Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 13 mars 2013 soumettant la question de madame X concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Comme le souligne madame X, le Conseil national a défini dans son avis du 20 février 1993, confirmé dans son avis du 1er octobre 2005, les conditions auxquelles doivent répondre les tests de dépistage de la consommation d'alcool ou de drogues pour que le médecin du travail-conseiller en prévention puisse les effectuer lorsque la méthode clinique ne permet pas une opinion définitive ou lorsqu'un avis concernant l'aptitude à la fonction doit être étayé.

Les conditions non-limitatives attachées à ces tests sont les suivantes :
« a. trouver justification dans les risques et danger liés à l'exécution d'une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d'un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. l'éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d'engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l'absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. les tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l'objet d'un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé. ».

Nonobstant l'évolution récente sur ce plan (utilisation d'analyses de tests salivaires par la police pour le dépistage de la consommation de drogue dans le cadre de la circulation routière), le Conseil national estime que l'emploi de ces tests est certes permis, mais que leur résultat ne constitue qu'un début de preuve, sur lequel le médecin du travail-conseiller en prévention peut se fonder pour émettre un avis médical concernant la présence ou l'absence de drogue et/ou d'alcool. Avant de prononcer son avis définitif, il doit faire examiner l'échantillon de salive ou de sang par un laboratoire agréé.

Le président de la commission de surveillance médicale d'une asbl demande au Conseil national si un conseiller en prévention - médecin du travail est autorisé à pratiquer des tests de dépistage d'alcool et/ou de drogue chez des travailleurs, et si oui, à quelles conditions?

Avis du Conseil national :

Le Conseil insiste sur la distinction entre ébriété, ivresse et usage d’alcool et/ou de drogue. L’ivresse est définie par la Cour de Cassation (13.02.02 ) comme « un état d’une personne qui n’a plus le contrôle permanent de ses actes,sans qu’il soit requis qu’elle ait perdu la conscience de ceux-ci ». Cet état rend le travailleur inapte et doit justifier l’écartement provisoire de son poste de travail .Dans ce cadre, les données de l’examen clinique sont habituellement suffisantes pour permettre au conseiller en prévention – médecin du travail de prendre sa décision. La détermination de la cause de l’état d’ivresse ne relève de sa mission que si elle est susceptible d’être due aux conditions de travail - exposition à certaines substances chimiques par exemple.

En ce qui concerne le constat d’une assuétude, il faut relever que l’article 3 de l’arrêté royal du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé du travailleur prévoit :

f : « … d’éviter l’admission au travail de personnes atteintes d’affections graves qui soient transmissibles, ou qui représentent un danger pour la sécurité des autres travailleurs. »

g : « … de fonder la décision relative à ‘aptitude au travail d’un travailleur ,au moment de l’examen médical, en prenant en considération :
1° le poste de sécurité ou le poste de vigilance qu’il occupe ou va occuper effectivement et qui peut mettre en danger la santé et la sécurité d’autres travailleurs … »

L’article 28 du même arrêté prévoit de son côté :

« L’évaluation préalable de la santé doit inclure au moins les prestations suivantes :
1° l’établissement et l’enregistrement de l’anamnèse professionnelle et des antécédents médicaux du travailleur ;
2° un examen clinique de l’état général et des examens biométriques appropriés ;
3° la recherche des anomalies et des contre indications au poste de travail à occuper ou à l’activité à réaliser effectivement. »

Une imprégnation alcoolique et un usage de drogue peut diminuer la vigilance et le temps de réaction d’un travailleur occupant un poste de sécurité ou de vigilance, et ce sans que celui-ci ne présente de signes d’ébriété. De telles situations peuvent soulever des conflits de valeurs entre la responsabilité du médecin, la protection de la vie privée et le droit au travail du travailleur. Devant ce possible conflit, le Conseil national peut admettre que, en sus des situations où la loi prévoit la réalisation de ces tests, certaines situations justifient la réalisation de tests de dépistage d’alcool et/ou de drogues chez des travailleurs ou des candidats à un poste de sécurité ou de vigilance tels que définis dans l’arrêté du 28 mai 2003.
Il partage l’avis émis par le Comité d’Ethique de votre association. Ces tests doivent répondre aux conditions définies dans l’avis du Conseil national du 20 mars 1993, dont les dispositions reprises à l’arrêté du 28 mai 2003 ne justifient pas la remise en question.
L’évaluation de l’aptitude à occuper un poste de sécurité ou de vigilance doit en premier lieu reposer sur des méthodes d’analyses cliniques, sur le comportement du travailleur, sa réponse à des tests fonctionnels adaptés à la fonction à exercer .Ce n’est que dans les cas ou l’approche clinique ne permet pas de conclure, ou pour étayer un avis concernant l’aptitude à la fonction que le conseiller en prévention – médecin du travail peut envisager de procéder à des tests de dépistage d’alcool et/ou de drogues.

Ces tests doivent répondre aux conditions suivantes qui ne sont pas limitatives (avis du Conseil national du 20 février 1993, BCN n° 60, juin 1993, p. 24) :

a. trouver justification dans les risques et danger liés à l’exécution d’une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d’un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. ’éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d’engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l’absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. es tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l’objet d’un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé.

En ce domaine, comme dans l’entièreté de l’exercice de l’activité du conseiller en prévention-médecin du travail, celui–ci ne peut informer l’employeur que de l’aptitude ou de l’inaptitude du travailleur à occuper la fonction. Il ne peut révéler les raisons médicales de sa décision.

Médecine du travail – Dépistage de l'alcoolisme chez des travailleurs

Un conseil provincial soumet au Conseil national la lettre d'un médecin du travail. Celui-ci souhaite savoir s'il est déontologiquement et légalement permis d'effectuer un dosage de CDT, dans le cadre exclusif d'un examen de reprise du travail, d'un travailleur alcoolodépendant occupant un poste de sécurité.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 3 avril 2004, le Conseil national a poursuivi la discussion à propos de votre courrier concernant l'utilisation du dosage des taux sériques des formes peu sialylées de la transferrine (CDT), dans le cadre exclusif d'un examen de reprise du travail, d'un travailleur alcoolodépendant occupant un poste de sécurité.
Votre courrier soulève trois questions: l'utilisation du test, la possibilité de l'imposer et enfin en cas de refus, la possibilité d'une mise en inaptitude temporaire.

Les dispositions légales relatives à la surveillance de la santé des travailleurs laissent au conseiller en prévention-médecin du travail l'initiative de l'utilisation éventuelle de nouvelles prestations offrant quant à leurs résultats les mêmes garanties de validité et de fiabilité que les tests habituellement utilisés. Il en informe le Comité pour la prévention et la protection au travail, en précisant les critères de son choix: état de santé du travailleur, antécédents, nature et importance des risques.

Le Conseil national n'a pas compétence pour se prononcer quant à la valeur du test CDT par rapport aux tests utilisés antérieurement. Il relève cependant dans la documentation fournie que les résultats de ce test ont des limites. La sensibilité varie de 39 à 94 % et la spécificité de 82 à 100 % selon les références.
En ce qui concerne le second point, le Conseil national estime que la récente loi sur les droits des patients, en conformité avec les règles déontologiques, ne permet pas de réaliser un test diagnostique non prévu dans le cadre de la surveillance habituelle de l'état de santé du travailleur, sans que celui-ci n'ait marqué son accord. Celui-ci aura auparavant reçu toutes les informations nécessaires quant à la nature du test, la signification des résultats et leurs répercussions éventuelles sur sa situation professionnelle.

Les dispositions légales et les règles déontologiques accordent au sujet le droit de refuser un test diagnostique qui ne serait pas prévu par les arrêtés relatifs à la surveillance de la santé des travailleurs. Il ne peut dès lors être tiré argument de ce refus, ni pour prendre une décision d'inaptitude temporaire, ni pour écarter le sujet du poste de travail qu'il occupait antérieurement.

Par ailleurs, une augmentation du taux sérique de CDT suggère une consommation chronique d'alcool, mais ne permet pas d'établir que le travailleur est en état d'ébriété durant les heures de prestation et/ou présente une diminution de son aptitude à occuper son poste de travail. Comme le Conseil national l'a souligné dans ses avis antérieurs à ce sujet, c'est sur la base d'arguments tels ceux fournis par l'anamnèse, l'examen clinique, si nécessaire complétés par des tests fonctionnels adaptés à la fonction exercée que le conseiller en prévention-médecin du travail pourra après en avoir informé l'intéressé, éventuellement proposer à l'employeur d'affecter le travailleur à un autre poste de travail mieux adapté à son état de santé sans communiquer à l’employeur les justifications médicales.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a pris connaissance, en sa séance du 30 octobre 1999, de votre lettre du 11 mai 1999 concernant des tests de dépistage de l'abus d'alcool dans le cadre de la médecine du travail.

Le Conseil national est d'avis que les tests de dépistage de l'abus d'alcool ne font pas partie de la mission qu'a le médecin du travail d'être attentif à la sécurité et à la santé du travailleur. Le recours à ces tests serait de nature à compromettre l'intégrité personnelle du travailleur.

Un Conseil provincial a été saisi d'une demande d'avis concernant la constatation par un médecin de l'état d'ivresse au travail.
Le Conseil provincial a établi un projet d'avis et le soumet à l'approbation du Conseil national.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a examiné la question sous rubrique en sa séance du 20 septembre 1997.

Le Conseil national est d'avis que seul un médecin du travail ou quelqu'un agissant en tant que tel (les entreprises de moindre taille sont rattachées à un service médical du travail) peut procéder aux constatations visées.

Il propose que la réponse au Dr X. soit formulée comme suit à partir du quatrième paragraphe du projet de lettre : Sur la base de l'article 104, §2, du RGPT, l'employeur peut faire appel à son médecin du travail ou à un médecin agissant en tant que tel afin d'examiner le travailleur susceptible de constituer un grave danger de contagion ou d'insécurité pour ses compagnons d'atelier ou de bureau. Mais le médecin du travail peut seulement et uniquement déclarer à l'employeur que le travailleur est, au moment de l'examen, apte ou inapte à effectuer le travail qui lui est attribué.

Un médecin contrôleur, auquel il ne peut être fait appel que si un travailleur se déclare incapable d'accomplir son travail pour cause de maladie ou d'accident, ne peut en l'occurrence intervenir, ni procéder à des constatations.

A cet égard, il convient de noter que l'employeur peut recourir, au sujet de l'ivresse d'un travailleur, à la preuve testimoniale, mode de preuve valable dans le droit relatif aux contrats de travail.

Un Procureur du Roi demande l'avis d'un Conseil provincial concernant le refus d'un médecin, chef d'un service des urgences d'un hôpital, d'effectuer ou de laisser effectuer par d'autres médecins de l'hôpital, un prélèvement de sang pour dosage d'alcoolémie chez un blessé amené à l'hôpital par des gendarmes.

Avis du Conseil national:

Aux termes de l'article 1er de l'arrêté royal du 10 juin 1959 relatif au prélèvement sanguin en vue du dosage de l'alcool (texte en annexe), le médecin requis d'opérer un prélèvement sanguin, en vertu de l'article 44bis du Code d'instruction criminelle ou des dispositions de la loi relative à la police de la circulation routière, ne peut, sous peine de sanctions, s'abstenir de procéder à ce prélèvement que si ses constatations font apparaître une contre indication formelle à cette mesure ou s'il reconnaît fondées les raisons qu'invoque, pour s'y soustraire, Ia personne qui doit subir la prise de sang.

L'article 131 du Code de déontologie médicale ajoute que la prise de sang ne peut être imposée de force à l'intéressé, et que le médecin peut se soustraire à cette obligation si l'intéressé est un de ses propres patients, à condition qu'il soit possible pour l'autorité requérante de recourir à un autre médecin.

Aux termes des dispositions légales applicables en la matière (entre autres, I'article 10 de la loi du 1er juin 1849 sur la revision des tarifs en matière criminelle - texte en annexe), il n'y a pas d'infraction lorsque le médecin se trouve dans l'impossibilité d'agir.

Cette impossibilité n'est pas seulement matérielle. Elle peut aussi être morale, par exemple, en cas de conflit entre l'obligation d'obtempérer à la réquisition et une autre obligation légale ou professionnelle ayant un caractère impératif.

Tel serait le cas du médecin qui ne pourrait donner suite à la réquisition qu'en violant le secret professionnel dont il était le confident nécessaire avant d'être requis par l'autorité judiciaire ou par des agents de police et/ou de gendarmerie qualifiés.

Le médecin traitant de la personne qui doit se soumettre à une expertise, peut ainsi se trouver dans l'impossibilité d'effectuer une mission qui, en raison de son objet, le conduirait à enfreindre le secret professionnel.

En l'occurrence, il convient d'établir une distinction entre le prélèvement sanguin visé à l'article 1er de l'arrêté royal du 10 juin 1959 d'une part, et le rapport clinique, d'autre part, qui doit permettre au médecin, confor-mément à l'article 2, de remplir le point B du formulaire dont le modèle constitue l'annexe 1 à cet arrêté.

Normalement, la prise de sang en elle même (prélèvement d'un échantillon de sang) ne peut pas mettre en péril le secret professionnel. La Cour de cassation a décidé, à plusieurs reprises, que le médecin qui procède à un prélèvement sanguin conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 10 juin 1959, ne se rend pas coupable, par ce seul fait, de révélation de secrets qui lui ont été confiés en raison de sa profession.

Par contre, Ie médecin traitant pourrait enfreindre le secret professionnel en évaluant, conformément à l'article 1er de l'arrêté royal du 10 juin 1959, les contre-indications formelles à ce prélèvement ou le bien fondé des raisons invoquées, pour s'y soustraire, par la personne qui doit subir la prise de sang.

Par ailleurs, I'examen clinique est aussi susceptible de compromettre le secret professionnel du médecin traitant, et par conséquent, de placer ce médecin dans l'impossibilité de fournir les renseignements prévus au point B du formulaire.

A cet égard, il est utile de consulter: NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, Algemene Practische Rechtsverzameling, Bruxelles, E. Story Scientia, 1991, n° 974, pp. 416-417, texte en annexe.

Dans la présente affaire, en tout cas selon les données du procès-verbal communiqué en copie, les médecins désignés comme étant les médecins traitants ne pouvaient pas invoquer l'impossibilité d'effectuer l'acte technique d'une prise de sang. Même opérée par un médecin traitant, cette prise de sang n'aurait pas entraîné la nullité du prélèvement.

Cela n'était a fortiori pas le cas pour d'autres médecins sous le prétexte qu'ils auraient été également des médecins traitants en raison d'un soi-disant principe de "solidarité".

Sous réserve des raisons qui justifieraient l'impossibilité évoquée ci-dessus, mais que les pièces soumises ne font pas apparaître, le point de vue du Docteur X., et de la doctoresse dont le nom n'est pas cité, ne peut être accepté.

Réponse du Conseil national:

L'article 104, 62 du règlement général sur la protection du travail dispose que le service de médecine du travail a pour tâche d'éviter que l'on permette à des personnes de travailler qui, vu les affections dont elles souffrent, représenteraient un grave danger ou une insécurité pour leurs compagnons de bureau ou d'atelier.

Dans le cadre de cette mission, le médecin peut faire tous les examens qu'il juge nécessaires et déclarer que le sujet est apte ou inapte au travail.

La solution des cas concrets relève de la compétence du Conseil provincial.