Le Conseil national a examiné la question de savoir ce que le médecin peut faire si le patient quitte le centre de soins/l'hôpital, transgresse de ce fait les mesures et met en danger d'autres personnes (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Un centre de soins/hôpital chargé de dispenser des soins aux patients atteints du COVID-19 n'a pas la compétence légale d'empêcher les patients de quitter l'institution.

Les prestataires de soins de l'institution sont tenus au secret professionnel. Néanmoins, après avoir apprécié l'importance du secret professionnel, le risque de contamination et le danger pour la santé publique, ils peuvent invoquer l'état de nécessité et informer les instances compétentes ou les personnes de la problématique, par exemple les services de soins de nuit, les proches du patient. ou le service de «surveillance des maladies infectieuses».

Il est primordial, en premier lieu, de bien communiquer avec le patient, de lui expliquer clairement les mesures ainsi que les conséquences liées à un départ anticipé de l'institution.

Le Conseil national renvoie aussi à son avis Attitude du médecin confronté au refus du patient de se soumettre à un test COVID-19 ou de respecter la mesure obligatoire de quarantaine du19 septembre 2020 (a167027).

Le Conseil national est interrogé concernant la permanence médicale de la fonction de soins intensifs.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 novembre 2015, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre demande d'avis concernant la permanence médicale de la fonction de soins intensifs.

Le Conseil national maintient l'avis qu'il a exprimé le 18 novembre 2000 concernant l'application de l'arrêté royal du 27 avril 1998 fixant les normes auxquelles une fonction de soins intensifs doit répondre pour être agréée, intitulé « Garde hospitalière en soins intensifs » (Bulletin du Conseil national n° 91, p. 7).

Les services de soins intensifs ont fortement évolué ; les patients critiques bénéficient de progrès technologiques qui ont hautement complexifié leur prise en charge et même leur simple surveillance.

Le médecin qui assure une responsabilité dans pareil service doit avoir des compétences et un entraînement spécifiques.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins est interrogé concernant les missions légales d'un médecin dans le cadre de l'aptitude à la conduite d'un patient.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 14 décembre 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 14 novembre 2013 concernant les missions légales d'un médecin dans le cadre de l'aptitude à la conduite d'un patient.

L'article 41, § 1er, de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire dispose que « le candidat au permis de conduire valable pour la catégorie B signe sur la demande de permis de conduire, (ou sur la demande de permis de conduire provisoire), une déclaration sur l'honneur aux termes de laquelle il atteste qu'à sa connaissance, il n'est pas atteint d'un des défauts physiques ou d'une des affections mentionnés dans l'annexe 6, prévus pour le groupe 1. Cette déclaration comporte une partie relative à l'aptitude physique et psychique générale et une partie relative à la capacité visuelle ».

Le paragraphe 2 du même article indique que le candidat ne s'estimant pas autorisé à signer la partie de la déclaration relative à l'aptitude générale physique et psychique, subit un examen effectué par un médecin de son choix.

En ce qui concerne la communication à l'intéressé de l'obligation de restituer le permis de conduire aux autorités administratives ou de le faire adapter, l'article 46, § 1er, de l'arrêté royal du 23 mars 1998 énonce : « Si le médecin visé aux articles 41, § 2, 44, §§ 1er et 4 et 45 constate que le titulaire d'un permis de conduire ne répond plus aux normes médicales fixées à l'annexe 6, il est tenu d'informer l'intéressé de l'obligation de présenter le permis de conduire, conformément aux dispositions de l'article 24 de la loi, à l'autorité visée à l'article 7 ».

Une interprétation littérale de cette disposition conduit à la conclusion que, selon la loi, le médecin ne peut être tenu d'informer le patient de cette obligation que dans la mesure où, lors de la demande d'un permis (provisoire), le patient a suivi le prescrit de l'article 41, § 2, c'est-à-dire s'il a fait effectuer un examen par un médecin librement choisi.

Si la personne a signé une déclaration conformément à l'article 41, § 1er, un médecin n'est pas intervenu. En ce cas, lorsqu'un médecin constate par la suite que le patient ne satisfait pas (plus) aux conditions de la loi relatives à l'aptitude médicale à la conduite, le médecin n'est légalement pas tenu à cette obligation d'information envers le patient.

La même argumentation peut être appliquée à la rédaction du modèle VII «Attestation d'aptitude pour le candidat au permis de conduire du groupe 1». L'article 41, § 2, de l'arrêté royal du 23 mars 1998 mentionne uniquement que ce document est complété par le médecin ou, conformément à l'article 45, par le CARA (centre d'aptitude à la conduite et d'adaptation des véhicules) si le candidat au permis de conduire (provisoire) estime ne pas pouvoir signer la déclaration visée à l'article 41, § 1er.

A défaut de jurisprudence en la matière, la question de l'interprétation exacte de ces dispositions reste ouverte.

En réponse à vos questions et dans le prolongement de l'avis du Conseil national du 13 juillet 2013 « Aptitude à la conduite d'un véhicule - Obligation de signalement - Co-responsabilité du médecin » (BCN n° 142), le Conseil national établit ce qui suit.

Un médecin est en premier lieu tenu, sur la base de l'article 7 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, d'informer le patient de son état de santé et de l'évolution probable de celui-ci. Un médecin n'informant pas le patient concernant l'aptitude médicale à la conduite porte atteinte à ce droit du patient. Si en outre, le médecin ne mentionne pas cette information dans le dossier du patient, il ne respecte pas le droit du patient à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr, comme garanti à l'article 9 de la loi du 22 août 2002.

Néanmoins, le médecin a l'obligation déontologique d'informer le patient de ses réserves quant à son aptitude médicale à la conduite d'un véhicule, et le cas échéant, de remplir le modèle VII «Attestation d'aptitude pour le candidat au permis de conduire du groupe 1». Il doit aussi prévenir le patient qu'il doit dès lors restituer son permis de conduire ou le faire adapter.

Cette obligation découle du devoir général de prudence qui incombe au médecin dans l'exercice de sa profession.
Il n'est pas possible de déterminer in abstracto si le médecin engage sa responsabilité lorsqu'il ne fournit pas cette information, ne remplit pas le formulaire ou n'acte rien au dossier et que le patient provoque un accident dont son état de santé est à l'origine.

Il appartient au pouvoir du juge de porter une appréciation au cas par cas. Le juge recherchera d'abord si le médecin a commis une faute. Par conséquent, la (co)responsabilité du médecin n'est pas exclue.
Ensuite, le juge vérifiera s'il y a un lien de causalité entre le dommage issu de l'accident occasionné par le patient et la faute du médecin.

En ce qui concerne le médecin qui, en application de l'article 41, § 2, de l'arrêté royal du 23 mars 1998, a déjà examiné le patient, il est en tout état de cause légalement tenu d'aviser le patient de ses réserves à propos de l'aptitude médicale à la conduite, et le cas échéant, de remplir le modèle VII «Attestation d'aptitude pour le candidat au permis de conduire du groupe 1», et de le prévenir qu'il doit restituer son permis ou le faire adapter Le non-respect d'une obligation légale implique, en règle, une faute.

Il est demandé au Conseil national dans quelle mesure un médecin a une obligation de signalement, et auprès de quelle instance, lorsqu'il constate qu'un patient n'est plus du tout apte à la conduite d'un véhicule ou l'est encore sous conditions. La question est aussi posée d'une éventuelle co-responsabilité du médecin si le patient inapte à la conduite provoque un accident.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 13 juillet 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 14 décembre 2012 concernant l'obligation, en matière d'aptitude à conduire un véhicule, d'avertir les patients diabétiques qu'ils doivent informer de leur maladie tant l'administration communale que leur société d'assurances. A cet égard, vous soulevez en particulier la question de l'étendue de la responsabilité du médecin et de sa preuve.

1/ Obligation de signalement

L'annexe 6 de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire décrit les normes minimales en matière d'aptitude physique et psychique à la conduite d'un véhicule à moteur.

Pour obtenir un permis de conduire, l'intéressé doit signer une déclaration certifiant qu'il répond à ces normes minimales en matière d'aptitude physique et psychique.

Si vous constatez qu'un patient ne satisfait plus à ces normes minimales, par exemple en raison du diagnostic d'un diabète, vous pouvez en tant que médecin agir de deux manières.

A.
Vous remplissez vous-même le modèle VII « Attestation d'aptitude pour le candidat au permis de conduire du groupe 1 » (cf. annexe). Dans ce document, vous indiquez si selon vos constatations ou celles d'un spécialiste auquel vous avez référé le patient, votre patient n'est plus du tout apte à la conduite ou est encore apte sous conditions. Vous remettez le document rempli au patient, qui doit ensuite prendre lui-même l'initiative d'accomplir les démarches nécessaires en conséquence du degré d'aptitude à la conduite mentionné dans l'attestation d'aptitude. Cela consistera au moins à faire adapter le permis de conduire par l'administration communale compétente et à informer la société d'assurances des restrictions de l'aptitude à la conduite ou de l'inaptitude à la conduite. En tant que médecin, vous avez rempli votre rôle en ayant complété et remis au patient le modèle VII. Aucune disposition ne prévoit que vous devrez contrôler si le patient a donné les suites nécessaires à l'attestation que vous avez rédigée. Vous ne pouvez pas remettre vous-même ce document à l'administration communale. Ce serait enfreindre le secret professionnel médical.

B.
Vous estimez ne pas pouvoir prendre vous-même la décision concernant l'aptitude à la conduite et vous adressez le patient au CARA où un médecin prendra une décision sur la base du dossier et d'autres examens, éventuellement après renvoi à un spécialiste pour des examens supplémentaires. En ce cas, le CARA priera votre patient de remplir un questionnaire médical. Ce questionnaire médical s'adresse également à vous en partie. Il vous est demandé de donner un avis sur l'aptitude à la conduite. Bien que le formulaire soit rédigé de la sorte actuellement, il n'existe aucune obligation légale que vous apportiez votre avis sur l'aptitude à la conduite. Vous êtes libre d'accepter ou non.

Il appartient alors au médecin du CARA de remplir le modèle VII et de le remettre au patient qui, de nouveau, doit prendre lui-même l'initiative d'y coupler la suite adéquate. Le CARA également n'est pas habilité à remettre ces attestations directement aux instances compétentes ou à contrôler si le patient a pris les initiatives requises.

Bien que les documents du CARA le mentionnent, vous n'êtes en principe pas compétent en tant que médecin référant pour recevoir des informations à propos de la décision prise par le médecin du CARA concernant l'aptitude à la conduite de votre patient. Le médecin du CARA ne pourrait vous informer que moyennant le consentement exprès du patient (ce que les documents du CARA ne prévoient pas à l'heure actuelle). Un examen de l'aptitude à la conduite ne peut en effet pas être considéré comme une information nécessaire au traitement médical du patient.

2/ Co-responsabilité

Etant donné que le rôle du médecin traitant se limite, du point de vue légal, à remplir le modèle VII ou à adresser le patient au CARA, votre responsabilité ne peut être mise en cause si vous avez attiré l'attention du patient sur ses obligations légales, si le patient a signé l'attestation pour réception et si vous avez acté cela dans le dossier du patient.

Si vous estimez en conscience que cette personne est susceptible de provoquer des accidents avec toutes les conséquences graves pour lui-même ou pour des tiers, cet "état de nécessité" peut néanmoins justifier que vous communiquiez au procureur du Roi vos doutes quant à la capacité de conduire de cette personne

Annexe : Modèle VII de l'annexe 6 de l'arrêté royal du 23 mars 1998 relatif au permis de conduire.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 9 février 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre question concernant la responsabilité du personnel d'accueil des enfants lors d'un choc anaphylactique chez un enfant.

Tout citoyen a l'obligation légale de porter assistance à une personne en danger.

Ces dernières années, le nombre d'enfants souffrant d'allergie et la fréquence de la manifestation la plus grave, à savoir le choc anaphylactique, ont considérablement augmenté. Dans cette situation de risque vital, l'administration immédiate d'adrénaline est la pierre d'angle du traitement. C'est pour cette raison que les patients susceptibles de développer une réaction allergique grave, doivent disposer d'adrénaline dans leur environnement immédiat. Il existe un kit spécial conçu et enregistré sous la dénomination Epipen permettant à chacun, en suivant les instructions, d'injecter une dose standard d'adrénaline dans le muscle du haut de la cuisse du patient dans des situations où le pronostic vital est menacé.

Dans le prolongement de leur autorité parentale, les parents peuvent remettre à des personnes de l'entourage direct de leur enfant, comme le personnel d'établissements scolaires et d'accueil préscolaire et extrascolaire des enfants, un consentement écrit les autorisant à administrer l'Epipen dans les situations où la vie de l'enfant est en danger, à condition de pouvoir produire une prescription du médecin mandatant ces personnes. Le traitement peut ainsi être mis en œuvre directement sans devoir perdre du temps à attendre l'arrivée des secours.

La meilleure garantie d'une réaction adéquate est une information la plus large possible du service médical de surveillance de la structure d'accueil des enfants ou de l'établissement scolaire, par les parents et le médecin traitant de l'enfant. Le cas échéant, ces derniers peuvent organiser ensemble une formation en vue d'expliquer précisément les mesures préventives pour éviter l'allergène, les symptômes du choc anaphylactique et la technique d'administration de l'Epipen.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 septembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné le document du Conseil supérieur de la santé (CSS) concernant les tests génétiques en vente directe et l'a confronté avec son avis du 24 mars 2012 relatif à la même problématique.

Il considère qu'il s'agit d'une note approfondie abordant dans le détail des aspects tels que les tests disponibles, l'optique et l'organisation des firmes proposant ces tests, les dangers potentiels et les préoccupations d'ordre sociétal, ainsi que la régulation nationale et internationale de cette pratique, existante mais encore très incomplète.

Le Conseil national ne voit pas d'objections déontologiques aux six recommandations de ce rapport d'experts, qui s'inscrivent dans la ligne de l'avis qu'il a émis en la matière.

Ainsi, le Conseil supérieur de la santé et le Conseil national mettent tous deux l'accent sur la nécessité des actions suivantes.

1. L'information intensive des dispensateurs de soins et du grand public.

L'avis de l'Ordre énonce : « A tout le moins, une campagne d'information extensive paraît dès lors nécessaire politiquement et socialement afin de placer dans un cadre préventif et largement équilibré pour le grand public les tests en vente directe en général et certainement dans le domaine génétique. ».

2. Un renforcement du contrôle régulateur national et international.

La législation existante ne recouvre pas à suffisance les « Direct to consumer genetic testing services » (tests génétiques en vente directe). L'avis de l'Ordre énonce : « ... ces analyses peuvent échapper à pratiquement tout contrôle professionnel. ». Le Conseil national de l'Ordre des médecins peut se déclarer d'accord avec un modèle inspiré de l'exemple suisse comportant des restrictions contraignantes à la mise sur le marché de ces tests.

Les deux points de vue soulignent clairement la valeur et la nécessité de fait de l'intervention de médecins dans cette problématique. L'avis de l'Ordre énonce « Idéalement, nous pourrions espérer que dans un avenir proche, la commande de tests génétiques par Internet soit prohibée par la loi et que dès lors leur réalisation ne soit possible que dans un laboratoire spécialement agréé, sur prescription médicale. ». Le CSS : « The SHC recommends that Belgium should implement similar legislation with regard to DTC genetic testing for health purposes as in Switzerland ..., and requests that those tests are offered under medical supervision, have demonstrated, validated and published clinical utility, and are offered with respect for patient rights, and with correct information ». [traduction libre : Le CSS recommande que la Belgique se dote d'une législation similaire à celle de la Suisse en matière de tests génétiques en vente directe à des fins médicales,... et posant comme conditions que ces tests soient proposés sous supervision médicale, qu'ils aient fait l'objet d'études publiées démontrant et validant leur utilité clinique, et qu'ils soient proposés dans le respect des droits du patient, avec une information correcte.].

Lorsque des médecins sont impliqués dans ce type de demande, selon l'avis de l'Ordre,: « ..., ils doivent se laisser guider par les principes déontologiques qui consistent à ne pas utiliser des tests sans but médico-thérapeutique et à ne pas s'immiscer dans des questions familiales. ». En outre, les médecins sont les mieux placés en cette matière : « pour informer les patients, non seulement à propos de la valeur des tests, mais également à propos, par exemple, de la complexité du consentement éclairé », pour apporter des explications concernant « des données inattendues positives ou négatives », pour surveiller « les retombées sur notre système de soins de santé,... les conséquences de mesures préventives non fondées médicalement et scientifiquement, consécutives à des analyses génétiques non justifiées sur le plan médical », pour veiller au respect du secret professionnel et de la vie privée : « Quid de l'information non voulue au sujet de tiers ? Une sécurité est-elle intégrée afin d'imposer ou permettre l'inaccessibilité de ces données pour les sociétés d'assurances ou les employeurs ? »

Un autre aspect important mis en évidence par le document du CSS est de rappeler aux médecins le principe déontologique généralement admis de la prévention d'un « conflit d'intérêts » : « A conflict of interest that may arise when the healthcare professionals involved in the couseling are employed by or linked to the companies selling the tests. ». [traduction libre : Un conflit d'intérêts qui peut apparaître lorsque des professionnels des soins de santé remplissent un rôle de conseil alors qu'ils sont employés par les firmes vendant les tests ou ont un lien avec celles-ci.].

3. Une analyse et une concertation plus poussées de cette problématique complexe et en évolution.

Il est évident que des solutions devront être élaborées pour bon nombre de questions encore ouvertes ou nouvelles, notamment, la conservation de ces données sensibles « Your genetic information is extremely sensitive. In fact, it may be the most sensitive information there is and as new discoveries are made, and more is learned about what your genes say about you, this information is likely to become ever more sensitive over time" [traduction libre: Votre information génétique est extrêmement sensible. En fait, c'est peut-être même l'information la plus sensible qui soit, et si de nouvelles découvertes sont faites et que les connaissances avancent sur ce que vos gènes disent de vous, cette information deviendra probablement toujours davantage sensible au fil du temps.], centrale ou périphérique « Individuals want to have a more active role in the creation, storage and protection of their personal genetic information [traduction libre: Les gens veulent prendre une part plus active dans la genèse, la conservation et la protection de leurs données génétiques personnelles] ; les conséquences logiques de « Not supplying genetic testing services direct-to-the-public to those under the age of 16 or to those not able to make a competent decision regarding testing » [traduction libre: Ne pas fournir des tests génétiques en vente directe aux personnes âgées de moins de 16 ans ou aux personnes qui n'ont pas la capacité de prendre une décision en matière de dépistage] sur le champ d'application vraisemblablement le plus sollicité actuellement en médecine embryonnaire et fœtale : « That the DTC offer of preconceptional carrier testing questions the offer of preconception care and the systematic offer of carrier tests towards a population of couples that are planning a pregnancy. Such a systematic screening offer doesn't exist in our healthcare system at this moment. It may however even more so create an increased impact on our health care system. Further interdisciplinary discussion on this matter is also necessary" [traduction libre: L'offre en vente directe de tests de dépistage préconceptionnel des porteurs jette le doute sur l'offre de soins préconceptionnels et sur l'offre systématique de dépistage des porteurs à une population de couples envisageant une grossesse. Cette offre systématique de dépistage n'existe pas dans notre système de soins de santé actuel. Mais elle sera d'autant plus susceptible d'exercer un impact accru sur notre système de soins de santé. Il est également nécessaire de faire progresser le débat interdisciplinaire sur cette question.].

Avis du Conseil national :

Actuellement, un nombre croissant de tests génétiques peuvent être commandés directement sur Internet par le public. Il s'agit de tests de paternité, de maternité, de « zygosité », de lien de parenté entre frère et sœur, de l'analyse du chromosome Y, de tests prénataux, de tests pharmacogénétiques et aussi de tests comparant la probabilité de nombreuses affections chez le demandeur par rapport à la probabilité générale pour la population. Depuis 2011, même une analyse totale du génome peut être obtenue par l'entremise de la Toile.

Il va sans dire qu'à défaut d'un accompagnement correct, la réalisation et les résultats de ces tests peuvent conduire à de graves problèmes juridiques, sociaux, médicaux, économiques et existentiels. On catégorise cependant facilement ces tests dans les « lifestyle-tests » et on en légitime la libre disponibilité par référence au droit à l'autodétermination : le public peut juger lui-même de l'utilité ou non d'un test.

Si certains tests nécessitent encore une prise de sang et un dispensateur de soins qualifié et habilité pour la réalisation de cet acte, le recueil d'un autre matériel d'analyse ne requiert guère une aide professionnelle. De ce fait, ces analyses peuvent échapper à pratiquement tout contrôle professionnel.

Si des médecins sont néanmoins impliqués dans ce type de demande, ils doivent se laisser guider par les principes déontologiques qui consistent à ne pas utiliser des tests sans but médico-thérapeutique et à ne pas s'immiscer dans des questions familiales. En cette matière, les médecins sont les mieux placés pour informer les patients non seulement à propos de la valeur des tests, mais également à propos, par exemple, de la complexité du consentement éclairé. Quid de données inattendues positives ou négatives ? Quelles sont les retombées sur notre système de soins de santé ? Quelles sont les conséquences de mesures préventives non fondées médicalement et scientifiquement, consécutives à des analyses génétiques non justifiées sur le plan médical ? Quid d'une information non voulue au sujet de tiers ? Une sécurité est-elle intégrée afin d'imposer ou de permettre l'inaccessibilité de ces données pour les sociétés d'assurances ou les employeurs, ainsi que le prévoit du reste la législation existante ? Quid de la vie privée ? Qu'en est-il de la problématique de l'usage de ce type de tests chez des mineurs ? Etc.

Idéalement, nous pourrions espérer que dans un avenir proche la commande de tests génétiques par Internet soit prohibée par la loi et que dès lors leur réalisation ne soit possible que dans un laboratoire spécialement agréé, sur prescription médicale. Quant à savoir si cela est réaliste dans un monde ouvert, c'est une autre question.

A tout le moins, une campagne d'information extensive paraît dès lors nécessaire politiquement et socialement afin de placer dans un cadre préventif et largement équilibré pour le grand public les tests en vente directe en général et certainement dans le domaine génétique.

Il peut être fait appel dans ce contexte aux centres agréés de génétique médicale, lesquels disposent d'une expertise et d'une expérience particulière.

Un conseil provincial soumet au Conseil national une demande d’avis concernant la réalisation d’examens de prévention de médecine du travail par un infirmier.

Avis du Conseil national :

La proposition suivante a été soumise à un Conseil provincial par le service de médecine du travail X. Excédant les limites provinciales, elle a été transmise au Conseil national de l’Ordre des médecins.

En tant que service de médecine du travail, X connaît une pénurie aiguë et chronique de médecins du travail, et souhaite savoir s’il existe une base légale, éthique et déontologique permettant de faire effectuer par un infirmier, à la place du médecin du travail personnellement, des examens de prévention de médecine du travail pour des professions à faibles risques comme les travailleurs sur écran de visualisation.

Si de son côté, le travailleur en faisait la demande ou si le médecin du travail le jugeait utile, le travailleur pourrait toujours être vu par le médecin du travail personnellement.
Les résultats des examens effectués par l’infirmier seraient ensuite soumis au médecin du travail, qui à son tour, procéderait à l’évaluation du travailleur concerné en remplissant et signant le formulaire d’évaluation de santé.

Le Conseil national a examiné cette proposition en sa réunion du 30 mai 2009.

***

Il faut d’abord mentionner qu’il résulte de la lecture conjointe de la législation actuelle concernant les services de médecine du travail, à savoir la loi Bien-être (loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail), l’arrêté royal du 27 mars 1998 relatif aux services externes pour la prévention et la protection au travail et l’arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs, qu’il n’est pas interdit au médecin du travail de se faire assister par du personnel infirmier ou du personnel ayant reçu la formation adéquate, pour la réalisation d’un certain nombre d’examens préventifs.

Le conseiller en prévention - médecin du travail est et demeure le responsable final de l’exécution de la surveillance médicale.

D’autres législations plus spécifiques comme la directive 90/270/CEE du Conseil du 29 mai 1990 concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives au travail sur des équipements à écran de visualisation et l’arrêté royal du 27 août 1993 relatif au travail sur des équipements à écran de visualisation, qui est la transposition de cette directive dans le droit belge, indiquent que les examens de prévention ne doivent pas tous être effectués, personnellement, par le conseiller en prévention - médecin du travail

Il convient de se référer aussi à l’arrêté royal n°78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, suivant lequel seuls les médecins peuvent exercer l’art médical. Les infirmiers peuvent accomplir les activités qui relèvent de l’art infirmier.

Ces activités sont définies dans l’arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre.

Ainsi, l’annexe I à cet arrêté royal précise que certaines prestations techniques peuvent être effectuées par les infirmiers eux-mêmes, sur la base ou non d’une prescription d’un médecin, tandis que l’annexe II définit les actes confiés qui peuvent également être posés par des infirmiers, mais uniquement sous la surveillance d’un médecin.

Il ressort de ce qui précède que les infirmiers ont la compétence légale de poser de manière autonome un certain nombre d’actes, soit sur prescription, soit sous le contrôle d’un médecin. Le médecin demeure le responsable final de ces actes prestés par des infirmiers. Sa responsabilité peut être mise en cause et il est le seul compétent pour prendre la décision finale.

Enfin, le Conseil national renvoie au Code de déontologie médicale précisant que, lors de la délégation d’actes à des infirmiers, le médecin doit toujours veiller à éviter toute initiative qui pourrait les amener à exercer illégalement l’art médical, de même que de les charger de fonctions ou d’actes n’entrant pas dans leurs attributions ou compétences.

Le Conseil national conclut, par conséquent, qu’il n’est pas autorisé de faire effectuer par un infirmier de manière indépendante et autonome l’examen, en l’occurrence, de travailleurs sur écran, car cette fonction n’est pas prévue dans la liste des prestations que les infirmiers sont autorisés à effectuer de manière autonome, telle que définie par l’arrêté royal du 18 juin 1990. En effet, le conseiller en prévention - médecin du travail n’est pas présent lors de l’examen ; il ne peut non plus le contrôler puisqu’il ne voit pas lui-même le patient, et il ne peut donc pas être question d’assistance ; le contrôle par le médecin du travail se limite à remplir et signer le formulaire d’évaluation de santé alors qu’il n’a pas vu et examiné personnellement le patient.

Faire effectuer ces examens par un infirmier, en lieu et place et sans supervision d’un médecin, pourrait conduire, dans le cadre législatif actuel, à un exercice illégal de l’art médical, et est déontologiquement inacceptable.

L’arrêté royal du 27 septembre 2006 établissant la liste des titres professionnels particuliers et des qualifications professionnelles particulières pour les praticiens de l’art infirmier, mentionne en son article 1er le titre professionnel particulier « infirmier spécialisé en anesthésie ». Il n’y a à ce jour pas encore d’arrêtés d’exécution pour ce titre professionnel.
Se référant, entre autres, à ce titre professionnel particulier, un infirmier travaillant dans le service « anesthésie » d’un hôpital interroge le Conseil national sur l’admissibilité de deux anesthésies simultanées.

Avis du Conseil national :

En ses séances des 22 novembre 2008 et 6 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins s’est penché sur vos courriels des 26 mai et 15 août 2008 concernant la possibilité pour un anesthésiste de mener deux anesthésies simultanées, sous certaines conditions.

Après avoir analysé attentivement l’ensemble de vos arguments et la législation actuellement en vigueur en cette matière, le Conseil national maintient le point de vue qu’il a développé concernant cette problématique dans ses avis antérieurs.

Il vous renvoie plus particulièrement à ses avis des 8 mai 1982 (BCN n°30, p. 34) et 14 novembre 1998 (BCN n°83, p. 13).

Le Conseil national accordera toute son attention à l’évolution de cette matière eu égard à ses éventuelles implications déontologiques.

Une infirmière soumet au Conseil national la lettre d’une équipe de techniciens en radiologie, dont certains sont infirmiers et d’autres pas. Ils se demandent sur qui repose la responsabilité des injections de produit de contraste qu’ils effectuent durant un examen radiologique sans la présence d’un radiologue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 6 décembre 2008, le Conseil national de l’Ordre des médecins a discuté de votre demande d’avis, par courriel du 2 mai 2008, concernant la présence physique du médecin radiologue lors de la réalisation de radiographies qui requièrent l’injection intraveineuse de produits de contraste.

L’article 1er, § 4bis, de l’arrêté royal du 25 juillet 1994, qui est une annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, dispose que, lors de la réalisation d’une radiographie :

• l’infirmier(ère) agréé(e) pour la radiologie ou le(la) radiotechnicien(ne) effectue ses examens sous la surveillance et la responsabilité du médecin radiologue ;

• la présence physique du médecin radiologue est requise, pour les actes thérapeutiques, pendant toute la durée du travail de ses auxiliaires qualifiés, et pour les actes diagnostiques, pendant la durée du travail de la plupart de ses auxiliaires, ce qui veut dire pendant les heures d’ouverture normales du service de radiologie (tant en privé qu’en radiologie hospitalière);

• en dehors des heures d’ouverture normales du service RX de l’hôpital, la présence physique du radiologue n’est pas requise, pour autant que le remboursement forfaitaire maximal type 3 ne soit pas réclamé.

  Mais la continuité des soins doit être assurée en permanence par un médecin radiologue de garde joignable ou appelable pour un avis urgent au sujet des prestations techniques effectuées ;

• en tout cas, toutes les prestations techniques effectuées doivent être protocolées dans les 24 heures.

L’injection intraveineuse de produits de contraste contenant de l’iode doit être effectuée sous surveillance médicale. C’est au médecin radiologue seul qu’il incombe de décider si l’examen demandé doit ou ne doit pas être effectué avec une injection de contraste. Lui seul juge de la technique d’examen la plus efficace.

Les principales complications sont l’extravasation de produit de contraste à hauteur de la ponction veineuse, mais surtout des problèmes d’allergie qui, dans des cas rares, peuvent même conduire à un choc anaphylactique létal. L’identification de ces complications est un diagnostic médical et ne peut dès lors être déléguée à un collaborateur non-médecin. Ceci requiert que le médecin appelé soit sur place. Mais il peut être fait appel à un confrère compétent non radiologue pour la surveillance du patient. Cela suppose toutefois des accords préalables clairs entre confrères.

Annexe : art. 17 et 17bis de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités