Le Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins a appris que des médecins rédigent des attestations médicales pour justifier la transgression des mesures d'urgence prises par les instances compétentes pour éviter la propagation du virus COVID-19, par exemple pour justifier un séjour dans une résidence secondaire.

L'arrêté ministériel du 23 mars 2020 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 dispose que les personnes sont tenues de rester chez elles, sauf en cas de nécessité et pour des raisons urgentes, comme prévu à l'article 8.(1)

Les personnes doivent rester à l'adresse à laquelle elles sont domiciliées, il n'est pas permis de se rendre dans une résidence secondaire dans les Ardennes ou à la côte.(2)

Le médecin ne peut jamais rédiger une attestation médicale, simplement à la demande du patient, pour justifier la transgression des mesures précitées. Une attestation médicale est un certificat constatant et confirmant un fait de nature médicale après avoir procédé à une anamnèse ou à un examen.(3)

Chaque attestation médicale doit être rédigée conformément à la vérité et consciencieusement, sur l'honneur du médecin et sous sa responsabilité.(4)

En cas de stricte nécessité médicale uniquement, un séjour dans une seconde résidence peut être justifié pour des raisons médicales.

Les services de police qui doutent de la véracité d'une attestation médicale peuvent déposer une plainte auprès des conseils provinciaux compétents de l'Ordre des médecins. Lorsqu'il ressort de l'instruction que l'attestation rédigée est fausse, simplement basée sur le souhait du patient de se rendre dans une résidence secondaire, le médecin peut encourir une sanction disciplinaire.

(1) L'article 8 de l'arrêté ministériel du 23 mars 2020 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 dispose que les personnes peuvent uniquement quitter leur domicile pour les raisons suivantes : se rendre dans les lieux dont l'ouverture est autorisée sur la base des articles 1^er et 3, et en revenir ; avoir accès aux distributeurs de billets des banques et des bureaux de poste ; avoir accès aux soins médicaux ; fournir l'assistance et les soins aux personnes âgées, aux mineurs, aux personnes en situation d'handicap et aux personnes vulnérables ; effectuer les déplacements professionnels, en ce compris le trajet domicile-lieu de travail ; les situations visées à l'article 5, alinéa 2 (enterrements, activités en extérieur avec les membres de la famille qui habitent sous le même toit).

(2) https://www.info-coronavirus.be/fr/faq/

(3) Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, 28 juillet 2007, a117017, Attestations médicales, attestations dixit et attestations anti-datées

(4) Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins, 28 juillet 2007, a117017, Attestations médicales, attestations dixit et attestations anti-datées

Communiqué de presse

Le Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins a été informé par des maîtres de stage coordinateurs et par VASO (Vlaamse Vereniging van Arts-Specialisten-in-Opleiding - Association flamande des médecins spécialistes en formation) que des jeunes confrères en formation subissent des pressions de la part de leurs maîtres de stage qui les incitent à prendre leurs congés pendant cette période de crise du fait de la réduction d'activité élective au sein de leur service.

Cette attitude n'est conforme ni à la tradition hippocratique ni au respect mutuel entre le maître de stage et le médecin en formation.

En cette période où l'on risque de manquer de personnel médical, agir de la sorte plutôt que d'orienter les médecins spécialistes en formation vers une activité utile à la collectivité entraîne une perte de ressources professionnelles médicales.

Le Bureau du Conseil national suggère aux médecins en formation qui subissent pareilles pressions de se manifester auprès de leur conseil provincial d'inscription.

Recommandations du Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins concernant l'obligation de dispenser des soins si le matériel nécessaire pour se protéger contre une contamination au COVID-19 n'est plus disponible.

Le Bureau estime qu'il est impératif que tous les moyens soient mis en œuvre afin que les prestataires de soins soient équipés des vêtements de protection nécessaires.

La question de savoir si les médecins confrontés à de nouvelles pandémies doivent continuer à s'investir en dépit des risques pour leur propre sécurité et leur santé s'est déjà posée lors des épidémies de EBOLA ou SARS, ou encore au moment des attaques terroristes.

Le Conseil national y a répondu dans deux avis, respectivement des 24 janvier 2009 et 15 novembre 2014.

L'article 39 du Code de déontologie médicale énonce que le médecin donne les soins requis à une personne en danger, en respectant les mesures de sécurité nécessaires pour lui-même et pour les autres.

Le médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins. En cas de pandémie, l'accomplissement de son rôle social est primordial pour la collectivité.

Cela ne signifie pas qu'il doive faire abstraction de sa propre sécurité ni de celle des autres.

Le dilemme auquel le médecin est confronté, entre son devoir d'humanité d'apporter des soins et la protection de son intégrité, ne doit pas être réduit à définir la valeur qui prédomine. Il requiert une approche visant à répondre à ces deux impératifs.

L'obligation de traitement va de pair avec la préservation maximale de la sécurité et de l'avenir du médecin ainsi que de ceux de ses proches, par des mesures d'hygiène, sanitaires et sociales adéquates. Ces mesures sont à charge du médecin concerné, mais également de l'institution de soins et de la société.

Une juste répartition des risques, transparente, professionnelle et élaborée avec tous les intéressés sont des mesures justifiées par le respect, l'équité et la solidarité à l'égard des professionnels de santé soumis à un risque pour leur intégrité dans l'exercice de leur profession.

En outre, face à des circonstances exceptionnelles, il convient d'exploiter le potentiel des technologies de l'information et de la communication (notamment la téléconsultation et la vidéo consultation). L'Ordre sera attentif à adapter ses recommandations déontologiques de bonne pratique face à l'exploitation de tout outil permettant de contribuer à la prise en charge médicale des patients tout en limitant les contacts physiques.

Pour répondre à la question sur le plan juridique, le Bureau constate que l'infraction pénale d'abstention coupable requiert que la personne qui n'a pas porté secours à une autre en danger grave et imminent, pouvait le faire sans craindre pour sa propre sécurité.

Voir :

• Avis du 24 janvier 2009 sur «L'obligation de traitement», Bulletin du Conseil national n° 125
• Avis du 15 novembre 2014 sur le «Risque d'abstention coupable - Ebola», Bulletin du Conseil national n°147

Recommandations du Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins concernant la situation où les besoins en appareils respiratoires dépassent l'offre et concernant l'obligation de dispenser des soins si le matériel nécessaire pour se protéger contre une contamination au COVID-19 n'est plus disponible.

1/ En ce qui concerne les directives permettant de décider de la vie ou de la mort si les besoins en appareils respiratoires dépassent l'offre, le Bureau recommande ce qui suit :

Dans le respect de sa dignité humaine et de son autodétermination, chaque patient a droit à des soins de santé de qualité qui répondent à ses besoins. L'on visera donc, aussi longtemps que possible, un traitement identique de tout patient en détresse.

Cependant, lorsque la demande d'aide excède l'offre d'aide, pour ce qui est tant du nombre de prestataires de soins que des appareils médicaux, il est recommandé que l'équipe de médecins prenne une décision, sur la base de paramètres objectifs, quant à l'attribution des maigres moyens. Une possible approche éthique en cas de rareté est le « voile d'ignorance » (« veil of ignorance ») de Rawls. Dans la pratique, ceci revient à l'intervention d'un organe indépendant, p. ex. le Comité d'éthique de l'hôpital concerné.

2/ Concernant la question relative à l'obligation du médecin de dispenser des soins si le matériel nécessaire pour se protéger contre une infection du COVID-19 (notamment des masques) n'est plus disponible, le Bureau recommande ce qui suit :

Le Bureau estime qu'il est impératif que tous les moyens soient mis en œuvre afin que les prestataires de soins soient équipés des vêtements de protection nécessaires.

La question de savoir si les médecins confrontés à de nouvelles pandémies doivent continuer à s'investir en dépit des risques pour leur propre sécurité et leur santé s'est déjà posée lors des épidémies de EBOLA ou SARS, ou encore au moment des attaques terroristes.

Le Conseil national y a répondu dans deux avis, respectivement des 24 janvier 2009 et 15 novembre 2014.

L'article 39 du Code de déontologie médicale énonce que le médecin donne les soins requis à une personne en danger, en respectant les mesures de sécurité nécessaires pour lui-même et pour les autres.

Le médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins. En cas de pandémie, l'accomplissement de son rôle social est primordial pour la collectivité.

Cela ne signifie pas qu'il doive faire abstraction de sa propre sécurité ni de celle des autres.

Le dilemme auquel le médecin est confronté, entre son devoir d'humanité d'apporter des soins et la protection de son intégrité, ne doit pas être réduit à définir la valeur qui prédomine. Il requiert une approche visant à répondre à ces deux impératifs.

L'obligation de traitement va de pair avec la préservation maximale de la sécurité et de l'avenir du médecin ainsi que de ceux de ses proches, par des mesures d'hygiène, sanitaires et sociales adéquates. Ces mesures sont à charge du médecin concerné, mais également de l'institution de soins et de la société.

Une juste répartition des risques, transparente, professionnelle et élaborée avec tous les intéressés sont des mesures justifiées par le respect, l'équité et la solidarité à l'égard des professionnels de santé soumis à un risque pour leur intégrité dans l'exercice de leur profession.

En outre, face à des circonstances exceptionnelles, il convient d'exploiter le potentiel des technologies de l'information et de la communication (notamment la téléconsultation et la vidéo consultation). L'Ordre sera attentif à adapter ses recommandations déontologiques de bonne pratique face à l'exploitation de tout outil permettant de contribuer à la prise en charge médicale des patients tout en limitant les contacts physiques.

Pour répondre à la question sur le plan juridique, le Bureau constate que l'infraction pénale d'abstention coupable requiert que la personne qui n'a pas porté secours à une autre en danger grave et imminent, pouvait le faire sans craindre pour sa propre sécurité.

Voir

• Avis du 24 janvier 2009 sur «L'obligation de traitement», Bulletin du Conseil national n° 125
• Avis du 15 novembre 2014 sur le «Risque d'abstention coupable - Ebola», Bulletin du Conseil national n°147

Le Conseil national de l'Ordre des médecins émet l'avis suivant concernant les mesures exceptionnelles afin de protéger la santé publique et de maintenir opérationnels les services de santé, en particulier la médecine de première ligne, dans le contexte de pandémie de coronavirus (COVID-19).

Le Collège de Médecine Générale francophone de Belgique (CMG) (1) et Domus Medica (2) recommandent de privilégier le tri téléphonique des patients présentant des signes évoquant une contamination par le COVID-19.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins rappelle les principes déontologiques qu'il convient de respecter lors de la prise en charge d'un patient sans contact physique direct avec lui.

Dans son avis du 21 septembre 2019 sur la téléconsultation en vue de poser un diagnostic et de proposer un traitement (Bulletin du Conseil national n° 166), le Conseil national a examiné les limites et les opportunités de la consultation « à distance ». Il a rappelé que : « Une consultation à distance, si elle apparaît facile d'utilisation, n'a pas la précision d'une consultation en présence du patient et du médecin et n'offre dès lors pas la même sécurité sur le plan du diagnostic et de la prescription médicamenteuse. La téléconsultation doit être justifiée par une situation particulière qui entraîne dans le chef du patient un avantage à substituer la téléconsultation à la consultation en face à face. »

Dans les conditions actuelles de pandémie de coronavirus, la situation est particulière vu le contexte pandémique qui exige des mesures de santé publique pour limiter les risques de propagation du virus. Réduire au maximum les déplacements de patients atteints ou suspects d'être atteints du virus est une mesure prioritaire dans la gestion sanitaire de cette pandémie.

Afin de donner un avis par téléphone, le médecin doit effectuer une anamnèse complète en tenant compte des facteurs de risque liés à la pathologie (red flags), aux antécédents du patient et à ses autres affections aiguës ou chroniques pouvant le rendre plus vulnérable. Les médecins de première ligne attendent des autorités scientifiques et sanitaires qu'elles précisent et mettent à jour les signes d'alerte (red flags) liés à cette pathologie. Il importe de rappeler que les conséquences de pareille contamination restent mal connues et qu'un pourcentage des patients développent une pathologie pulmonaire grave pouvant entraîner un risque vital.

Les conditions minimales pour qu'une démarche à distance soit acceptable nécessitent que le médecin a) connaisse bien le patient et ses antécédents, b) ait accès aux informations médicales le concernant (dossier médical) et c) soit en mesure d'assurer la continuité des soins.

Dans le contexte actuel, la connaissance du patient peut être basée sur la consultation d'un dossier médical informatisé à jour via les réseaux d'échange régionaux. La continuité des soins nécessite bien entendu que le médecin qui donne un avis ait un cabinet médical accessible et qu'il soit prêt à y accueillir le patient qui se trouverait dans une situation le permettant. En cas de consultation à distance, le médecin garantira son accessibilité ou celle d'un confrère de garde 24 heures sur 24 heures.

Le médecin contacté par téléphone devra évaluer la balance des risques pour le patient et la société entre un avis téléphonique, une consultation présentielle, une visite à domicile et un renvoi vers une structure (hospitalière ou autre) organisant le dépistage et la prise en charge des patients suspects ou atteints par le virus COVID-19.

Si le médecin estime un avis téléphonique suffisant pour évaluer les risques que le patient, le personnel médical et la société courent et s'il a des raisons sérieuses de considérer qu'il suffit que le patient se soigne à la maison, il peut lui fournir, durant la période de mesures exceptionnelles liées à cette pandémie, sur base de l'anamnèse téléphonique et non nécessairement d'un examen physique (ce qui sera précisé dans le certificat), un certificat énonçant qu'il a recommandé au patient de ne pas quitter son domicile pour cause de suspicion de contamination par le COVID-19.

Le médecin note dans le dossier du patient qu'il a eu un contact téléphonique avec le patient, les recommandations qu'il lui a adressées et la délivrance éventuelle d'un certificat.

Dans les conditions particulières d'une pathologie nouvelle, le Conseil national rappelle que le médecin doit être particulièrement prudent quant aux prescriptions médicamenteuses.

(1) communiqué de presse du CMG du 8 mars 2020

(2) https://www.domusmedica.be/actueel/coronavirus-covid-19 (consulté le 10 mars 2020)

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question de savoir s'il n'y a pas de risque d'abstention coupable lorsqu'un hôpital non-tertiaire n'a pas recours à toutes les techniques invasives d'usage pour un patient dont l'état est très instable.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 15 novembre 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la demande d'avis de Monsieur Stevens, de l'Equipe de coordination Ebola, au sujet de la question de l'AZ Sint-Jan de savoir s'il n'y a pas de risque d'abstention coupable lorsqu'un hôpital non-tertiaire n'a pas recours à toutes les techniques invasives d'usage pour un patient dont l'état est très instable.

Dans un premier temps, le Conseil national renvoie à son avis du 24 janvier 2009 concernant l'obligation de traitement. Cet avis souligne que le médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins, que ce devoir n'est pas une condition connexe facultative, mais le devoir essentiel de la profession. A cet égard, l'article 7 du Code de déontologie médicale s'énonce comme suit : « En cas de danger public, le médecin ne peut abandonner ses malades, à moins qu'il n'y soit contraint par les autorités qualifiées. ».

Accepter cette obligation de traitement ne signifie pas pour autant qu'il faille renoncer à sa propre sécurité ou être imprudent.

Ainsi, l'obligation de traitement entraîne des devoirs de préservation maximale de la sécurité du médecin, de son avenir et de ceux de ses proches, par des mesures de précaution d'hygiène et sociales adéquates, à charge non seulement du médecin concerné, mais également de l'institution et de la société.

Dans la directive « Procédure opérationnelle destinée à la maîtrise du risque de santé publique lié à l'épidémie de fièvre hémorragique à virus Ebola en cours en Afrique de l'Ouest et en RDC », l'attention est à maintes reprises attirée sur les mesures décrites sous la mention de « Possibility of VHF » de l'avis 9188 du Conseil supérieur de la santé.

L'article 422bis, alinéa 2, du Code pénal qui définit l'abstention coupable/le non-respect de l'obligation d'assistance énonce : « Le délit requiert que l'abstenant pouvait intervenir sans danger sérieux pour lui-même ou pour autrui. ».

Il ressort de ce qui précède que les soins requis ne doivent être procurés que dans le respect des mesures de sécurité précitées. Ce n'est que dans des circonstances qui permettent le respect des mesures de sécurité que l'on se rend coupable « d'abstention coupable » si on ne procure pas les soins requis.

Il ressort de la directive précitée qu'en présence d'un patient défini comme « cas probable » que le transfert de celui-ci vers l'hôpital tertiaire le plus proche est obligatoire. Dans les cas qui ne sont pas qualifiés de « cas probable », il n'y a pas de transfert prévu et l'hôpital ou le cabinet où le patient se présente doit assurer les soins de qualité, dont question à l'article 5 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits des patients, dans les limites des mesures de sécurité mentionnées ci-dessus. Priver ce patient de soins est une violation du droit à des soins de qualité et implique l'abstention coupable. Lorsqu'un patient se présente à un hôpital ou à un cabinet de médecin et qu'on suppose qu'il s'agit d'un « cas probable » ou pire, le médecin-inspecteur d'hygiène doit immédiatement être contacté. Ce dernier est responsable de l'organisation rapide du transfert du patient vers l'hôpital tertiaire le plus proche.

Jusqu'au moment où le patient est transféré, l'hôpital ou le cabinet où le patient s'est présenté, a l'obligation de donner les soins requis au patient dans les limites des mesures de sécurité. C'est la responsabilité de chaque institution de soins de définir une procédure interne de gestion du risque sur la base des mesures décrites sous la mention de « Possibility of VHF » de l'avis 9188 du Conseil supérieur de la santé pour de pareilles situations.

Lorsqu'il s'agit d'un patient défini comme « cas confirmé », la directive stipule en outre que les actions nécessaires pour offrir des soins de qualité au patient en tenant compte de la gestion des risques de santé publique ne peuvent être entreprises que pour autant qu'elles aient été décidées par le Risk Management Group.

Le Conseil national conclut que le risque d'abstention coupable devra être apprécié au cas par cas. En fonction de la phase de gravité, les mesures qui doivent être prises dans le cadre des risques de santé publique (exposition du personnel soignant, etc.) feront que, dans les cas plus sérieux, l'aide médicale sans danger pour soi-même ou pour autrui, sera plus difficile à dispenser, vu les mesures de sécurité plus strictes, sans que l'obligation légale d'assistance de l'article 422bis du Code pénal ne soit compromise.

La question a été soumise au Conseil national de savoir si les médecins confrontés à de nouvelles pandémies doivent continuer à s’investir en dépit des risques pour leur propre sécurité et leur santé ?

Avis du Conseil national :

Cet apparent dilemme refait surface régulièrement lorsque des épidémies menacent comme, durant les dernières décennies, le SIDA, EBOLA ou SARS ou récemment encore la grippe aviaire.

Le Conseil national estime que chaque médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins. Ceci non seulement pour ne pas s’exposer comme tout citoyen aux conséquences que la loi attache à l’abstention coupable, à la rupture d’un contrat ou d’un engagement, mais surtout aussi en raison du rôle social chargé d’espoir qu’il assume. Ainsi, le choix conscient de devenir et d’être médecin est indissociable de l’acceptation d’un devoir de traitement et de soins. Ce devoir n’est pas une condition connexe facultative. Il est au cœur même de ce qui permet de définir la profession de médecin. A cet égard, l’article 7 du Code de déontologie médicale s’énonce comme suit : « En cas de danger public, le médecin ne peut abandonner ses malades, à moins qu'il n'y soit contraint par les autorités qualifiées ».

Les obligations déontologiques plus difficiles à cerner qui déterminent l’essence d’une profession peuvent évidemment faire l’objet d’un débat social. Mais laisser s’éroder l’obligation de traitement entraînerait des préjudices inacceptables pour les patients, pour la sécurité sociale et pour les médecins.

L’acceptation par le médecin de l’obligation de traitement ne signifie pas qu’il doive faire totalement abstraction de sa propre sécurité ni d’autres devoirs conflictuels, pour la plupart d’ordre familial. Ainsi, lors de la récente menace du SARS, la crainte existait chez les dispensateurs de soins concernés de contaminer les membres de leur famille. Ils devaient faire passer loin derrière leur travail les problèmes pratiques dans l’éducation et les soins au quotidien de leurs enfants de même que les questions existentielles concernant la protection de leurs proches.

La pratique ne peut en l’occurrence se cantonner à juger du devoir dont l’appel prédomine et doit aller de pair avec une approche offrant un espace où faire coexister des valeurs antagonistes. Entre autres, l’obligation de traitement du médecin entraîne aussi des devoirs contraignants pour la société et les institutions de soins. En sus du soutien social sous forme d’assurances adéquates maladie, invalidité et décès, de soins à l’enfance, etc., elles doivent maximaliser la sécurité des divers dispensateurs œuvrant aux avant-postes. Outre la formation, le développement d’une infrastructure adaptée et l’élaboration de stratégies préventives (la plus grande frustration de spécialistes expérimentés fut de n’avoir finalement pas pu soigner correctement les victimes), une juste répartition des risques transparente, professionnelle et élaborée avec tous les intéressés est une expression minimale, sur le plan de la société et de la profession, de respect, d’équité et de solidarité.

La menace continue de nouvelles épidémies dangereuses, mais aussi d’accidents majeurs, d’attaques terroristes, de catastrophes naturelles et nucléaires ne fait pas que renouveler la confrontation de l’humanité aux risques incessants qui la guettent malgré le formidable essor de la médecine au cours des dernières décennies. Elle rappelle au médecin son importante obligation déontologique de dévouement et de secret professionnel. Elle recentre l’attention avec acuité sur la valeur fondamentale de mesures de précaution dans la pratique quotidienne en matière d’hygiène, de stérilité et de prévention des infections, et valide la recherche fondamentale et clinique, également dans les domaines qui aident à trouver une réponse organisationnelle à ces nouveaux défis.