Le Conseil national a revu l'avis du 20 janvier 2007 concernant la consultation directe par le patient de son dossier médical électronique.

Avis du Conseil national :

Révision de l'avis du 20 janvier 2007 : Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins concernant la consultation directe par le patient de son dossier médical électronique (19 septembre 2015)

Les initiatives encourageant le patient à prendre en charge de manière responsable ses problèmes de santé, avec l'aide des prestataires de soins, se multiplient. Dans ce contexte se pose la question de l'accès par le patient, en temps réel, aux paramètres médicaux significatifs pour l'adaptation de sa thérapeutique.

En sa séance du 19 septembre 2015, le Conseil national a décidé de reconsidérer l'avis exprimé en date du 20 janvier 2007(1) , déjà nuancé par un avis ultérieur du 24 octobre 2009(2) , concernant la consultation directe par le patient de son dossier médical électronique.

1° Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant(3) .

La consultation du dossier patient en présence du médecin qui l'a constitué permet au patient de recevoir toutes les explications nécessaires à la bonne compréhension des données qu'il contient. Cela étant, contrairement à ce que le Conseil national a exprimé dans l'avis précité du 20 janvier 2007, le patient a le droit de consulter le dossier le concernant hors de la présence du médecin qui l'a constitué.

2° Dans la rédaction du dossier, le médecin doit prendre en considération que le dossier est susceptible d'être consulté par le patient.

Bien que les annotations personnelles(4) et les données relatives aux tiers ne soient pas directement accessibles au patient, le Conseil national préconise que le médecin s'abstienne de considérations subjectives relatives à la personne du patient étrangères à l'anamnèse ou à la thérapeutique et qu'il évite les mentions concernant des tiers recueillies en dehors de l'anamnèse du patient.

3° L'exercice par le patient de son droit de consultation répond aux mêmes règles légales, que le dossier soit sur un support papier ou sous format électronique.
Le patient qui souhaite consulter son dossier en fait préalablement la demande au médecin qui l'a pris en charge.

4 ° Le droit à la consultation du dossier est un droit distinct du droit d'information du patient qui comprend, d'une part, le droit d'être informé de son état de santé et de son évolution probable(5) (information générale) et, d'autre part, le droit d'être informé concernant un acte déterminé en vue d'y consentir (information spécifique) (6).

5° L'accès du patient, via Internet, à son dossier médical informatisé peut favoriser le développement de son « empowerment »(7) face à sa situation médicale. On pense en particulier à la consultation par le patient, en temps réel, des paramètres déterminant l'éventuelle adaptation de sa thérapeutique.

Cet accès ne se substitue pas au devoir du médecin d'informer personnellement son patient, pas plus qu'il ne l'en décharge.

Il nécessite, outre une demande libre et volontaire du patient, que celui-ci y soit préparé. La collaboration de membres de l'équipe thérapeutique constitue une plus-value en particulier pour l'interprétation du dossier.

Le médecin en charge du patient s'assure préalablement que la situation de l'exception thérapeutique(8) n'est pas rencontrée et que les mesures nécessaires ont été prises pour la protection de l'accès au dossier (règles de sécurité et de traçabilité).

6° Les médecins doivent rédiger leurs dossiers avec rigueur, ce qui doit leur être appris dès le début de leur formation universitaire.

1.Avis du 20 janvier 2007 du Conseil national, intitulé Consultation directe par le patient de son dossier médical électronique, Bulletin du Conseil national n° 115
2.Avis du 24 octobre 2009 du Conseil national, intitulé Accès direct au patient, via Internet, à son dossier hospitalier, Bulletin du Conseil national n° 127 (non public)
3.Article 9, § 2, alinéa 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
4.« Par annotations personnelles, on entend les notes que le praticien professionnel a dissimulées à des tiers, voire aux autres membres de l'équipe de soins, qui ne sont jamais accessibles et qui sont réservées à l'usage personnel du prestataire de soins. A partir du moment où le praticien professionnel soumet ces notes à un collègue, celles-ci perdent leur caractère personnel et ne peuvent donc être exclues du droit de consultation ». Doc Parl., La Chambre, 50-1642/001, page 33.
5.Article 7, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
6.Article 8, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient
7.Par « empowerment », on vise dans le présent avis le renforcement de la capacité du patient à prendre des décisions et à exercer un contrôle sur sa santé (autonomisation, capacitation (au sens sociologique du terme))
8.Article 7, § 4, alinéa 2, et article 9, § 2, alinéa 5, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient