DECLARATION D’HELSINKI

A l’occasion de sa cinquante deuxième assemblée générale, tenue à Edimbourg du 3 au 7 octobre 2000, l’Association Médicale Mondiale a adopté le texte révisant la déclaration d’Helsinki dont l’élaboration et l’étude avaient été confiées à une commission en avril 1999.

La Déclaration princeps remonte à 1964 et quatre amendements y furent apportés (1975-1983-1989-1996).
La subdivision diffère des versions précédentes : un préambule introductif expose les principes : le chapitre suivant détaille les fondamentaux qui doivent régir l’expérimentation sur le sujet sain capable ou non d’exprimer un consentement volontaire. Le troisième traite des divers aspects de la recherche en cours de traitement.

DECLARATION D'HELSINKI DE L'ASSOCIATION MEDICALE MONDIALE

Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains

Adoptée par la 18e Assemblée générale, Helsinki, Juin 1964

et amendée par les
29e Assemblée générale, Tokyo, Octobre 1975
35e Assemblée générale, Venise, Octobre 1983
41e Assemblée générale, Hong Kong, Septembre 1989
48e Assemblée générale, Somerset West (Afrique du Sud), Octobre 1996
et la 52e Assemblée générale, Edimbourg, Octobre 2000

A. INTRODUCTION

1. La Déclaration d'Helsinki, élaborée par l'Association Médicale Mondiale, constitue une déclaration de principes éthiques dont l'objectif est de fournir des recommandations aux médecins et autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains. Celle-ci comprend également les études réalisées sur des données à caractère personnel ou des échantillons biologiques non anonymes.

2. La mission du médecin est de promouvoir et de préserver la santé de l'être humain. Il exerce ce devoir dans la plénitude de son savoir et de sa conscience.

3. Le Serment de Genève de l'Association médicale mondiale lie le médecin dans les termes suivants : "La santé de mon patient sera mon premier souci" et le Code international d'éthique médicale énonce que "le médecin devra agir uniquement dans l'intérêt de son patient lorsqu'il lui procure des soins qui peuvent avoir pour conséquence un affaiblissement de sa condition physique ou mentale".

4. Les progrès de la médecine sont fondés sur des recherches qui, in fine, peuvent imposer de recourir à l'expérimentation humaine.

5. Dans la recherche médicale sur les sujets humains, les intérêts de la science et de la société ne doivent jamais prévaloir sur le bien-être du sujet.

6. L'objectif essentiel de la recherche médicale sur des sujets humains doit être l'amélioration des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, ainsi que la compréhension des causes et des mécanismes des maladies. Les méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, même les plus éprouvées, doivent constamment être remises en question par des recherches portant sur leur efficacité, leur efficience et leur accessibilité.

7. Dans la recherche médicale comme dans la pratique médicale courante, la mise en œuvre de la plupart des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention expose à des risques et à des contraintes.

8. La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui visent à garantir le respect de tous les êtres humains et la protection de leur santé et de leurs droits. Certaines catégories de sujets sont plus vulnérables que d'autres et appellent une protection adaptée. Les besoins spécifiques des sujets défavorisés au plan économique comme au plan médical doivent être identifiés. Une attention particulière doit être portée aux personnes qui ne sont pas en mesure de donner ou de refuser elles-mêmes leur consentement, à celles qui sont susceptibles de donner leur consentement sous la contrainte, à celles qui ne bénéficieront pas personnellement de la recherche et à celles pour lesquelles la recherche est conduite au cours d'un traitement.

9. L'investigateur doit être attentif aux dispositions éthiques, légales et réglementaires applicables à la recherche sur les sujets humains dans son propre pays ainsi qu'aux règles internationales applicables. Aucune disposition nationale d'ordre éthique, légal et réglementaire ne doit conduire à affaiblir ou supprimer les mesures protectrices énoncées dans la présente déclaration.

B. PRINCIPES FONDAMENTAUX APPLICABLES A TOUTE FORME DE RECHERCHE MEDICALE

10. Dans la recherche médicale, le devoir du médecin est de protéger la vie, la santé, la dignité et l'intimité de la personne.

11. La recherche médicale sur des êtres humains doit se conformer aux principes scientifiques généralement reconnus. Elle doit se fonder sur une connaissance approfondie de la littérature scientifique et des autres sources pertinentes d'information ainsi que sur une expérimentation appropriée réalisée en laboratoire et, le cas échéant, sur l'animal.

12. Des précautions particulières doivent entourer les recherches pouvant porter atteinte à l'environnement et le bien-être des animaux utilisés au cours des recherches doit être préservé.

13. La conception et l'exécution de chaque phase de l'expérimentation sur des sujets humains doivent être clairement définies dans un protocole expérimental. Ce protocole doit être soumis pour examen, commentaires, avis et, le cas échéant, pour approbation, à un comité d'éthique mis en place à cet effet. Ce comité doit être indépendant du promoteur, de l'investigateur ou de toute autre forme d'influence indue. Il doit respecter les lois et règlements en vigueur dans le pays où s'effectuent les recherches. Il a le droit de suivre le déroulement des études en cours. L'investigateur a l'obligation de fournir au comité des informations sur le déroulement de l'étude portant en particulier sur la survenue d'événements indésirables d'une certaine gravité. L'investigateur doit également communiquer au comité, pour examen, les informations relatives au financement, aux promoteurs, à toute appartenance à une ou des institutions, aux éventuels conflits d'intérêt ainsi qu'aux moyens d'inciter des personnes à participer à une recherche.

14. Le protocole de la recherche doit contenir une déclaration sur les implications éthiques de cette recherche. Il doit préciser que les principes énoncés dans la présente déclaration sont respectés.

15. Les études sur l'être humain doivent être conduites par des personnes scientifiquement qualifiées et sous le contrôle d'un médecin compétent. La responsabilité à l'égard d'un sujet inclus dans une recherche doit toujours incomber à une personne médicalement qualifiée et non au sujet, même consentant.

16. Toute étude doit être précédée d'une évaluation soigneuse du rapport entre d'une part, les risques et les contraintes et d'autre part, les avantages prévisibles pour le sujet ou d'autres personnes. Cela n'empêche pas la participation à des recherches médicales de volontaires sains. Le plan de toutes les études doit être accessible.

17. Un médecin ne doit entreprendre une étude que s'il estime que les risques sont correctement évalués et qu'ils peuvent être contrôlés de manière satisfaisante. Il doit être mis un terme à la recherche si les risques se révèlent l'emporter sur les bénéfices escomptés ou si des preuves consistantes de résultats positifs et bénéfiques sont apportées.

18. Une étude ne peut être réalisée que si l'importance de l'objectif recherché prévaut sur les contraintes et les risques encourus par le sujet. C'est particulièrement le cas lorsqu'il s'agit d'un volontaire sain.

19. Une recherche médicale sur des êtres humains n'est légitime que si les populations au sein desquelles elle est menée ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus.

20. Les sujets se prêtant à des recherches médicales doivent être des volontaires informés des modalités de leur participation au projet de recherche.

21. Le droit du sujet à la protection de son intégrité doit toujours être respecté. Toutes précautions doivent être prises pour respecter la vie privée du sujet, la confidentialité des données le concernant et limiter les répercussions de l'étude sur son équilibre physique et psychologique.

22. Lors de toute étude, la personne se prêtant à la recherche doit être informée de manière appropriée des objectifs, méthodes, financement, conflits d'intérêts éventuels, appartenance de l'investigateur à une ou des institutions, bénéfices attendus ainsi que des risques potentiels de l'étude et des contraintes qui pourraient en résulter pour elle. Le sujet doit être informé qu'il a la faculté de ne pas participer à l'étude et qu'il est libre de revenir à tout moment sur son consentement sans crainte de préjudice. Après s'être assuré de la bonne compréhension par le sujet de l'information donnée, le médecin doit obtenir son consentement libre et éclairé, de préférence par écrit. Lorsque le consentement ne peut être obtenu sous forme écrite, la procédure de recueil doit être formellement explicitée et reposer sur l'intervention de témoins.

23. Lorsqu'il sollicite le consentement éclairé d'une personne à un projet de recherche, l'investigateur doit être particulièrement prudent si le sujet se trouve vis-à-vis de lui dans une situation de dépendance ou est exposé à donner son consentement sous une forme de contrainte. Il est alors souhaitable que le consentement soit sollicité par un médecin bien informé de l'étude mais n'y prenant pas part et non concerné par la relation sujet-investigateur.

24. Lorsque le sujet pressenti est juridiquement incapable, physiquement ou mentalement hors d'état de donner son consentement ou lorsqu'il s'agit d'un sujet mineur, l'investigateur doit obtenir le consentement éclairé du représentant légal en conformité avec le droit en vigueur. Ces personnes ne peuvent être inclues dans une étude que si celle-ci est indispensable à l'amélioration de la santé de la population à laquelle elles appartiennent et ne peut être réalisée sur des personnes aptes à donner un consentement.

25. Lorsque le sujet, bien que juridiquement incapable (un mineur par exemple), est cependant en mesure d'exprimer son accord à la participation à l'étude, l'investigateur doit obtenir que cet accord accompagne celui du représentant légal.

26. La recherche sur des personnes dont il est impossible d'obtenir le consentement éclairé, même sous forme de procuration ou d'expression préalable d'un accord, ne doit être conduite que si l'état physique ou mental qui fait obstacle à l'obtention de ce consentement est une des caractéristiques requises des sujets à inclure dans l'étude. Les raisons spécifiques d'inclure des sujets dans une étude en dépit de leur incapacité à donner un consentement éclairé doivent être exposées dans le protocole qui sera soumis au comité pour examen et approbation. Le protocole doit également préciser que le consentement du sujet ou de son représentant légal à maintenir sa participation à l'étude doit être obtenu le plus rapidement possible.

27. Les auteurs et les éditeurs de publications scientifiques ont des obligations d'ordre éthique. Lors de la publication des résultats d'une étude, les investigateurs doivent veiller à l'exactitude des résultats. Les résultats négatifs aussi bien que les résultats positifs doivent être publiés ou rendus accessibles. Le financement, l'appartenance à une ou des institutions et les éventuels conflits d'intérêt doivent être exposés dans les publications. Le compte-rendu d'une étude non conforme aux principes énoncés dans cette déclaration ne doit pas être accepté pour publication.

C. PRINCIPES APPLICABLES A LA RECHERCHE MEDICALE CONDUITE AU COURS D'UN TRAITEMENT

28. Le médecin ne peut mener une recherche médicale au cours d'un traitement que dans la mesure où cette recherche est justifiée par un possible intérêt diagnostique, thérapeutique ou de prévention. Quand la recherche est associée à des soins médicaux, les patients se prêtant à la recherche doivent bénéficier de règles supplémentaires de protection.

29. Les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité d'une nouvelle méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage. Cela n'exclut ni le recours au placebo ni l'absence d'intervention dans les études pour lesquelles il n'existe pas de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée.

30. Tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier à son terme des moyens diagnostiques, thérapeutiques et de prévention dont l'étude aura montré la supériorité.

31. Le médecin doit donner au patient une information complète sur les aspects des soins qui sont liés à des dispositions particulières du protocole de recherche. Le refus d'un patient de participer à une étude ne devra en aucun cas porter atteinte aux relations que le médecin entretient avec ce patient.

32. Lorsqu'au cours d'un traitement, les méthodes établies de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique s'avèrent inexistantes ou insuffisamment efficaces, le médecin, avec le consentement éclairé du patient, doit pouvoir recourir à des méthodes non éprouvées ou nouvelles s'il juge que celles-ci offrent un espoir de sauver la vie, de rétablir la santé ou de soulager les souffrances du malade. Ces mesures doivent, dans toute la mesure du possible, faire l'objet d'une recherche destinée à évaluer leur sécurité et leur efficacité. Toute nouvelle information sera consignée et, le cas échéant, publiée. Les autres recommandations appropriées énoncées dans la présente déclaration s'appliquent.

Commentaires

Nous n’entreprendrons pas de comparer les différentes versions amendées afin de souligner les nouveautés.

Par contre, nous avons choisi de confronter ces recommandations au code de déontologie belge (chapitre VIII, articles 89 à 94, version 1992 (1) et à l’avis émis au même moment sur les Comités d’éthique (2). Cette mise en perspective sera étendue à la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine (1997) (3).

Précisons qu’il s’agit d’un document de nature éthique et non d’un texte légal. Au cours des discussions préparatoires auxquelles la délégation belge a participé, il a été précisé qu’en cas de dispositions légales contraires, les responsables de la santé d’un pays pouvaient utiliser ce texte pour convaincre leurs dirigeants politiques d’adapter leur législation aux règles de l’éthique.

Le contenu de l’article 89 du code en communauté avec celui de la Déclaration en ce que l’expérimentation animale est posée comme préalable, quoique tempérée par le terme «le cas échéant»; elle recommande en outre une attention au bien-être de l’animal.

L’article 90 traite de l’expérimentation sur le sujet sain.
Le code semble exclure le mineur; la Déclaration est discrète à ce sujet (article 25). Ceci dissimule peut-être une réflexion qui s’opère au sujet de la médication pédiatrique. Le Comité permanent des médecins européens se penche sur un projet de déclaration; les U.S.A. se sont dotés en 1999 d’une «Pediatric rule» qui encourage la recherche dans le domaine pédiatrique (4). On conviendra cependant qu’il s’agit d’un sujet difficile ayant trait surtout à l’oncologie.
Le code exclut également ceux qui sont privés de liberté au premier rang desquels figurent les prisonniers. La déclaration, à ce sujet, ne mentionne en son article 8 que «celles qui sont susceptibles de donner leur consentement sous la contrainte» mais introduit l’importante notion de dépendance vis-à-vis du médecin (assistants, étudiants, personnel) pour lesquels le consentement devrait être recueilli par un autre médecin que l’expérimentateur.
Il importe aussi de tenir compte qu’en médecine carcérale, une évolution des idées se fait jour (5). Elle tend à admettre l’expérimentation dans des conditions d’information, de consentement et d’exécution similaires à celle des sujets en liberté, et en tous cas à poursuivre une expérimentation thérapeutique débutée avant et en cours au moment de l’incarcération.
Par contre, la déclaration est plus explicite quant aux informations à délivrer à l’expérimenté, quant à la recherche du bénéfice et quant à la balance de celui-ci avec les risques.

L’article 91 cite les contre-indications à l’expérimentation.
Elles peuvent se déduire en négatif de la lecture de la déclaration, lorsque les conditions prônées ne sont pas rencontrées. Elles sont clairement détaillées aux articles 16 et 17 de la Convention européenne sur la biomédecine.

L’article 92 §1 récuse le placebo dans l’essai en cours de traitement: le sujet doit garder accès à une thérapeutique valable.
La déclaration l’admet au cas où il n’existe aucune thérapeutique «éprouvée». Puisque aucune référence n’est faite aux moyens de la preuve (E.B.M.?, META ANALYSES?), est ici entrouverte la porte que la F.D.A.(6) avait désiré rendre béante en imposant systématiquement l’épreuve contre placebo qu’elle considère comme seul point de référence fixe et fiable pour une «new drug». On peut ici regretter une insuffisante fermeté de la déclaration à considérer le placebo comme non éthique, s’agissant de patients. Qui pourrait admettre qu’un céphalalgique habituel se voit administrer un placebo ? Sinon l’expérimentateur qui considérerait que les produits habituellement prescrits n’ont pas fait leur preuve (6).

A l’article 92, §2 sont énoncées les garanties. Elles pourraient paraître désuètes si elles n’étaient appuyées par l’avis relatif aux comités d’éthique et par la loi qui les rendent obligatoires pour maintenir l’agréation d’un hôpital. Une revue de cet article contribuerait à dissiper les malentendus.
L’indépendance vis-à-vis du promoteur est à juste titre soulignée dans la déclaration. Elle aura des conséquences pratiques non négligeables.
Ce texte détaille le contenu d’un protocole évoqué par l’article du code.

L’article 92 §3 traite des essais en cas d’affection incurable. Aux incontournables conditions imposées par leur faisabilité, Helsinki ajoute l’absence de méthodes alternatives, voire même une garantie de bénéfice.
La distinction ne devrait-elle pas être opérée entre les incurables vrais et les «non curables susceptibles de le devenir»? Les objectifs nous semblent différents, de même que la rigueur à escompter.

L’article 93 est clair quant à l’indépendance financière. Il répond partiellement à notre remarque au sujet du 92 §2. la Déclaration évoque que cet aspect doit faire partie de l’information à communiquer au comité d’éthique et à la personne qui se soumet à l’expérimentation sans exiger de garantie.
Le contenu de l’article 94 se retrouve à l’état implicite dans la Déclaration qui se fait moins précise quant aux dangers de détérioration du psychisme par un produit expérimenté. Il convient également de rappeler l’article 44 du code qui garantit le secret des dossiers médicaux.

En conclusion : Les articles du code (chapitre VIII) ont été adoptés en 1992 à la lueur du texte de la déclaration d’Helsinki de l’époque. Leur actualité se maintient et les recoupements sont nombreux. Une certaine redondance est propre au texte de l’A.M.M. qui a l’avantage de la précision sur certains points.
L’esprit de la priorité accordée à la personne apparaît clairement dans les deux textes avec le devoir du médecin de la protéger.
La brèche du placebo est regrettable; elle devrait être compensée par un texte national sans ambiguïtés.
Il n’empêche qu’il s’agit d’une déclaration de bon aloi qui a le mérite de préciser les obligations du chercheur ainsi que le rôle des comités d’éthique.

Souhaitons cependant qu’autant la Déclaration que le code abordent sous peu le problème de l’expérimentation sur l’embryon, ce que n’avait pas manqué de faire la Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine, quoiqu’en son paragraphe 1, elle se dit applicable aux «échantillons biologiques identifiables».

Mentionnons pour terminer que le Conseil national termine la mise au point de cycles de formation pour les membres des comités d’éthique de chaque province. La question de l’expérimentation y figurera pour une large part.

Pr G. De Roy
Dr F. Philippart

Un Conseil provincial soumet la lettre de deux médecins travaillant dans un centre de recherche, qui attirent l'attention sur le risque croissant de voir des volontaires participer à plusieurs études simultanément ou dans une courte période. Il y a aussi des volontaires qui ne sont pas aptes à participer à ce type d'études pour des raisons d'ordre médical ou par manque de fiabilité.
Il paraît dès lors indiqué aux médecins concernés de procéder à un enregistrement central des volontaires sains.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 22 janvier 2000, votre lettre du 24 novembre 1999 concernant le lancement d'un enregistrement central de volontaires sains à des études scientifiques médicales et portant en annexe la lettre de deux médecins travaillant dans des unités de recherche de sociétés anonymes.

Le Conseil national approuve pleinement le souci d'exclure des volontaires non aptes à participer à certaines études pour des raisons d'ordre médical ou par manque de fiabilité.

Il y a cependant lieu de s'interroger sur la faisabilité d'un enregistrement central des volontaires sains. Un enregistrement central ne pourrait présenter une utilité que dans la mesure où tous les centres pratiquant des essais avec volontaires sains, seraient disposés à ne puiser des volontaires que dans "l'enregistrement central". A cette fin, une directive européenne serait nécessaire compte tenu du caractère international de cette problématique et du comportement voyageur des "volontaires professionnels".

Le Conseil national souhaiterait savoir dans quels pays il existe un enregistrement central et de quelle manière il est possible d'arriver à un système cohérent d'admission de volontaires sains.

Le Conseil national est d'avis qu'il est indiqué de reprendre dans les contrats à conclure avec des volontaires des clauses sévères prévoyant des indemnités pour rupture de contrat s'il devait apparaître durant l'essai ou durant une période suivant celui-ci et définie contractuellement que le volontaire a retenu une partie de l'information demandée ou n'a pas respecté les conditions posées à la participation. Le contrat peut aussi stipuler que les volontaires marquent leur accord pour qu'en cas de rupture du contrat, les raisons en soient communiquées à d'autres centres de recherche nominativement désignés.

Un Conseil provincial, dont l'avis est sollicité par une association de médecins généralistes, transmet au Conseil national le dossier établi par une "Contract Pharmaceutical Organisation" dans le but de recruter des patients pour une étude clinique par le biais d'une annonce publiée dans des quotidiens. La lettre de cette firme fait état d'une concertation avec l'Ordre des médecins à ce sujet.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 30 octobre 1999, votre lettre du 31 août 1999 concernant une initiative de la firme X.

D'emblée, le Conseil national souligne qu'il n'y a pas eu jusqu'à présent de concertation avec l'Ordre des médecins.

Ensuite, le Conseil national rappelle à ce sujet, son avis du 21 septembre 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 68, juin 1995, p. 30) :

"L'initiative d'une expérimentation sur l'homme doit émaner d'un médecin ou d'un groupe de médecins, inscrits régulièrement au Conseil de l'Ordre, jouissant d'une indépendance réelle vis-à-vis de toute firme pharmaceutique, même si celle-ci sponsorise l'expérimentation.

Le protocole d'expérimentation établi ou choisi par ces médecins-chercheurs doit être soumis à un Comité d'éthique médicale agréé par le Conseil national et recevoir un avis favorable. Le consentement éclairé et libre des malades doit être recueilli par le médecin responsable de l'expérimentation.

Aucune pression ou recommandation concernant le choix du médecin ou d'une institution hospitalière quelconque ne peut s'exercer sur le patient.

Dans ces conditions, l'intervention d'un médecin, employé d'une firme pharmaceutique, pour solliciter la participation de médecins généralistes à une étude ou recommander une institution hospitalière déterminée, ne peut être admise de quelque façon que ce soit."

Enfin, le Conseil national insiste sur le fait que l'exécution de tout protocole expérimental doit se faire en étroite collaboration avec le médecin traitant du patient.

En avril 1999, l'Inspection générale de la Pharmacie a contacté le Conseil national et les Présidents des comités d'éthique médicale au sujet des études cliniques relatives à des dispositifs médicaux.

Suite à la transposition dans le droit national d'une directive européenne relative aux dispositifs médicaux, les fabricants qui souhaitent entamer une étude clinique sont tenus d'introduire une série de documents, dont l'avis du comité d'éthique médicale de l'institution concernée. Le Ministère examine ensuite le protocole, y compris la notice d'information et le formulaire de consentement destinés au patient.
Des remarques concernant ce formulaire de consentement ont déjà été émises à plusieurs reprises par les experts . En outre, ces experts ne peuvent juger au vu de la copie de l'avis qui leur est transmis par la firme dans quelle mesure ce document a fait l'objet d'un examen approfondi. C'est pourquoi le Ministère demande aux Comités d'éthique médicale d'utiliser, pour émettre leur avis, un format de formulaire permettant de vérifier que ces documents ont été évalués sur le plan de l'exactitude, du caractère complet et de la compréhensibilité du texte.

Lettre du Conseil national à l'Inspection générale de la Pharmacie :

Vos lettres du 21 avril 1999 (réf. IP/RB/502/4/99 50G0017) au Conseil national et du 19 avril 1999 (réf. IP/RB/394/4/99 50G0017) aux Présidents des comités d'éthique ont été examinées en notre séance du 21 août 1999.

Une des missions essentielles des comités d'éthique en matière d'expérimentation clinique est de vérifier la qualité des formulaires d'information remis au patient.
Ce rôle est clairement précisé dans les règles "ICH - Good Clinical Practice" en vigueur depuis 1996. Celles-ci précisent que le comité d'éthique doit recevoir divers documents dont le feuillet d'information au patient afin de pouvoir émettre un avis (point 3.1.2.). Ces Good Clinical Practice précisent également, au titre des missions de l'investigateur, la façon de donner l'information au patient et ce en 15 points.
Enfin, afin de répondre aux exigences des Good Clinical Practice, le comités d'éthique ont dû modifier leurs lettres d'avis en mentionnant les documents approuvés dont le feuillet d'information au patient et le formulaire de consentement (exemple ci-joint).

Il ne nous paraît donc pas nécessaire de faire réexaminer ces documents par vos experts ni de demander aux comités d'éthique de remplir des formulaires supplémentaires, l'examen de ces documents étant une des missions essentielles des comités et étant en quelque sorte devenu obligatoire par les règles de Good Clinical Practice.
Au cas où vous auriez des problèmes ponctuels, il vous est loisible de vous adresser au comité d'éthique concerné.

Réponse du Conseil national :

En ce qui concerne votre question concernant la responsabilité objective du fait des produits, le Conseil national est d'avis -en complément de ses avis antérieurs à ce sujet des 16 octobre 1993 (Bulletin du Conseil national, n° 63, p. 27), 29 janvier 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 64, p. 24) et 20 août 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 66, p. 17) - que tout protocole de recherche en matière d'essais cliniques doit prévoir une assurance en responsabilité objective du fait des produits en vue de l'indemnisation dans une mesure suffisante de toutes les personnes ayant participé à l'essai et qui auront subi un quelconque dommage résultant du médicament appliqué.

En ce qui concerne votre question concernant la sauvegarde du principe de confidentialité dans le cadre d'essais cliniques, le Conseil national rappelle l'avis qu'il a rendu en la matière le 16 avril 1994 (Bulletin du Conseil national, n° 65, p. 17), où sont explicitées les cinq conditions déontologiques qui, suivant l'article 44 du Code de déontologie médicale, doivent être remplies.

Article 44 du Code de déontologie

Le Conseil national a envoyé aux Présidents des Conseils provinciaux et des Conseils d'appel un commentaire interprétatif de l'art. 44 du Code:

Dans le cadre d'études scientifiques, le médecin est également tenu au respect du secret professionnel médical; par conséquent, il doit agir en sorte que les personnes concernées par ces études ne puissent être identifiées par des tiers, selon les principes exprimés dans les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale.

Toute étude scientifique concernant des personnes doit avoir reçu l'avis favorable d'un comité d'éthique médicale agréé par le Conseil national. Ces personnes ou leur représentant légal doivent avoir été informées et avoir marqué leur accord à la communication de données médicales les concernant, hors cas d'impossibilité, à juger par le comité d'éthique.

Un protocole de recherche peut parfois prévoir que des données issues de dossiers médicaux doivent être communiquées au chercheur; la pertinence d'une étude nécessite dans certains cas que le chercheur puisse disposer de données qui ne sont pas anonymes.

Le Conseil national estime qu'en pareils cas, I'article 44 du Code de déontologie médicale doit s'interpréter comme suit.

Dans le cadre d'une recherche scientifique, la communication de données issues de dossiers médicaux, qui comportent un risque d'identification de personnes, est autorisée seulement lorsque:

1. I'anonymat compromet la pertinence des résultats de l'étude;

2. Ia personne dûment informée y a marqué son accord, hors cas d'impossibilité, à juger par le Comité d'éthique médicale;

3. les données sont exclusivement transmises à un médecin qui est responsable de l'étude ou à un tiers placé sous l'autorité de ce médecin. Ce médecin doit être nommément connu et être inscrit au Tableau d'un Conseil provincial de l'Ordre;

4. le médecin qui est responsable de la préservation du secret, s'engage à détruire, dans ces données, tous les éléments qui pourraient permettre une identification de personnes, dès que ces éléments ne sont plus indispensables à la pertinence de l'étude;

5. dans toute forme de communication ou publication scientifique, les données présentées ne contiennent aucun indice d'identité des personnes et ceci conformément aux exigences du respect de la personne humaine et du secret professionnel du médecin.

Il faut satisfaire à l'ensemble de ces cinq conditions.

Les organes de l'Ordre des médecins ont la compétence d'apprécier, sur le plan déontologique, la façon d'agir des médecins en cette matière, et d'y donner, Ie cas échéant, une suite disciplinaire.

Réponse du Conseil national :

Votre lettre du 19 octobre 1998 aborde sur le plan sémantique et celui des concepts deux situations différentes en ce qui concerne l’aspect "expérimental" d’un acte médical.

Il convient en effet de distinguer l’expérimentation d’une thérapie de la thérapie expérimentale.

Il existe à ce sujet des études approfondies et notamment les publications de P. PALMERMINI et M-L DELFOSSE : Expérimentation médicale sur l’être humain- Propositions pour un cadre législatif (ce texte reprend les conclusions d’un rapport réalisé pour les services fédéraux des affaires scientifiques et culturelles et publié dans T.Gez. /Rev.DR. Santé 96-97 p.333-344), ainsi que le rapport très complet de H.NYS publié sur ces questions dans : Bioéthique dans les années 90, p. 423 -492, tant sur les plans juridique et déontologique (M. VAN LIL, H. NYS et L. SEGAL) que celui des comités d’éthique hospitaliers. Ce rapport aborde en outre en français et en néerlandais, la sémantique de ces deux concepts, en se référant souvent au livre de D. VANDERMEERSCH : ”Medische fout, sterilisatie en medische experimenten".

En résumé, l’expérimentation d’une thérapie se réalise dans le cadre d’une recherche biomédicale qui vise à comparer, dans le cadre d’un protocole bien défini et rigoureusement construit, la valeur d’un traitement par rapport à un ou plusieurs autres . C’est à ce genre de recherche que s’applique la résolution du Conseil national de l’Ordre des médecins du 15 février 1992. Cette résolution s’inspire de la déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale et de ses amendements successifs et qui sert de base de référence, unanimement reconnue. La législation belge fait référence à cette déclaration dans les arrêtés réglant les essais cliniques en vue de l’enregistrement d’un médicament (cfr. aussi note du service d’études M.Van Lil du 23 septembre 1993).

La thérapeutique ou thérapie expérimentale concerne quant à elle une thérapie à caractère expérimental, appliquée à un malade, se trouvant dans un état de santé incurable ou même désespéré et, d’une façon générale, en absence d’alternative thérapeutique. La finalité première de la thérapeutique expérimentale est thérapeutique . Dans cette situation le médecin jouit d’une entière liberté. Selon les circonstances, il reste conseillé qu’il ait recours à l’avis d’un comité d’éthique.

Par ailleurs, la déclaration d’Helsinki prévoit cette situation au chapitre II, Recherche médicale associée aux soins médicaux :

Lors du traitement d’un malade, le médecin doit être libre de recourir à une nouvelle méthode diagnostique ou thérapeutique, s il ( elle ) juge que celle-ci offre un espoir de sauver la vie, rétablir la santé ou soulager les souffrances du malade.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a poursuivi l'examen de votre lettre du 22 juillet 1998 en sa séance du 19 septembre 1998.

Doivent être considérées comme "expérimentations humaines" : toutes les études sur des personnes ou des tissus et liquides provenant de personnes, qui contribuent à une meilleure connaissance du fonctionnement humain.

Il n'existe pas de modèles généraux auxquels devrait répondre un protocole de recherche en matière d'"expérimentations humaines". Lorsqu'il examinera un protocole de recherche, le comité local d'éthique médicale devra s'assurer du respect des prescriptions légales et déontologiques en la matière.

Sur le plan déontologique, les directives applicables sont principalement celles des articles 43, 44 et 89 et suivants du Code de déontologie médicale, et des avis s'y rapportant; le Comité vérifiera également si le protocole de recherche ne contient pas des dispositions contraires à celles contenues dans la Déclaration d'Helsinki, dans la Convention sur les Droits de l'Homme et la Biomédecine ou dans les "International Conference on Harmonization-Guidelines for good clinical practice".

Consentement éclairé chez des patients atteints de confusion

Le Secrétaire général de la Société belge de gérontologie et de gériatrie demande l'avis du Conseil national à propos du problème du consentement éclairé dans le cadre d'essais cliniques concernant la démence, chez des patients atteints de confusion. Il se demande comment sortir de l'impasse dans la mesure où la loi prévoit, en matière d'essais cliniques, qu'il doit toujours y avoir un consentement du patient, alors qu'il n'est pas possible d'obtenir ce consentement chez des patients atteints de confusion.

Avis du Conseil national :

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 16 mai et 20 juin 1998, votre lettre du 19 janvier 1998 relative au consentement éclairé dans le cadre d'essais cliniques concernant, entre autres, la démence, chez des patients atteints de confusion.

Le Conseil national part du principe que votre question a uniquement trait à des patients censés ne plus présenter d'intervalles de lucidité durant lesquels ils seraient capables de donner eux-mêmes leur consentement par écrit en vue de leur participation à un essai clinique.

Le présent avis a pour fondements l'article 11 de la Déclaration d'Helsinki et les articles 5, 6, 16 et 17 de la Convention du Conseil de l'Europe sur les droits de l'homme et la biomédecine, qui tous traitent du consentement éclairé. Vous trouvez en annexe les textes des articles ainsi que le rapport explicatif dans leur version originale. Le Conseil national de l'Ordre des médecins a toujours souscrit à la Déclaration d'Helsinki depuis son adoption. En outre, le Conseil national est d'avis que les articles précités de la Convention doivent servir de fil conducteur sur le plan déontologique, et ce, indépendamment de la ratification ou non de la Convention par la Belgique.

L'instance compétente à laquelle l'article 16 fait référence, qui doit approuver le projet de recherche clinique expérimentale, est un comité local d'éthique agréé, devant notamment se prononcer sur les garanties offertes dans le protocole de recherche à l'égard de personnes jugées incapables de donner elles-mêmes leur consentement par écrit.

Enfin, le Conseil national renvoie aux articles 89 à 94 du Code de déontologie médicale, spécialement le deuxième paragraphe de l'article 91, lequel peut être appliqué par analogie aux essais cliniques de médicaments. Bien que le répondant de l'incapable ne possède en général pas la qualification juridique pour représenter le malade, le Conseil national est d'avis que le consentement de cette personne est déontologiquement nécessaire. De plus, il y a lieu de ne pas perdre de vue l'administrateur provisoire qui représente la personne protégée dans tous les actes juridiques et les procédures tant comme demandeur que comme défendeur ainsi que prévu à l'article 488bis, f., § 3., sous le Titre XI du Livre premier du Code civil. Si le juge de paix n'a pas désigné d'administrateur provisoire, il convient de tenir compte également, pour la participation d'un incapable à des essais cliniques, de l'opinion de la personne qui est l'administrateur de fait des biens de l'incapable. Il est indiqué que l'administrateur légal ou de fait prenne l'avis d'un médecin ne pouvant en aucune façon être attaché à l'une des parties impliquées dans la recherche envisagée.

Le Conseil national pense que le problème du consentement éclairé en cas de démence peut trouver une solution légitime au regard de la déontologie, à condition que ces règles soient respectées.

Envisageant de s'installer en Belgique également, le centre de recherche médicale néerlandais "Good Clinical Practice" (GCP) a adressé des questions à ce sujet à plusieurs Conseils provinciaux et au Conseil national. GCP est un bureau de recherche médicale indépendant qui effectue de la recherche/contrat pour des industries pharmaceutiques et des fabricants de matériel clinique. Les études sont effectuées par des chercheurs locaux spécialement formés (médecins et infirmiers(ères), suivant en principe deux modèles choisis en fonction du lieu de la recherche. Jusqu'à présent, des études ont été réalisées aux Pays-Bas, en Espagne, aux Etats-Unis, en Hongrie et en Roumanie.

Le Conseil national fait parvenir la réponse suivante à "Good Clinical Practice" et en communique copie aux présidents des Conseils provinciaux :

Le Conseil national a examiné, en sa séance du 16 mai 1998, l'objet de votre lettre du 12 janvier 1998 concernant l'activité, en Belgique, du centre de recherche médicale Good Clinical Practice, en rapport avec des essais de médicaments phase II et III. Par la présente, le Conseil vous fait parvenir les remarques suivantes.

Le Conseil national ne peut approuver la procédure décrite qui consiste -après avoir obtenu le consentement des patients en vue de leur participation à un projet de recherche- à les faire référer par leur médecin à une équipe de recherche ayant reçu une formation spécifique pour les suivre pendant la durée de l'essai, et à allouer au médecin référant un dédommagement pécuniaire pour sa contribution à l'étude et en compensation de la perte de revenu découlant du renvoi.

En outre, le Conseil national estime que l'appellation "Good Clinical Practice" est trompeuse et tendancieuse tant vis-à-vis des médecins que des patients, ce qui la rend inacceptable pour le Conseil national.

Le Conseil national répond comme suit à ces questions :

En ses séances des 15 novembre et 13 décembre 1997, le Conseil national de l'Ordre des médecins a terminé l'examen de votre question concernant les directives ICH (International Conference on Harmonisation) en matière de "Good Clinical Practice" et prévoyant que le moniteur clinique de la firme ait un accès direct aux données du patient.

Le Conseil national considère que, dans le cadre d'une étude clinique devant répondre au "Good Clinical Practice", le moniteur clinique de la firme a l'accès au dossier clinique de la personne participant à un essai clinique pour autant :

• que la personne participant à l'essai y ait consenti par écrit avant le début de l'essai et soit assurée d'une parfaite confidentialité;
• que l'accès direct ne soit donné qu'à des personnes dûment autorisées et tenues par le secret professionnel (médecins inscrits à l'Ordre ou leurs collaborateurs délégués travaillant sous leur autorité et leur responsabilité);
• que l'accès ait lieu en présence du médecin investigateur responsable de l'étude ou d'un membre de son équipe médicale désigné par lui à cet effet;
• que tout litige éventuel soit soumis au Comité d'éthique médicale qui a donné l'avis favorable à l'expérimentation.

(1) C'est le médecin qui communique les données médicales au délégué de la firme qui n'a pas d'accès visuel direct au dossier.