Dossier en médecine générale
Le Conseil provincial du Hainaut sollicité par un médecin, de donner son avis sur la nature et le contenu des dossiers médicaux du médecin généraliste agréé, soumet son avis au Conseil national.
En sa séance du 16 juillet 1988, le Conseil national prend connaissance du projet de réponse et ne formule pas d'objection.
Avis du Conseil provincial du Hainaut:
Votre lettre du 8 juin, posant un certain nombre de questions relatives aux dossiers médicaux du médecin généraliste agréé, a retenu toute l'attention de notre Conseil.
Il s'agit d'un problème complexe pour lequel il convient de prendre en considération divers éléments d'appréciation.
Le dossier médical constitue la mémoire écrite du médecin et permet avant tout au praticien d'assurer une meilleure continuité des soins.
Le Code de Déontologie, en son article 38, énonce "Le médecin doit, en principe, tenir un dossier médical pour chaque patient" mais il n'est nulle part précisé ce que doit contenir le dossier médical.
D'autre part, la tenue d'un dossier médical constitue certes une des conditions d'agréation du médecin généraliste mais il est évident que les dossiers de l'omnipraticien ne peuvent être comparés aux dossiers cliniques tenus en milieu hospitalier. La pratique du médecin généraliste est toute différente de celle du spécialiste parce que domiciliaire pour la plus grande partie de son temps. Cette activité assure une continuité de soins, sans l'aide d'une assistance paramédicale quelconque, auprès de patients souvent connus de longue date. L'omnipraticien n'annote donc généralement que certains points, objectifs particuliers, des résultats anormaux, des modifications du traitement, etc.
En réponse à votre premier groupe de questions notre Conseil estime qu'il n'est pas possible de donner une définition précise du dossier médical en médecine générale. Ce dossier ne constitue nullement "I'inventaire" de l'activité du praticien ni la "comptabilité" de chacune de ses prestations. Il devrait normalement comporter, outre certains rapports spécialisés, un certain nombre d'annotations personnelles telles que constatations particulières, résultats anormaux en biologie ou radiologie, modification de la thérapeutique, etc.
Le second groupe de questions relatives à la confidentialité du dossier trouve sa réponse à l'article 58 paragraphe a du Code de Déontologie qui énonce comme exception légale au secret professionnel "La communication dans le cadre de la législation sur l'Assurance Maladie‑Invalidité, aux médecins inspecteurs du service du contrôle de l'INAMI des seuls renseignements nécessaires à l'exercice de leur mission de contrôle dans les limites strictes de celle‑ci. Le communication de ces renseignements et leur utilisation par les médecins inspecteurs sont subordonnées au respect du secret professionnel".
Il convient donc que le médecin contrôleur de l'INAMI avertisse le médecin contrôlé de sa visite et l'informe de la mission de contrôle qui lui est confiée. Ce contrôle doit toujours avoir lieu en présence du médecin contrôlé et ne peut priver ce dernier de l'usage de ses dossiers.
Cet avis de notre Conseil n'est que fragmentaire et provisoire car étant donné l'intérêt général de vos questions, nous soumettons votre lettre et notre projet de réponse à l'appréciation du Conseil national.
Nous vous tiendrons au courant de l'avis émis par le Conseil national et vous prions d'agréer, Honoré Confrère, I'expression de nos meilleurs sentiments confraternels.