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Déontologie

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Médecin-Assistant30/10/1999 Code de document: a087013
Agréation des médecins spécialistes, des maîtres de stage et des services de stage

Un Conseil provincial fait parvenir copie au Conseil national d'une lettre de deux médecins inscrits à son Tableau concernant les difficultés qu'ils ont rencontrées quant à l'application de l'arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères d'agréation des médecins spécialistes, des maîtres de stage et des services de stage.
Les médecins concernés se posent les questions suivantes :

  1. faut-il, en tant que candidat-spécialiste, respecter absolument les consignes des maîtres de stage et des autorités hospitalières concernant les gardes, même lorsque celles-ci contredisent la loi ?
  2. quelles sont les conséquences médico-légales d'un non-respect de la loi, par exemple concernant une erreur médicale commise par un candidat-spécialiste dans les heures suivant une garde ? Les assurances acceptent-elles de couvrir ce genre de risque ?
  3. étant donné les réticences affichées par certaines autorités, et le chantage envers les candidats-résidents, l'Ordre pourrait-il émettre un avis explicitement favorable à l'application complète et de bonne foi de cet arrêté ministériel, conçu dans le but d'améliorer la qualité des soins et la qualité de vie des candidats-spécialistes ?

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a, en sa séance du 30 octobre 1999, examiné votre demande d'avis du 6 septembre 1999 concernant les difficultés rencontrées par des candidats spécialistes quant à l'application de l'arrêté royal du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d'agréation des médecins spécialistes, des maîtres de stage et des services de stage.

Les dispositions légales en la matière doivent être respectées. Le Conseil national rappelle également ses directives déontologiques concernant la formation médicale clinique (voir Bulletin du Conseil national, n° 82, décembre 1998, pp. 18-19).

Secret professionnel30/10/1999 Code de document: a087008
Ministère de la Justice - Rapport final des travaux de la Commission Internement

Le Conseil national a été invité à faire connaître ses remarques concernant le rapport final que la Commission pluridisciplinaire Internement a présenté au ministre de la Justice.

Lettre du Conseil national à Monsieur M. VERWILGHEN, ministre de la Justice :

Monsieur le ministre,

Le Conseil national a procédé, en sa séance du 30 octobre 1999, à une deuxième lecture du rapport final de la Commission Internement. Comme nous vous l'avons fait savoir par la lettre du 29 septembre 1999, ce sont surtout l'expertise psychiatrique et le traitement du délinquant malade mental qui ont retenu l'attention du Conseil national. Ces deux subdivisions du rapport final sont en effet très importantes du point de vue déontologique.

Il est essentiel pour un inculpé que le juge dispose d'un avis qualifié concernant la nature et la gravité d'un éventuel trouble mental et son incidence sur les comportements de l'intéressé.

Comme la Commission, le Conseil national est d'avis qu'une expertise psychiatrique doit toujours précéder la décision d'un juge au sujet de l'existence ou non d'un trouble mental (1). Cette remarque ne devrait pas s'appliquer uniquement à la mise en oeuvre de la loi de défense sociale, mais à tous les cas dans lesquels une décision judiciaire est prise à partir de l'existence ou non d'un trouble mental. Le juge décide en effet toujours souverainement après avoir été informé des conclusions de l'expertise.

En ce qui concerne l'expertise psychiatrique, le Conseil national est d'avis qu'elle doit en règle générale être multidisciplinaire, et ce, tant dans le cadre de la mise en observation qu'en dehors de celle-ci (2). Le modèle bio-psycho-social étant généralement admis en psychiatrie, il est préférable que toute expertise englobe ces trois angles d'approche, le psychiatre devant toutefois être le responsable final, libre de choisir ses collaborateurs. La personne examinée ne peut être privée de cette garantie supplémentaire d'un rapport complet et justifié.

En outre, le Conseil national est d'avis que la désignation d'un collège d'experts (3) doit rester possible parce qu'elle peut contribuer, dans les cas difficiles, à une plus grande objectivité du rapport d'expertise. Il peut être utile à l'information du juge de prévoir la possibilité d'un avis dissident.

Il est très important pour la personne examinée que des formules claires soient définies pour l'introduction dans le débat de l'avis d'un médecin de son choix. Le Conseil national est d'avis que leur déontologie commande aux médecins d'apporter l'"assistance psychiatrique" nécessaire telle que visée dans le rapport final (4). On ne peut imaginer que des personnes qui sollicitent une aide doivent renoncer à une défense légitime de leurs intérêts par manque de moyens financiers. Le Conseil national souscrit par conséquent à la proposition de la Commission suivant laquelle le Roi détermine, après avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, les conditions d'octroi de cette forme d'"assistance psychiatrique".

Le Conseil national partage tout à fait le point de vue de la Commission concernant le statut et la formation des experts judiciaires (5). Dans une lettre du 29 avril 1998, le Conseil national insistait déjà auprès du Ministre de la Justice en vue de l'exécution de l'article 991 du Code judiciaire. Le Conseil national préconisait de confier l'établissement de listes d'experts à des commissions constituées auprès des Cours d'appel, auxquelles participeraient des délégués des Conseils provinciaux de l'Ordre des médecins.

Enfin, le Conseil national tient à souligner qu'il s'indique d'établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes. Aussi le Conseil national s'interroge-t-il sur l'affirmation du rapport suivant laquelle la relation qui s'établit nécessairement entre l'expert et le délinquant examiné peut, par exemple, aider ce dernier à surmonter "l'état de crise dans lequel il se trouve", le rendre plus réceptif à l'action judiciaire dont il fait l'objet et le convaincre de la nécessité de s'engager dans un traitement s'il veut éviter une rechute (6). Le Conseil national peut admettre qu'un expert puisse, dans des circonstances exceptionnelles, endosser le rôle de "dispensateur de soins", mais il est d'avis qu'une séparation nette de ces missions doit être la règle.

Le Conseil national souscrit aux principes éthiques postulés par la Commission dans le cadre du traitement (7), lesquels visent la qualité des soins à apporter au délinquant malade mental, d'une part, et la sécurité de l'interné et de la société, d'autre part.

Le Conseil national peut aussi partager la préférence de la Commission pour un accord de partenariat entre les Ministres de la Justice et de la Santé publique, dans le cadre duquel la Santé publique serait compétente en matière de "traitement", tandis que la Justice conserverait la responsabilité du volet "contrôle" de l'interné et des décisions judiciaires prises à son égard (8). La distinction entre "traitement" et "contrôle" paraît simple en théorie, mais elle est sillonnée de notions telles que "guidance", "guidance obligatoire" et "tutelle médico-sociale".

La Commission a opté pour une solution pragmatique et a envisagé six situations afin de délimiter les frontières du secret professionnel (9). Dans cinq des six réponses proposées par la Commission, le Conseil national retrouve son avis concernant la guidance et le traitement d'auteurs d'infractions à caractère sexuel, et se déclare entièrement d'accord avec l'application de cet avis, par analogie, au délinquant malade mental . En ce qui concerne la troisième situation, dans laquelle le délinquant malade mental ne s'investit pas dans le traitement qui lui est proposé, le Conseil national est d'avis que ce non-investissement doit au moins être démontré de manière irréfutable avant d'être assimilé à une présence irrégulière au rendez-vous.

Le Conseil national se rend compte que le fait d'invoquer l'"état de nécessité" peut engager la responsabilité civile et pénale du déclarant et qu'une intervention législative sur ce plan serait rassurante pour ce dernier. Toutefois, le Conseil national est d'avis qu'un texte tel que celui de l'article 7 de la loi du 5 mars 1998 ("...difficultés survenues dans son exécution.") est beaucoup trop vague et n'indique pas à suffisance la condition d'une menace grave pour la vie et l'intégrité d'autrui pour pouvoir s'appuyer sur l'autorisation légale de violer le secret professionnel (10).

En ce qui concerne la proposition de la Commission d'une divulgation autorisée par l'intéressé (11), le Conseil national estime que la création de cette possibilité peut confronter le thérapeute à une situation très embarrassante et qu'elle n'est même pas favorable aux internés en tant que groupe. Si un interné sait qu'un thérapeute peut établir un rapport avec son autorisation, il exercera une pression sur le thérapeute afin d'obtenir un rapport favorable tandis que pour ne pas hypothéquer la relation péniblement instaurée, le thérapeute pourrait délivrer un rapport "complaisant". D'autre part, les internés ne bénéficiant pas de rapports favorables, feront l'objet, à juste titre, d'une appréciation négative. Le Conseil national est d'avis que, dans une matière aussi délicate, il est préférable que les thérapeutes s'abstiennent d'un témoignage en justice, car celui-ci est de nature à plus compromettre que promouvoir la confiance du groupe 'malades mentaux délinquants' vis-à-vis du groupe 'thérapeutes'.

Par ailleurs, le Conseil national se pose beaucoup de questions concernant la convention triangulaire proposée entre l'interné, la CDS et le thérapeute ou service en charge du traitement (12).

Le Conseil national pense que l'on peut difficilement dire d'une telle convention dans le cadre d'un traitement forcé, qu'elle a été passée librement, c'est-à-dire "avec l'accord exprès de l'interné". Que l'intéressé soit exactement informé de ce qui l'attend si les rendez-vous fixés ne sont pas respectés, est toutefois un point positif.

D'autre part, la question se pose si une absence de motivation ou d'engagement dans le traitement peut être démontrée d'une manière qui soit irréfutable pour l'interné tandis que les accords au sujet de l'arrêt du traitement et du fait d'informer la CDS lorsque l'interné en vient à représenter un péril grave pour lui-même ou pour des tiers, ne sont guère compatibles avec la nécessaire relation de confiance et la franchise du dialogue entre le médecin et le patient, qui sont à la base de toute thérapie. Vu l'absence de dispositions légales relatives à l'"état de nécessité", le thérapeute devra décider en honneur et conscience s'il informe ou non la CDS. Il est peu probable que l'existence d'une convention triangulaire écrite, dont l'engagement volontaire peut être facilement contesté, puisse préserver le déclarant de procédures civiles et/ou pénales. Le Conseil national ne peut se défaire de l'impression que les réponses aux six situations décrites, destinées à délimiter les frontières du secret professionnel, ne soient fortement affaiblies par la convention proposée.

(1) Rapport final des travaux de la Commission Internement, Ministère de la Justice, pour la révision de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964, p. 45.
(2) Rapport final, pp. 49, 50
(3) Rapport final, p. 49
(4) Rapport final, p. 48, 49
(5) Rapport final, pp. 46, 47
(6) Rapport final, pp. 45, 46
(7) Rapport final, p. 71
(8) Rapport final, p. 71
(9) Rapport final, pp. 88, 89, 90
(10) Rapport final, pp. 90, 91
(11) Rapport final, p. 92
(12) Rapport final, pp.92, 93, 94

Informatique25/09/1999 Code de document: a087005
Télémédecine

Une firme demande au Conseil national si la télémédecine est envisageable en Belgique et quelles en seraient les conditions d'existence, ou au contraire quelles sont les éléments la rendant impossible, que ce soit du point de vue du secret professionnel, de l'accès à la profession, de la déontologie…?

Par télémédecine, cette firme entend l'opération suivante: un médecin transmet des informations médicales relatives à un patient, par modem ou via internet, à un centre informatique qui traite ces données pour les présenter à un autre médecin qui posera le diagnostic. Le centre sert donc d'intermédiaire entre les deux médecins. Il classe aussi les données transmises par le premier médecin.
Dans un deuxième temps, le médecin s'occupant du diagnostic serait remplacé. Ce remplacement serait légitimé par le fait qu'il ne suffirait plus qu'à interpréter des signaux.

Avis du Conseil national :

En réponse à votre demande reçue par fax le 05.07.1999, relative à la télémédecine, le Conseil national vous communique ce qui suit :

La transmission de données personnelles couvertes par le secret médical a fait l'objet de plusieurs recommandations émises par le Conseil national. Elles visent à en assurer la confidentialité. Ces instructions s'appliquent à la transmission par modem et par internet. Elles ne peuvent se faire qu'entre médecins dans un but de service et les données transmises doivent faire l'objet d'un chiffrement.

Un diagnostic médical nécessite toujours un interrogatoire et un examen clinique par un médecin qui engage sa responsabilité. Comme vous le signalez opportunément, la loi prévoit que l'exercice de l'art médical est réservé aux médecins. De plus, il importe de rappeler que l'interprétation à distance d'images dynamiques, nécessaires lorsqu'il s'agit de techniques médicales avancées, pose encore de très importants problèmes techniques liés notamment au nombre particulièrement élevé de signaux qui doivent être transmis par unité de temps.

Notons encore que toute convention entre médecins et entre médecins et non-médecins doit faire l'objet d'un contrat écrit soumis à l'approbation préalable du Conseil provincial de l'Ordre au Tableau duquel est inscrit le médecin.

Contrairement à ce qui semble être envisagé par votre client, il n'est pas encore possible, en classant les données transmises, de procéder à une analyse automatique pour réaliser un diagnostic correct par voie informatique. Ceci reste vrai même pour des domaines aussi "simples" que l'interprétation des électrocardiogrammes.

Nonobstant ces considérations, la constitution de banques de données résultant des observations médicales reste capitale.

Médecin-conseil19/06/1999 Code de document: a086003
Médecin-conseil d'une mutualité - Renseignements à fournir par le médecin traitant

La question suivante est soumise au Conseil national : quels renseignements doivent être fournis au médecin-conseil de la mutualité par le médecin traitant ?

Réponse du Conseil national :

En ce qui concerne les renseignements devant être fournis au médecin-conseil d'une mutualité, il y a lieu d'établir une distinction en fonction de la mission du médecin-conseil :

1. mission de contrôle : cette mission implique que le médecin-conseil contrôle l'incapacité de travail primaire et qu'il vérifie si, d'un point de vue médical, les prestations en matière de soins de santé ont été effectuées en conformité avec les dispositions légales et réglementaires relatives à l'assurance maladie -invalidité.
Pour exécuter cette mission, le médecin-conseil a le droit de recueillir auprès du médecin traitant les informations médicales nécessaires à sa décision. Conformément à l'article 58 b) du Code de déontologie, le médecin traitant peut communiquer au médecin-conseil les renseignements et données médicales nécessaires concernant l'assuré, à moins de juger en conscience que le secret professionnel l'oblige à tout de même ne pas transmettre certaines données;

2. mission d'avis : (art.136, §2, de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités): cette mission a trait à la situation dans laquelle le bénéficiaire des interventions de l'assurance maladie-invalidité fait appel aux prestations de l'AMI pour un dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès, qui a été réparé ou peut être réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun (1). Dans ce cas, l'organisme assureur accordera les prestations à titre provisionnel, en attendant un arrangement entre l'assuré et un tiers responsable de la réalisation du dommage et de son indemnisation sur la base d'une autre législation spécifique ou du droit commun.
L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire vis-à-vis du tiers responsable ou de son assureur à concurrence du montant des prestations octroyées.
L'appréciation de la responsabilité d'un tiers par l'organisme assureur ne pourra se faire que sur la base des données de fait de l'affaire qui, dans le cas de la responsabilité d'un médecin, seront nécessairement de nature médicale, au moins en partie. Etant donné que ces éléments d'ordre médical seront généralement en possession du médecin traitant, c'est à ce dernier qu'ils seront demandés.
Si le médecin-conseil demande des renseignements dans le cadre de sa mission d'avis, le médecin traitant ne peut répondre qu'aux questions ayant trait aux actes médicaux qu'il a posés et non à celles concernant les actes médicaux d'un autre médecin.
Dans sa demande de renseignements, le médecin-conseil doit explicitement signaler que les données médicales fournies sont susceptibles d'engager la responsabilité du médecin traitant puisque l'assureur en responsabilité civile du médecin traitant est assimilé "au débiteur de la réparation".
Informé de cette possibilité, le médecin traitant n'est pas tenu de donner suite à la demande du médecin-conseil.
En revanche, lorsqu'il constate que son patient a subi un dommage qui pourrait avoir un lien avec un acte diagnostique ou thérapeutique qu'il a effectué, tout médecin a le devoir d'en informer à temps et utilement sa compagnie d'assurances ainsi que le patient concerné.

Dans l'exécution de sa mission de contrôle et de sa mission d'avis, le médecin-conseil constitue le point final du courant de l'information médicale. Ceci signifie qu'il ne peut transmettre aucune information médicale, pour quelque motivation que ce soit, au service administratif, au service juridique ou à un quelconque autre service de l'organisme assureur.

Le Conseil national a défendu à plusieurs reprises le point de vue exposé ci-dessus. Madame M. DE GALAN, Ministre des Affaires sociales, s'y est récemment ralliée dans une réponse à une question parlementaire orale posée en Commission des Affaires sociales du 28 avril 1999.

(1) Il s'agit ici principalement d'indemnités sur la base de la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, d'indemnités pour des accidents relevant du droit commun, d'indemnisations attribuées par l'assurance en responsabilité civile d'un médecin, etc.

Secret professionnel24/04/1999 Code de document: a085007
Essais cliniques - Assurance en responsabilité objective - Consultation de dossiers médicaux par des collaborateurs non-médecins

Le Président d'un comité d'éthique médicale soumet au Conseil national deux problèmes auxquels le comité est confronté :

  1. Le Comité d'éthique médicale pose l'exigence d'une assurance en responsabilité objective dans le cadre des essais cliniques afin que le patient soit suffisamment assuré dans l'éventualité d'un dommage résultant de la prise du médicament étudié.
    Les firmes pharmaceutiques ne veulent pas en donner la garantie.
    En outre, le droit belge ne prévoit pas de responsabilité objective;

  2. Des exigences toujours plus contraignantes sont attachées à la consultation du dossier médical.
    A cet égard, la question est posée de savoir si une déclaration signée par un médecin attaché à la firme pharmaceutique, suivant laquelle ce(s) collaborateur(s) travaillent sous sa responsabilité, est suffisante pour assurer la préservation du secret professionnel autour des données médicales des personnes participant à un essai ?

Réponse du Conseil national :

En ce qui concerne votre question concernant la responsabilité objective du fait des produits, le Conseil national est d'avis -en complément de ses avis antérieurs à ce sujet des 16 octobre 1993 (Bulletin du Conseil national, n° 63, p. 27), 29 janvier 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 64, p. 24) et 20 août 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 66, p. 17) - que tout protocole de recherche en matière d'essais cliniques doit prévoir une assurance en responsabilité objective du fait des produits en vue de l'indemnisation dans une mesure suffisante de toutes les personnes ayant participé à l'essai et qui auront subi un quelconque dommage résultant du médicament appliqué.

En ce qui concerne votre question concernant la sauvegarde du principe de confidentialité dans le cadre d'essais cliniques, le Conseil national rappelle l'avis qu'il a rendu en la matière le 16 avril 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 65, p. 17), où sont explicitées les cinq conditions déontologiques qui, suivant l'article 44 du Code de déontologie médicale, doivent être remplies.

Article 44 du Code de déontologie

Le Conseil national a envoyé aux Présidents des Conseils provinciaux et des Conseils d'appel un commentaire interprétatif de l'art. 44 du Code:

Dans le cadre d'études scientifiques, le médecin est également tenu au respect du secret professionnel médical; par conséquent, il doit agir en sorte que les personnes concernées par ces études ne puissent être identifiées par des tiers, selon les principes exprimés dans les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale.

Toute étude scientifique concernant des personnes doit avoir reçu l'avis favorable d'un comité d'éthique médicale agréé par le Conseil national. Ces personnes ou leur représentant légal doivent avoir été informées et avoir marqué leur accord à la communication de données médicales les concernant, hors cas d'impossibilité, à juger par le comité d'éthique.

Un protocole de recherche peut parfois prévoir que des données issues de dossiers médicaux doivent être communiquées au chercheur; la pertinence d'une étude nécessite dans certains cas que le chercheur puisse disposer de données qui ne sont pas anonymes.

Le Conseil national estime qu'en pareils cas, I'article 44 du Code de déontologie médicale doit s'interpréter comme suit.

Dans le cadre d'une recherche scientifique, la communication de données issues de dossiers médicaux, qui comportent un risque d'identification de personnes, est autorisée seulement lorsque:

  1. I'anonymat compromet la pertinence des résultats de l'étude;

  2. Ia personne dûment informée y a marqué son accord, hors cas d'impossibilité, à juger par le Comité d'éthique médicale;

  3. les données sont exclusivement transmises à un médecin qui est responsable de l'étude ou à un tiers placé sous l'autorité de ce médecin. Ce médecin doit être nommément connu et être inscrit au Tableau d'un Conseil provincial de l'Ordre;

  4. le médecin qui est responsable de la préservation du secret, s'engage à détruire, dans ces données, tous les éléments qui pourraient permettre une identification de personnes, dès que ces éléments ne sont plus indispensables à la pertinence de l'étude;

  5. dans toute forme de communication ou publication scientifique, les données présentées ne contiennent aucun indice d'identité des personnes et ceci conformément aux exigences du respect de la personne humaine et du secret professionnel du médecin.

Il faut satisfaire à l'ensemble de ces cinq conditions.

Les organes de l'Ordre des médecins ont la compétence d'apprécier, sur le plan déontologique, la façon d'agir des médecins en cette matière, et d'y donner, Ie cas échéant, une suite disciplinaire.

Consentement éclairé24/04/1999 Code de document: a085006
Formulaire de consentement éclairé

Un Conseil provincial demande l'avis du Conseil national à propos d'un document au moyen duquel un patient devrait donner son consentement éclairé.

Avis du Conseil national :

A l'heure actuelle aucun texte législatif n'impose d'une façon générale au médecin d'informer le malade, hormis des situations spécifiques et ponctuelles (avortement, essai clinique des médicaments, prélèvement d'organes sur donneur vivant, ... )

Les tribunaux se basent sur la doctrine et la jurisprudence, abondantes et détaillées, s'il échet. Doctrine et jurisprudence ont comme base dans ce domaine le respect de la personne et le droit à son intégrité physique.

L'information du malade et son corollaire le consentement éclairé sont essentiellement des obligations déontologiques, reprises dans le Code de déontologie médicale, (art. 29), le guide européen d'éthique médicale, la charte européenne du malade hospitalisé, la déclaration d'Amsterdam sur les droits du patient et la déclaration d'Helsinki en ce qui concerne l'expérimentation.

Le document de "consentement éclairé " soumis par le Conseil n'aborde pas le point de vue déontologique mais a comme but évident la couverture de la responsabilité juridique du médecin en cas de litige éventuel.

Le Conseil national ne se prononce pas sur la valeur juridique d'un tel document mais n'est pas favorable à l'utilisation systématique d'un tel formulaire, qui doit rester réservé à des situations d'exception, lorsqu'un litige est réellement à craindre. Il risque en effet d'introduire un élément juridictionnel et par là une certaine méfiance dans la relation médecin malade. Au sein de celle ci une atmosphère de confiance réciproque est nécessaire pour que l'information soit réellement efficace, adaptée à la psychologie du patient et ouverte à toutes ses questions.

Secret professionnel23/01/1999 Code de document: a083013
Avant-projet de loi relatif aux droits du patient

Le Conseil national est réuni en séance extraordinaire afin d'émettre un avis à propos :

  1. des trois avant-projets de loi concernant la réforme de l'Ordre des médecins, à savoir :

    • l'"avant-projet de loi modifiant l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre1967 relatif à l'Ordre des médecins, l'arrêté royal n° 80 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des pharmaciens et l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales";
    • l'"avant-projet de loi concernant les juridictions disciplinaires administratives et les juridictions disciplinaires administratives d'appel des professions de la santé";
    • l'"avant-projet de loi instituant un Conseil fédéral de déontologie des professions de la santé".

    - voir avis : BCN 83 p. 17 (a083012f) -

  2. de l'"avant-projet de loi portant modification de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987 et de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales" (dit : avant-projet de loi relatif aux droits du patient).

AVIS DU CONSEIL NATIONAL CONCERNANT L'AVANT-PROJET DE LOI RELATIF AUX DROITS DES PATIENTS

Comme l'avant-projet de loi relatif aux droits des patients sera prochainement examiné en Commission de la Santé publique de la Chambre des Représentants, le Conseil national de l'Ordre des médecins estime opportun de donner d'initiative un avis sur cet avant-projet de loi, et de le porter à la connaissance du Ministre compétent, des Présidents et Présidents des groupes parlementaires, du Président et des membres de la Commission de la Santé publique. Le Conseil national a en effet une longue expérience en matière d'information au et à propos du patient, du consentement éclairé et dans des matières en pleine évolution comme la transmission des données médicales à caractère personnel et la consultation du dossier médical. Au fil des ans, des directives et avis dans toutes ces matières ont été donnés aux médecins.

Le Conseil national est d'avis qu'un travail législatif sur ces thèmes s'indique, non seulement pour le patient et ses proches, mais aussi qu'il est à même de promouvoir l'exercice déontologique de la médecine. Il est clair que si à terme une reconnaissance des règles de la déontologie médicale par le pouvoir législatif sera utile devant l'évolution sociale, technique et médicale de la société, la déontologie pourra y apporter une solution plus rapide.
A titre d'exemple, le Conseil national rappelle les directives déontologiques en matière de vie finissante, de la prise en charge des toxicomanes, des problèmes suscités par la fécondation, la stérilisation des handicapés mentaux et la transmission des données médicales à caractère personnel aux et à propos des patients.

***

Dans l'actuel avant-projet de loi, le patient est considéré comme une personne seule, isolée de son entourage, et pour laquelle des tiers n'interviennent que lorsque le patient lui-même n'est pas en état d'assimiler l'information nécessaire ou de prendre une décision. Il y est fait abstraction des relations du patient avec des personnes de son entourage qui comptent pour lui et qui peuvent le soutenir. Une approche intersubjective serait toutefois plus conforme à la réalité, parce que, dès le début d'une maladie, une interaction se crée entre le patient et son entourage. Ce dernier est habituellement associé d'emblée à l'information concernant l'affection et joue dès lors un rôle important dans les choix à faire et le consentement à donner. On n'insistera jamais assez sur le rôle du médecin traitant en ce domaine. L'avant-projet de loi isole le patient de cet entourage et procède d'une réalité fictive.

Le contenu de l'avant-projet de loi s'articule sur des prémisses artificielles et réductionnistes. La relation de confiance de type horizontal entre le patient et son médecin est ramenée à une énumération des communications à faire. Il est frappant de constater que l'avant-projet de loi ne fait pas état de la liberté de choix du médecin par le patient, élément fondamental s'il en est de toute relation de confiance. On n'y retrouve aucune trace du dialogue nécessaire entre le médecin et le patient qui ensemble doivent rechercher la meilleure solution au problème posé. Dans ce dialogue, le patient a la possibilité de poser ses questions et d'exprimer ses craintes et ses attentes alors que le médecin quant à lui recherche et présente les solutions qu'il tire de sa connaissance de l'homme et de la médecine. Cette attitude fondamentale fait défaut dans l'avant-projet qui se compose pour ainsi dire exclusivement d'obligations à l'adresse des médecins et des autres praticiens. Dès lors, le concept de base de l'avant-projet n'est pas de nature à favoriser le dialogue médecin-patient et la nécessaire relation de confiance entre eux.

***

Nonobstant les deux objections fondamentales susmentionnées, le Conseil national, après une analyse des articles de l'avant-projet de loi, constate :

  • L'avant-projet de loi ne souligne pas que le médecin n'a en principe qu'une obligation de moyen dont le résultat ne peut que rarement être déterminé au préalable avec certitude. Suivant la doctrine et la jurisprudence, il ne peut être question d'une obligation de résultat que dans des cas exceptionnels. Il serait sage de l'énoncer dans le projet de loi afin d'éviter de fausses certitudes.

  • Les informations fournies par écrit (article 7bis, § 1er, dernier alinéa) et le consentement donné par écrit (article 7ter, § 1er, 2ème alinéa) font figure, dans le projet, de garanties supplémentaires pour le médecin et le patient. Ces exigences pourraient réduire le nécessaire dialogue médecin-patient à l'établissement de formulaires standard ou à la remise d'imprimés.

  • Une personne de confiance peut assurément s'avérer utile dans certains cas (article 7bis, § 2 et § 5, article 7ter, § 4, article 17novies, § 3), mais la question se pose de savoir si cette désignation doit se faire par un mandat spécial donné par écrit stipulant quelles données peuvent être communiquées aux tiers et qui sont ces tiers. Ceci semble aller à l'encontre de la confiance dans la personne désignée.

  • Il est surprenant de constater qu'il est fait appel à l'article 458 du Code pénal pour imposer le secret tant à la personne de confiance qu'aux proches parents (article 7bis, § 5, dernier alinéa). Le Conseil national estime que si ces personnes doivent gérer avec discrétion l'information reçue, il ne se conçoit pas de les poursuivre devant les juridictions répressives pour s'en être ouvertes ou avoir demandé conseil à des personnes compétentes. Un tel secret n'existe d'ailleurs pas pour les parents d'un mineur d'âge.

  • Les restrictions imposées aux droits des mineurs sont gênantes et contraires à la Convention relative aux Droits de l'Enfant, ratifiée par la Belgique. Contrairement à l'avant-projet, cette Convention ne rend aucun droit dépendant de l'âge. Le critère déterminant de la Convention est celui de la "correspondance avec le développement des capacités de l'enfant". Dans ses avis concernant le traitement des enfants mineurs, le Conseil national se réfère aux notions d' " âge de raison" et de " capacité de discernement". Il est donc totalement dépassé de prendre comme principe, sans le nuancer, que les mineurs d'âge ne peuvent donner un consentement et qu'au-dessous de l'âge de 14 ans, par exemple, la prescription d'un anovulatoire est impossible sans le consentement des parents.

  • L'avant-projet de loi prévoit que les majeurs qui ne sont pas considérés comme aptes à apprécier raisonnablement leurs intérêts, peuvent disposer d'une personne de confiance (article 7bis, § 5). On se demande à quel moment ces majeurs doivent désigner leur personne de confiance et comment, en cas de conflit d'intérêts, les intérêts du majeur seront protégés.

  • L'avant-projet de loi prévoit à l'article 7bis, § 7, que le patient peut décider de ne pas être informé de ses données médicales à caractère personnel ou de l'être seulement partiellement. Par rapport à ce choix, il est inquiétant de constater que le praticien peut, sans l'autorisation du patient, transmettre des données à des tiers lorsqu'il le juge nécessaire pour la santé du patient (§8 de ce même article), et que le §9 de cet article précise que l'information peut malgré tout être fournie au patient, contre sa volonté, si le défaut d'information risque de porter atteinte à sa santé. Il est encore plus étonnant que le refus ou le retrait du consentement doive se faire par écrit et que malgré ce refus ou ce retrait de consentement, des examens et des traitements puissent se poursuivre afin d'éviter un préjudice grave au patient (art.7 ter, § 6).

  • L'article 17decies, § 1er, de la Loi sur les Hôpitaux prévoit que, sans préjudice de l'article 7quater de l'arrêté royal n° 78, le médecin-chef permet au patient de consulter le dossier médical le concernant et d'en obtenir copie. On oublie à cet égard que le médecin-chef n'est que le dépositaire des dossiers médicaux qui lui sont confiés par les médecins hospitaliers.

    Le médecin-chef n'a pas connaissance du contenu de ces dossiers; il se borne à les tenir à la disposition des médecins hospitaliers. Il ne peut lui incomber de donner aux patients le droit de consulter des dossiers qu'il n'a pas constitués lui-même. Il ne peut juger de ce qui est "particulièrement préjudiciable" pour le patient (§ 2, 1er alinéa) et il ne peut non plus juger de l'aptitude du patient (§ 2, 2ème alinéa). De ce fait, il apparaît plus sage de confier le droit, pour un patient, de consulter les dossiers médicaux uniquement à ceux qui les ont constitués, ainsi que le prévoit l'article 7quater de l'arrêté royal n° 78.

  • En ce qui concerne la fonction d'ombudsman définie à l'article 17undecies, § 1er, le Conseil national rappelle que dans la recherche d'un règlement amiable, le médecin est limité par son contrat d'assurance en responsabilité civile: il est obligé de s'en tenir à la communication des faits et, par exemple, ne peut reconnaître avoir commis une faute. Cette limitation est encore plus grande lorsqu'à défaut d'un règlement amiable, l'ombudsman doit informer le patient des autres recours possibles (article 17undecies, §2, 2°).

Sur la base de ces remarques, non exhaustives, le Conseil national est d'avis que l'actuel avant-projet de loi doit être modifié sur des points essentiels, même en partant du concept restrictif sur lequel il est basé.

Le Conseil national estime que pour élaborer une loi concernant des matières qui, depuis tant d'années, font l'objet de réflexions, d'une doctrine, d'une jurisprudence déontologiques, il eût été souhaitable de prendre comme point de départ l'inventaire de ce qui existe. Ceci permettrait ainsi au législateur de conserver ce qui a prouvé son utilité, de rectifier et parfaire ce qui est susceptible d'être amélioré et précisé et de combler ce qui fait défaut.

Consentement éclairé22/08/1998 Code de document: a082010
Produit potentiellement dangereux - Avertissement des personnes ayant reçu le produit

Un Comité d'éthique médicale pose la question suivante au Conseil national: "Une firme pharmaceutique informe un médecin de la présence potentielle dans un produit distribué par cette firme et administré par le médecin, d'une particule potentiellement dangereuse et pour laquelle aucun moyen de détection ni de destruction n'existe actuellement. Le médecin est-il moralement tenu d'avertir les personnes ayant reçu ce produit ?"

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 22 août 1998, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné vos lettres des 8 mai et 18 juin 1998.

La législation belge (1) prévoit une réglementation très précise et détaillée en ce qui concerne la fabrication, I'enregistrement et la distribution des substances médicamenteuses. La notice scientifique ainsi que celle qui accompagne le conditionnement du médicament doivent mentionner tous les effets secondaires, même mineurs. Elle renvoit généralement au médecin traitant pour tout problème éventuel.

La loi a, en outre, mis en place un système de pharmacovigilance destiné à enregistrer tout effet secondaire survenant à posteriori à la mise en circulation du produit. Ce système oblige d'avertir le ministre de la santé publique ainsi que l'inspection de la pharmacie. Ces instances peuvent retirer le produit du circuit de distribution s'ils l'estiment nécessaire.

Dans le cas présent, la firme a pris l'initiative de retirer de sa propre initiative les lots d'immunoglobulines incriminés du circuit de distribution, bien que telle ne soit pas, selon elle, l'exigence des instances ministérielles belges et européennes.

Le CPMP (Committe for Proprietary Medicinal Products - european agency) fait une distinction entre la Maladie de Creutzfeldt-Jakob type sporadique ancien et la nouvelle variété, dont l'agent est identique à celui de l'encephalite spongiforme des bovins.
Pour cette nouvelle variété elle recommande par prudence le retrait des produits.

La FDA américaine (Food and Drugs Administration) ne fait pas cette distinction et recommande la destruction des produits contaminés par un donneur atteint de CJD (Creutzfeldt-Jakob disease).

Aucun cas de transmission par voie sanguine de la maladie de Creuzfeldt-Jakob, quelle que soit la variété, n'a été signalé à ce jour sur le plan mondial. Le risque est considéré comme purement potentiel et se situe sur un plan théorique.

Sur le plan déontologique le médecin doit avertir son patient de tout événement dommageable, accidentel ou conséquence imprévue d'un acte ou traitement médical, qu'il y ait ou non faute médicale. Il risque sinon de nuire et de miner gravement la confiance, indispensable et nécessaire, qui doit présider à la relation médecin - malade. Son silence priverait en outre le patient de toute action en réparation d'un préjudice subi, tout en rendant inapplicable toute intervention thérapeutique correctrice. Celle-ci n'est pas nécessairement impossible et peut être recherchée par une consultation large, même sur un plan international. Il convient aussi que le médecin avertisse son assureur en responsabilité professionnelle et veille à ce que son patient soit conseillé en matière de recours éventuel en justice.

Ceci ne concerne pas les risques connus et prévisibles, même très sérieux, des traitements et interventions auxquels le patient, dûment averti et informé au préalable, a consenti.

Lorsque le risque est potentiel, sur un plan théorique, comme dans le cas qui nous occupe, il appartient au médecin qui a le malade en charge de juger de l'opportunité d'informer son malade en tenant compte de toutes les circonstances.

D'une façon générale le Conseil national se rallie à l'avis n° 55 du Comité Consultatif National d'Ethique français "sur l'information à donner aux patients à propos de la possibilité de transmission de l'agent de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob par des composants du sang", dont les conclusions concernant le patient sont citées ci-dessous.

"Dans l'état actuel des connaissances scientifiques, le risque de transmission par voie sanguine d'agents non conventionnels n'est que théorique. Aucun cas n'est connu en clinique humaine.

Il n'est cependant pas permis de négliger l'éventualité d'une transmission d'un agent non conventionnel par des médicaments dérivés du sang ou des produits sanguins labiles d'origine humaine.
Il est donc nécessaire de compléter dès à présent les dispositions actuelles par des mesures prospectives qui permettraient, le jour venu, la mise en place d'un éventuel dépistage, voire d'un traitement possible de la MCJ si cette éventualité se réalisait.
Cela suppose l'information des médecins et celle des patients :

(....)

L'information des malades sur les traitements qu'ils reçoivent est une obligation déontologique et éthique. Il serait inadmissible qu'on leur refuse l'information à laquelle ils ont droit s'agissant de leur propre santé. La décision d'informer sur la nature des traitements reçus doit être systématique et ne peut être laissée à l'appréciation des médecins. L'administration de produits sanguins à un malade signife que son état est ou a été sérieux. La communication de son dossier médical est d'autant plus impérieuse qu'il existe un risque potentiel de traitements ultérieurs qui peuvent comporter une incompatibilité avec certains produits sanguins ou médicaments déjà administrés. C'est le cas non seulement des médicaments dérivés du sang, mais aussi de certains antibiotiques ou de certains médicaments anesthésiques qui comportent un risque d'immunisation ou d'effets secondaires.

L'information sur le risque potentiel que comportent certaines thérapeutiques est d'une autre nature que l'information sur le traitement lui même quand elle ne repose pas sur des faits scientifiquement établis. Dès lors qu'un risque est connu, scientifiquement démontré, I'information du malade s'impose. Si le risque est virtuel, théorique, cette information n'a pas de justification éthique car elle peut être ressentie comme une menace inconnue, diffuse, qui peut inciter à des comportements irrationnels dangereux pour le malade lui même et pour la société.

C'est actuellement le cas pour l'ESST (encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles).

Le CCNE estime donc nécessaire, dans le cas précis du risque de contamination sanguine par des agents non conventionnels, de mettre en place une structure de vigilance scientifique et éthique qui fasse régulièrement le point des publications scientifiques sur ce sujet. Dès lors que des faits scientifiquement établis permettraient d'affirmer que ce risque existe réellement, I'exploitation des dossiers médicaux mis en place de façon prospective permettrait de traiter les informations recueillies et de retrouver les malades potentiellement contaminés. Ils seraient alors systématiquement informés selon des modalités définies."

L'enregistrement fiable et durable des patients ayant reçu des produits sanguins parait nécessaire. Cet enregistrement doit permettre leurs repérages et suivi ultérieurs et doit être mis au point au niveau national.

(1) Extrait de l'arrêté royal du 6 juin 1960 relatif à la fabrication et à la distribution en gros des médicaments et à leur dispensation.
Extrait de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments.

Œuvre nationale de l'enfance (O.N.E.) - Office de la Naissance et de l’Enfance05/07/1997 Code de document: a079004
Qualité des soins - Responsabilité

Un enfant a subi une polysomnographie et le protocole de l'examen conclut à la nécessité de le monitoriser durant ses périodes de sommeil.
Les parents qui présentent l'enfant à la crèche disent leur intention de ne pas soumettre leur enfant à ce monitoring, ni à la crèche, ni à domicile.
Les conseillers pédiatres de l'ONE et le pédiatre de la crèche en cause posent trois questions au Conseil national.

  1. Puisqu'il est impossible d'assurer à un enfant une surveillance ininterrompue par le personnel, durant le sommeil, peut-on accepter qu'un enfant dépisté "à risque" fréquente l'institution sans surveillance par les moyens techniques modernes ?
  2. Est-on en droit d'appliquer à l'enfant une surveillance refusée par les parents ?
  3. La décharge de responsabilité signée par les parents à l'égard du médecin de l'institution a-t-elle une valeur de protection juridique suffisante au cas où se produirait un accident mortel durant le séjour en crèche en l'absence d'un monitoring de surveillance ?

Avis du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a, en sa séance du 5 juillet 1997, examiné votre lettre du 9 avril 1997.

Seuls les aspects déontologiques du contenu de votre lettre relèvent de la compétence des Conseils de l'Ordre.

Le Conseil national rappelle que le médecin, tant dans l'exercice de la médecine préventive que de la médecine curative, doit veiller à apporter à tout moment les meilleurs soins à ses patients.

Le Code de déontologie médicale en son article 35 prescrit que, sauf cas de force majeure, le médecin ne peut exercer sa profession dans des conditions qui peuvent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux. De plus les articles 28 et 29 de ce même Code peuvent trouver leur application dans le type de problèmes que vous soulevez.

La réponse précise à vos deux premières questions est donc négative. En ce qui concerne votre troisième question la signature d'une décharge de responsabilité, sa valeur est bien précaire en matière de protection juridique.

Vaccination22/03/1997 Code de document: a078003
Injections de vaccins

Injection de vaccins *

Un Conseil provincial demande au Conseil national de préciser son avis du 20 janvier 1996 concernant l'injection de vaccins par une infirmière.

Réponse du Conseil national :

En réponse à votre lettre du 26 août 1996, réf. : JF/BP/96/936, concernant l'avis du Conseil national relatif à l'injection de vaccins par une infirmière, le Conseil national confirme son avis du 20 janvier 1996, publié dans le Bulletin n° 72 du mois de juin 1996.

En ce qui concerne plus particulièrement la présence ou la proximité d'un médecin lors de la pratique d'une vaccination par une infirmière, le Conseil national rappelle que le simple fait de pouvoir contacter le médecin traitant en cas d'accident ne peut être assimilé à la notion de proximité telle qu'énoncée dans l'avis.

Avis du Conseil national du 20 janvier 1996 :

Le Conseil national a, en sa séance du 20 janvier 1996, pris connaissance de votre lettre du 12 octobre 1995 relative à l'injection de vaccins.

La vaccination reste un acte médical (Art. 2 de l'arrêté royal du 10 novembre 1967). Seul le médecin est d'ailleurs à même d'en poser les indications et d'en dépister autant qu'en traiter les effets secondaires.

La pratique d'une vaccination par une infirmière est cependant possible en vertu de l'arrêté royal définissant les actes confiés et dans les conditions prévues :

  • prescription médicale
  • mode d'exécution décrit clairement
  • pratiquée en présence ou à proximité du médecin.*

*Depuis lors, l'arrêté royal du 6 juin 1997 a imposé la présence d'un médecin lors de la pratique d'une vaccination.