remarque suivante : il n’est pas acceptable que chaque professionnel de la santé (en ce compris les pharmaciens, kinésithérapeutes, dentistes et infirmiers) participant aux soins ait accès à l’ensemble des données concernant le patient.

La manière dont seront désignés les professionnels participant aux soins est en outre particulièrement nébuleuse (voir ci-dessous). La question de savoir si l’échange des informations est suffisamment sécurisé reste très largement en suspens. Cette question est pourtant essentielle afin de garantir la confidentialité des données à caractère personnel relatives à la santé du patient. Le Conseil national tient à faire remarquer à cet égard que l’accès au dossier de santé partagé DOIT faire l’objet d’une application différenciée selon la catégorie ou la spécialité du professionnel de santé.

Il nous faut également constater que la manière dont sont traitées les données personnelles peut varier d’une profession à l’autre, étant donné que la notion de « secret professionnel » peut être appliquée différemment entre deux droits disciplinaires différents. Le dossier de santé partagé interroge donc également le droit disciplinaire.

Le Conseil national estime que le principe de « dossier de santé partagé » mérite une large réflexion.

3.3/ La faisabilité

A la lecture des dispositions de l’avant-projet concernant le dossier de santé partagé, il nous est permis de nous interroger sur sa faisabilité pratique.

- L’informatisation

L’idée du dossier partagé repose entièrement sur le postulat suivant lequel les professionnels de la santé disposent d’un matériel informatique suffisant et qu’ils gèrent les dossiers de leurs patients via des logiciels spécifiques, compatibles entre eux.

L’informatisation globale et organisée de l’ensemble des professionnels de la santé nécessite du temps et de la volonté : il nous est permis de douter quant aux possibilités réelles d’application sur le terrain, à l’heure actuelle et à moyen terme, des mesures que préconise l’avant-projet de loi.

- Le financement

L’informatisation généralisée des dossiers de santé représente un coût important.

L’avant-projet de loi ne précise pas de quelle manière les mesures qu’il préconise seront financées et quel budget y sera consacré. Il est évident toutefois que l’application pratique des dispositions de l’avant-projet dépendra en grande partie du financement octroyé.

Le Conseil national s’interroge sur la faisabilité financière de l’avant-projet de loi.

- La surcharge administrative

La mise en place du dossier de santé partagé, tel que prévu dans l’avant-projet, implique une surcharge de travail administratif pour le médecin.

Il est demandé au médecin de diviser le dossier santé partagé en sections : le « dossier santé résumé », le « dossier santé historique » et d’éventuelles sections spécifiques (article 12). Ce tri entraîne assurément un surcroît de travail administratif.

- L’accès au DMP

En principe, seuls les médecins amenés à soigner le patient auraient accès au dossier de santé partagé. Dans l’exposé des motifs de l’avant-projet de loi, on peut lire ceci :

« Après avoir été identifié et authentifié, à la fois comme personne et comme professionnel de la santé, le praticien doit recevoir une autorisation d’accès à une application loco-régionale et à un dossier individuel géré au niveau de cette application. Cette autorisation ne lui est octroyée que s’il exerce une relation effective de soignant vis-à-vis du patient. Si un patient change de médecin, le médecin qui le traitait perd son accès au dossier. Le secret médical est organisé par le médecin traitant du patient (généraliste ou, le cas échéant, spécialiste) qui décidera, comme c’est le cas actuellement, quels sont les professionnels de l’équipe qui auront accès à quelles données, et cela en fonction de leur participation aux soins à ce patient ».

A la lecture de cet extrait, il nous est permis de nous interroger quant à savoir si l’on entend soumettre l’accès au dossier de santé partagé à l’autorisation préalable du médecin traitant.

Ce serait à la fois critiquable du point de vue de la déontologie et du libre choix du médecin mais ce serait également irréaliste.

La manière dont les médecins auront accès au dossier de santé partagé est en tous les cas décrite de manière particulièrement nébuleuse dans l’avant-projet de loi. Des éclaircissements sont indispensables.

En outre, le Conseil national constate que l’authentification du statut de médecin est réalisée par la consultation de la banque de données fédérales des professionnels de la santé, visée par la loi du 29 janvier 2003 (art. 13, 2°). Le Conseil souligne qu’une telle authentification relève, en vertu de l’arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967, de la compétence des Conseils provinciaux de l’Ordre des médecins, chargés de la constitution du Tableau.

4/ Les organes télématiques.

A côté de la Commission « normes en matière de télématique au service du secteur des soins de santé » et de la commission de la vie privée, de nouveaux « organes» sont créés qui recevraient un certain nombre de compétences en matière de télématique :

• un « comité sectoriel pour les données de santé », créé au sein de la commission de la protection de la vie privée.
• une « plate-forme télématique Be-health ».

Le rôle spécifique de chacun de ces organes ainsi que leurs interrelations ne sont pas très claires. Des doutes subsistent en outre quant à leur indépendance par rapport aux autorités politiques et par rapport aux organismes de sécurité sociale.

5/ La télémédecine.

En ce qui concerne le volet de l’avant-projet de loi touchant spécifiquement à la télémédecine, le Conseil national rappelle deux considérations fondamentales, dont le respect ne semble pas garanti dans le projet de loi actuel :

1/ Dans le cadre de la communication électronique les télé-experts ne peuvent s’engager à faire des diagnostics ou à installer des traitements, sans avoir ni interrogé ni examiné personnellement le patient. Leur rôle est donc celui d’aide au diagnostic et à la décision. Le lieu où l’acte médical est posé reste celui où se trouve le médecin traitant demandeur. Il s’agit ici aussi d’un problème de responsabilité médicale.

2/ La prescription électronique établie par un professionnel de la santé habilité, sous la forme d’un fichier électronique doit respecter le libre choix du patient.

Le Conseil national invite à se référer à ses avis exprimés précédemment en matière de télémédecine et d’exercice de la médecine à distance.

CONCLUSION

Le Conseil national

1/ refuse la définition de donnée de santé telle que reprise dans le projet : il l’estime attentatoire au secret professionnel et à la législation relative à la protection de la vie privée. Le recours aux termes « données à caractère personnel relatives à la santé » apparaît plus judicieux.

2/ refuse toute forme de couplage logique entre le NISP, d’une part, et le NISS ou le NRN (numéro de registre national), d’autre part. Le NISP ne peut être généré que de façon aléatoire et en aucune façon issu de la transformation logique de données à caractère personnel, fut-elle réputée irréversible.

L’utilisation du NISP doit rester circonscrite strictement à l’administration des soins.

3/ constate que les modalités de mises en place et d’accès au « dossier médical partagé » sont imprécises et ne permettent pas, en l’état, de garantir la confidentialité. Le Conseil national estime que la communication des données de santé par voie électronique entre professionnels de la santé, par un réseau public ou par un réseau privé non local, ne peut en aucune circonstance fonctionner sans recours préalables à des méthodes sécurisées de cryptage et de signature certifiée.

4/ souligne le manque d’indépendance de la « plate-forme télématique Be-Health », vis-à-vis tant des autorités publiques (notamment compétentes en matière de sécurité sociale) que des organismes assureurs.

5/ estime que la télémédecine doit être au service du requérant qui est médecin traitant.

6/ refuse la centralisation, par une seule instance, des systèmes de sécurité et d’identification, du notariat des transactions, de la labellisation des logiciels et, en particulier, du transfert des données.

7/ n’est pas convaincu de la réelle plus-value thérapeutique du concept de « dossier de santé partagé », tel que repris dans le projet.

Pour ces motifs, le Conseil national souhaite une révision du projet de loi dans un sens plus respectueux des impératifs, légaux et déontologiques, nécessaires aux relations médecins-patients.

Demande d’explications de M. Jan STEVELYNCK au ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique sur « le plan d’action relatif aux e-soins de santé », n°3-1060, 27 octobre 2005, Annales du Sénat n ° 3-131, p. 59.

Prélèvement d’un échantillon d’urines à la requête de l’autorité judiciaire

Un conseil provincial soumet un document en se basant sur une certaine zone de police dans laquelle il est fait référence au médecin généraliste pour effectuer le prélèvement d’un échantillon d’urines. Le résultat de ce contrôle a été transmis sous pli fermé au médecin généraliste et ensuite au service de police.
Le conseil provincial estime que cette façon de procéder ne correspond pas à la déontologie médicale étant donné que le médecin généraliste intervient ici en tant qu’expert, un titre qui semble incompatible avec le titre de médecin traitant.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national constate qu’il n’existe pas de législation ou de réglementation spécifiques en la matière. Le médecin généraliste n’est dès lors pas obligé de procéder à un prélèvement d’un échantillon d’urines. En outre, l’intervention du médecin généraliste risque de compromettre la relation de confiance qu’il entretient avec son patient.

Lorsqu’un tel test d’urines est imposé dans le cadre des conditions de probation acceptées par le patient devant le tribunal et que le patient en fait la demande expresse à son médecin généraliste, le Conseil national estime que le médecin peut accéder à cette demande. En effet, dans ces circonstances la relation de confiance n’est pas compromise.

Dans ce cas, le médecin généraliste doit informer le patient de la procédure qui doit être suivie scrupuleusement. Le médecin généraliste devra ainsi veiller à ce que l ‘échantillon d’urines soit prélevé et envoyé au laboratoire de manière correcte et que le résultat soit remis au patient.

Un conseil provincial fait parvenir la lettre conjointe d'un médecin directeur et d'un médecin directeur adjoint d'une mutualité, demandant si un médecin-conseil statutairement engagé par un organisme assureur, qui a connaissance des pathologies exactes des assurés par le biais des données de facturation ou de consultation, peut inviter ces assurés à des séances d'information ou leur adresser un courrier informatif ciblé.

Avis du Conseil national:

Ainsi que les demandeurs le mentionnent, les bases légales qui régissent ces éventualités peuvent être trouvées dans un éventail de lois à savoir celles relatives aux mutualités, à la charte de l'assuré social, à la protection de la vie privée à l'égard de données à caractère personnel, à la Banque carrefour de la sécurité sociale, l'arrêté royal n° 35 du 20 juillet 1967 portant le statut et le barème des médecins-conseil chargés d’assurer auprès des organismes assureur le contrôle médical de l’incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 portant entre autres choses sur la mission du médecin conseil et ses obligations déontologiques, auxquels il faut ajouter le prescrit du Code de déontologie médicale notamment celui de son chapitre IV.

La loi du 6 août 1990 concernant les mutualités leur impose, parmi d'autres obligations, d'instaurer un service qui a pour but "l'octroi d'aide, d'information, de guidance et d'assistance en vue de promouvoir le bien être physique, psychique et social" à leurs assurés mais ce, plus spécifiquement en ce qui concerne la participation à l'exécution de l'assurance et l'intervention financière pour leurs affiliés. Conclure de ces devoirs que les mutualités ont vis-à-vis de leurs membres une obligation d'éducation sanitaire collective et surtout personnalisée semble une extension d'interprétation disproportionnée ou à tout le moins excessive.

La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel quant à elle précise que "les données à caractère personnel doivent être collectées pour des finalités déterminées, explicites et légitimes, et ne pas être traitées ultérieurement de manière incompatible avec ces finalités ... " Il est logique de se demander si la mission première des médecins-conseils des organismes assureurs qui consiste notamment à contrôler l'incapacité de travail et plus récemment à accorder des autorisations de remboursement, notamment de médicaments, ne déborde pas de sa finalité initiale quand, sur base des renseignements de pathologie fournis par les médecins traitants, le médecin-conseil propose ou indique une orientation préventive dans ce cadre pathologique. De plus, cette même loi en son article 4, §1er, 1°, précise que les données à caractère personnel doivent être traitées loyalement et licitement ce qui sous-entend qu'elles ne peuvent être traitées qu'en conformité avec toutes les dispositions légales liées au contexte dans lequel le traitement est envisagé.

La question de la licéité du traitement peut se poser au moins sous deux points de vue. Non seulement sous l'angle de la loi précitée qui précise en son article 7, § 1er, que le traitement de données à caractère personnel relatives à la santé est interdit et où ainsi il apparaît à première vue illégal et déviant d'utiliser des données d'un assuré social récoltées dans le cadre d'une mission de contrôle des incapacités de travail ou d'octroi de remboursement afin de lui adresser un courrier informatif ciblé relatif à sa pathologie mais aussi au vu de l'arrêté royal n° 35 portant le statut des médecins conseils dans l'article 26 duquel il est précisé, dit autrement, que si le médecin conseil, dans l'exercice de sa mission de contrôle, examine les possibilités de préciser le diagnostic et d'améliorer la thérapeutique, il le fait en liaison avec le médecin traitant. Envoyer un courrier informatif ou personnalisé au patient sans cette liaison avec le médecin traitant sort du cadre légal.
Toutefois, il est utile de préciser que si la loi relative à la protection de la vie privée dispose en son article 7 que si le traitement de données à caractère personnel relatives à la santé est interdit, cette interdiction peut être levée dans onze cas et notamment lorsque la personne concernée a donné son consentement par écrit à un tel traitement ou aussi lorsque le traitement est nécessaire aux fins de médecine préventive, ... dans l'intérêt de la personne concernée et que les données sont traitées sous la surveillance d'un praticien des soins de santé (dont les qualifications et les compétences précises ne sont pas définies dans cette loi).

Le Conseil national estime cependant au vu notamment de l'esprit des récentes dispositions législatives telles que la loi relative aux droits du patient et celle relative à l'euthanasie, qui consacrent une large place aux volontés et desiderata du malade, que cette dernière levée d'interdiction n'est pas absolue et ne peut suffire à permettre d'entreprendre la mise en oeuvre d'actions de médecine préventive par le médecin conseil statutairement engagé par un organisme assureur. Il considère qu'elle doit être couplée à l'enregistrement du consentement écrit de la personne concernée et qui plus est, en conformité avec l'article 26 de l'arrêté royal du 13 février 2001 sur les conditions pour le traitement de données à caractère personnel, qui précise, entre autres, que le responsable du traitement doit préalablement communiquer à la personne concernée les motifs pour lesquelles ces données sont traitées. Il lui semble essentiel qu'il apparaisse que la finalité du traitement des données recueillies par le biais de renseignements de facturation de prestations de santé n'a pas le même objet que la mise en route de mesures de prévention collective ou individuelle.

Pour exercer leur mission de médecine préventive à l’égard de leurs assurés, les mutualités peuvent disposer de la diffusion de leurs périodiques.

Par contre, toute action personnalisée sans échange préalable avec le médecin traitant du patient, est inacceptable sur le plan de la déontologie médicale.