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Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement
Le Conseil national a été invité à faire connaître ses remarques concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté au ministre de la Justice.
Lettre du Conseil national à Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice :
Monsieur le ministre,
Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à une deuxième lecture du rapport final de la Commission Internement. Comme nous vous l'avons fait savoir par la lettre du 29 septembre 1999, ce sont surtout l'expertise psychiatrique et le traitement du délinquant malade mental qui ont retenu l'attention du Conseil national. Ces deux subdivisions du rapport final sont en effet très importantes du point de vue déontologique.
Il est essentiel pour un inculpé que le juge dispose d'un avis qualifié concernant la nature et la gravité d'un éventuel trouble mental et son incidence sur les comportements de l'intéressé.
Comme la Commission, le Conseil national est d'avis qu'une expertise psychiatrique doit toujours précéder la décision d'un juge au sujet de l'existence ou non d'un trouble mental (1). Cette remarque ne devrait pas s'appliquer uniquement à la mise en oeuvre de la loi de défense sociale, mais à tous les cas dans lesquels une décision judiciaire est prise à partir de l'existence ou non d'un trouble mental. Le juge décide en effet toujours souverainement après avoir été informé des conclusions de l'expertise.
En ce qui concerne l'expertise psychiatrique, le Conseil national est d'avis qu'elle doit en règle générale être multidisciplinaire, et ce, tant dans le cadre de la mise en observation qu'en dehors de celle-ci (2). Le modèle bio-psycho-social étant généralement admis en psychiatrie, il est préférable que toute expertise englobe ces trois angles d'approche, le psychiatre devant toutefois être le responsable final, libre de choisir ses collaborateurs. La personne examinée ne peut être privée de cette garantie supplémentaire d'un rapport complet et justifié.
En outre, le Conseil national est d'avis que la désignation d'un collège d'experts (3) doit rester possible parce qu'elle peut contribuer, dans les cas difficiles, à une plus grande objectivité du rapport d'expertise. Il peut être utile à l'information du juge de prévoir la possibilité d'un avis dissident.
Il est très important pour la personne examinée que des formules claires soient définies pour l'introduction dans le débat de l'avis d'un médecin de son choix. Le Conseil national est d'avis que leur déontologie commande aux médecins d'apporter l'"assistance psychiatrique" nécessaire telle que visée dans le rapport final (4). On ne peut imaginer que des personnes qui sollicitent une aide doivent renoncer à une défense légitime de leurs intérêts par manque de moyens financiers. Le Conseil national souscrit par conséquent à la proposition de la Commission suivant laquelle le Roi détermine, après avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, les conditions d'octroi de cette forme d'"assistance psychiatrique".
Le Conseil national partage tout à fait le point de vue de la Commission concernant le statut et la formation des experts judiciaires (5). Dans une lettre du 29 avril 1998, le Conseil national insistait déjà auprès du Ministre de la Justice en vue de l'exécution de l'article 991 du Code judiciaire. Le Conseil national préconisait de confier l'établissement de listes d'experts à des commissions constituées auprès des Cours d'appel, auxquelles participeraient des délégués des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins.
Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute (6). Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle.
Le Conseil national souscrit aux principes éthiques postulés par la Commission dans le cadre du traitement (7), lesquels visent la qualité des soins à apporter au délinquant malade mental, d'une part, et la sécurité de l'interné et de la société, d'autre part.
Le Conseil national peut aussi partager la préférence de la Commission pour un accord de partenariat entre les Ministres de la Justice et de la Santé publique, dans le cadre duquel la Santé publique serait compétente en matière de "traitement", tandis que la Justice conserverait la responsabilité du volet "contrôle" de l'interné et des décisions judiciaires prises à son égard (8). La distinction entre "traitement" et "contrôle" paraît simple en théorie, mais elle est sillonnée de notions telles que "guidance", "guidance obligatoire" et "tutelle médico-sociale".
La Commission a opté pour une solution pragmatique et a envisagé six situations afin de délimiter les frontières du secret professionnel (9). Dans cinq des six réponses proposées par la Commission, le Conseil national retrouve son avis concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel, et se déclare entièrement d'accord avec l'application de cet avis, par analogie, au délinquant malade mental . En ce qui concerne la troisième situation, dans laquelle le délinquant malade mental ne s'investit pas dans le traitement qui lui est proposé, le Conseil national est d'avis que ce non-investissement doit au moins être démontré de manière irréfutable avant d'être assimilé à une présence irrégulière au rendez-vous.
Le Conseil national se rend compte que le fait d'invoquer l'"état de nécessité" peut engager la responsabilité civile et pénale du déclarant et qu'une intervention législative sur ce plan serait rassurante pour ce dernier. Toutefois, le Conseil national est d'avis qu'un texte tel que celui de l'article 7 de la loi du 5 mars 1998 ("...difficultés survenues dans son exécution.") est beaucoup trop vague et n'indique pas à suffisance la condition d'une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui pour pouvoir s'appuyer sur l'autorisation légale de violer le secret professionnel (10).
En ce qui concerne la proposition de la Commission d'une divulgation autorisée par l'intéressé (11), le Conseil national estime que la création de cette possibilité peut confronter le thérapeute à une situation très embarrassante et qu'elle n'est même pas favorable aux internés en tant que groupe. Si un interné sait qu'un thérapeute peut établir un rapport avec son autorisation, il exercera une pression sur le thérapeute afin d'obtenir un rapport favorable tandis que pour ne pas hypothéquer la relation péniblement instaurée, le thérapeute pourrait délivrer un rapport "complaisant". D'autre part, les internés ne bénéficiant pas de rapports favorables, feront l'objet, à juste titre, d'une appréciation négative. Le Conseil national est d'avis que, dans une matière aussi délicate, il est préférable que les thérapeutes s'abstiennent d'un témoignage en justice, car celui-ci est de nature à plus compromettre que promouvoir la confiance du groupe 'malades mentaux délinquants' vis-à-vis du groupe 'thérapeutes'.
Par ailleurs, le Conseil national se pose beaucoup de questions concernant la convention triangulaire proposée entre l'interné, la CDS et le thérapeute ou service en charge du traitement (12).
Le Conseil national pense que l'on peut difficilement dire d'une telle convention dans le cadre d'un traitement forcé, qu'elle a été passée librement, c'est-à-dire "avec l'accord exprès de l'interné". Que l'intéressé soit exactement informé de ce qui l'attend si les rendez-vous fixés ne sont pas respectés, est toutefois un point positif.
D'autre part, la question se pose si une absence de motivation ou d'engagement dans le traitement peut être démontrée d'une manière qui soit irréfutable pour l'interné tandis que les accords au sujet de l'arrêt du traitement et du fait d'informer la CDS lorsque l'interné en vient à représenter un péril grave pour lui-même ou pour des tiers, ne sont guère compatibles avec la nécessaire relation de confiance et la franchise du dialogue entre le médecin et le patient, qui sont à la base de toute thérapie. Vu l'absence de dispositions légales relatives à l'"état de nécessité", le thérapeute devra décider en honneur et conscience s'il informe ou non la CDS. Il est peu probable que l'existence d'une convention triangulaire écrite, dont l'engagement volontaire peut être facilement contesté, puisse préserver le déclarant de procédures civiles et/ou pénales. Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression que les réponses aux six situations décrites, destinées à délimiter les frontières du secret professionnel, ne soient fortement affaiblies par la convention proposée.
(1) Rapport final des travaux de la Commission Internement, Ministère de la Justice, pour la révision de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964, p. 45.
(2) Rapport final, pp. 49, 50
(3) Rapport final, p. 49
(4) Rapport final, p. 48, 49
(5) Rapport final, pp. 46, 47
(6) Rapport final, pp. 45, 46
(7) Rapport final, p. 71
(8) Rapport final, p. 71
(9) Rapport final, pp. 88, 89, 90
(10) Rapport final, pp. 90, 91
(11) Rapport final, p. 92
(12) Rapport final, pp.92, 93, 94
Médecin-conseil d'une mutualité - Renseignements à fournir par le médecin traitant
La question suivante est soumise au Conseil national : quels renseignements doivent être fournis au médecin-conseil de la mutualité par le médecin traitant ?
Réponse du Conseil national :
En ce qui concerne les renseignements devant être fournis au médecin-conseil d'une mutualité, il y a lieu d'établir une distinction en fonction de la mission du médecin-conseil :
1. mission de contrôle : cette mission implique que le médecin-conseil contrôle l'incapacité de travail primaire et qu'il vérifie si, d'un point de vue médical, les prestations en matière de soins de santé ont été effectuées en conformité avec les dispositions légales et réglementaires relatives à l'assurance maladie -invalidité.
Pour exécuter cette mission, le médecin-conseil a le droit de recueillir auprès du médecin traitant les informations médicales nécessaires à sa décision. Conformément à l'article 58 b) du Code de déontologie, le médecin traitant peut communiquer au médecin-conseil les renseignements et données médicales nécessaires concernant l'assuré, à moins de juger en conscience que le secret professionnel l'oblige à tout de même ne pas transmettre certaines données;
2. mission d'avis : (art.136, §2, de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités): cette mission a trait à la situation dans laquelle le bénéficiaire des interventions de l'assurance maladie-invalidité fait appel aux prestations de l'AMI pour un dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès, qui a été réparé ou peut être réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun (1). Dans ce cas, l'organisme assureur accordera les prestations à titre provisionnel, en attendant un arrangement entre l'assuré et un tiers responsable de la réalisation du dommage et de son indemnisation sur la base d'une autre législation spécifique ou du droit commun.
L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire vis-à-vis du tiers responsable ou de son assureur à concurrence du montant des prestations octroyées.
L'appréciation de la responsabilité d'un tiers par l'organisme assureur ne pourra se faire que sur la base des données de fait de l'affaire qui, dans le cas de la responsabilité d'un médecin, seront nécessairement de nature médicale, au moins en partie. Etant donné que ces éléments d'ordre médical seront généralement en possession du médecin traitant, c'est à ce dernier qu'ils seront demandés.
Si le médecin-conseil demande des renseignements dans le cadre de sa mission d'avis, le médecin traitant ne peut répondre qu'aux questions ayant trait aux actes médicaux qu'il a posés et non à celles concernant les actes médicaux d'un autre médecin.
Dans sa demande de renseignements, le médecin-conseil doit explicitement signaler que les données médicales fournies sont susceptibles d'engager la responsabilité du médecin traitant puisque l'assureur en responsabilité civile du médecin traitant est assimilé "au débiteur de la réparation".
Informé de cette possibilité, le médecin traitant n'est pas tenu de donner suite à la demande du médecin-conseil.
En revanche, lorsqu'il constate que son patient a subi un dommage qui pourrait avoir un lien avec un acte diagnostique ou thérapeutique qu'il a effectué, tout médecin a le devoir d'en informer à temps et utilement sa compagnie d'assurances ainsi que le patient concerné.
Dans l'exécution de sa mission de contrôle et de sa mission d'avis, le médecin-conseil constitue le point final du courant de l'information médicale. Ceci signifie qu'il ne peut transmettre aucune information médicale, pour quelque motivation que ce soit, au service administratif, au service juridique ou à un quelconque autre service de l'organisme assureur.
Le Conseil national a défendu à plusieurs reprises le point de vue exposé ci-dessus. Madame M. DE GALAN, Ministre des Affaires sociales, s'y est récemment ralliée dans une réponse à une question parlementaire orale posée en Commission des Affaires sociales du 28 avril 1999.
(1) Il s'agit ici principalement d'indemnités sur la base de la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, d'indemnités pour des accidents relevant du droit commun, d'indemnisations attribuées par l'assurance en responsabilité civile d'un médecin, etc.
Produit potentiellement dangereux - Avertissement des personnes ayant reçu le produit
Un Comité d'éthique médicale pose la question suivante au Conseil national: "Une firme pharmaceutique informe un médecin de la présence potentielle dans un produit distribué par cette firme et administré par le médecin, d'une particule potentiellement dangereuse et pour laquelle aucun moyen de détection ni de destruction n'existe actuellement. Le médecin est-il moralement tenu d'avertir les personnes ayant reçu ce produit ?"
Réponse du Conseil national :
En sa séance du 22 août 1998, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné vos lettres des 8 mai et 18 juin 1998.
La législation belge (1) prévoit une réglementation très précise et détaillée en ce qui concerne la fabrication, I'enregistrement et la distribution des substances médicamenteuses. La notice scientifique ainsi que celle qui accompagne le conditionnement du médicament doivent mentionner tous les effets secondaires, même mineurs. Elle renvoit généralement au médecin traitant pour tout problème éventuel.
La loi a, en outre, mis en place un système de pharmacovigilance destiné à enregistrer tout effet secondaire survenant à posteriori à la mise en circulation du produit. Ce système oblige d'avertir le ministre de la santé publique ainsi que l'inspection de la pharmacie. Ces instances peuvent retirer le produit du circuit de distribution s'ils l'estiment nécessaire.
Dans le cas présent, la firme a pris l'initiative de retirer de sa propre initiative les lots d'immunoglobulines incriminés du circuit de distribution, bien que telle ne soit pas, selon elle, l'exigence des instances ministérielles belges et européennes.
Le CPMP (Committe for Proprietary Medicinal Products - european agency) fait une distinction entre la Maladie de Creutzfeldt-Jakob type sporadique ancien et la nouvelle variété, dont l'agent est identique à celui de l'encephalite spongiforme des bovins.
Pour cette nouvelle variété elle recommande par prudence le retrait des produits.
La FDA américaine (Food and Drugs Administration) ne fait pas cette distinction et recommande la destruction des produits contaminés par un donneur atteint de CJD (Creutzfeldt-Jakob disease).
Aucun cas de transmission par voie sanguine de la maladie de Creuzfeldt-Jakob, quelle que soit la variété, n'a été signalé à ce jour sur le plan mondial. Le risque est considéré comme purement potentiel et se situe sur un plan théorique.
Sur le plan déontologique le médecin doit avertir son patient de tout événement dommageable, accidentel ou conséquence imprévue d'un acte ou traitement médical, qu'il y ait ou non faute médicale. Il risque sinon de nuire et de miner gravement la confiance, indispensable et nécessaire, qui doit présider à la relation médecin - malade. Son silence priverait en outre le patient de toute action en réparation d'un préjudice subi, tout en rendant inapplicable toute intervention thérapeutique correctrice. Celle-ci n'est pas nécessairement impossible et peut être recherchée par une consultation large, même sur un plan international. Il convient aussi que le médecin avertisse son assureur en responsabilité professionnelle et veille à ce que son patient soit conseillé en matière de recours éventuel en justice.
Ceci ne concerne pas les risques connus et prévisibles, même très sérieux, des traitements et interventions auxquels le patient, dûment averti et informé au préalable, a consenti.
Lorsque le risque est potentiel, sur un plan théorique, comme dans le cas qui nous occupe, il appartient au médecin qui a le malade en charge de juger de l'opportunité d'informer son malade en tenant compte de toutes les circonstances.
D'une façon générale le Conseil national se rallie à l'avis n° 55 du Comité Consultatif National d'Ethique français "sur l'information à donner aux patients à propos de la possibilité de transmission de l'agent de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob par des composants du sang", dont les conclusions concernant le patient sont citées ci-dessous.
"Dans l'état actuel des connaissances scientifiques, le risque de transmission par voie sanguine d'agents non conventionnels n'est que théorique. Aucun cas n'est connu en clinique humaine.
Il n'est cependant pas permis de négliger l'éventualité d'une transmission d'un agent non conventionnel par des médicaments dérivés du sang ou des produits sanguins labiles d'origine humaine.
Il est donc nécessaire de compléter dès à présent les dispositions actuelles par des mesures prospectives qui permettraient, le jour venu, la mise en place d'un éventuel dépistage, voire d'un traitement possible de la MCJ si cette éventualité se réalisait.
Cela suppose l'information des médecins et celle des patients :
(....)
L'information des malades sur les traitements qu'ils reçoivent est une obligation déontologique et éthique. Il serait inadmissible qu'on leur refuse l'information à laquelle ils ont droit s'agissant de leur propre santé. La décision d'informer sur la nature des traitements reçus doit être systématique et ne peut être laissée à l'appréciation des médecins. L'administration de produits sanguins à un malade signife que son état est ou a été sérieux. La communication de son dossier médical est d'autant plus impérieuse qu'il existe un risque potentiel de traitements ultérieurs qui peuvent comporter une incompatibilité avec certains produits sanguins ou médicaments déjà administrés. C'est le cas non seulement des médicaments dérivés du sang, mais aussi de certains antibiotiques ou de certains médicaments anesthésiques qui comportent un risque d'immunisation ou d'effets secondaires.
L'information sur le risque potentiel que comportent certaines thérapeutiques est d'une autre nature que l'information sur le traitement lui même quand elle ne repose pas sur des faits scientifiquement établis. Dès lors qu'un risque est connu, scientifiquement démontré, I'information du malade s'impose. Si le risque est virtuel, théorique, cette information n'a pas de justification éthique car elle peut être ressentie comme une menace inconnue, diffuse, qui peut inciter à des comportements irrationnels dangereux pour le malade lui même et pour la société.
C'est actuellement le cas pour l'ESST (encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles).
Le CCNE estime donc nécessaire, dans le cas précis du risque de contamination sanguine par des agents non conventionnels, de mettre en place une structure de vigilance scientifique et éthique qui fasse régulièrement le point des publications scientifiques sur ce sujet. Dès lors que des faits scientifiquement établis permettraient d'affirmer que ce risque existe réellement, I'exploitation des dossiers médicaux mis en place de façon prospective permettrait de traiter les informations recueillies et de retrouver les malades potentiellement contaminés. Ils seraient alors systématiquement informés selon des modalités définies."
L'enregistrement fiable et durable des patients ayant reçu des produits sanguins parait nécessaire. Cet enregistrement doit permettre leurs repérages et suivi ultérieurs et doit être mis au point au niveau national.
(1) Extrait de l'arrêté royal du 6 juin 1960 relatif à la fabrication et à la distribution en gros des médicaments et à leur dispensation.
Extrait de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments.