keyboard_arrow_right
Déontologie

Résultats

Consentement éclairé17/07/2004 Code de document: a106002
Consultation multidisciplinaire en oncologie

Un médecin du service Oncologie d'un hôpital demande l'avis du Conseil national à propos des aspects déontologiques de la consultation multidisciplinaire en oncologie, ainsi que de la responsabilité des praticiens qui ont un rôle dans cette consultation.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 17 juillet 2004, le Conseil national a poursuivi l’examen des questions que vous lui posiez à propos de la consultation multidisciplinaire en oncologie, notamment sur les conséquences pour le diagnostic et le traitement, d’une éventuelle concertation réalisée par des médecins sans qu’aucun de ceux-ci n’ait examiné le patient ainsi que sur la responsabilité individuelle et collective des praticiens légalement concernés par cette consultation.

Il confirme son avis antérieur du 27 septembre 2003 et rappelle que, dans le respect de son autonomie et pour faciliter son adhésion au processus de soins, le patient sera toujours dûment informé, ainsi que l’exige par ailleurs la loi sur les droits du patient, sur les raisons de la consultation multidisciplinaire, son déroulement, les participants et leur spécialité, l’implication de son médecin traitant à la discussion. Son consentement sur la proposition de soins sera sollicité et obtenu avant son exécution.

Il juge inacceptable que des décisions diagnostiques et thérapeutiques soient prises sans qu’au moins un des médecins participant à la consultation n’ait examiné le patient. Une telle possibilité semble d’ailleurs exclue par les dispositions de l’arrêté royal du 21 mars 2003 fixant les normes auxquelles les programmes de soins de base en oncologie et le programme de soins d’oncologie doivent répondre pour être agréés (Moniteur belge du 25.04.2003), qui précise que le médecin spécialiste et/ou généraliste traitant ou référent constitue avec au moins deux autres médecins qualifiés, la base de la structure de la consultation multidisciplinaire. Un même esprit se retrouve dans la nomenclature des soins de santé dans le libellé de la prestation 350372-350383 relatif au rapport écrit d’une concertation oncologique multidisciplinaire.

La responsabilité de chacun des intervenants pourra être mise en cause si un manquement peut lui être reproché à titre personnel soit dans la proposition thérapeutique, soit dans la réalisation de celle-ci.

Il ne rentre pas dans la compétence du Conseil national de donner une consultation juridique sur les questions de mise en œuvre de cette responsabilité, tout particulièrement si et à quelles conditions, d’une part, une responsabilité solidaire de tous les membres de la consultation oncologique multidisciplinaire (COM) peut être engagée et, d’autre part, le médecin traitant commet une faute en ne suivant pas l’avis de la COM après en avoir informé le patient.

Le Conseil national observe cependant que, si un médecin participant à la consultation est en désaccord avec les options thérapeutiques proposées, il lui appartient d’en informer, de préférence par écrit, le coordinateur en oncologie. Si un médecin sollicité pour une application thérapeutique ne souscrit pas à la proposition formulée, il doit adopter la même attitude.

Afin d’éviter qu’aussi bien le médecin spécialiste que le généraliste traitants soient dans l’impossibilité de pouvoir assister à la concertation multidisciplinaire en oncologie, le Conseil national maintient sa recommandation que cette concertation se déroule au mieux des possibilités de chacun des médecins concernés.

Médecin généraliste26/06/2004 Code de document: a105007
Responsabilité lors de fautes dans l'organisation de services de garde pour des médecins généralistes

Responsabilité lors de fautes dans l'organisation de services de garde pour les médecins généralistes

Un conseil provincial soumet la demande d'avis d'un médecin concernant la responsabilité des cercles médicaux en matière de gardes médicales, cette demande faisant suite à une lettre d’une société d’assurances proposant un contrat d’assurance qui couvrirait la responsabilité délictuelle du cercle et de ses administrateurs.

Avis du Conseil national:

Dans le cadre d’un service de garde, diverses fautes peuvent se présenter, dont des fautes professionnelles, mais aussi des fautes organisationnelles et administratives.

En ce qui concerne sa prestation professionnelle, tout médecin est personnellement responsable des conséquences dommageables d'une faute professionnelle commise dans l'exercice de sa garde. Ce risque relève du domaine de l'assurance en responsabilité professionnelle.

En ce qui concerne la responsabilité en rapport avec l'organisation d'un service de garde, le Conseil national renvoie:

  • d’une part, à l’arrêté ministériel du 28 juin 2002 fixant les conditions en vue de l’obtention de l’agrément des cercles de médecins généralistes (Moniteur belge du 5 octobre 2002), en vertu duquel (article 4, §2) ces cercles doivent, pour obtenir l'agrément, adopter la forme juridique d’une asbl (voir aussi l'article 4 de l'arrêté ministériel du 16 décembre 2002 fixant les modalités d'agrément des cercles de médecins généralistes (Moniteur belge du 28 décembre 2002), aux termes duquel, l'agrément provisoire reste valable tant que l'agrément définitif n'a pas été octroyé à condition, pour le cercle, d'introduire une demande d'agrément définitif avant le 1er janvier 2005);
  • d’autre part, à l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes (Moniteur belge du 5 octobre 2002), qui (chapitre II, section II) désigne l’ "organisation du service de garde de médecins généralistes" parmi les missions des cercles de médecins généralistes.

Compte tenu du risque précité de fautes organisationnelles et/ou administratives et du fait que dans le contexte considéré, seule l'asbl jouit de la personnalité juridique, le Conseil national recommande que les cercles de médecins généralistes prennent les dispositions nécessaires afin que, non seulement le cercle de médecins généralistes constitué en asbl mais également ses administrateurs et ses membres, soient, dans leur intérêt et dans l'intérêt de leurs patients, suffisamment assurés pour les conséquences dommageables de faits qui pourraient survenir dans le cadre de la garde.

En ce qui concerne les cercles de garde non encore agréés (non encore organisés suivant la loi), le Conseil national renvoie à son avis du 17 novembre 2001 (Bulletin du Conseil national, n° 95, p. 10). Il s’indique que ces cercles de garde - si cela n'est pas encore fait - prennent sans délai les mesures nécessaires à la couverture de la responsabilité délictuelle de leurs administrateurs et de leurs membres.

Radiographie18/10/2003 Code de document: a103004
Responsabilité du radiologue - Economies en imagerie médicale - Rapport du médecin radiologue prescripteur

Un conseil provincial soumet les questions d'un médecin concernant l'influence du développement des techniques d'imagerie médicale sur la lisibilité des images produites, leur interprétation par le radiologue, la difficulté pour le clinicien d'en contrôler le contenu et le partage des responsabilités, en cas d'erreur médicale inhérente à un protocole erroné des clichés par le radiologue, entre celui-ci et un autre médecin matériellement incapable d'une lecture exhaustive des images réalisées, au lit du malade, en salle d'opération ou au cabinet de consultation.

Avis du Conseil national:

L’informatique, par le grand nombre d’images qu’elle permet d’enregistrer et par la réduction du nombre et de la taille des clichés argentiques qu’elle impose, voire la substitution de ces clichés par un C.D.-rom, ne permet plus d’étudier ces images en toutes circonstances.
Il convient cependant de remarquer que l’examen d’un patient par un radiologue ne se limite pas à la prise d‘images. Depuis longtemps ces derniers ajoutent des éléments dynamiques à leurs investigations afin de mieux circonscrire les pathologies présentées et en tiennent compte lors de la rédaction de leurs protocoles. Le radiologue assume l’entière responsabilité pour tout acte qu’il effectue.

Par ailleurs, le Conseil national constate que l’évolution de la technicité, bénéfique à la qualité des soins, est doublée d’obligations économiques structurelles qui conduisent à ce que l’information révélée par des examens d’imagerie médicale ne puisse pas toujours être partagée sur place par le médecin référent ou consulté, comme cela s’avère être actuellement le cas dans certaines institutions où les images révélées par des techniques d’investigation à la pointe du progrès, ne trouvent pas de possibilité de lecture en dehors du service de radiodiagnostic.

Le Conseil national estime que des mesures de lisibilité de clichés, portant sur leur taille, leur sélection ou leur adéquation à des techniques de lecture ubiquitaires s’imposent. Il recommande que la transmission des données au médecin prescripteur se fasse dans un esprit de collaboration et de complémentarité.

Consentement éclairé22/03/2003 Code de document: a100006
Avis relatif aux soins palliatifs, à l'euthanasie et à d'autres décisions médicales concernant la fin de vie

En ses séances des 18 janvier, 15 février et 22 mars 2003, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné l'impact sur la déontologie médicale de la loi du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie et de la loi du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs, ainsi que l'incidence des dispositions de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient sur les matières traitées dans les lois citées.

DÉONTOLOGIE et LÉGISLATION

Il ne peut être nié que bon nombre de médecins estiment que dans l'exercice de leur profession, les principes éthiques doivent primer la législation. Ce point de vue est également défendu par des organisations médicales internationales importantes qui fondent leur position sur des exemples concrets.
Toutefois, des questions éthiques peuvent faire l'objet d'une œuvre législative. Lorsqu'une législation de ce type est établie dans un état démocratique et respecte la liberté de conscience de chaque médecin, son existence ne peut être ignorée par une institution de droit public comme l'Ordre des médecins. Par conséquent, l'Ordre ne peut préconiser des règles de conduite ou prendre des décisions contraires aux lois adoptées démocratiquement dans notre pays.
Lorsque des règles de déontologie médicale ou des avis du Conseil national sont soumis au Conseil d'Etat, celui-ci les annule s'il est constaté qu'ils sont contraires à la législation. Des décisions disciplinaires qui violent la loi sont susceptibles d'être annulées par la Cour de cassation.
Dès lors, il est inexact de prétendre que des médecins puissent être sanctionnés par un conseil provincial sur la base d'un article du Code de déontologie médicale non encore modifié lorsqu'ils se sont conformés strictement à la loi. D'ailleurs, le Conseil national adapte les dispositions du Code de déontologie médicale non conformes à la loi.
Il convient de souligner que la jurisprudence permet au Conseil national d'ajouter à la législation des règles de conduite déontologiques destinées à guider les médecins dans l'exercice de leur profession.
Etant donné l’ampleur et la complexité de la coordination des lois examinées dans le présent texte, concernant des matières au sujet desquelles il n'existe pas de conception unanime tant au sein du monde médical que de la population, le Conseil national se limite dans un premier temps à émettre un avis et tiendra compte des réactions à cet avis et de l'expérience acquise pour procéder à une modification de certains articles du Code.

INFORMATION et CONSENTEMENT

Tant sur le plan légal que déontologique, le patient a droit à toutes les informations utiles sur son état et il doit donner son accord pour tout examen et tout traitement.
La loi relative aux droits du patient prévoit en son article 7, §1er, que le patient a droit à toutes les informations qui le concernent et qui peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable, et en son article 8, §1er que le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable.
La problématique ici traitée nécessite aussi de faire référence à l'article 33 du Code de déontologie médicale. En vertu de cette disposition, le médecin doit communiquer à temps au patient le diagnostic et le pronostic; ceci vaut également pour un pronostic grave, voire fatal. Le deuxième alinéa ajoute qu'en tout cas, le médecin doit assurer le patient d'un traitement et d'un accompagnement ultérieurs adéquats.
Le fait de donner "à temps" l'information nécessaire lors d'un pronostic fatal est surtout important pour que le patient puisse réfléchir à la manière de quitter la vie et se concerter à ce sujet avec son ou ses médecins, avec les autres personnes qui le soignent et avec ses proches.

EUTHANASIE et SOINS PALLIATIFS

Malgré l'information largement diffusée par différents canaux, il est nécessaire de répéter que la loi relative à l'euthanasie - comme le dit son article 2 - concerne uniquement un "acte, pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci.". Il est de la plus grande importance que les médecins en soient conscients et qu'à ce propos, ils attirent l'attention tant de leurs patients que des proches, le cas échéant.
La loi ne s'applique pas à d'autres décisions médicales concernant la vie finissante. L'article 3, §2, 1°, de la loi relative à l'euthanasie dispose que le médecin doit informer le patient de son état de santé et de son espérance de vie, et se concerter avec lui sur sa demande d'euthanasie. Il est essentiel que cette concertation fasse apparaître clairement les motifs qui sont à la base de la demande d'euthanasie. Si des douleurs ou autres symptômes rendent sa situation insupportable, le patient doit être averti des possibilités thérapeutiques encore envisageables. Si l’atteinte à son autonomie et à sa dignité humaine rend ses souffrances insupportables, le patient doit être informé des possibilités qu'offrent les soins palliatifs.
Comme précisé à l'article 3, §2, 1°, de la loi, le médecin "doit arriver avec le patient à la conviction qu'il n'y a aucune autre solution raisonnable dans sa situation" et qu'aucune autre décision médicale concernant la fin de vie n'offre une alternative raisonnable. Il est évident que le médecin doit avoir une connaissance approfondie des produits adéquats afin qu'il puisse assurer à son patient une mort paisible et sans souffrance.

Le médecin doit aussi être convaincu que la demande du patient est entièrement volontaire, ce qui ne signifie pas seulement qu'il n'existe aucune pression extérieure d'ordre financier, psychosocial ou relationnel, mais également que l'aptitude mentale du patient soit compatible avec un libre choix.
Il convient de noter que la demande d'euthanasie telle que définie à l'article 14 de la loi n'a pas de valeur contraignante alors qu'en vertu de l'article 2 de la loi relative aux soins palliatifs, ces soins sont un droit de chaque patient, avec pour condition restrictive toutefois qu'il s'agisse de l'"accompagnement de sa fin de vie". Dans ce même article, les soins palliatifs sont définis comme étant "l'ensemble des soins apportés au patient atteint d'une maladie susceptible d'entraîner la mort une fois que cette maladie ne réagit plus aux thérapies curatives.". Toutefois, le droit à l’autonomie est garanti au patient par la déontologie médicale et par l’article 5 de la loi relative aux droits du patient. Il s'ensuit qu'un patient peut refuser des soins curatifs, à tout moment de l'évolution de son affection, également avant son stade terminal, et qu'il peut à tout moment opter pour des soins palliatifs.
Il est inacceptable que la liaison des soins palliatifs à l'accompagnement de la fin de vie ait pour conséquence d'interrompre la prise en charge spécifique par la sécurité sociale lorsqu'un patient vit plus longtemps que ne l'avaient estimé ses médecins au moment où il a été recouru aux soins palliatifs. Le Conseil national estime qu’une application souple des critères des soins palliatifs est indiquée.
Le Conseil national soutient les initiatives d’amélioration de l’offre des soins palliatifs prévues par la loi. Des soins palliatifs correctement conçus pourraient constituer une réponse adéquate à certains motifs à la base d’une demande d'euthanasie, pourraient réduire le nombre de demandes d'euthanasie et créer un espace pour discuter d'autres façons de quitter la vie.

AUTRES DÉCISIONS MÉDICALES concernant la FIN DE VIE

Bien que la loi relative à l'euthanasie ne fasse pas référence à d’autres décisions médicales concernant la fin de vie, il est certain que l'article 8, §2, de la loi relative aux droits du patient, lorsqu'il vise les alternatives possibles à une intervention, donne au patient le droit d'être informé à propos d'autres décisions médicales pouvant aussi mettre fin à court terme à "une situation médicale sans issue de souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable" (article 3, §1er, troisième alinéa, de la loi relative à l'euthanasie).
En l'occurrence, au droit d'être informé vient s'ajouter le droit à un consentement éclairé, préalable et libre tel que prévu par l'article 8, §1er, de la loi relative aux droits du patient.

L'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement est déontologiquement indiqué s'il est scientifiquement établi qu'il n'y a plus d'espoir d'une amélioration raisonnable et que des traitements prolongeant la vie n'augmentent pas le confort du patient et ne lui procurent plus que gêne et souffrance. Il faut dire à cet égard que ces dernières années, des protocoles dits DNR ont été élaborés en concertation pluridisciplinaire dans bon nombre d'hôpitaux et établissements de soins. Ces accords sont indiqués dans tous les lieux où l'on est régulièrement confronté à ces situations. Il est également recommandé aux médecins généralistes de prendre les initiatives nécessaires pour la mise en place de groupes de réflexion sur lesquels ils pourraient s'appuyer lorsqu'ils sont confrontés à cette problématique.
Les protocoles précités ne peuvent être mis en œuvre sans le consentement préalable du patient dûment éclairé. Comme à présent la loi relative aux droits du patient est d'application, le consentement du représentant tel que défini aux articles 12, 13 et 14 de cette loi, doit être obtenu lorsque le patient n'est plus en mesure d'exercer ses droits lui-même. Des problèmes peuvent surgir lorsque le représentant n'est pas d'accord avec l'arrêt ou la non-mise en œuvre d'un traitement et demande au médecin un acharnement thérapeutique. L'article 15, §2, de la loi relative aux droits du patient prévoit que le praticien professionnel concerné peut dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire s'écarter de l'avis du représentant "dans l'intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé". Ceci fait apparaître que l'intérêt du patient prime l'avis du représentant. Ce principe ne doit pas seulement valoir pour les interventions mais aussi pour l'arrêt et pour la non-mise en œuvre d'un traitement. Il est indiqué, en cas de divergence d'opinions persistante entre le médecin concerné et le représentant du patient, que le médecin vérifie si les représentants du même rang sont du même avis. Si tel n’est pas le cas, le médecin veille aux intérêts du patient (art. 14, §2, alinéa 4, de la loi précitée).

La lutte contre la douleur revêt une importance capitale pour le patient en fin de vie. La déontologie médicale a toujours admis l’usage de médicaments, même les plus puissants, malgré la possibilité d’induire des complications qui pourraient hâter le décès.
L’emploi de ces substances, vu le risque encouru, n’est possible qu'avec le consentement du patient dûment éclairé ou de son représentant. Des problèmes se poseront rarement à cet égard. Le patient est libre de refuser la lutte contre la douleur. Par contre, si le refus émane du représentant, il est évident comme dit plus haut, que les intérêts du patient doivent primer. Il est important d'attirer l'attention des parents d'un enfant épuisé par une affection fatale que la lutte efficace contre la douleur peut avoir un effet positif sur la qualité de la vie restante.

L'aide au suicide n'est pas explicitement prévue par la loi relative à l'euthanasie en tant qu'acte mettant fin à la vie d'une personne. Du point de vue déontologique, elle peut néanmoins être assimilée à l’euthanasie pour autant que soient réunies toutes les conditions prévues par la loi pour pratiquer une euthanasie. L’aide au suicide n'est acceptable que si le médecin et le patient discutent au préalable de toutes les éventualités, si le médecin procure lui-même la substance létale qui doit être absorbée en sa présence et en suivant ses indications. Il doit demeurer présent pendant toute la durée de l'agonie pour, conformément à ce qui a été convenu, apporter à tout moment l'aide nécessaire. Compte tenu de son indication stricte et des conditions posées à son application, l'aide au suicide telle que définie plus haut ne se différencie pas de l'euthanasie. De la sorte, toutes les conditions fixées par la loi relative à l'euthanasie doivent être remplies et la procédure prévue par la loi doit être suivie (souffrance insupportable ne pouvant être apaisée, consultation d’un deuxième ou troisième médecin, demande écrite, le cas échéant un mois d’attente, déclaration à la Commission fédérale de contrôle et d’évaluation, etc.).
Toutes les formes dites d'aide au suicide qui ne répondent pas aux critères cités ci-dessus, sont déontologiquement inacceptables.

En outre, le Conseil national souligne que l'abrègement actif de la vie sans consentement préalable du patient ne peut être toléré par la déontologie, et qu'il est injustifiable d'y procéder à la demande de la famille.

CONVICTIONS du MÉDECIN

Il n'est pas seulement important que le patient soit informé à temps de son état de santé; il est tout aussi important qu'il soit informé à temps des convictions de ses médecins quant aux différentes possibilités de fin de vie. Il faut éviter qu'un patient, parce que tardivement informé des éventuelles objections de conscience de ses médecins, ne soit contraint en phase terminale de rechercher un médecin disposé à pratiquer à sa demande un mode déterminé d'arrêt de la vie. Il ne faut absolument pas que la loi relative à l'euthanasie conduise à l'apparition d'équipes et de centres d'euthanasie.

CONTINUITÉ des SOINS

Le Conseil national estime préférable que le traitement et l'accompagnement d'un patient pendant tout le déroulement d'une affection dont le pronostic est fatal, soient assurés par les mêmes médecins et la même équipe pluridisciplinaire. Ensemble et en concertation avec le patient, ils programment la manière dont il convient de traiter et de prendre en charge les différents stades de l'affection et sa phase ultime.
A cet égard, il convient de noter que, sur la base de l'article 7, §3, de la loi relative aux droits du patient, le patient peut demander que certaines informations ne lui soient pas fournies. Tout comme l'article 33 du Code de déontologie médicale recommande au médecin de tenir compte, lors de l'information du patient, de son aptitude à la recevoir et de l'étendue de l'information qu'il souhaite.
Il est évident que le patient doit être d'accord avec le plan de traitement et d'accompagnement proposé et qu'il peut changer d'avis à tout moment et revenir sur son consentement. Il est en effet établi que les choix faits peuvent se modifier, et que cela arrive aussi lorsque le moment du départ approche.
D'aucuns se demandent jusqu'à quel moment un patient se trouvant dans un état de "souffrance physique ou psychique constante et insupportable" peut encore formuler une demande d'euthanasie "réfléchie" et "volontaire". Lorsque cela a été discuté au préalable avec lui et qu'il a toujours maintenu l'option choisie, on peut dire avec une plus grande certitude que l'exécution de la procédure définie par la loi n'est rien de plus que la formalisation d'une décision bien réfléchie.

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE

Les patients dont le pronostic est grave ou fatal sont rarement traités par un seul médecin. En fonction des différents stades de l'affection, ce seront des médecins possédant une expertise particulière dans l'une ou l'autre branche de la médecine qui interviendront dans le traitement ou en prendront même temporairement le relais. Une collaboration et une concertation pluridisciplinaire s'indiquent aussi dans la phase qui précède la mort. L'échange des connaissances au sujet de la pathologie spécifique et de ce que l'on sait à propos des caractéristiques du patient concerné est à cet égard un élément essentiel. Dans cette concertation collégiale, le médecin généraliste joue un rôle central. Connaissant généralement l'intéressé et les personnes de son entourage qui le soutiennent, son opinion et son intervention éventuelle peuvent être importantes dans le choix de fin de vie le plus approprié au patient.
La loi prévoit que le médecin traitant doit évoquer avec le patient les possibilités qu'offrent les soins palliatifs. Le Conseil national estime que l'intervention d'une personne qualifiée en matière de soins palliatifs est en règle générale indiquée, car les médecins ne sont pas tous suffisamment au courant des possibilités et des objectifs spécifiques de la dispensation de soins palliatifs.
Il est clair que le patient doit avoir marqué son accord pour la consultation des médecins précités et le recours à une personne qualifiée en matière de soins palliatifs.

MÉDECINS A CONSULTER

Le patient doit aussi avoir donné son autorisation pour la consultation du (des) médecin(s) prévu(s) par la loi. Pour offrir au patient un libre choix, il est indiqué de parcourir avec lui les qualifications de quelques médecins compétents en la matière et répondant aux critères prévus par la loi.
Curieusement, suivant la loi relative à l'euthanasie, ce n'est pas le médecin consulté qui informe le patient concernant les résultats de cette consultation, mais le médecin traitant. Il ne fait toutefois aucun doute que le médecin consulté entre dans le champ d'application de la loi relative aux droits du patient, qui prévoit explicitement que le patient a droit à toutes les informations le concernant, nécessaires à la compréhension de son état de santé et de son évolution probable. L'évocation d'autres solutions permettant aussi à court terme l'apaisement d'une souffrance sans issue et insupportable, fait également partie de cette information.
En outre, il est évident que le médecin traitant ne peut pas se limiter à informer le patient des résultats de la consultation. Il doit expliquer le rapport qui a été fait des constatations du ou des médecins(s) consulté(s) et s'en entretenir avec le patient. Sur la base de l'article 9, §2, de la loi relative aux droits du patient, le patient a le droit de prendre lui-même connaissance du dossier le concernant dont le rapport du médecin consulté est un élément. Il est recommandé que le médecin consulté tienne compte de cette éventualité lorsqu'il rédige son rapport.
La portée de l'indépendance des médecins consultés prévue à l'article 3, §2, 3°, deuxième alinéa, et §3, 1°, du même article, n'apparaît pas clairement.
L'absence de tout lien entre les intéressés est la meilleure garantie d'un avis indépendant des médecins consultés et de l'appréciation objective par le médecin traitant de ces avis non contraignants à son égard. Ainsi, il est indiqué qu'il n'y ait pas eu de contacts antérieurs entre le patient et les médecins consultés, tandis que l'absence de liens contractuels, matériels et moraux entre les médecins concernés est la meilleure garantie de l'indépendance visée. Il convient d'envisager s'il y a lieu de faire intervenir en premier lieu un médecin de référence en matière de soins palliatifs répondant aux exigences légales, ce qui permet de rencontrer une recommandation faite ci-dessus.

DÉCÈS NON PROCHE

Dans son avis du 17 novembre 2001, le Conseil national se prononçait contre la possibilité légale de l'euthanasie pour des patients dont la mort n'est manifestement pas proche. Le Conseil national maintient que ce groupe est extrêmement réduit, car "un examen pluridisciplinaire approfondi de patients formulant une telle demande, fera apparaître qu'il ne sont pas traités de manière compétente ou qu'ils sont insuffisamment informés ou encore que la demande procède uniquement de motifs relationnels, sociaux ou économiques.". Le Conseil national estime de son devoir d'exhorter les médecins à la plus grande prudence dans le cadre de demandes d'euthanasie de patients dont la mort n'est pas censée être proche.

MINEURS

Du point de vue déontologique, l'âge mental d'un patient est plus à prendre en considération que son âge civil. Cette approche s'inscrit en parallèle de la Convention internationale des droits de l'enfant, en vigueur en Belgique, et de la loi relative aux droits du patient dont l'article 12, §2, dit notamment: "Les droits énumérés dans cette loi peuvent être exercés de manière autonome par le patient mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.". Pour les mineurs qui n'entrent pas dans le champ d'application de cette disposition, il est prévu au premier paragraphe de l'article 12 que les droits sont exercés par les parents ou par le tuteur. Il peut être admis que ce qui précède ne vaut pas seulement pour les droits tels que définis dans la loi relative aux droits du patient, mais aussi pour le droit à des soins palliatifs.
Les patients mineurs mentalement adultes ont, sur le plan des décisions médicales concernant la fin de vie, les mêmes droits que les patients majeurs, et si le patient mineur n'a pas suffisamment de maturité pour les exercer de manière autonome, ces droits sont exercés par les parents ou par le tuteur. La mise en œuvre de l'euthanasie est une exception à cette règle.
Il est expressément précisé à l'article 3, §1er, premier tiret, de la loi relative à l'euthanasie, que le patient doit être majeur ou mineur émancipé, et la loi ne prévoit pas qu'un représentant puisse agir à la place d'un mineur. En ce qui concerne l'éventuelle mise en œuvre de l'euthanasie chez des mineurs, le médecin se retrouve dans la même situation qu'avant la loi relative à l'euthanasie et ne peut que se conformer aux règles de la déontologie.
Dans son avis du 15 janvier 2000, le Conseil national admet que "dans des circonstances exceptionnelles, le médecin peut se trouver placé devant un conflit de valeurs et de décisions qui en découlent, à savoir de ne pas provoquer délibérément la mort ou de mettre en œuvre les moyens adéquats nécessaires pour permettre à un patient de mourir dans la dignité. Dans ces circonstances, le médecin doit prendre en honneur et en conscience, et en concertation avec le patient, une décision qu'il devra toujours pouvoir justifier". L'avis cité pose comme conditions supplémentaires de demander conseil à un confrère au moins, de recueillir le cas échéant l'opinion des proches du patient ainsi que de l'équipe infirmière et/ou de l'équipe soignante.

DÉCLARATION ANTICIPÉE

Suivant l'article 4, §1er, de la loi relative à l'euthanasie, tout majeur capable peut, dans l’éventualité où il ne serait plus en état de manifester sa volonté, consigner par écrit, dans une déclaration, sa volonté qu'une euthanasie soit réalisée sur sa personne si les conditions suivantes sont réunies: être atteint d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable, être inconscient et se trouver dans une situation irréversible selon l'état actuel de la science. Ces situations se présenteront rarement, car il est entre autres admis qu'en cas de démence de l'auteur de la déclaration anticipée de volonté, il ne peut être donné suite à cette dernière.
L'application de l'article 8, §4, quatrième alinéa, de la loi relative aux droits du patient sera plus fréquente. Cet alinéa dit: "Si, lorsqu'il était encore à même d'exercer les droits tels que fixés dans cette loi, le patient a fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.". Cette disposition qui ne s'applique pas à l'euthanasie, peut toutefois s'appliquer aux autres décisions médicales concernant la fin de la vie. Suivant l'article 8, §4, quatrième alinéa, l'opposition exprimée par écrit à la mise en œuvre d'un traitement comme l'alimentation par sonde, doit être respectée. Dans son avis du 16 février 2002 sur l'avant-projet de loi relatif aux droits du patient (Bulletin du Conseil national n° 95, mars 2002, p. 3), le Conseil national a estimé que le dispensateur de soins doit sérieusement tenir compte d'une déclaration écrite de volonté du patient, pouvant être décisive en cas d'hésitation entre l'abstention ou l'intervention. Une opposition par écrit à une intervention déterminée n'a pour le Conseil national dans cet avis qu'une valeur indicative et non contraignante. Lorsqu'il s'agit toutefois d'un patient qui n’est plus à même d'exercer ses droits et se trouve dans une situation médicale sans issue de souffrance physique et psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable, le refus écrit d'une intervention déterminée susceptible de prolonger la vie doit être respecté.

RESPONSABILITÉ

Dans son avis du 17 novembre 2001, le Conseil national attirait l'attention des médecins sur la nécessité de respecter les dispositions légales en matière d'euthanasie de manière stricte et de remplir minutieusement les documents d'enregistrement. La Commission fédérale de contrôle et d'évaluation sera probablement rarement confrontée à des dossiers devant être transmis au procureur du Roi. La loi relative à l'euthanasie n'a cependant pas limité les compétences des magistrats du parquet et des juges d'instruction, de sorte que ceux-ci peuvent très bien ouvrir une enquête lorsqu'ils sont informés d'un décès suspect.

CERTIFICAT MÉDICAL en cas de DÉCÈS

Un conseil provincial a déjà soulevé plusieurs questions au sujet du certificat médical à remettre en cas de décès au médecin-conseil de l'assureur. Le Conseil national estime indiqué de ne pas mentionner dans ce certificat qu'une euthanasie a été pratiquée à la demande de la personne décédée. L'article 15 de la loi relative à l'euthanasie précise en effet qu'une personne décédée à la suite d'une euthanasie est réputée décédée de mort naturelle. Ceci vaut tant pour les contrats d’assurance que pour les attestations de décès destinées à l’état civil. L'argument suivant lequel le médecin-conseil doit respecter son secret professionnel à l'égard de l'assureur et n'est pas en droit de lui communiquer qu'une euthanasie a été pratiquée, ne vaut qu'en partie. Suivant le dernier alinéa de l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre modifié par la loi relative aux droits du patient, le médecin-conseil doit restituer le certificat médical aux ayants droit de la personne décédée, lorsqu'il n'existe plus de risque pour l'assureur. Il s'ensuit que les ayants droit de la personne décédée apprennent qu'une euthanasie a été pratiquée alors qu'il n'est pas établi que telle a été la volonté du défunt.
En ce qui concerne les conséquences sur le plan des assurances vie s'il s'avérait ultérieurement que l'euthanasie pratiquée était une infraction, cette situation ne se différencierait pas des autres situations dans lesquelles il apparaît que le décès a été la conséquence d'une infraction commise par un médecin.

CONCLUSION

Afin d'éviter que la qualité de la relation médecin-patient ne soit altérée dans la phase ultime de la vie, il est fondamental de ne pas se focaliser sur la formalisation juridique, mais plutôt de prêter attention à ce qui constitue l'essence des dispositions légales analysées, à savoir le respect mutuel de l'autonomie et des valeurs éthiques de chacun.
Cette attitude s’appuie sur une compréhension réciproque dans laquelle un patient dûment informé pourra faire en concertation franche avec son médecin, son choix de fin de vie.

Archives médicales21/09/2002 Code de document: a098004
Délais de conservation de dossiers hospitaliers

Le Conseil national adresse la lettre suivante au président du groupe de travail "Archives" de la commission "Télématique" du ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement :

En sa séance du 21 septembre 2002, le Conseil national a examiné un projet d'avis du groupe de travail "Archives" de la commission "Normes en matière de Télématique au service du Secteur des Soins de Santé" - en abrégé commission "Télématique" - concernant la conservation long-terme des dossiers patients par les hôpitaux.
Ce projet d'avis aurait été ou serait transmis au ministre compétent pour servir de base à une modification de l'arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre. Le projet d'avis porte, entre autres, une modification de l'article 1er, §3, de cet arrêté royal, disposant que le dossier médical doit être conservé à l'hôpital pendant au moins trente ans.

Le Conseil national s'étonne du contenu de ce projet d'avis qui est contraire à la législation en vigueur en matière de prescription d'une part et appelle des questions du point de vue de la déontologie médicale d'autre part.

***

Dans le projet d'avis, un délai de conservation d'au moins vingt ans est préconisé pour le dossier patient entier, sur la base de l'article 2262bis, §2, du Code civil. Cependant, ce délai de conservation ne vaut que pour les dossiers clôturés après le 27 juillet 1998 tandis que les dossiers médicaux clôturés avant cette date doivent être conservés plus longtemps en vertu des dispositions transitoires de la loi du 10 juin 1998 modifiant certaines dispositions en matière de prescription.

Dans son avis du 20 janvier 2001 concernant le délai de conservation de pièces issues d'un dossier médical auquel l'actuel article 1er, §3, de l'arrêté royal précité ne s'applique pas, le Conseil national note: "Par conséquent, […] il est également indiqué de tenir compte des délais maximaux de prescription de toutes les actions (personnelles) en indemnisation d'un dommage sur la base de la responsabilité extra-contractuelle tels que fixés par la loi du 10 juin 1998 modifiant certaines dispositions en matière de prescription, entrée en vigueur le 27 juillet 1998.
Compte tenu des dispositions transitoires de la loi, les nouveaux délais de prescription sont les suivants:

  • pour un dommage provoqué avant le 27 juillet 1988: trente ans après le fait dommageable;
  • pour un dommage provoqué dans la période du 27 juillet 1988 jusqu'au 26 juillet 1998: jusqu'au 26 juillet 2018 compris, à savoir vingt ans après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi;
  • pour un dommage provoqué à partir du 27 juillet 1998: vingt ans après le fait dommageable.

A partir du moment où une action est intentée, il est préférable de conserver le dossier jusqu'à la décision judiciaire finale et définitive, en tenant compte le cas échéant des réserves admises." (Bulletin du Conseil national n°92, p.3).

Il est évident qu'il y a lieu, pour les dossiers médicaux hospitaliers comme pour tous les autres dossiers médicaux, d'au moins respecter le délai de conservation correspondant aux délais légaux de prescription de la responsabilité civile des médecins et des actions en dédommagement intentées par des patients. Il n'en a pas été tenu compte par la commission dans l'élaboration de son projet d'avis.

***

La commission a bien accordé l'attention nécessaire à la conservation de données en fonction de la continuité des soins après l'expiration des délais de conservation prévus par la loi. Le Conseil national estime cependant que la conservation illimitée dans le temps de dossiers médicaux de synthèse passe à côté des objectifs poursuivis et que le but visé ne sera parfois pas atteint.
Il est avant tout exclu de déterminer avec une probabilité confinant à la certitude quelles données pourront s'avérer importantes pour le patient sur le long terme. Un peu d'histoire de la médecine suffit à démontrer combien les médicaments pris par un patient peuvent parfois avoir de graves conséquences ne se manifestant que très longtemps après, tandis que l'on peut aussi s'interroger sur l'utilité d'une conservation illimitée dans le temps de rapports de consultations et de rapports de sortie d'hospitalisation n'ayant mis en évidence aucune pathologie significative. Lors de la discussion de l'adaptation récente de l'article 46 du Code de déontologie médicale concernant la conservation des dossiers médicaux, le Conseil national est arrivé à la conclusion qu'un délai justifié de conservation de données médicales supérieures à trente ans, dépend de la nature des données, de la symptomatologie et de l'âge du patient. Une mesure linéaire imposant la conservation illimitée dans le temps de tous les dossiers médicaux synthétisés constituerait une disposition excessive.

***

La commission a tenu compte dans l'avis qu'elle a émis, de l'importance de la conservation de données médicales en vue d'études épidémiologiques et de la recherche scientifique. Il est également suggéré d'examiner les possibilités de dépôt de dossiers patients auprès des archives générales du Royaume.
Le Conseil national peut se déclarer d'accord avec le fait que la destruction de certaines données est susceptible de nuire aux études épidémiologiques et à la recherche scientifique, mais il estime d'autre part injustifiée la conservation "aveugle" de données médicales, c'est-à-dire sans avoir déterminé au préalable le but dans lequel certaines données sont conservées. La conservation de données médicales en vue de la recherche épidémiologique ou scientifique ne peut se faire qu'avec l'autorisation du patient informé de la finalité de cette conservation de données. Le Conseil national estime que l'autorisation du patient est également requise pour la conservation de données suivant un mode non identifiable. Ce mode de conservation paraît évident au Conseil national dans le cadre d'études épidémiologiques et scientifiques.

***

Le Conseil national estime devoir en outre souligner que le projet d'avis contient quelques dispositions qui ne contribueront pas à la solution des "réels problèmes logistiques de stockage" pour les hôpitaux, pourtant point de départ du projet d'avis. Ainsi, la commission Télématique recommande que le délai de conservation commence à courir après le dernier contact "avec l'institution". Des visites hospitalières en ambulatoire, par exemple pour la suture d'une plaie ou pour une radio à la demande du médecin généraliste, ont pour conséquence que la totalité du dossier médical doit être conservée de manière illimitée dans le temps si l'intervalle entre ces visites n'est pas de vingt ans.

Il est frappant de voir le projet d'avis toujours évoquer le dossier patient, qui comprend le dossier médical et le dossier infirmier. Pour ce dernier, l'arrêté royal du 3 mai 1999 ne mentionne pas de délai de conservation. L'extension du délai de conservation au dossier infirmier, même si elle est justifiée, augmentera les problèmes de stockage.

En conclusion, le Conseil national estime que le projet d'avis de la commission "Télématique" concernant la conservation à long terme des dossiers des patients par les hôpitaux, n'est pas satisfaisant sur plusieurs points importants et qu'il ne peut dès lors servir de base à la modification de l'article 1er, §3, de l'arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au délai de conservation du dossier hospitalier. Le projet d'avis ne tient en effet pas compte des dispositions transitoires de la loi du 10 juin 1998 modifiant certaines dispositions en matière de prescription. Il opte pour une conservation illimitée dans le temps de dossiers patients sous forme synthétique. Il ne respecte pas suffisamment la vie privée du patient dans le cadre de l'utilisation de données médicales pour la recherche épidémiologique et scientifique. Enfin, il ne résout pas non plus les "problèmes logistiques de stockage" des hôpitaux.

Le Conseil national estime que les problèmes logistiques de stockage se résoudront spontanément par l'informatisation du dossier hospitalier et qu'un délai de conservation de trente ans après le dernier contact avec le patient, tel que prescrit par l'article 46 du Code de déontologie médicale, est une règle de conduite simple et claire constituant un bon compromis entre le délai de conservation des dossiers médicaux imposé par la législation et celui nécessité par la continuité des soins. En fonction de la nature des données, de la symptomatologie et de l'âge du patient, certaines données peuvent toujours être conservées plus longtemps, et de même sur un mode non identifiable pour la recherche épidémiologique et scientifique, moyennant autorisation préalable du patient.

Informatique01/08/2002 Code de document: a098001
Communiqué du Conseil national de l'Ordre des médecins à l'attention des patients et des médecins

A l'occasion de la mise en vente à partir de ce jour, aux guichets de la Poste et dans certaines pharmacies, de cartes "LifeBadge" destinées à permettre l'accès en cas d'urgence aux données médicales personnelles de patients, le Conseil national de l'Ordre des médecins met les médecins et la population en garde, ainsi que cela a déjà été fait par le Ministre des Affaires Sociales, contre les dangers du système tel qu'il est proposé et notamment contre la fausse assurance de sécurité qu'il peut engendrer auprès de ceux qui y on souscrit.
Le système préconise que les données sont fournies et tenues à jour par le patient lui-même. Il va de soi que l'introduction des informations médicales par cette voie ne peut garantir leur exactitude, leur caractère complet ni leur actualisation. Ceci obère la fiabilité des données sur lesquelles les médecins doivent pouvoir s'appuyer, en particulier en situation d'urgence.
En outre, la protection de l'accès aux données par un simple code est en l'occurrence notoirement insuffisante pour empêcher leur usage abusif. Par ailleurs, en cas de dissolution ou de disparition de la société commerciale propriétaire de la banque de données, le devenir de celles-ci n'est pas déterminé, de manière telle que le respect de la vie privée des patients concernés n'est pas garanti.
Si l'introduction des données par le patient est faite avec la participation du médecin traitant, celui-ci engage sa responsabilité.

Informatique15/06/2002 Code de document: a097008
Recommandations relatives à la tenue de bases de données médicales contenant des données nominatives ou identifiables

Les données à caractère personnel relatives à la santé sont devenues l’objet d’enjeux commerciaux (1) et ont acquis une valeur marchande et politique. Il s’agit le plus souvent d’informations médicales issues de bases de données médicales personnelles qui sont ainsi commercialisées et utilisées dans une finalité différente de celle qui a justifié leur recueil.
La majorité des projets de serveurs de données médicales ne concernaient jusque l’an 2000 que des professionnels de la santé. Mais l’apparition de sites auxquels des patients confient volontairement leurs données médicales dans le but d’en faciliter l’accès aux médecins qui seraient amenés à les soigner en situation d’urgence pose de nouvelles questions.
En effet ces données sont confiées à des sociétés commerciales dans des conditions de sécurité qui n’ont pas été évaluées.
En Belgique, le traitement des données à caractère personnel est régi par la loi 8 décembre 1992 (2) complété l’arrêté royal 13 février 2001 (3). Elle s’applique également aux dossiers de patients que tiennent les médecins. En France l’utilisation à des fins commerciales de données non identifiables issues de prescriptions médicales peuvent être commercialisées selon des modalités conformes à la législation et à la déontologie dans des cas particuliers expertisés par la CNIL (4). On peut craindre, ainsi qu’il est pratiqué aux USA, que des sociétés détentrices de données personnelles leur confiées par des patients ne soient tentées un jour de leur racheter des données extraites de ces dossiers.

Les échanges de données médicales personnelles se justifient entre médecins dans l’intérêt des patients. Depuis plusieurs années le Conseil national de l’Ordre à établi des lignes directrices et des techniques de sécurisation à mettre en œuvre pour que la confidentialité des échanges soit assurée (5) dans ces cas.
La cryptologie et la signature digitale certifiée sont incontournables en cette matière. La sécurisation des données fait l’objet d’une abondante littérature internationale (6)(7).
La multiplication de projets de serveurs de données et de serveurs de bases de données pose de nouveaux problèmes qui ont conduit le Conseil national à réfléchir aux règles déontologiques les concernant.

PRINCIPES GÉNÉRAUX

Une série de règles sont d’application pour tout traitement de données personnelles lors de leur récolte, pendant leur introduction et séjour dans une base de données et pendant leur transfert par voie électronique.

Authenticité des données : c’est à dire la garantie que les données sont conformes à la réalité. L’exactitude de leur contenu doit être certifiée par le médecin qui les a constatées, établies ou qui en est responsable. Le praticien concerné doit être identifié et sa qualification connue grâce à une signature électronique certifiée. De la sorte le praticien traitant le patient sera assuré de l’exactitude des données.

Intégrité des données : c’est-à-dire la garantie que les données sont bien celles du patient indiqué, qu’elles n’ont pas été altérées et sont donc conformes à l’original. Leur protection contre les attaques extérieures ou intérieures doit être totale et actualisée, c’est-à-dire utiliser des techniques de protection régulièrement adaptées en fonction des nouvelles données scientifiques et des progrès en la matière. Les attaques peuvent tenter de pénétrer dans la base de données, d’en extraire des données, d’y apporter des modifications pouvant aller jusqu’à sa destruction. Un relevé des tentatives d’accès non autorisé doit être tenu et contrôlé.

Autorisation d’accès : l’accès à tout ou partie d’un dossier médical est fondamentalement conditionné par le statut de « personne soignante, actuellement en charge du patient ». Il est limité aux données dont la connaissance est nécessaire pour l’administration des soins et pendant la durée de ceux-ci (8). Une hiérarchisation en fonction des compétences et spécialisation de chacun doit être établie, de même qu’une sélection des données entre elles.
Toute demande d’accès à des données médicales personnelles hébergées sur un serveur doit amener la prise en considération de plusieurs critères ou conditions déterminantes :
L’identité et la qualification du demandeur : il peut s’agir d’un médecin ou d’un professionnel de la santé en charge du patient, d’un médecin de confiance choisi par le patient, ou attaché à un organisme assureur, à une assurance privée ou d’un membre du personnel soignant d’un hôpital, ou du patient lui-même qui souhaite consulter son dossier médical. La signature électronique certifiée doit être utilisée pour vérifier l’identité et la qualité du demandeur lorsque cette demande se fait par voie électronique.
Le type de données concernées : une sélection doit être faite entre les données : données d’urgence, hypothèses documentées, hypothèses confirmées, hypothèses de travail, données génétiques, psychiatriques, données sensibles…
Le degré de confidentialité que leur auteur ou le patient leur aura attribué doit être respecté. Le consentement du patient doit être pris en compte et matérialisé numériquement.
La finalité de la demande doit être clairement définie par le demandeur : gestionnaire du dossier médical global du patient (médecin de famille), médecin appelé à le soigner pour un problème précis (médecin de garde ou médecin spécialiste), situation d’urgence, médecin-conseil d’un organisme assureur, médecin contrôleur, médecin du travail, médecin expert auprès d’une assurance ou d’un tribunal, médecin inspecteur de l’INAMI, etc.
La durée de cet accès est strictement limitée, pour les médecins en charge du patient, à la période pour laquelle le patient consulte le demandeur. Pour les autres médecins l’accès se limite aux données nécessaires à l’exécution de leur mission légale.
La conception d’un projet de serveur de données médicales devra intégrer ces divers facteurs dans une grille matricielle au travers de laquelle la demande d’accès sera filtrée afin de protéger la vie privée des patients et de respecter le secret du médecin.

Traçage des accès. Il est important de conserver une trace probante des transactions électroniques afin de pouvoir prouver, le cas échéant, qu’elles ont eu lieu. Pour y parvenir, seul un notariat électronique peut garantir un traçage des transactions. Ce notariat devrait être réalisé non au sein du serveur mais auprès d’un organisme tiers qui pourra jouer le rôle de témoin de l’échange de documents. L’identité du demandeur lui sera transmise.

Confidentialité des données : les données personnelles des patients sont couvertes par le secret professionnel du médecin (code pénal art 458, code déontologie art. 55 à 70). C’est la sécurisation et la grille des droits d’accès aux données qui conditionnent leur confidentialité. Les médecins ne sont pas autorisés à confier des données personnelles à des systèmes informatiques qui n’offrent pas ou insuffisamment ces conditions.

Contenu : seules les données objectives concernant un patient font partie de son dossier et peuvent être conservées dans une base de données médicales nominative. Il est d’importance particulière que le dossier médical informatisé d’un patient soit tenu à jour. Ceci implique l’accès des médecins actuellement en charge du patient à ce dossier et l’accord des parties d’y ajouter les nouvelles données objectives.

Pérennité de la base de données sur Internet : La durée de conservation des données médicales est actuellement de 30 ans (9) après le dernier contact avec le patient, sauf situation particulière. La conservation du dossier informatisé dans une base de données centrale doit être d’une durée au moins identique. La question se pose donc du devenir des données collectées en cas de disparition de l’organisme collecteur. Une société civile ne peut garantir sa propre durée d’existence. L’on ne peut admettre la collecte de données nominatives dans un but thérapeutique par des sociétés qui ne seraient pas à même d’en assurer la conservation pendant les délais légaux et déontologiques.

Déclaration des fichiers : La loi 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel prévoit les conditions auxquelles ces traitements doivent satisfaire (10). Le traitement automatisé doit être déclaré auprès de la commission de protection de la vie privée. Cette déclaration doit comprendre notamment la finalité pour laquelle ces données sont recueillies.

Responsabilité médicale : l’enregistrement par le médecin de données personnelles médicales dans une base de données engage la responsabilité du médecin qui a la charge du patient. Il est donc recommandé de se limiter aux données objectives documentées, datées et dont l’auteur est identifié.

Standards informatiques : un cadre commun d’interopérabilité pour les échanges et la compatibilité des systèmes doit être mis en œuvre. Il s’agit ici d’une initiative qui relève des pouvoirs publics. De la sorte l’échange de données entre divers utilisateurs sera rendu possible.

SYSTEMES DESTINES A L’INFORMATION DES SERVICES D’URGENCE

Il s’agit de renseignements médicaux jugés utiles, accessibles sur Internet par des médecins inconnus qui seraient amenés à donner des soins urgents aux patients participant au système. L’accès se fait habituellement au moyen d’un code en possession du patient.

Sans nier son utilité dans certains cas, il importe de noter qu’aucune preuve scientifique d’amélioration de la qualité des soins urgents n’a été apportée (11) grâce à cette méthode. En effet, tous les services d’urgences vérifient toujours immédiatement une série de paramètres tels le groupe sanguin, la glycémie, l’ecg, etc. Par contre une information des médecins, urgentistes ou autres, est indiscutablement utile dans d’autres cas urgents tels les réactions anaphylactiques graves, les épilepsies… Une mention de ces pathologies sur un document conservé par le malade auprès de ses documents d’identité répond avantageusement à ce besoin : meilleure sécurité, simplicité d’accès.

Authenticité des données :

  1. Les données introduites par le patient peuvent être sujettes à caution. En effet le patient n’est pas nécessairement informé quant à leur importance, leur pertinence, leur signification, leur exactitude. Par exemple, s’il peut être vital de connaître les grandes allergies médicamenteuses on ne peut se baser sur une liste d’allergies signalées par le malade qui risque de donner soit des renseignements inexacts, soit trop de renseignements. Du reste les documentations des sociétés concernées « conseillent de se faire aider par son médecin traitant habituel ».

  2. La validation médicale est en effet indispensable. Elle engage la responsabilité du médecin et doit être matérialisée sur le serveur par sa signature.

  3. Si les données sont introduites par un médecin la responsabilité de ce dernier peut être engagée. Le médecin doit au moins avoir la certitude que les données n’ont pu ou ne pourront être altérées. Il doit se limiter aux données objectives documentées et s’identifier.

  4. Le problème de l’actualisation permanente des données n’est pas résolu lorsque le patient en assume la responsabilité. Elle pourrait l’être lorsque cette tâche est à la charge du médecin, qui l’aurait acceptée.

Confidentialité des données : la protection des données personnelles identifiées doit être assurée pendant leur circulation sur Internet (cryptage et signature certifiée) tout comme durant leur séjour sur le serveur de la base de données : protection contre les accès non autorisés, les attaques de hackers, contre toute modification non autorisée, mais également contre la violation de la vie privée du patient par la société responsable elle-même.
Un simple code d’accès constitue une protection insuffisante. De plus lorsque le patient est le détenteur du code il pourrait être obligé, sous contrainte morale ou par manque d’information, de fournir le contenu de son dossier dans un but non thérapeutique.

Responsabilité médicale de l’utilisateur des données :
Le médecin qui sera amené à utiliser ces données lorsqu’il dispense ses soins, engage dangereusement sa responsabilité s’il base son attitude thérapeutique sur des données qui n’ont pas été validées. D’où besoin de sécurité, d’authenticité et de confidentialité.

Les problèmes liés à la pérennité de la base de données et à la déclaration des fichiers sont également d’application pour ces systèmes.

SYSTEMES DE TRANSFERT DE DONNEES CONFIDENTIELLES ENTRE MEDECINS

L’envoi de documents médicaux sous forme numérique se développe et tend à se substituer progressivement aux classiques échanges postaux. L’attention a été maintes fois attirée sur l’insécurité des échanges par voie électronique. Plusieurs recommandations du Conseil national sont consacrées aux conditions requises en vue d’assurer la sécurité de ce type de transmission (12)(13).
La communication électronique de documents entre médecins peut être directe ou se faire par l’intermédiaire d’un fournisseur de services de courrier (messagerie électronique).
Dans les deux cas les règles de sécurité doivent être respectées. Parmi celles-ci la cryptographie et la signature électronique certifiée occupent la première place.
L’encryptage doit être asymétrique et faire appel à des algorithmes éprouvés ; la clé de cryptage doit être de longueur suffisante. Lors de leur utilisation le logiciel doit contenir toutes les mesures nécessaires à la protection de la clé privée.

La signature électronique du médecin doit être certifiée conformément aux dispositions légales (14)(15). Cette signature, apposée sur un document numérisé, doit authentifier l’identité et la qualité du médecin au même titre que sa signature manuelle sur papier. Elle offre l’avantage complémentaire de certifier l’intégrité du document signé.
Dans l’état actuel, malgré les recommandations et législations, les systèmes commerciaux de messagerie électronique ne fournissent pas de signature électronique certifiée conforme à la législation et ne permettent pas l’envoi de documents médicaux en dehors de leur propre cercle de clients. L’échange de données est donc très limité sur le terrain faute d’interopérabilité. Ceci entraîne une limitation sévère dans la distribution électronique du courrier médical et constitue un obstacle sérieux à l’extension et à l’universalisation de ce service. De plus, le recours à des systèmes notoirement insuffisants d’identification des médecins expose à des failles de sécurité.

Les recommandations du Conseil national (16) restent d’application actuelle :

  1. Seul un médecin, personne physique, peut transmettre et recevoir des données médicales couvertes par le secret professionnel du médecin. Au sein d'une institution, le médecin qui transmet ou reçoit des données médicales, ne peut le faire qu'en son nom. C’est donc la signature personnelle du médecin expéditeur responsable, tout comme sur un document papier, qui doit valider et certifier le contenu du document expédié.
  2. Le cryptage par un système à double clé, encore dénommé système mathématique asymétrique, assure une sécurité satisfaisante.
  3. Le médecin génère lui-même les clés sur son ordinateur personnel au moyen d'un logiciel obtenu auprès d’un fournisseur indépendant.
  4. Afin d'authentifier la signature électronique, la clé publique de signature devra être certifiée par un prestataire de service de certification délivrant des certificats qualifiés et indépendant du serveur de messagerie.
  5. L'accès à la clé secrète est définitivement limité au seul propriétaire de celle-ci.
  6. L'algorithme utilisé doit être connu et de longueur suffisante tant pour sa partie symétrique que pour la partie asymétrique.
  7. Le cryptage et le décryptage des données seront réalisés respectivement dans l'ordinateur de l'expéditeur et du destinataire. En aucun cas, ces opérations ne pourront avoir lieu au sein d'un ordinateur intermédiaire consacré ou lié à la messagerie.

Le Conseil national a mis sur pied une infrastructure de clés publiques permettant à chaque médecin inscrit d’obtenir une clé certifiée conformément aux dispositions légales et en recommande l’utilisation dans l’échange de données médicales par voie électronique. Chaque médecin est invité à prendre contact avec son Conseil provincial afin d’entamer la génération de son identification numérique certifiée par l’Ordre des médecins et d’inviter son service télématique à utiliser cette identification.

SERVEURS DE BASES DE DONNEES MEDICALES

Les données peuvent être conservées selon le cas sur le disque d’un ordinateur individuel, au sein d’un système d’archivage central dans les institutions de soins ou au sein d’un serveur centralisé destiné à la distribution de services.
Dans tous les cas des mesures de sécurisation fiables doivent être d’application. Elles concernent tant la protection physique des installations tout comme la protection contre la destruction accidentelle de données ou contre les accès non autorisés aux données stockées. De même la pérennité de la base de données doit être garantie.
L’importance des mesures de contrôle des accès est proportionnelle au nombre et aux qualifications diverses des individus susceptibles d’avoir autorisation d’accès. Il en va de même pour les mesures de protection.

(1) La commercialisation des informations médicales est-elle « déontologiquement correcte » ? Conseil National de l’Ordre des médecins, France 29-30 juin 2000.
(2) Loi du 8 décembre 1992 relative à l’égard des traitements de données à caractère personnel
(3) Arrêté royal portant exécution de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. 13 février 2001.
(4) Commission Nationale Informatique et Liberté. France.
(5) Recommandations relatives à la protection de la confidentialité lors de la transmission de données couvertes par le secret médical. Bull. Conseil Nat., 92 p. 4, 17 février 2001.
(6) Hanka, R., Buchan, I.E. : Security measures in open communication systems. hanka@medschl.cam.ac.uk
(7) CEN/TC 251/Wi 6.10: Framework for Security of Health Care Communication.
(8) Droits d’accès au dossier, Dossier Médical Global informatisé. Bull. Conseil Nat.,84,p. 13, 12 décembre 1998.
(9) Code de déontologie médicale, art. 46.
(10) Voir à ce propos, l’avis du Conseil national du 18.01.1997, Bull. Conseil Nat. 75 p. 13.
(11) Commission Télématique du Ministère de la Santé Publique, 12 novembre 2001.
(12) Communications électroniques. Bull. Conseil Nat. 69 p.13, 22 février 1995.
(13) Recommandations relatives à la protection de la confidentialité lors de la transmission de données couvertes par le secret médical. Bull. Conseil Nat, 92 p. 4, 17 février 2001.
(14) Directive 1999/93/CE du Parlement européen et du Conseil, du 3 décembre 1999, sur un cadre communautaire pour les signatures électroniques.
(15) Loi relative à l’activité des prestataires de service de certification en vue de l’utilisation de signatures électroniques. 14 juin 2001.
(16) Recommandations relatives à la protection de la confidentialité lors de la transmission de données couvertes par le secret médical. Bull. Conseil Nat, 92 p. 4, 17 février 2001.

Médecin-chef25/05/2002 Code de document: a097007
Permanence médicale en soins intensifs

Le 11 octobre 2001, le Conseil national exprimait sa préoccupation au sujet de l'arrêté royal du 27 avril 1998 (Moniteur belge du 19 juin 1998) fixant les normes en matière de permanence médicale en soins intensifs (cf. Bulletin du Conseil national n° 94, décembre 2001, p.5-6).
Le 18 décembre 2001, madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, a répondu comme suit:

"C'est avec beaucoup d'intérêt que j'ai lu votre lettre du 11 octobre 2001 m'étant bien parvenue.

Votre demande portait sur une révision de l'article 14 de l'arrêté royal du 27 avril 1998 concernant les normes d'agrément des fonctions de soins intensifs. Selon vous, les points 1, 2 et 3 de l'article précité ne peuvent s'accorder avec le point 5 du même article.
Vous suggérez dans votre lettre, de supprimer le point 5. De cette façon, la permanence médicale à la fonction des soins intensifs ne pourrait plus être assurée par des médecins spécialistes en médecine interne, chirurgie ou anesthésie-réanimation (ou dans des cas spécifiques par un médecin spécialiste en pédiatrie: art.14, 4°) que pour autant qu'ils soient porteurs du titre professionnel particulier en soins intensifs.

La ratio legis de l'article 14 est logique et justifie la distinction entre des spécialistes possédant un titre professionnel particulier en soins intensifs d'une part, et des spécialistes qui n'ont pas ce titre d'autre part.

L'article a pour but la permanence médicale dans les fonctions de soins intensifs. C'est pourquoi il donne à un nombre suffisamment large de médecins l'opportunité d'assurer cette permanence.
Si le législateur ne prévoyait cette possibilité que pour les médecins spécialistes ayant un titre professionnel particulier en soins intensifs, il n'est pas inconcevable qu'il échoue dans son intention. En effet, ces médecins sont rares et sont en première instance affectés à la charge de médecin-chef de service de la fonction "soins intensifs" (cf. art.13 du même arrêté royal).

En d'autres termes, c'est en raison de la crainte de ne pas garantir la permanence qu'existe la possibilité pour des médecins spécialistes n'ayant pas de titre professionnel particulier en soins intensifs, d'aussi prendre la responsabilité de ces soins.

Le législateur n'a pas voulu attribuer une position de monopole aux titulaires d'un titre professionnel particulier en soins intensifs. Il les a néanmoins explicitement mentionnés à l'article 14 comme étant compétents pour assurer la permanence. Ceci résulte probablement de motivations psychologiques et il ne peut être pris en mauvaise part du gestionnaire qu'il désigne un spécialiste possédant le titre professionnel particulier plutôt qu'un spécialiste n'ayant pas le titre, lorsqu'il en a le libre choix.

Au travers de l'article 14, le législateur a seulement voulu fixer des exigences minimales et laisser une liberté de choix la plus large possible afin de pouvoir organiser valablement la permanence médicale d'une fonction de soins intensifs.
Compte tenu du manque d'intensivistes, cette permanence valable ne pourrait être réalisée s'ils étaient les seuls à avoir la possibilité de garantir la permanence.

Vous affirmez ensuite que l'article 21 de l'arrêté royal du 27 avril 1998, prescrivant la formation permanente du personnel, ne serait applicable qu'au personnel infirmier.

La formation permanente vise à se tenir au courant des nouvelles évolutions et techniques au sein du secteur afin d'améliorer la qualité des prestations ou du service ou de la fonction en général.
Il n'y a aucune raison (ni directe, ni à déduire de la ratio legis) de supposer que le législateur, à l'article 21, vise uniquement le personnel infirmier. Par conséquent, toute personne travaillant dans une fonction de soins intensifs est soumise à cette obligation.

J'espère sincèrement avoir pu mieux vous éclairer concernant les articles dont question ci-dessus et plaide pour le maintien de la législation actuelle.

Médecin généraliste17/11/2001 Code de document: a095005
Garde en médecine générale - Responsabilité de l'organisateur

Un médecin généraliste a entendu dire que chaque médecin d'un cercle de garde concerné serait solidairement responsable de fautes commises dans le cadre du service de garde (par exemple également de fautes au niveau de l'organisation de la garde), ce qui conduit certains cercles de garde à créer une asbl avec une assurance correspondante.

Avis du Conseil national:

Après s'être informé plus amplement en la matière, le Conseil national a poursuivi, en sa séance du 17 novembre 2001, l'examen de vos questions concernant la responsabilité relative à l'organisation d'un cercle de garde de médecins généralistes.

Le problème soulevé est celui de l'éventuelle responsabilité solidaire des membres d'un cercle de garde en cas de fautes d'ordre organisationnel dans le cadre d'un service de garde. Il est aussi demandé s'il est nécessaire de créer pour le service de garde une asbl avec assurance en responsabilité correspondante.

Toute responsabilité suppose une faute. La responsabilité d'un médecin participant à un service de garde n'est engagée que s'il commet une faute qui est en relation causale avec le dommage.
En ce qui concerne le dommage éventuel résultant d'une faute dans l'organisation du service de garde, il convient de noter au préalable qu'un cercle de médecins ne coïncide pas toujours nécessairement avec un cercle de garde de médecins généralistes. D'ordinaire, les médecins-membres ne participent pas tous à la garde. Il existe en effet des cercles mixtes de médecins généralistes et spécialistes, et il y a des médecins qui pour l'une ou l'autre raison sont dispensés de participer au service de garde.

Bon nombre de cercles de garde de médecins généralistes sont des associations de fait qui, à défaut de personnalité juridique, ne peuvent contracter une assurance en responsabilité distincte. Il est donc indiqué que chaque médecin généraliste assumant des responsabilités dans l'organisation d'un service de garde, signale ce risque à son propre assureur en responsabilité professionnelle. L'attention est également attirée sur l'article 34, § 2, récemment modifié du Code de déontologie médicale : "La victime d'une faute médicale a droit à la réparation du dommage causé par cette faute et tout médecin doit être assuré à cette fin".

Par analogie avec cet article, il convient de noter que les patients ont droit à réparation lorsqu'ils sont victimes d'une faute commise par un médecin dans l'organisation du service de garde.

Enfin, les médecins d'un même cercle de garde sont libres, en l'état actuel de la législation, de s'organiser en une asbl qui en tant que personne juridique aura alors la possibilité de contracter elle-même une assurance en responsabilité distincte pour le risque précité.

Médecin-chef29/09/2001 Code de document: a094005
Permanence médicale en soins intensifs

Le 18 novembre 2000, le Conseil national a émis un avis concernant la permanence médicale en soins intensifs (Bulletin du Conseil national n° 91, mars 2001, p .7).
Dans le même temps, le Conseil national a adressé à madame M. AELVOET, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement, ses observations concernant l'arrêté royal du 27 avril 1998 fixant les normes en la matière.
Le 23 mai 2001, la ministre AELVOET a répondu comme suit :

«Nous avons pris connaissance de vos courriers du 23 novembre 2000 et du 26 avril 2001 concernant la garde hospitalière en soins intensifs et dans lesquels vous nous faites part de vos préoccupations sur l’inclusion dans le rôle de garde de médecins qui n’ont pas la compétence requise et sur le problème que représente l’obligation imposée par un gestionnaire à certains spécialistes de prester des gardes en soins intensifs alors qu’ils n’en ont pas la compétence.

Pour vous répondre, nous faisons référence à l’Arrêté royal du 27 avril 1998 (M.B. le 19 juin 1998), qui prévoit en particulier certaines dispositions de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987, applicables à la fonction de soins intensifs et en particulier à l’organisation de la permanence médicale en soins intensifs :

  1. Les soins intensifs sont considérés comme une fonction d’hôpital visée à l’article 76bis inséré par la loi du 30 décembre 1988 dans la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

  2. Art. 13. …
    L’équipe médicale comprend, outre le médecin-chef de service, des médecins agréés spécialistes en chirurgie, médecine interne, anesthésie-réanimation ou dans une de leurs sous-spécialités, ou dans des situations spécifiques en pédiatrie, porteurs du titre professionnel particulier en soins intensifs. Il faut veiller à ce que toutes les disciplines précitées soient représentées au sein de l’équipe médicale.

  3. Art. 14.
    La permanence médicale de la fonction est assurée par au moins un médecin, attaché à titre exclusif à l’hôpital dont la fonction fait partie et ayant une des qualification suivantes :
    [1°…]

  4. un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, chirurgie, médecin interne ou dans une sous-spécialité, ou, dans des situations spécifiques, en pédiatrie;

  5. Art. 15. …
    La durée des prestations des médecins participant à la permanence médicale ne peut pas excéder 24 heures consécutives.

  6. Art. 21. …
    Le médecin chef de service, le cadre infirmier intermédiaire et l’infirmier en chef assurent de manière conjointe, la formation permanente du personnel.»

Nous espérons que le rappel des prescriptions légales vous apporte une réponse claire à votre souci en matière de correspondance entre normes déontologiques, normes de compétence et les dispositions légales en vigueur.

Cette réponse ne rencontrant pas les préoccupations des médecins concernés, le Conseil national décide de s'adresser à nouveau à la ministre.

Deuxième lettre du Conseil national à la ministre M. AELVOET :

Le Conseil national tient à vous exprimer sa préoccupation, car il estime que son souci principal n’a pas été rencontré.

Suivant les points 1, 2 et 3 de l’article 14, l’aptitude des spécialistes en anesthésie-réanimation, chirurgie, médecine interne ou dans une sous-spécialité, résulte du cumul de leur spécialité avec un titre professionnel particulier en soins intensifs. Mais en fonction du point 5 du même article, ces spécialistes ne disposant pas de ce titre particulier sont également aptes à assurer la permanence médicale.

Le souhait d’une médecine de qualité peut-il être rencontré en autorisant légalement que soit imposée à des médecins qui n’en n’ont pas la compétence, la pratique d’actes hautement spécifiques pouvant mettre en cause leur responsabilité?

L’article 21 du même arrêté prévoit qu’une formation permanente soit assurée en faveur du personnel par le chef de service, l’infirmier en chef et le cadre infirmier intermédiaire. Cette disposition nous semble s’appliquer au personnel infirmier et ne saurait combler l’incompétence des spécialistes visés par le point 5 de l’article 14.

Ne serait-il donc pas opportun de supprimer ce point 5 dont la mise en pratique sur le terrain peut exposer des patients à des erreurs médicales par l’incompétence du prestataire parfois soumis à une regrettable pression du gestionnaire basée sur l’application textuelle de l’arrêté?

Le Conseil national informe le syndicat des médecins qui avait soumis le problème.