Politique de santé intégrée du Ministère de la Communauté flamande

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a pris connaissance, en sa séance du 14 novembre 1998, de votre lettre du 18 septembre 1998 concernant la politique de santé intégrée du Ministère de la Communauté flamande.

Le Conseil national constate la singularité des affirmations appelées à régir l'élaboration de cette politique.

Il y a lieu de relativiser l'affirmation suivant laquelle "vont de pair" la réduction la plus importante possible en matière d'absentéisme pour cause de maladie et un environnement de travail le plus sain possible pour les membres du personnel. L'existence d'un lien entre l'environnement de travail et l'absence pour cause de maladie est dans certains cas indéniable, mais cette corrélation ne peut certainement pas être présentée comme étant une règle générale.

L'évaluation du lien entre l'environnement de travail et la maladie est une mission du médecin traitant : il est le mieux placé pour juger de cette matière délicate.

L'impact du travail sur l'état de santé d'un travailleur n'est, en effet, pas seulement déterminé par la nature du travail, mais souvent aussi par l'ambiance au travail et les relations avec les collègues et les supérieurs. Il est préférable que ces expériences et cet univers strictement personnels soient abordés par le patient-travailleur dans le climat confidentiel d'une relation médecin-patient réunissant toutes les garanties en matière de secret professionnel. Le cas échéant, le médecin traitant peut, en concertation avec le patient, prendre contact avec le médecin du travail afin de rechercher une solution au problème existant. Ce serait positif si la concertation entre le médecin traitant et le médecin du travail conduisait plus fréquemment à un résultat que ce qui n'est le cas jusqu'à présent.

La nécessaire relation de confiance, qui permettra de cerner le lien entre l'absence au travail et la maladie, est un élément qui fait défaut dans la relation travailleur-médecin contrôleur, parce que ce dernier n'est pas librement choisi par le patient et parce que sa mission consiste uniquement à vérifier le bien-fondé de l'absence pour cause de maladie, et ce, à la demande de l'employeur.

En ce qui concerne les principales difficultés dont votre lettre fait état, le Conseil national fait remarquer que l'interdiction pour le médecin du travail de discuter du dossier médical avec le médecin contrôleur n'est pas uniquement prévue par la déontologie médicale: des dispositions légales lui interdisent aussi de transmettre ces données, notamment l'article 148quater, §1, de l'arrêté royal du 16 avril 1965 créant les services médicaux du travail. Mais avec l'accord du patient, le médecin du travail peut communiquer au médecin traitant des données concernant l'état de santé de l'intéressé, ce qui rend toujours possible une concertation entre médecin traitant et médecin du travail.

Le conflit, évoqué dans votre lettre, entre un médecin contrôleur et un médecin du travail est dénué de tout fondement, car en raison de sa mission telle que définie par la loi, le médecin du travail décide de la reprise du travail. Tant les médecins traitants que les médecins-conseils de mutualités et de sociétés d'assurances privées reconnaissent cette compétence du médecin du travail, et l'on ne s'explique pas, dès lors, que des médecins contrôleurs puissent vivre cette divergence de vues comme conflictuelle.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins constate que la Communauté flamande entend parvenir à une véritable politique de santé pour ses travailleurs, et il met à disposition ses connaissances et son expérience sur ce plan. Par conséquent, le Conseil national donnera suite à une invitation en vue d'une rencontre constructive.

Un Comité d'éthique médicale soumet le problème suivant au Conseil national : un patient devant subir une intervention médicale informe son médecin, par ailleurs choisi sans contrainte, qu'il est porteur d'une affection grave et transmissible. Quelle doit être l'attitude du médecin vis-à-vis du patient, sachant que l'intervention médicale comporte un risque de contact avec les substances biologiques ?

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 22 août 1998, le Conseil national de l'Ordre des médecins a poursuivi l'examen de votre lettre du 26 mars 1998.
En cas d'urgence, comme mentionné à l'article 28 du Code de déontologie médicale, un médecin ne peut se soustraire à son devoir d'assistance à un patient, même si en agissant ainsi il court le risque de contracter une maladie contagieuse.

Lorsque la situation n'est pas urgente et que le médecin ne dispose pas d'un équipement adéquat pour assurer, avec un maximum de sécurité et pour l'ensemble du personnel soignant, les soins médicaux adéquats, dans un environnement évitant la contagion d'autres personnes ou malades, il peut se faire remplacer par un collègue mieux outillé ou déférer le patient à une institution équipée.

Dans ces circonstances le médecin doit fournir au patient une information détaillée et complète sur les raisons de sa décision et veiller à ce que la réalisation et la continuité des soins soient effectivement assurées.

De toute façon le risque de contagion ne peut constituer en soi un refus de soins.

Nous rappelons l'avis du Conseil national du 16 octobre 1993 concernant le SIDA (Bulletin n° 63, p. 24 ) et en particulier les paragraphes 2 et 3 traitant des mesures d'hygiène et du risque de contagion.

La Fédération des Hôpitaux Privés de Belgique demande au Conseil national si la loi du 3 avril 1997 relative aux clauses abusives dans les contrats conclus avec leurs clients par les titulaires de professions libérales (Moniteur belge du 30 mai 1997, p. 14236) s'applique également aux médecins hospitaliers et non hospitaliers.
La Fédération veut aussi savoir s'il existe des publications sur le sujet.

Le but de cette loi du 3 avril 1997 est la transposition en droit belge d'une directive européenne du 5 avril 1993. La loi est entrée en vigueur le 9 juin 1997.

La loi s'applique au "titulaire d'une profession libérale, agissant dans le cadre de son activité professionnelle" (art. 3, §1er).
Dans le contexte de la loi, il y a lieu d'entendre par "profession libérale" : toute activité professionnelle indépendante de prestation de service ou de fourniture de biens, qui ne constitue pas un acte de commerce ou une activité artisanale visée par la loi du 18 mars 1965 sur le registre de l'artisanat et qui n'est pas visée par la loi du 14 juillet 1991 sur les pratiques du commerce et sur l'information et la protection du consommateur, à l'exclusion des activités agricoles et d'élevage" (art. 2, 1°).
Comme la loi parle d'"activité indépendante", on pourrait en déduire qu'au moins une partie des médecins, notamment ceux qui n'exercent pas leur activité médicale en tant qu'indépendant, n'entrent pas dans le champ d'application de la loi.

Différents arguments vont cependant dans le sens contraire :

- la définition d'une "profession libérale" est similaire à celle utilisée dans la loi du 21 octobre 1992 relative à la publicité trompeuse en ce qui concerne les professions libérales, laquelle s'applique aux médecins;

- les travaux préparatoires de la loi du 3 avril 1997 mentionnent à plusieurs reprises les médecins et confirment explicitement que "le médecin tombe sous le champ d'application de la loi et sera sanctionné conformément à ses dispositions." (Documents parlementaires, Chambre des Représentants, session ordinaire 1996-1997, n° 715/3, p. 5).
Ceci pourrait être le cas, par exemple, si le médecin omettait d'indiquer dans sa salle d'attente qu'il n'est pas conventionné et fixait ses honoraires de façon abusive;

- l'"autorité disciplinaire" définie à l'art. 2, 3°, de la loi du 3 avril 1997 comprend l'Ordre des médecins (cf. Exposé des Motifs, Documents parlementaires, Chambre des Représentants, session ordinaire 1996-1997, n° 715/1, p. 4).

La loi du 3 avril 1997 s'applique donc bien à tous les médecins.

La notion de "client" s'inscrit dans un champ d'application tout aussi large.
Le "client" est défini, dans la loi, comme étant "toute personne physique qui, dans les contrats visés par la présente loi, agit à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité professionnelle" (art. 2, 2°).
Le "patient" entre donc aussi dans cette définition.

Toute clause abusive dans un contrat conclu avec son client par le titulaire d'une profession libérale, est interdite et nulle.
Une clause est abusive lorsqu'elle n'a pas fait l'objet d'une négociation individuelle et qu'elle crée au détriment du client un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties, à l'exception des clauses qui reflètent des dispositions législatives ou réglementaires impératives ainsi que des dispositions ou principes des conventions internationales auxquelles la Belgique ou l'Union européenne est partie (art.3, § 2).
Une clause sera toujours considérée comme n'ayant pas fait l'objet d'une négociation individuelle lorsqu'elle aura été rédigée préalablement et que le client n'aura, de ce fait, pas pu avoir d'influence sur son contenu, notamment dans le cadre d'un contrat d'adhésion.
La loi du 3 avril 1997 comporte une annexe énumérant plusieurs clauses étant en tout état de cause interdites et nulles. En font partie, entre autres, les clauses ayant pour objet ou pour effet :

• d'exclure ou de limiter la responsabilité légale du titulaire d'une profession libérale en cas de mort d'un client ou de dommages corporels causés à celui-ci, résultant d'un acte ou d'une omission de ce titulaire d'une profession libérale;
• de prévoir un engagement ferme du client, alors que l'exécution de prestations du titulaire d'une profession libérale est assujettie à une condition dont la réalisation dépend de sa seule volonté;
• de permettre au titulaire d'une profession libérale de retenir des sommes versées par le client lorsque celui-ci renonce à conclure ou à exécuter le contrat, sans prévoir le droit, pour le client, de percevoir une indemnité d'un montant équivalent de la part du titulaire d'une profession libérale lorsque c'est celui-ci qui renonce;
• d'imposer au client qui n'exécute pas ses obligations une indemnité d'un montant disproportionnellement élevé;
• de constater de manière irréfragable l'adhésion du client à des clauses dont il n'a pas eu, effectivement, l'occasion de prendre connaissance avant la conclusion du contrat;
• d'autoriser le titulaire d'une profession libérale à modifier unilatéralement sans raison valable des caractéristiques du produit à livrer ou du service à fournir;
• d'obliger le client à exécuter ses obligations lors même que le titulaire d'une profession libérale n'exécuterait pas les siennes;
• de prévoir la possibilité de cession du contrat de la part du titulaire d'une profession libérale, lorsqu'elle est susceptible d'engendrer une diminution des garanties pour le client sans l'accord de celui-ci.

Enfin, la question se pose de savoir comment la loi doit être appliquée au contrat médecin - patient dans la mesure où ce contrat est généralement (encore) un accord oral ou tacite et non un contrat écrit.
Lors de la discussion du projet de loi sur les clauses abusives, le représentant du ministre a répondu à cette question que "la loi s'applique tant aux clauses écrites que non écrites parce l'art. 3, § 2, parle de 'toute clause contractuelle'. En outre, l'art.4 invite le juge à prendre en considération une série d'éléments, en ce compris toutes les circonstances entourant la conclusion du contrat, en vue d'apprécier le caractère abusif d'une clause." (Documents parlementaires, Chambre des Représentants, session ordinaire 1996-1997, n° 715/3, pp. 5 et 7).

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national est d'avis que la loi précitée concerne tous les médecins, hospitaliers ou non. Cet avis se fonde sur :

1. la définition du terme "profession libérale" similaire à celle adoptée par la loi du 21 octobre 1992 relative à la publicité trompeuse en ce qui concerne les professions libérales, laquelle s'applique aux médecins;
2. les travaux préparatoires (Documents parlementaires, Chambre de Représentants, session ordinaire 1996-1997, n° 715/3, p. 5) qui mentionnent explicitement que le "médecin tombe sous le champ d'application de la loi et sera sanctionné conformément à ces dispositions";
3. la définition du terme "autorité disciplinaire" à l'article 2, § 3, de la loi du 3 avril 1997 inclut l'Ordre des médecins (Documents parlementaires, Chambre des Représentants, session ordinaire 1996-1997, n° 715/1, p. 4).

A notre connaissance les seules publications connues, outre les textes légaux, sont les Documents parlementaires ci-dessus référencés.

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 1997, le Conseil national a examiné les questions par vous posées en rapport avec le certificat médical relatif à l'état mental d'une personne.

En ce qui concerne votre première question au sujet de la délivrance d'un certificat médical circonstancié lors de la requête en désignation d'un administrateur provisoire, le Conseil national confirme son avis du 16 mai 1992 (Bulletin n° 57, p. 24; cf. aussi l'article 58, g, du Code de déontologie médicale et l'avis du Conseil national du 18 janvier 1992, Bulletin n° 56, p. 23) indiquant que le médecin traitant de la personne concernée peut délivrer ce certificat, sous pli fermé à l'attention du juge de paix.

En ce qui concerne votre deuxième question au sujet des cas dans lesquels une mesure de protection doit être prise et où ce certificat est demandé par un tiers, le Conseil national a émis un avis négatif. Une exception est cependant prévue dans un précédent avis du 15 novembre 1980 (Bulletin n° 29, pp. 28-29): "Pour entamer la procédure en vue du placement sous statut de minorité prolongée, les parents peuvent obtenir un certificat à ce sujet du médecin traitant".

En ce qui concerne votre troisième question visant le cas dans lequel un notaire, souhaitant s'assurer que la partie voulant passer un acte est saine d'esprit, demande un tel certificat par l'intermédiaire de cette partie, le Conseil national est d'avis que le médecin traitant ne peut accéder à cette demande. Lorsqu'il y a un doute concernant la santé mentale, il est préférable de passer l'acte en présence d'un expert qui ne peut être le médecin traitant.

Relation médecin‑patient et patient de nationalité étrangère.

La Croix‑Rouge de Belgique se pose la question de savoir s'il existe un problème de relation entre le médecin et son patient de nationalité étrangère, tant dans les cabinets de consultation qu'en médecine hospitalière. Des difficultés d'ordre linguistique, sociologique ou autres se manifestent‑elles entre eux ?

Le Conseil national est d'avis que les relations entre le médecin et son patient de nationalité étrangère peuvent en effet créer des problèmes et que la Croix‑Rouge de Belgique pourrait peut‑être contribuer à la solution de ces problèmes en organisant dans les hôpitaux ou les cliniques des centres d'accueil où les patients de nationalité étrangère pourraient avoir recours à des interprètes ou disposer de questionnaires‑types rédigés en plusieurs langues.