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Déontologie

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C.P.A.S.24/02/2018 Code de document: a160007
Patients en séjour illégal – Aide médicale urgente – Remboursement

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a discuté du projet de loi modifiant les articles 2 et 9ter de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'aide sociale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 février 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a discuté du projet de loi modifiant les articles 2 et 9ter de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'aide sociale.

Le projet de loi a pour but de poursuivre le projet de réforme des paiements des frais médicaux par les CPAS qui tend à mettre en œuvre une simplification administrative en habilitant en grande partie la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (ci-après CAAMI) à traiter ces dossiers.

1/ Le Conseil national accueille favorablement cette simplification administrative qui permet à plus de personnes, en particulier les populations vulnérables d'étrangers en séjour illégal en Belgique, d'avoir plus facilement accès à des soins de santé, ainsi que la transparence financière que l'on veut obtenir en élargissant les missions de la CAAMI à la communication d'informations concernant le tarif du remboursement.

2/ Cependant, le Conseil national a de sérieuses réserves quant à la mission que la CAAMI obtiendrait concernant les mesures à prendre en cas de manquements administratifs et de montants payés indûment.

a) Le cadre légal actuel dispose que les autorités interviennent pour le moment uniquement pour les soins ayant un numéro de nomenclature de l'INAMI pour lesquels le médecin a complété une attestation d'aide médicale urgente. Un remboursement au médecin est uniquement prévu s'il s'agissait d'une aide médicale urgente. Selon l'article 5 du projet de loi, les nouvelles mesures impliquent comme sanction que les coûts de l'aide ne seront pas payés ou que les montants payés indûment seront réclamés. Afin de pouvoir prendre ces mesures, des contrôles seront effectués par un médecin-contrôle, une fonction qui sera créée au sein de la CAAMI. Les contrôles réalisés par le médecin-contrôle auront pour but de vérifier a posteriori si les soins dispensés relèvent du critère d'aide médicale urgente. Selon l'exposé des motifs, le projet de loi a aussi pour but que l'État puisse établir une jurisprudence en ce qui concerne la justification médicale des attestations d'aide médicale urgente (Doc. parl. n° 2890/001, p. 5).

Le Conseil national a déjà énoncé à plusieurs reprises à ce sujet qu'il n'est pas recommandé de s'attacher à la terminologie de l'aide médicale, mais aux besoins qu'elle doit couvrir. En substance, il faut répondre à la demande de soins de santé auxquels une population particulièrement vulnérable doit avoir accès. En outre, le Conseil national remarque que la création de la jurisprudence prévue par le texte actuel limite au moins indirectement la liberté diagnostique et thérapeutique du médecin exécuteur, car son jugement professionnel sera lié au risque de devoir lui-même payer les frais s'il est décidé a posteriori qu'il ne s'agissait pas d'une « aide médicale urgente ». Les patients risquent dès lors de ne pas bénéficier des soins nécessaires par la crainte du médecin de ne pas obtenir de remboursement. Le droit fondamental de l'homme aux soins est mis sous pression.

b) En outre, le Conseil national remarque que, conformément à l'article 122 du Code de déontologie médicale, le médecin contrôleur doit garder son indépendance professionnelle à l'égard de son mandant, aussi bien qu'à l'égard d'autres parties éventuelles. Au moment de formuler ses conclusions en tant que médecin, il doit agir uniquement selon sa conscience professionnelle. Le Conseil national pense que la jurisprudence visée compromet fortement l'indépendance professionnelle.

c) Le Conseil national propose dès lors d'organiser le mécanisme de contrôle prévu à l'article 5 de telle sorte qu'il soit organisé sous forme d'un contrôle préalable des cas douteux d'aide médicale urgente. Les médecins qui abuseraient du système restent toujours disciplinairement responsables et ils peuvent par conséquent toujours être sanctionnés par cette voie. Il pourrait être prévu que la sanction disciplinaire soit communiquée à la CAAMI qui peut encore procéder à un recouvrement sur cette base.

3/ Le Conseil national demande donc que le projet de loi soit encore amendé pour que le contrôle soit limité à un contrôle préalable des cas dans lesquels le médecin exécuteur doute du fait qu'il s'agissait d'une aide médicale urgente et pour que la mesure de recouvrement ne soit possible qu'après que le médecin a encouru une sanction disciplinaire pour avoir invoqué à tort l'aide médicale urgente.


En outre, le Conseil national demande à être impliqué étroitement dans l'élaboration des arrêtés d'exécution sur les règles et modalités des contrôles ainsi que dans la définition du statut de médecin-contrôle, vu l'approche délicate du secret professionnel et l'utilisation de données médicales qu'impliquerait nécessairement la mission de médecin-contrôle.

Secret professionnel22/03/2014 Code de document: a145010
Respect du secret professionnel par le médecin de l’administration de l’expertise médicale (Medex) dans le cadre d’une procédure en justice

Le Conseil national est interrogé concernant le respect du secret professionnel par le médecin de l'administration de l'expertise médicale (Medex) lorsque la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle introduit un recours en justice par lequel elle conteste le taux de son incapacité et qu'une expertise judiciaire est ordonnée.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 22 mars 2014, le Conseil national a examiné votre courriel du 22 janvier 2014 par lequel vous l'interrogez concernant le respect du secret professionnel par le médecin de l'administration de l'expertise médicale (Medex) lorsque la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle introduit un recours en justice par lequel elle conteste le taux de son incapacité et qu'une expertise judiciaire est ordonnée.

Plus précisément, vous souhaitez savoir s'il est conforme à la déontologie médicale que le dossier médical du Medex soit transmis au conseil juridique ou médical de l'employeur public (administration) en vue de le remettre à l'expert (article 972bis, § 1er, du Code judiciaire) dans le respect du principe du contradictoire de l'expertise (article 973, § 1er, du Code judiciaire).

La question du respect du secret professionnel doit avant tout s'apprécier au moment de la rédaction du rapport motivé, lequel ne peut contenir que les éléments en rapport avec la mission confiée et qui ont été pris en considération dans ce cadre.

L'article 125, § 5, du Code de déontologie médicale énonce :
Il (le médecin) doit faire preuve de prudence dans l'énoncé des conclusions de son rapport et ne peut révéler que les éléments de nature à fournir les réponses aux questions posées par son mandant.

L'article 128, § 3, du Code de déontologie médicale énonce :
Le médecin expert ne peut révéler au tribunal que les faits ayant directement trait à l'expertise et qu'il a découverts dans ce cadre. Il doit taire ce qu'il a pu apprendre à l'occasion de celle-ci hors des limites de son mandat.

Sur le plan juridique, la motivation du rapport du Medex doit respecter le prescrit de la loi du 29 juillet 1991 relative à la motivation formelle des actes administratifs.

La doctrine 1 relève que pour satisfaire à cette obligation, ce rapport doit comprendre :

- la liste des documents médicaux reçus et analysés ;
- le compte rendu de l'examen clinique de l'agent ;
- éventuellement, le résultat des examens spécialisés qui auraient été demandés ;
- l'anamnèse et le diagnostic ;
- éventuellement, une réponse aux arguments énoncés dans les notes de faits directoires qui seraient déposées par l'agent ou par l'administration intéressée ;
- une conclusion solidement raisonnée et motivée.

Comme vous le soulevez, le Tribunal saisi ordonne systématiquement qu'il soit procédé à une expertise judiciaire, laquelle est contradictoire.

Le Conseil national estime qu'il n'est pas contraire à la déontologie médicale que, sur demande de l'expert judiciaire ou des parties, Medex leur transmette les pièces dont il a été tenu compte pour établir le rapport motivé et auxquelles il fait référence.

1. Jean-Luc Fagnart, Expertise, Medex et procès équitable, Consilio 2013/3, Anthémis, 2013
Contrôle médical22/03/2014 Code de document: a145011
Délivrance pour soi-même d’un certificat de maladie

Le Conseil national est interrogé concernant le fait de savoir s'il est légalement et déontologiquement admis qu'un médecin rédige un certificat de maladie pour lui-même.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 22 mars 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courriel du 27 février 2014, dans lequel vous demandez s'il est légalement et/ou déontologiquement admis qu'un médecin rédige un certificat de maladie pour lui-même.

Le Conseil national confirme qu'il n'existe pas de dispositions légales qui l'interdisent.

Sur le plan déontologique, le Conseil national vous répond, sur la base des avis des 8 mai 2010, 8 octobre 2011 et 18 février 2012 « Délivrance à soi-même d'un certificat d'incapacité de travail », qu'en raison de l'éventualité d'un conflit d'intérêts, il est extrêmement difficile, et même généralement impossible, qu'un médecin se délivre à lui-même un certificat d'incapacité de travail. En effet, le contrôle médical instauré par la loi, pour lequel le médecin contrôleur est susceptible de prendre contact avec le médecin traitant du patient, n'est évidemment pas exécutable si le médecin traitant et le patient sont la même personne.

L'expression «il est extrêmement difficile, et même généralement impossible» implique naturellement que, dans de rares cas, le médecin peut envisager et décider de se délivrer à lui-même un certificat d'incapacité de travail.

Dans les avis précités, le Conseil national estime en effet que, si tout médecin peut rédiger un certificat pour un patient qu'il traite, cela signifie qu'il peut délivrer une attestation (lire : 'certificat' 1) pour un membre de sa famille ou un parent proche et n'exclut pas stricto sensu qu'il puisse le faire pour lui-même.

En tout cas, le médecin doit prendre sa décision en âme et conscience. A cet égard, différents éléments doivent entrer en considération, comme la nature de l'affection et la compétence spécifique du médecin concernant cette affection.

Le Conseil national reste cependant d'avis qu'il est indiqué qu'un médecin souffrant consulte un confrère, lequel pourra alors délivrer un certificat d'incapacité de travail.

En outre, il stipule dans son avis du 8 mai 2010 qu'un employeur peut demander à un médecin de faire attester son incapacité de travail par un autre médecin.

1. Modifié le 4 septembre 2014 par le Bureau du Conseil national.

Médecin-conseil17/11/2012 Code de document: a140004
Dossier médical établi par le médecin-conseil d’une compagnie d’assurance - Droits du patient : nouvelles données
Le Conseil national est interrogé sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurance, à propos d'une personne victime d'un accident qu'il a examinée dans le cadre du suivi des conséquences de cet accident.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 17 novembre 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre courrier du 3 août 2012 par lequel vous l'interrogez sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurances à propos d'une personne victime d'un accident qu'il a examinée dans le cadre du suivi des conséquences de cet accident.

Les situations en matière de médecine de contrôle et d'expertise sont variées.

Votre question concerne une personne victime d'un accident.

Dans le suivi des blessés victimes d'accidents du travail couverts en assurance-loi ou d'accidents de la vie privée dont les dommages feront l'objet d'une indemnisation par l'assurance couvrant le tiers responsable ou par l'assurance individuelle, il est d'usage que le blessé soit invité à se présenter chez le médecin-conseil chargé par l'organisme assureur d'évaluer l'évolution des lésions et de suivre la démarche thérapeutique qui est indemnisée par l'organisme assureur .

Cette mission du médecin-conseil a principalement un but prévisionnel : l'organisme assureur doit prévoir les réserves financières nécessaires à l'indemnisation et éventuellement payer des avances si la situation du blessé le justifie. Elle a également un objectif d'optimalisation thérapeutique : l'assureur a intérêt à ce que le patient soit soigné au mieux de façon à réduire la gravité des séquelles de l'accident. L'assureur peut également souhaiter s'assurer que les soins administrés à la victime sont bien en rapport avec les lésions causées par l'accident.

Suite à son examen, le médecin-conseil établit un rapport qui contient les données médicales. Il y annexe une note technique concernant les prévisions d'évolution, destinée à l'assureur.

Vous interrogez le Conseil national sur le droit du blessé de recevoir copie du dossier le concernant, constitué par le médecin-conseil de l'assurance.

Dans son avis du 9 octobre 2009 relatif à la consultation du dossier médical tenu par le médecin-expert dans le cadre d'une affaire pénale, la Commission fédérale « Droits du patient » énonce, sans autre nuance, « à titre préliminaire, la Commission souligne que la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à la médecine d'expertise. Dès lors, le patient a le droit d'accéder directement au dossier tenu par le médecin expert ».

Le Conseil national a estimé dans son avis du 24 octobre 2009 que le patient a, dans le cadre de la médecine de contrôle et de la médecine du travail, droit à la consultation de son dossier conformément à l'article 9, § 2, de la loi relative aux droits du patient.

A la demande du Service public fédéral Santé publique, une étude extensive sur l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient au niveau de la médecine de contrôle et d'expertise a été réalisée en juillet 2011 par l'Université d'Anvers. Cette étude a pour objet d'identifier les écueils théoriques et pratiques rencontrés dans l'application de la loi relative aux droits du patient, dans le cadre de la médecine de contrôle et d'expertise. Elle est accessible via le site du SPF Santé publique à l'adresse suivante :
http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/BillRightsPatient/index.htm.
Vous trouverez copie de ce document en annexe.

Cette étude évoque diverses restrictions possibles à l'application de la loi du 22 août 2002 précitée, en matière d'accès au dossier.

Concernant précisément votre question, il y est fait la nuance suivante (page 54, point 4.5.4., de l'étude) :

Quant aux médecins-conseils qui examinent un patient sur ordre d'une compagnie d'assurances privée, par exemple, des problèmes peuvent surgir : outre les constats strictement médicaux (anamnèse, examen clinique, imagerie, etc.), auxquels le patient doit sans aucun doute avoir accès, il existe des informations destinées au commettant qui ont trait au volet plutôt administratif et financier de l'affaire. Ainsi, l'on attend par exemple du médecin-conseil qu'il donne très tôt dans son expertise une estimation du degré d'incapacité qui pourrait être attribué au patient en question. Les compagnies d'assurances peuvent ainsi créer les provisions nécessaires. Vu que les médecins-conseils des organismes assureurs estiment que le droit à la consultation du patient ne vaut pas à ce niveau, l'affaire est souvent résolue dans la pratique en créant un dossier séparé : un dossier contenant les données médicales, personnelles et professionnelles, et un autre contenant les données relatives aux estimations techniques et financières, auxquelles le patient n'a pas accès.

Il n'est pas précisé si le contenu de cette étude a été avalisé par la Commission fédérale « Droits du patient ».

Le Conseil national a décidé d'interroger sur ce point la ministre de la Santé publique, par courrier dont vous trouverez copie en annexe.

Dans l'attente de la réponse de la ministre concernant le droit du blessé d'avoir accès à la note technique rédigée à des fins administratives par le médecin-conseil à l'intention de l'assureur, votre conseil provincial peut se fonder sur l'avis de la Commission fédérale « Droits du patient » du 9 octobre 2009 précité, relayé par l'avis du Conseil national du 24 octobre 2009, pour justifier l'accès du patient au rapport médical rédigé par le médecin-conseil.

Au vu des discussions qui précèdent, il est préférable de recommander aux médecins-conseils de clairement distinguer les deux aspects de leur mission, l'évaluation des lésions et de leur évolution (rapport médical) et la prévision du degré d'incapacité (note technique), dans les documents qu'ils établissent.

Décision du Bureau du Conseil national d.d. 22.08.2013 :
Le Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins revient vers vous concernant l'avis du 17 novembre 2012 du Conseil national de l'Ordre des médecins, intitulé Dossier médical établi par le médecin-conseil d'une compagnie d'assurance, BCN 140. Vous trouverez en annexe l'avis du 21 juin 2013 de la Commission fédérale droits du patient concernant la médecine de contrôle et d'expertise, qui répond aux questions soulevées par le Conseil national. L'avis de la Commission fédérale droits du patient et l'avis du 17 novembre 2012 précité seront placés dans la partie publique du site internet de l'Ordre des médecins.
Contrôle médical18/02/2012 Code de document: a137014
Délivrance pour soi-même d’un certificat d’incapacité de travail
A propos de l'avis du Conseil national du 8 octobre 2011 concernant le fait pour un médecin de se délivrer à lui-même un certificat d'incapacité de travail, un confrère fait remarquer que cela doit tout de même être possible dans certains cas et souhaite un avis du Conseil national davantage détaillé.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 février 2012, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné vos courriels du 21 octobre 2011 et du 16 février 2012 ci-joints.

Le Conseil national maintient son avis qu'en raison de la possibilité d'un conflit d'intérêts, il est extrêmement difficile, et même généralement impossible, qu'un médecin se délivre à lui-même un certificat d'incapacité de travail.

L'expression « il est extrêmement difficile, et même généralement impossible » implique naturellement que, dans de rares cas, le médecin peut envisager et décider de se délivrer à lui-même un certificat d'incapacité de travail.

Le Conseil national estime en effet que, si tout médecin peut rédiger une attestation pour un patient qu'il traite, cela signifie qu'il peut délivrer une attestation pour un membre de sa famille ou un parent proche et n'exclut pas stricto sensu qu'il puisse le faire pour lui-même.

En tout cas, le médecin doit prendre sa décision en âme et conscience. A cet égard, différents éléments doivent entrer en considération, comme la nature de l'affection et la compétence spécifique du médecin concernant cette affection.

Le Conseil national reste cependant d'avis qu'il est indiqué qu'un médecin souffrant consulte un confrère, lequel pourra alors délivrer un certificat d'incapacité de travail. Comme mentionné dans l'avis du 8 octobre 2011, la possibilité prévue par la loi d'un contrôle demandé par l'employeur est compromise si le médecin traitant et le patient sont la même personne.

Médecine du travail24/10/2009 Code de document: a127019
Médecine du travail – Médecine de contrôle – Loi relative aux droits du patient

Un médecin demande au Conseil national si la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à la médecine de contrôle et à la médecine du travail. Dans sa lettre, il éclaire certains aspects concrets du problème : le droit à la consultation du dossier médical, la présence d'une personne de confiance lors d'un examen médical et l'identité de la personne de confiance.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 octobre 2009, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les questions posées dans votre lettre du 6 juillet 2009 où vous demandez si la médecine de contrôle et la médecine du travail entrent dans le champ d'application de la loi relative aux droits du patient.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient s'applique à tous les rapports juridiques de droit privé et de droit public dans le domaine des soins de santé dispensés par un praticien professionnel à un patient (article 3, § 1er). Le rapport juridique doit concerner les soins de santé. Il s'agit des services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie (article 2).

Le rapport juridique entre un patient et un médecin contrôleur ou un médecin du travail entre dans le champ d'application de la loi décrit ci-dessus. Cette définition reçoit une interprétation large. Il peut s'agir de soins demandés par le patient, son représentant ou un tiers (par exemple, en cas de contrôle médical) ou même non demandés, dans les cas d'urgence. L'exposé des motifs (doc 50, 1642/001, p.15) indique que les termes «déterminer l'état de santé du patient» visent aussi l'examen de l'état de santé à la demande d'un tiers, par exemple, l'examen médical effectué dans le cadre de la médecine d'assurances ou l'examen par le médecin contrôleur d'une mutualité ou par un médecin du travail.

En vertu de l'article 4 de la loi, le médecin doit en respecter les dispositions.

1/ Consultation du dossier

Le patient a droit à la consultation de son dossier de patient (article 9, § 2). A sa demande, le patient peut se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou exercer son droit de consultation par l'entremise de celle-ci.


Les annotations personnelles d'un praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation (article 9, § 2, alinéa 3). Si la personne de confiance désignée est un praticien professionnel, celui-ci consulte également les annotations personnelles (article 9, § 2, alinéa 4).

2/ Présence de la personne de confiance lors de l'examen médical

A la demande du patient, la présence d'une personne de confiance, apparentée ou non, doit en principe être admise.

Si la présence de cette personne gêne la relation médecin - patient, le médecin est libre de ne pas donner suite à cette demande.

Le patient est informé du motif du refus. Il est recommandé que le refus et le motif de celui-ci figurent au dossier médical.

3/ Personne de confiance

La loi relative aux droits du patient ne définit pas la notion de « personne de confiance ».

Une personne de confiance est une personne qui assiste le patient dans l'exercice de ses droits de patient, tel celui d'obtenir des informations ou de consulter le dossier.

La personne de confiance est désignée par le patient. Un contrat tacite naît entre le patient et la personne de confiance. Il ne se crée pas de rapport juridique entre le praticien professionnel et la personne de confiance.

L'identité de la personne de confiance est mentionnée dans le dossier du patient.

Contrôle médical05/09/2009 Code de document: a127006
Cumul des fonctions de médecin généraliste, médecin contrôleur et médecin arbitre

En ses séances des 25 juillet et 5 septembre 2009, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la lettre du docteur ... concernant le cumul des fonctions de médecin généraliste, médecin contrôleur et médecin arbitre.

Moyennant le respect de certaines conditions (voir en particulier la loi du 13 juin 1999 relative à la médecine de contrôle), ce cumul n'est légalement pas interdit.

Sur le plan déontologique, ce cumul - dont l'espace géographique est à définir par le conseil provincial d'inscription du médecin concerné - n'est pas souhaitable dans la région où exerce le médecin généraliste. Tant l'indépendance de sa fonction que l'intérêt du patient concerné pourraient de ce fait être compromis. L'opportunité du cumul des fonctions de médecin contrôleur et de médecin arbitre dans une autre région doit être appréciée en fonction des circonstances par le conseil provincial. Il va sans dire que le cumul des fonctions de médecin contrôleur et de médecin arbitre dans une même affaire est exclu. Il n'est nul besoin non plus de démontrer qu'un médecin généraliste ne peut assumer la mission de médecin contrôleur ou de médecin arbitre dans une affaire concernant son patient et donc le concernant lui-même.

En tout cas, comme cela a déjà été affirmé et confirmé dans des avis précédents du Conseil national , le cumul en question n'est possible qu'avec l'avis favorable du conseil provincial d'inscription du médecin concerné.

[1]Avis 22/1/2000 – BCN 88, p. 15 : Cumul médecin généraliste et médecin fonctionnaire
Avis 13/6/1999 – BCN 69, p. 13 : Cumul médecin fonctionnaire à plein temps et médecine générale
Avis 20/8/1994 – BCN 66, p. 17 : Cumul médecin fonctionnaire à plein temps et médecine générale

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