Le Conseil national a examiné si, en cas de fortes suspicions d'abus de produits, un médecin peut effectuer une analyse d'urine sur une patiente enceinte sans son accord préalable exprès.

Chaque patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable(1). Ce consentement est donné expressément(2), après que le praticien professionnel a communiqué toutes les informations nécessaires dans une langue claire(3).

Le droit de consentir à un acte médical est un droit de la personnalité, ce qui signifie que seul le patient, ou son représentant, peut décider d‘accepter l'examen médical ou le traitement. Réaliser un examen médical sans accord libre et éclairé entraîne une violation du droit à la vie privée et à l'auto-détermination du patient.

Le devoir déontologique de prudence requiert que le médecin expose à la patiente toutes les conséquences négatives de l'abus de produits pendant la grossesse et qu'il essaye de la convaincre de se soumettre à un examen médical et, si nécessaire, de suivre un traitement.

Art. 8, § 1, loi relative aux droits du patient

Art. 8, § 1, loi relative aux droits du patient

Art. 7, §§ 1 et 2, loi relative aux droits du patient

Le Conseil national est interrogé à propos de la prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 1er février 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question qui vous est soumise par un poste de garde de médecine générale concernant la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Vous êtes notamment interrogé sur la possibilité d'annoncer que ce type de prescription est refusé au poste médical de garde.

« Le but d'un poste de garde de médecine générale est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel, dans le cadre de l'organisation du service de garde de population 1».

Dans ce contexte, le médecin doit, à l'occasion d'une intervention ponctuelle, dont le suivi sera assuré par le médecin traitant, apporter une réponse à un problème déterminé chez un patient qu'en général il ne connaît pas.

L'établissement d'une relation de confiance entre le médecin et le patient, indispensable à l'exercice d'une bonne médecine, peut dans ces circonstances être compliqué, notamment lorsque le médecin s'interroge sur l'existence éventuelle d'une assuétude.

D'une manière générale, et spécialement vis à vis de toutes les substances susceptibles de créer une dépendance, il est un devoir moral et social pour le médecin d'adopter lors de la prescription une attitude préventive et vigilante par le biais d'une information et d'une éducation sanitaires des patients.

Le médecin doit être conscient de sa responsabilité dans la prescription de médicaments qui ont le pouvoir de susciter un état de dépendance au détriment du bien être du patient, voire de sa santé 2.

Le médecin s'interdit de prescrire des traitements ou des médicaments à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement. Il veille à prescrire des médicaments sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage. Le médecin s'emploie à prévenir toute forme d'assuétude. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée 3.

Si la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques doit être extrêmement prudente, un médecin ne peut pour autant d'emblée et systématiquement exclure une telle prescription sans avoir préalablement examiné le patient.

Il est des circonstances dans lesquelles une telle prescription peut être justifiée, même durant la garde.

Dans ces cas, le médecin de garde sera attentif aux limites de sa prise en charge lors de la garde, à la possibilité de prescrire le plus petit conditionnement du plus petit dosage du médicament et à la nécessité d'avertir le médecin traitant de son intervention.

Par ailleurs, le médecin de garde ne peut, de manière anticipée et automatique, se dispenser d'un dialogue avec le patient souffrant d'assuétude concernant la demande d'une prescription. Même durant la garde, il doit assumer son devoir d'information et de sensibilisation du patient et l'encourager à élaborer avec son médecin traitant un projet thérapeutique à long terme ou, s'il n'a pas de médecin traitant, lui renseigner un confrère ou des structures de soins adaptées.

En conséquence, le refus annoncé et systématique de prescrire des benzodiazépines ou dérivés morphiniques au sein d'un poste médical de garde n'est pas déontologique.

1 Avis du 28.05.2011 du CN, BCN n° 134
2 Avis du 16.01.1988 du CN, BCN n°40, p. 13
3 Articles 36 et 37 du Code de déontologie médicale

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 13 mars 2013 soumettant la question de madame X concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Comme le souligne madame X, le Conseil national a défini dans son avis du 20 février 1993, confirmé dans son avis du 1er octobre 2005, les conditions auxquelles doivent répondre les tests de dépistage de la consommation d'alcool ou de drogues pour que le médecin du travail-conseiller en prévention puisse les effectuer lorsque la méthode clinique ne permet pas une opinion définitive ou lorsqu'un avis concernant l'aptitude à la fonction doit être étayé.

Les conditions non-limitatives attachées à ces tests sont les suivantes :
« a. trouver justification dans les risques et danger liés à l'exécution d'une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d'un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. l'éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d'engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l'absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. les tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l'objet d'un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé. ».

Nonobstant l'évolution récente sur ce plan (utilisation d'analyses de tests salivaires par la police pour le dépistage de la consommation de drogue dans le cadre de la circulation routière), le Conseil national estime que l'emploi de ces tests est certes permis, mais que leur résultat ne constitue qu'un début de preuve, sur lequel le médecin du travail-conseiller en prévention peut se fonder pour émettre un avis médical concernant la présence ou l'absence de drogue et/ou d'alcool. Avant de prononcer son avis définitif, il doit faire examiner l'échantillon de salive ou de sang par un laboratoire agréé.

L’article 138ter de l’arrêté royal du 4 avril 2003 modifiant l’arrêté royal du 21 mai 1965 portant règlement général des établissements pénitentiaires dispose que la Commission de surveillance instituée auprès de la prison a pour mission, notamment, d’exercer un contrôle « sur tout ce qui concerne le traitement réservé aux détenus et le respect des règles en la matière ». « Pour autant que cela soit nécessaire à l’accomplissement de leurs missions […], les membres des Commissions de surveillance ont le droit de consulter sur place […] tous les livres et documents se rapportant à la prison et, moyennant accord écrit préalable du détenu, toutes les pièces contenant des informations individuelles le concernant » (article 138quater).
A l’occasion d’une question posée antérieurement par le médecin directeur du service de Santé pénitentiaire du SPF Justice, le Bureau du Conseil national avait répondu que ce type de dispositions générales ne concernait pas le dossier médical.
Dans le cas présent, le président de la Commission de surveillance d’une prison estime que, dans le cadre de sa mission, la Commission doit contrôler des éléments qui concernent le secret professionnel du médecin attaché à l’institution, par exemple, lorsqu’elle est interpellée à propos de l’administration correcte des soins médicaux ou lorsqu’un médecin apprend d’un détenu que de la drogue lui est procurée par un membre du personnel. Il demande si des directives existent ou doivent être élaborées pour le contexte pénitentiaire.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 22 septembre 2007, le Conseil national a émis l’ avis suivant :

1. En ce qui concerne le secret professionnel :

   • Les règles légales et déontologiques en la matière doivent être respectées par tous les médecins, donc également par les médecins des prisons.
   • Les membres d’une commission de surveillance ne figurent pas parmi les exceptions légales obligeant le médecin à rompre son secret professionnel.
   • Il n’y a pas de dérogation sur le plan déontologique pour les membres d’une commission de surveillance.
   • Il n’est pas possible d’appliquer « le secret professionnel partagé » à l’égard d’un médecin membre d’une commission de surveillance parce que ce médecin ne participe pas à la mission diagnostique et thérapeutique du médecin traitant de la prison.
   • Cependant, le médecin de la prison peut communiquer des informations médicales à un médecin membre de la commission de surveillance si tel est le seul moyen pour lui de se défendre de la suspicion ou de l’accusation d’avoir commis une faute.
   • Le médecin de la prison qui apprend par un détenu qu’une infraction est le fait de ce dernier, d’un membre du personnel ou d’un visiteur, est également tenu au secret professionnel en ce qui concerne cette information.
   Dans des circonstances exceptionnelles, le médecin de la prison peut toutefois estimer, compte tenu de la gravité et des conséquences des faits appris, que l’état de nécessité l’autorise à abandonner le secret professionnel au profit de principes d’un intérêt supérieur.

2. En ce qui concerne le droit de consulter les dossiers des patients :

   • Ce droit de consultation est réglé par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Cette loi s’applique également aux patients - détenus et aux médecins des prisons.
   • Cette loi n’attribue aux membres d’une commission de surveillance ni droit de consultation ni droit d’obtenir copie des dossiers des patients.
   • Ce droit ne leur est pas accordé non plus par la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.
   • Mais cette dernière contient, en son article 92, une exception à la loi relative aux droits du patient : dans l'exercice de ses droits en tant que patient, le détenu ne peut désigner comme « personne de confiance », que, soit un médecin extérieur à la prison, soit un avocat, soit un représentant de son culte ou de sa philosophie attaché ou admis à la prison. En outre, le détenu ne peut pas obtenir de copie de son dossier de patient et peut uniquement demander la transmission d’une copie de son dossier à « la personne de confiance » qu'il a désignée.

En conclusion, le Conseil national estime qu’en vertu de la loi et de la déontologie médicale, les médecins des prisons sont tenus au secret professionnel vis-à-vis des membres (les médecins aussi) d’une commission de surveillance et que le droit de consultation du dossier patient ne peut être exercé que par le détenu lui-même ou par « la personne de confiance » désignée par le détenu ou, si le patient ne peut exercer lui-même ses droits du patient, par un « représentant » tel que prévu par la loi relative aux droits du patient.

Enfin, la question peut être posée de savoir si un médecin membre d’une commission de surveillance peut être désigné par un détenu comme personne de confiance au sens de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et, en cette qualité, consulter le dossier du patient.

Le Conseil national estime que ces deux missions sont déontologiquement incompatibles.
En effet, la mission de la commission de surveillance requiert l’indépendance et l’impartialité de ses membres comme, notamment, pour la mission de médiation entre le directeur et les détenus (cf. article 27. 3°de la loi de principes du 12 janvier 2005), ce qui serait exclu s’ils assuraient en même temps la mission de personne de confiance.

Dépistage d’un usage de drogue chez des élèves par le centre d’encadrement

Un médecin demande au Conseil national de clarifier son avis du 21 juin 2003 suivant lequel le dépistage d’un usage de drogue chez les élèves n’est pas une mission du médecin du centre d’encadrement (Bulletin du Conseil national n°101, septembre 2003, p.5).

Avis du Conseil national:

Le Conseil national est d’accord avec vous que la prévention est une des missions du médecin du centre d’encadrement des élèves comme stipulée dans le Décret du Gouvernement flamand du 1er décembre 1998 relatif aux centres d’encadrement des élèves.
L’avis du 21 juin 2003 dit clairement que la mission de l’équipe du centre d’encadrement des élèves comporte l’information préventive des élèves à propos de la drogue en général, et qu’il est possible qu’un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l’établissement scolaire, l’élève et éventuellement les parents.
L’action est en l’occurrence concentrée sur l’accompagnement, le suivi et le soutien.

Le Conseil national estime qu’il n’entre pas dans la mission préventive d’un médecin d’un centre d’encadrement des élèves, de procéder à un dépistage de l’usage de drogue chez des élèves. En effet, le dépistage de l’usage de drogue doit être considéré dans le cadre du maintien de l’ordre et du contrôle du respect de la loi, ce qui est une mission de police.

Mais le médecin du centre d’encadrement des élèves peut, dans le cadre d’un projet pédagogique spécifique pour l’élève, effectuer, le cas échéant, un test d’urines et ainsi assumer cette fonction de contrôle, avec l’accord exprès de l’élève et l’accord de l’établissement scolaire, à l’égard d’élèves chez qui un usage de drogue a été constaté de quelconque manière.

Selon les circonstances, il appartient au médecin de juger de l’opportunité d’impliquer les parents dans cette décision.

Avis du Conseil national aux Médecins-Chefs des hôpitaux psychiatriques, universitaires et généraux et aux Chefs de service des départements psychiatriques des hôpitaux universitaires et généraux :

Le Conseil national a discuté à plusieurs reprises du problème complexe de la présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques et les départements psychiatriques d'hôpitaux universitaires et généraux.

Afin de mesurer l'ampleur du problème, une mini-enquête avait été effectuée dans les hôpitaux psychiatriques, il y a un certain temps. Sur les 52 hôpitaux psychiatriques sollicités, 48 avaient répondu. L'analyse des réponses avait fait apparaître que les problèmes se posaient surtout dans les hôpitaux psychiatriques où les admissions n’étaient pas sélectives et situés dans ou à la périphérie de grandes agglomérations.

Dans le but de parvenir à une solution adéquate, le Conseil national a eu de nombreux contacts par écrit et verbalement avec le Collège des procureurs généraux et le Conseil des procureurs du Roi. Il en est résulté qu'une solution pragmatique pour tous les problèmes pouvant se présenter, n'était pas possible. Les magistrats du parquet ne peuvent mettre par écrit un modus vivendi qui donnerait à certains patients un sauf-conduit pour échapper aux dispositions de la loi pénale tandis que le Conseil national estime que l'abandon du secret professionnel et le non-respect de la loi relative aux droits du patient auraient un effet négatif sur la dispensation de soins à un groupe-cible qui est impliqué dans bien de problèmes sociaux. Le Conseil national est arrivé à la conclusion que seule une initiative législative prévoyant de faire intervenir les pharmaciens hospitaliers et les commissions médicales provinciales, peut permettre de conduire à une solution adéquate du problème.

En attendant cette solution, le Conseil national pense que les instructions suivantes peuvent constituer un fil conducteur pour les hôpitaux.

Le Conseil national tient tout d'abord à souligner qu'il convient d'être très attentif à la présence de substances illicites dans l'hôpital. A cet égard, il ne suffit pas de reprendre un texte spécifique dans les brochures de l'hôpital, mais il est indiqué de le rappeler expressément lors de toute demande d'admission de patients dont l'usage de drogue fait partie de sa problématique. Sur ce point, la question se pose de savoir s'il ne conviendrait pas que les hôpitaux discutent avec la police fédérale ou locale de l'opportunité de contrôler lors du transport de certains patients généralement admis de force, s'ils sont en possession d'armes ou de drogue. L'on peut attendre de la police qu'elle ne transporte pas de patients en possession d'armes dangereuses ou de grandes quantités de drogue.

En outre, il est très clair que la police doit être appelée lors de menace par arme ou leur utilisation. Il n'est pas acceptable de limiter l'intervention à celle des travailleurs hospitaliers formés aux situations d'agression. En l'occurrence, il n'importe pas de savoir s'il s'agit d'armes que le patient a en sa possession légalement ou illégalement.
Il ne s'agit cependant que de situations très exceptionnelles. Dans la pratique, il s'agit généralement d'armes ou de drogue qui ont été cachées dans le département ou dans les jardins avoisinants, et trouvées par le personnel infirmier, ou d'armes ou de drogue remises à la demande du personnel infirmier ou découvertes lors de la fouille du patient ou de l'exploration de ses vêtements ou bagages.

A cet égard, il est important de souligner les obligations déontologiques et légales des praticiens professionnels. Sur le plan déontologique, un patient doit être informé au préalable des conséquences pour lui de la remise d'armes ou de drogue et des conséquences de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration de leurs vêtements ou bagages. Le consentement éclairé est un élément important dans l'élaboration et le maintien de la relation de confiance avec le patient.

Il convient aussi de tenir compte de l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 8, §1er, de cette loi dispose que le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable, d'où il suit que cette disposition s'applique aussi aux infirmiers. Demander à un patient de remettre la drogue ou l'arme en sa possession constitue une intervention tout comme la fouille ou l'exploration de bagages et des vêtements est un acte technique infirmier. Il en découle que ce n'est pas seulement pour des motifs d'ordre déontologique mais aussi en raison de la loi relative aux droits du patient qu’il doit être complètement informé des conséquences de la remise d'armes ou de drogue ou de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration des vêtements et bagages. Il est évident qu'il ne donnera son consentement que sous la garantie d'un strict anonymat et ne sera pas d'accord pour que son nom soit communiqué à la direction ou noté dans un registre. En plus de la loi relative aux droits du patient, le patient escompte que le praticien ne divulguera pas à des tiers les secrets qui lui ont été confiés et qu'il respecte l'article 458 du Code pénal concernant le secret professionnel.

En ce qui concerne le patient admis de force, il est certain que la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux contient bien une série de mesures de protection mais ne limite pas en principe les droits de la personne et par conséquent du patient. Théoriquement, l’article 8, § 1, de la loi relative aux droits du patient est également d’application en cas d’un patient admis de force. Toutefois, il ne serait pas logique d’admettre qu’un patient admis de force puisse s’opposer à la fouille et à l’exploration de ses vêtements et bagages si l’équipe de traitement est d’avis que ceci est indispensable en raison de la sécurité de l’intéressé ou de tiers. En effet, ceci aurait pour conséquence qu’une situation jugée dangereuse persiste. Si un patient admis de gré n’est pas d’accord avec une intervention jugée indispensable, il peut être mis fin à l’admission, contrairement à l’admission de force. Vu cette différence fondamentale de droits entre des patients admis de gré et des patients admis de force, il est recommandé de faire preuve de la circonspection nécessaire en cas d’ interventions avec lesquelles le patient admis de force n’est pas en accord.

Il est très clair que les directions des hôpitaux n'acceptent pas de garder dans les départements de l'hôpital la drogue ou les armes de patients. En conséquence, une personne désignée par le département sera chargée de la remise des armes ou de la drogue à une personne désignée à cet effet par la direction. Lors de la remise de ces objets, il ne sera en règle générale pas fait de distinction entre les substances dont le possesseur est inconnu de l'équipe (substances qui ont été dissimulées) et des substances dont l'ancien possesseur est en revanche connu. L'on peut attendre que les directions des hôpitaux n'exercent (eront) pas de pression sur leur personnel pour qu'ils fassent connaître les noms des possesseurs; ceci aurait pour seule conséquence d'augmenter la quantité des substances "trouvées". Il est également établi que les directions des hôpitaux ne gardent (eront) pas ces substances et s'en débarrassent (eront). La voie la plus indiquée pour eux est la police locale. Des accords existent déjà à ce sujet en bon nombre d'endroits.

Enfin, le Conseil national souligne que les responsables finaux de l'équipe soignante doivent être conscients que le secret professionnel n'a pas un caractère absolu. Dans des circonstances exceptionnelles, le responsable final du traitement peut juger en conscience que le respect du secret professionnel et de la loi relative aux droits du patient est subordonné au maintien de l'ordre et à la sécurité de la société. Sur ce plan, il doit savoir qu'il peut être appelé à justifier son recours à l'état de nécessité. C'est pourquoi, le Conseil national estime qu'avant d'avoir recours à l'état de nécessité, il est judicieux de se concerter avec des confrères expérimentés et certainement avec l'équipe soignante qui en cette matière craint parfois des représailles du groupe auquel appartient le patient concerné.

Le Conseil national estime que la solution pragmatique proposée n'entrave pas le traitement des groupes cibles en question d'une part et ne compromet pas la sécurité de la société d'autre part. Le Conseil national souhaite être tenu au courant des évolutions de ce dossier complexe.

Un médecin responsable des soins de santé préventifs pour les centres de guidance des élèves d'une région déterminée, interroge l'Ordre des médecins sur sa position à propos du dépistage d'un usage de drogue chez des élèves par le médecin du centre de guidance d'une part et de la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes d'autre part.

Avis du Conseil national:

Votre première question est plus précisément de savoir si le médecin du centre de guidance peut dépister l'usage de drogue chez des élèves ayant avec l'établissement scolaire un contrat pédagogique spécifique quand à la suite d'un incident il a été découvert que l'élève était en possession de drogue, en consommait ou en revendait dans et autour de l'école, ou lorsqu'un enseignant ou un autre membre du cadre de l'école suspecte une consommation de drogue chez l'élève.

Votre deuxième question concerne la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes.

En réponse à votre première question, le Conseil national estime qu'il n'entre pas dans la mission légale préventive d'un médecin d'un centre de guidance, de procéder à un dépistage de routine de l'usage de drogue chez des élèves. Le dépistage de l'usage de drogue s'insère dans le cadre du maintien de l'ordre et du contrôle du respect de la loi, qui est une mission de police et non de médecine préventive.

En ce qui concerne le contrat pédagogique individuel de l'élève, le Conseil national estime qu'il ne s'agit ni d'un contrat médical, ni d'un contrat de soins. Les élèves qui consomment de la drogue, en possèdent ou en revendent commettent un fait punissable au sujet duquel ni le médecin du centre ni l'équipe du centre n'ont de mission légale à remplir. S'il est convenu avec l'établissement scolaire, individuellement et avec l'autorisation expresse de l'élève ou des parents, d'un dépistage régulier au moyen d'un test d'urines, le centre de guidance ne peut se charger de ce contrôle. Celui-ci peut être confié, avec l'accord de l'intéressé, à un médecin traitant.
En revanche, la mission de l'équipe du centre de guidance comporte l'information préventive des élèves à propos de la drogue en général. Face à un cas problématique, il est possible qu'un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l'établissement scolaire, l'élève et éventuellement les parents. Des accords peuvent y être pris au sujet de la conduite attendue de l'élève. L'action est en l'occurrence concentrée sur l'accompagnement, le suivi et le soutien. Si de quelconque manière, un usage ou une possession de drogue est constaté, l'intéressé peut être encouragé à consulter un médecin traitant.

En réponse à la deuxième question concernant la réalisation d'un test de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes, le Conseil national estime que cela n'entre pas non plus dans les attributions d'un médecin d'un centre de guidance.

Comme vous le soulignez, le médecin du centre de guidance a une fonction préventive qui consiste à accompagner et soutenir les élèves, et à examiner avec elles où il conviendrait qu'un test de grossesse soit pratiqué et que l'aide et/ou les soins adéquats soient dispensés.