Dans une lettre au Conseil national, madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, souligne que le renforcement, la promotion et le développement futur des soins de première ligne, et avec eux une rapidité d'accès aux soins pour chacun figurent parmi les priorités de la politique de santé du gouvernement. La ministre communique la note conceptuelle "Etayer et structurer le Premier échelon: la composante essentielle de l'organisation des soins de santé - 6/12/99" et souhaite connaître le point de vue du Conseil national.

Observations du Conseil national concernant cette note :

En sa séance du 17 juin 2000, le Conseil national a examiné la note « Soutien et Structuration des Soins de première Ligne" que vous lui avez fait parvenir par courrier du 17 février 2000. Il vous rappelle sa réponse, vous adressée le 10 mai 2000, à la note "Vision des politiques de santé, des soins de Santé et de l’Assurance Soins de santé" à vous-même et à Monsieur le Ministre F. Vandenbroucke.

En ce qui concerne la structuration du premier échelon, le Conseil national croit opportun de rappeler le principe du libre choix du médecin par le patient. L'inscription du patient dans une structure du premier échelon doit préserver son droit à ce libre choix. Le patient doit pouvoir consulter tout médecin, pouvoir demander un deuxième avis, avoir accès direct au médecin sans passage obligé par le filtre d'un membre non-médecin de la structure. La structure ne peut prédominer sur les personnes qui la constituent. Dans cette optique la "responsabilité dite d'adressage", peut constituer un risque pour le patient et pourrait mettre en question la responsabilité générale du médecin intégré.

Le Conseil national est conscient de l'évolution de la médecine dans ses aspects socio-économiques et de la nécessaire adaptation de la pratique médicale. Le Conseil national a depuis longtemps pris des initiatives pour favoriser cette évolution. Il n'est plus possible d'imaginer une pratique médicale isolée qui ne tiendrait pas compte du contexte actuel. Alors que la collaboration intra- et interdisciplinaire doit être encouragée, le caractère pluridisciplinaire de la structure proposée doit éviter la collusion et la confusion d'intérêts.

Le maintien d'une continuité efficace des soins est une préoccupation constante du Conseil. La disponibilité permanente d'un médecin qualifié est indispensable. L’organisation de la garde médicale, selon les dispositions légales en vigueur, a fait preuve de son efficacité.

Il importe de rappeler que l'approche holistique du patient n'est certes pas une prérogative exclusive des soins de premier échelon mais conditionne l’efficience thérapeutique pour tout médecin.

Tout patient doit bénéficier de la garantie du secret de sa confidence. Dans le cadre de structures médicales de premier échelon telles que proposées comportant des non-médecins, les règles édictées par le Conseil national prennent une particulière importance. En effet, le partage des données ne peut se faire que :

• avec ceux qui ont effectivement le patient en charge,
• pendant la durée de cette prise en charge,
• dans la mesure où ces données sont nécessaires à l'administration des soins.

Par ailleurs, les soins doivent en toute hypothèse rester conformes aux données actuelles et acquises de la science médicale.

La structure ne peut pas entraver l’entière indépendance et l'autorité du médecin en matière médicale.

Ainsi donc, les droits du patient au libre choix de son médecin, au respect de sa vie privée, à l'information objective, à la possibilité d'accéder à des soins spécialisés, extra- ou intra-hospitaliers, ne peuvent se trouver obérés par des considérations autres que médicales. Une multiplicité de structures de contrôle et d'évaluation est susceptible de compliquer l’accès du malade à une médecine de qualité. L’intérêt de la personne souffrante reste la préoccupation première du médecin.

Monsieur F. VANDENBROUCKE, ministre des Affaires sociales et des Pensions, soumet à l'avis du Conseil national les pistes de réflexion et les suggestions contenues dans une note élaborée suite au rapport "Soins de santé en Belgique : Défis et opportunités" de l'équipe de recherche dirigée par le Professeur Jan Peers.

Réflexions du Conseil national se rapportant à cette note :

Le Conseil national a examiné cette note en s'attachant à en apprécier l'impact que pourrait avoir, sur les règles de la déontologie médicale, la finalisation dans la pratique des idées et concepts exposés.

Le Conseil national acte la volonté de rechercher l'utilisation optimale des ressources de la collectivité, l'efficience, l'information aux dispensateurs de soins, la gestion de l'information de manière univoque et transparente, la coordination des structures ainsi que le souci de protéger les plus défavorisés parmi nos compatriotes. Il s'agit là en fait de louables intentions générales auxquelles le Conseil national peut souscrire.

Le Conseil national par contre est plus inquiet quant à la gestion et la protection des données à caractère personnel tant au niveau de leur collecte, en particulier par des organismes assureurs, que de leur diffusion et de leur utilisation tout au long du processus de transmission.

Il est également inquiet lorsqu'il est question de nouvelles cellules administratives superposées aux structures existantes. La définition des responsabilités respectives du médecin et du patient risque d'être difficile. Le Conseil national faut-il le rappeler est très attaché au respect de l'autonomie du médecin et de sa responsabilité personnelle lors de la prise en charge de son patient. La relation privilégiée patient-médecin et la responsabilité propre et singulière de ce dernier pourraient s'en trouver aliénées.

Depuis très longtemps, le Conseil national a inscrit dans son Code de déontologie médicale, l'obligation pour le médecin de s'interdire de prescrire inutilement des examens ou des traitements onéreux ou bien encore d'exécuter des prestations superflues. Le Conseil national estime par ailleurs que le fait de conditionner la responsabilité financière des dispensateurs de soins à des incitants susceptibles d'induire une sous-consommation pourrait placer le médecin dans un conflit d'intérêt avec son patient.

La nécessité d'imposer aux Groupes Locaux d'Evaluation Médicale (GLEM) des sujets de discussion sur la qualité des soins dans un but d'efficience ne peut être que favorablement accueillie. La complémentarité entre l'exercice de la médecine hospitalière et de la médecine ambulatoire doit être respectée dans un programme de formation continuée.

A propos du dossier médical, dont le contenu est faut-il le rappeler couvert par le secret médical, le Conseil national attire votre attention sur son utilisation à des fins autres que la coordination des soins : l'anonymat doit être strictement respecté et cette utilisation ne pourrait se faire qu'après avoir recueilli le consentement éclairé du patient concerné.

Dans le cadre de projets de soins intégrés, la prise en charge par des équipes spécifiques d'une pathologie déterminée ne peut se faire que dans l'intérêt du patient et avec une coordination optimalisée, loin de toute forme ou notion de concurrence.
La hiérarchisation des soins doit être basée sur la complémentarité des compétences. Le droit du patient au libre choix du médecin auquel il confiera sa santé ne peut pas être conditionné par des finalités ou des impératifs administratifs ou structurels.

Ces quelques remarques formulées par le Conseil national ne constituent nullement une critique exhaustive du document proposé mais bien quelques réflexions suscitées par le souci d'une mise en adéquation des pistes de réflexion présentée et des règles de la déontologie médicale dans la relation des médecins avec leur patient et la société.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a, en sa séance du 25 septembre 1999, examiné votre demande du 27 mai 1999 relative à l'utilisation sur les lieux de travail d'un défibrillateur cardiaque semi-automatique par du personnel n'ayant pas de formation explicitement médicale.

Le fait de confier cet appareillage et son utilisation à de fins de réanimation à du personnel non médical soulève, sur le plan déontologique, le problème général de la délégation d'actes médicaux .

Le Conseil national confirme que doivent être observés les principes énoncés dans son avis du 17 novembre 1990 publié au Bulletin du Conseil national n° 51, p. 30, à savoir :

- la délégation doit être décidée par un médecin ou une équipe médicale compétents qui en auront soigneusement évalué l'intérêt scientifique ainsi que les risques, avantages et inconvénients éventuels pour le malade. Ce médecin, ou cette équipe , doit être à même de revoir à tout instant sa position à cet égard ainsi que la délégation qui en découle.

- l'enseignement et la formation nécessaires des auxiliaires au diagnostic et à la réalisation de l'acte en question doivent être établis par des responsables, médecins ayant compétence en ces matières et être réalisés soit par eux-même soit sous leur contrôle réel et efficace.

- la responsabilité finale des actes médicaux accomplis par des auxiliaires doit être portée par un médecin déterminé qui disposera à cet effet de l'autorité et des moyens de contrôle régulier nécessaires. Ce contrôle peut être assuré par une structure médicale à laquelle ou dans laquelle le médecin responsable est attaché ou intégré.

Si ces conditions sont respectées, nous ne voyons pas d'objection sur le plan déontologique.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à un examen approfondi du problème soulevé dans votre lettre du 21 septembre 1999.
En réponse à vos questions, le Conseil national rappelle au préalable son avis du 8 mai 1982 qui reste en vigueur dans sa totalité.

Cet avis tient compte du fait que l'anesthésiste-réanimateur peut se trouver dans l'état de nécessité de confier son patient, mis en condition de sécurité, à la surveillance d'un(e) infirmier(ère) ayant la formation et l'expérience requises pour ce faire. Dans ce cas, des conditions sont à respecter de manière stricte: le médecin-anesthésiste ne s'éloigne que brièvement et il se tient à proximité effective de son patient.

Le Conseil national tient néanmoins à souligner qu'il incombe aux médecins hospitaliers compétents à cet effet d'organiser les services concernés, en concertation avec le gestionnaire, de manière telle que l'état de nécessité précité puisse être évité au maximum.

Enfin, le Conseil national vous confirme que l'article 2.09 des normes Safety First élaborées par votre association professionnelle n'est pas contraire au Code de déontologie médicale.

Un médecin demande au Conseil provincial de Flandre-Orientale si la présence de l'anesthésiste dans la salle d'opérations est requise pendant toute la durée de l'anesthésie.

Le Conseil provincial propose de répondre à cette question comme suit :

1. Sur le plan déontologique :

Nous nous référons à l'article 51 du Code de déontologie médicale. Deux éléments sont importants :

1. l'anesthésiste recevra du chirurgien toute information utile (entre autres: examens préopératoires) et assumera toutes ses responsabilités propres;
2. l'anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention.

En outre, dans son avis du 8 mai 1982, le Conseil national précise: ... "Le médecin anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention. ... L'anesthésiste doit être en mesure de surveiller effectivement et d'intervenir sans retard auprès du patient dont il a accepté la responsabilité. Il lui incombe d'organiser son travail en conséquence. ... Il ne peut accepter de mener plus d'une anesthésie à la fois."

2. Sur le plan juridique tant au civil qu'au pénal :

L'expertise est un avis susceptible d'aider le magistrat à se forger une conviction quant au fond (en cas de suspicion d'une faute médicale), mais qui ne le lie aucunement dans son appréciation.
En cas de suspicion de fautes médicales, le juge désignera des experts qui auront la possibilité de se fonder sur les normes du "Safety First" (cf. Acta Anaesthesiologica Belgica, 1989). Celles-ci sont aussi les normes belges de sécurité des patients dans le cadre de l'anesthésie, établies par l'association scientifique et professionnelle des anesthésistes. Ces normes de qualité sont du type "standard-of-care guidelines". Si l'expert est d'accord avec ce guideline, il est très probable que le tribunal s'inspirera du guideline publié, dans son appréciation du médecin consciencieux et prévoyant. Si des expertises vont dans un autre sens, une directive jouera un rôle important dans l'appréciation du juge.

Nous citons un extrait de la Partie 2 du "Safety First" :
Recommandations de sécurité pour la pratique de l'anesthésie, Section IV : contrôle préopératoire du patient :
2.07. "Du début de l'anesthésie jusqu'à l'unité de soins post-anesthésie ou à l'unité de soins intensifs, l'anesthésiste se tient en continu dans l'immédiate proximité du patient. De ce fait, l'anesthésiste garde un contact physique permanent avec le patient, battement de coeur par battement de coeur ...".
2.09. "L'anesthésiste n'est pas autorisé à quitter le patient anesthésié pour intervenir dans une situation de danger de mort aux alentours, à moins qu'une autre personne ne soit désignée pour observer en continu les symptômes vitaux du patient et que la responsabilité générale ne soit transférée sur et acceptée par un autre médecin".

Dans un jugement récent (30 juin 1992) du Tribunal correctionnel de Leuven, un chirurgien a été condamné du chef de négligence et abstention coupable pour ne pas avoir, soit informé le Conseil médical au sujet du problème structurel et traînant en longueur depuis longtemps à propos de l'anesthésie effectuée par l'anesthésiste, soit exhorté l'anesthésiste à prendre toutes les mesures de sécurité ("l'absence de longue durée de la salle d'opérations, en conséquence d'une conversation superflue (avec un confrère), était fautive dans les circonstances données"), soit refusé d'opérer dans des conditions risquées.

3. Sur le plan de l'assurance en responsabilité :

La loi sur le contrat d'assurance terrestre du 25 juin 1992 (art.8, al. 2 et 3) dispose que l'assureur répond des sinistres causés par la faute, même lourde, du preneur d'assurance, de l'assuré ou du bénéficiaire. L'assureur peut s'exonérer de ses obligations pour les cas de faute lourde déterminés expressément et limitativement dans le contrat. Ainsi, dans diverses polices relatives à l'anesthésiste, il y a faute lourde ou exclusion de garantie lorsque le sinistre résulte de la pratique d'anesthésies simultanées ou de l'absence d'un anesthésiste pendant la durée de l'anesthésie.

4. Sur le plan de l'INAMI :

Suivant l'article 1er, § 4bis, II, A, de la nomenclature, la présence physique du médecin spécialiste en anesthésie est requise pour les prestations d'anesthésie reprises à l'article 12. Pour ces prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer une prestation.

Le Conseil national confirme son avis du 8 mai 1982 (cf. p. 14) et n'oppose pas d'objection déontologique à la réponse du Conseil provincial.

La Société Belge d'Anesthésie - Réanimation (SBAR) et l'Association Professionnelle (APSAR) souhaiteraient recevoir les commentaires du Conseil national à propos de leur décision de modifier les normes de sécurité en anesthésie-réanimation, normes définies par le texte "Safety First" et publiées dans les Acta Anaesthesiologica Belgica en 1989.
Les modifications les plus importantes sont la possibilité de quitter la surveillance du patient pendant un temps limité et la possibilité de faire des anesthésies générales simultanées en cas d'urgence vitale.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a pris acte, en sa séance du 14 novembre 1988, de la décision de votre association de modifier les normes de sécurité en anesthésie-réanimation, normes définies par le texte de " Safety First".

Le Conseil national a pris connaissance des modifications que vous avez décidé d'apporter aux normes antérieures.

Le Conseil national a confirmé au cours de cette même séance son avis du 8 mai 1982 à propos des anesthésies simultanées, avis qui reste d'actualité.

Avis du 8 mai 1982 :

Le Conseil national rappelle l'article 51 du Code de déontologie médicale :

"Si un médecin est chargé de l'anesthésie, il recevra du chirurgien ou de tout autre médecin opérateur toute information utile et assumera toutes ses responsabilités propres.

Le médecin anesthésiste a le devoir de surveiller l'anesthésie pendant toute la durée de l'intervention. Il doit pouvoir choisir, en s'en rendant responsable, les collaborateurs médicaux et paramédicaux qui l'assistent ainsi que le matériel nécessaire".

L'anesthésiste doit être en mesure de surveiller effectivement et d'intervenir sans retard auprès du patient dont il a accepté la responsabilité.

Il lui incombe d'organiser son travail en conséquence. Priorité doit être donnée aux patients sous narcose et aux nécessités de la surveillance des patients en salle de réveil. Il ne peut accepter de mener plus d'une anesthésie à la fois.

Il est inadmissible que l'anesthésiste ne soit pas en mesure de surveiller personnellement tous ses malades jusqu'à la reprise de l'autonomie fonctionnelle sur le plan vital, ou de l'assurance de ces fonctions en toute sécurité par des moyens artificiels si cette reprise n'est pas prévisible dans les délais normaux. Ce principe doit lui dicter sa conduite dans l'organisation de son travail, particulièrement s'il est amené à pratiquer dans différents lieux d'activité, soit dans le même établissement de soins, soit dans des établissements différents.

Même pour donner des soins urgents à un autre patient à proximité immédiate, I'anesthésiste ne peut s'éloigner de son patient sous narcose que s'il l'a mis en condition de sécurité.

L'anesthésiste ne peut accepter d'entreprendre une anesthésie, si toutes les conditions de sécurité ne sont pas réunies, tant au point de vue de la préparation du malade que de la présence de l'équipement technique et des aides nécessaires.

Le médecin qui fait appel à un anesthésiste doit tenir compte, lors de la rédaction de son plan de travail, des impératifs relatifs à la sécurité de l'anesthésie étant donné leur incidence sur l'organisation du travail de l'anesthésiste.

Ces conditions doivent prévaloir sur toutes autres considérations, notamment celles qui ont trait aux horaires du quartier opératoire, des préférences des équipes chirurgicales, voire même des exigences de la part de la direction de l'établissement.

Les conseils médicaux sont appelés à promouvoir une collaboration harmonieuse dans ce domaine entre les confrères pratiquant les différentes disciplines concernées. Les conseils médicaux seront particulièrement attentifs aux problèmes de l'équipement d'anesthésie et de surveillance conformes aux progrès actuels de la science médicale.
En anesthésiologie, comme d'ailleurs dans toute autre discipline, la diversification progressive des activités entraînera, le cas échéant, I'élargissement des équipes en place.

Administration de vaccins par des infirmiers(ères)

Au Moniteur belge du 22 août 1997 a été publié l'arrêté royal du 6 juin 1997 "modifiant l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre".
Il suit de cet arrêté que les infirmiers(ères) peuvent préparer et administrer des vaccins en présence d'un médecin.
Etant donné que dans l'avis du Conseil national du 20 janvier 1996, l'administration d'un vaccin par un(e) infirmier(ère) était également admise à proximité du médecin, le Conseil national a décidé d'adapter cet avis aux dispositions légales en la matière.

Circulaire du Conseil national aux Présidents des Conseils provinciaux et d'appel :

L'avis émis par le Conseil national le 20 janvier 1996 (Bulletin du Conseil national, juin 1996, Vol.V, n° 72, pp.27-28) précisait que la pratique d'une vaccination par une infirmière était possible dans les conditions prévues:

• prescription médicale
• mode d'exécution décrit clairement
• pratiquée en présence ou à proximité du médecin.

Par arrêté royal du 6 juin 1997 (Moniteur belge du 22 août 1997, p.21542), il est ajouté, entre autres (article 2, 2°), à l'annexe II de l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre: "préparation et administration de vaccins, en présence d'un médecin".

En conséquence, en sa séance du 18 octobre 1997, le Conseil national a remplacé au dernier alinéa, troisième tiret, les mots "pratiquée en présence ou à proximité du médecin" par "pratiquée en présence d'un médecin".

Un Conseil provincial a reçu une lettre de la firme X. concernant un projet d'entreprise autour du concept d'"Informations Médicales d'Urgence". Le but du système serait, dans le cadre de la médecine d'urgence, de fournir via un serveur informatique des données d'identification de patients collectées par la firme, ainsi que des informations sociales et médicales les concernant. Avant de poursuivre plus loin l'élaboration du projet, la firme concernée souhaite obtenir l'avis du Conseil national sur les mesures envisagées afin de respecter le secret médical.

Le Conseil national répond comme suit au Conseil provincial :

Le Conseil national a, en sa séance du 18 octobre 1997, examiné les documents décrivant le projet IMU destiné à transmettre des informations d'identification de patients ainsi que des informations sociales et médicales les concernant dans le cadre de la médecine d'urgence.
Il s'agit de communiquer ces données par l'intermédiaire d'un serveur informatique aux services d'urgence médicaux et non médicaux.
La protection de la confidentialité est assurée par la combinaison entre un "code patient" et un "code urgence".

Le Conseil constate que ce projet s'écarte en plusieurs points des recommandations qu'il a émises et notamment en ce qui concerne :

• la responsabilité des médecins traitants qui valideraient et/ou fourniraient des informations médicales,
• les garanties de la protection de la vie privée,
• les recommandations relatives à la garantie de la confidentialité et l'authenticité des informations.

Le Conseil rappelle ses nombreux avis relatifs au problème des cartes de santé, applicables en la circonstance, ainsi qu'aux problèmes de la transmission des données sous une forme numérisée et dont vous trouverez copie en annexe.
Le Conseil national ne peut donc agréer la participation médicale à ce type de projet aussi longtemps que les obstacles brièvement rappelés ci-dessus n'auront pas été surmontés.

Pour les avis précédents, cfr. :
Bulletins du Conseil national n° 26, 1977-1978, 15; n° 28, 1979-1980, 37-38; n° 36, 1987, 26-27; n° 39, 1988, 15; n° 63, 1994, 20; n° 63, 22; n° 65, 1994, 22; n° 69, 1995, 13..

Avis du Conseil provincial de Flandre occidentale :

A moins que le Conseil national n'en juge autrement, le Bureau est d'avis que l'anesthésiste peut refuser une narcose sur la base de son imputabilité et de sa responsabilité médicale. Le traitement du patient engage l'imputabilité et la responsabilité médicale personnelle tant du chirurgien que de l'anesthésiste. Par référence aux règles du consentement éclairé, l'anesthésiste est tenu, dans ce cas, d'exposer son point de vue à la famille.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 septembre 1997, le Conseil national a examiné la demande d'avis du Dr X. ainsi que la réponse lui ayant été envoyée par votre Conseil.

Le Conseil national approuve la réponse donnée au Dr X., sauf en ce qui concerne la remarque finale relative à l'exposé de son point de vue par l'anesthésiste à la famille : cet exposé s'adresse en premier lieu au patient, et si cela n'est pas possible, à son(ses) représentant(s) légal(aux) ou à defaut, à la personne de confiance désignée par le patient.