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Médicaments01/02/2014 Code de document: a144008
Prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale

Le Conseil national est interrogé à propos de la prescription de benzodiazépines ou dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 1er février 2014, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné la question qui vous est soumise par un poste de garde de médecine générale concernant la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques durant la garde de médecine générale.

Vous êtes notamment interrogé sur la possibilité d'annoncer que ce type de prescription est refusé au poste médical de garde.

« Le but d'un poste de garde de médecine générale est d'assurer la continuité des soins en l'absence du médecin généraliste habituel, dans le cadre de l'organisation du service de garde de population 1».

Dans ce contexte, le médecin doit, à l'occasion d'une intervention ponctuelle, dont le suivi sera assuré par le médecin traitant, apporter une réponse à un problème déterminé chez un patient qu'en général il ne connaît pas.

L'établissement d'une relation de confiance entre le médecin et le patient, indispensable à l'exercice d'une bonne médecine, peut dans ces circonstances être compliqué, notamment lorsque le médecin s'interroge sur l'existence éventuelle d'une assuétude.

D'une manière générale, et spécialement vis à vis de toutes les substances susceptibles de créer une dépendance, il est un devoir moral et social pour le médecin d'adopter lors de la prescription une attitude préventive et vigilante par le biais d'une information et d'une éducation sanitaires des patients.

Le médecin doit être conscient de sa responsabilité dans la prescription de médicaments qui ont le pouvoir de susciter un état de dépendance au détriment du bien être du patient, voire de sa santé 2.

Le médecin s'interdit de prescrire des traitements ou des médicaments à la seule demande du patient, sans que l'état de ce dernier ne le justifie médicalement. Il veille à prescrire des médicaments sous une forme et en quantité adéquates pour éviter la surconsommation et le surdosage. Le médecin s'emploie à prévenir toute forme d'assuétude. Il attire l'attention du patient notamment sur le mauvais usage et l'abus de substances qui peuvent conduire à une assuétude, et lui indique les risques d'une consommation de longue durée 3.

Si la prescription de benzodiazépines ou de dérivés morphiniques doit être extrêmement prudente, un médecin ne peut pour autant d'emblée et systématiquement exclure une telle prescription sans avoir préalablement examiné le patient.

Il est des circonstances dans lesquelles une telle prescription peut être justifiée, même durant la garde.

Dans ces cas, le médecin de garde sera attentif aux limites de sa prise en charge lors de la garde, à la possibilité de prescrire le plus petit conditionnement du plus petit dosage du médicament et à la nécessité d'avertir le médecin traitant de son intervention.

Par ailleurs, le médecin de garde ne peut, de manière anticipée et automatique, se dispenser d'un dialogue avec le patient souffrant d'assuétude concernant la demande d'une prescription. Même durant la garde, il doit assumer son devoir d'information et de sensibilisation du patient et l'encourager à élaborer avec son médecin traitant un projet thérapeutique à long terme ou, s'il n'a pas de médecin traitant, lui renseigner un confrère ou des structures de soins adaptées.

En conséquence, le refus annoncé et systématique de prescrire des benzodiazépines ou dérivés morphiniques au sein d'un poste médical de garde n'est pas déontologique.

1 Avis du 28.05.2011 du CN, BCN n° 134
2 Avis du 16.01.1988 du CN, BCN n°40, p. 13
3 Articles 36 et 37 du Code de déontologie médicale

Alcoolisme20/04/2013 Code de document: a141016
Admissibilité de tests salivaires en matière d’alcool et de drogue
Le Conseil national est interrogé concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 20 avril 2013, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné votre lettre du 13 mars 2013 soumettant la question de madame X concernant l'admissibilité de tests salivaires en matière d'alcool et de drogue.

Comme le souligne madame X, le Conseil national a défini dans son avis du 20 février 1993, confirmé dans son avis du 1er octobre 2005, les conditions auxquelles doivent répondre les tests de dépistage de la consommation d'alcool ou de drogues pour que le médecin du travail-conseiller en prévention puisse les effectuer lorsque la méthode clinique ne permet pas une opinion définitive ou lorsqu'un avis concernant l'aptitude à la fonction doit être étayé.

Les conditions non-limitatives attachées à ces tests sont les suivantes :
« a. trouver justification dans les risques et danger liés à l'exécution d'une fonction déterminée (principe de proportionnalité) ;
b. être justifiés par les constatations d'un examen clinique préalable et ne pas être réalisés de manière systématique ;
c. l'éventualité de ces examens doit être expressément mentionnée dans le contrat de travail ou dans les conditions d'engagement dont les candidats travailleurs sont informés ;
d. en l'absence de dispositions légales ou réglementaires à ce propos, ils requièrent le consentement du travailleur ou du candidat travailleur ;
e. les tests doivent être effectués par un laboratoire agréé, avec du matériel validé ayant fait l'objet d'un consensus scientifique. Les valeurs normales doivent être clairement définies (abstention totale ou valeurs seuils) ;
f. en cas de résultat positif, un examen de contrôle doit pouvoir être réalisé par un autre laboratoire agréé. ».

Nonobstant l'évolution récente sur ce plan (utilisation d'analyses de tests salivaires par la police pour le dépistage de la consommation de drogue dans le cadre de la circulation routière), le Conseil national estime que l'emploi de ces tests est certes permis, mais que leur résultat ne constitue qu'un début de preuve, sur lequel le médecin du travail-conseiller en prévention peut se fonder pour émettre un avis médical concernant la présence ou l'absence de drogue et/ou d'alcool. Avant de prononcer son avis définitif, il doit faire examiner l'échantillon de salive ou de sang par un laboratoire agréé.

Secret professionnel22/09/2007 Code de document: a118005
Secret professionnel des médecins des prisons

L’article 138ter de l’arrêté royal du 4 avril 2003 modifiant l’arrêté royal du 21 mai 1965 portant règlement général des établissements pénitentiaires dispose que la Commission de surveillance instituée auprès de la prison a pour mission, notamment, d’exercer un contrôle « sur tout ce qui concerne le traitement réservé aux détenus et le respect des règles en la matière ». « Pour autant que cela soit nécessaire à l’accomplissement de leurs missions […], les membres des Commissions de surveillance ont le droit de consulter sur place […] tous les livres et documents se rapportant à la prison et, moyennant accord écrit préalable du détenu, toutes les pièces contenant des informations individuelles le concernant » (article 138quater).
A l’occasion d’une question posée antérieurement par le médecin directeur du service de Santé pénitentiaire du SPF Justice, le Bureau du Conseil national avait répondu que ce type de dispositions générales ne concernait pas le dossier médical.
Dans le cas présent, le président de la Commission de surveillance d’une prison estime que, dans le cadre de sa mission, la Commission doit contrôler des éléments qui concernent le secret professionnel du médecin attaché à l’institution, par exemple, lorsqu’elle est interpellée à propos de l’administration correcte des soins médicaux ou lorsqu’un médecin apprend d’un détenu que de la drogue lui est procurée par un membre du personnel. Il demande si des directives existent ou doivent être élaborées pour le contexte pénitentiaire.

Avis du Conseil national :

Lors de sa réunion du 22 septembre 2007, le Conseil national a émis l’ avis suivant :

  1. En ce qui concerne le secret professionnel :
    • Les règles légales et déontologiques en la matière doivent être respectées par tous les médecins, donc également par les médecins des prisons.
    • Les membres d’une commission de surveillance ne figurent pas parmi les exceptions légales obligeant le médecin à rompre son secret professionnel.
    • Il n’y a pas de dérogation sur le plan déontologique pour les membres d’une commission de surveillance.
    • Il n’est pas possible d’appliquer « le secret professionnel partagé » à l’égard d’un médecin membre d’une commission de surveillance parce que ce médecin ne participe pas à la mission diagnostique et thérapeutique du médecin traitant de la prison.
    • Cependant, le médecin de la prison peut communiquer des informations médicales à un médecin membre de la commission de surveillance si tel est le seul moyen pour lui de se défendre de la suspicion ou de l’accusation d’avoir commis une faute.
    • Le médecin de la prison qui apprend par un détenu qu’une infraction est le fait de ce dernier, d’un membre du personnel ou d’un visiteur, est également tenu au secret professionnel en ce qui concerne cette information.
    Dans des circonstances exceptionnelles, le médecin de la prison peut toutefois estimer, compte tenu de la gravité et des conséquences des faits appris, que l’état de nécessité l’autorise à abandonner le secret professionnel au profit de principes d’un intérêt supérieur.
  2. En ce qui concerne le droit de consulter les dossiers des patients :
    • Ce droit de consultation est réglé par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Cette loi s’applique également aux patients - détenus et aux médecins des prisons.
    • Cette loi n’attribue aux membres d’une commission de surveillance ni droit de consultation ni droit d’obtenir copie des dossiers des patients.
    • Ce droit ne leur est pas accordé non plus par la loi de principes du 12 janvier 2005 concernant l'administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus.
    • Mais cette dernière contient, en son article 92, une exception à la loi relative aux droits du patient : dans l'exercice de ses droits en tant que patient, le détenu ne peut désigner comme « personne de confiance », que, soit un médecin extérieur à la prison, soit un avocat, soit un représentant de son culte ou de sa philosophie attaché ou admis à la prison. En outre, le détenu ne peut pas obtenir de copie de son dossier de patient et peut uniquement demander la transmission d’une copie de son dossier à « la personne de confiance » qu'il a désignée.

En conclusion, le Conseil national estime qu’en vertu de la loi et de la déontologie médicale, les médecins des prisons sont tenus au secret professionnel vis-à-vis des membres (les médecins aussi) d’une commission de surveillance et que le droit de consultation du dossier patient ne peut être exercé que par le détenu lui-même ou par « la personne de confiance » désignée par le détenu ou, si le patient ne peut exercer lui-même ses droits du patient, par un « représentant » tel que prévu par la loi relative aux droits du patient.

Enfin, la question peut être posée de savoir si un médecin membre d’une commission de surveillance peut être désigné par un détenu comme personne de confiance au sens de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et, en cette qualité, consulter le dossier du patient.

Le Conseil national estime que ces deux missions sont déontologiquement incompatibles.
En effet, la mission de la commission de surveillance requiert l’indépendance et l’impartialité de ses membres comme, notamment, pour la mission de médiation entre le directeur et les détenus (cf. article 27. 3°de la loi de principes du 12 janvier 2005), ce qui serait exclu s’ils assuraient en même temps la mission de personne de confiance.

Médecine préventive04/06/2005 Code de document: a109013
Dépistage d'un usage de drogue chez des élèves par le centre d'encadrement

Dépistage d’un usage de drogue chez des élèves par le centre d’encadrement

Un médecin demande au Conseil national de clarifier son avis du 21 juin 2003 suivant lequel le dépistage d’un usage de drogue chez les élèves n’est pas une mission du médecin du centre d’encadrement (Bulletin du Conseil national n°101, septembre 2003, p.5).

Avis du Conseil national:

Le Conseil national est d’accord avec vous que la prévention est une des missions du médecin du centre d’encadrement des élèves comme stipulée dans le Décret du Gouvernement flamand du 1er décembre 1998 relatif aux centres d’encadrement des élèves.
L’avis du 21 juin 2003 dit clairement que la mission de l’équipe du centre d’encadrement des élèves comporte l’information préventive des élèves à propos de la drogue en général, et qu’il est possible qu’un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l’établissement scolaire, l’élève et éventuellement les parents.
L’action est en l’occurrence concentrée sur l’accompagnement, le suivi et le soutien.

Le Conseil national estime qu’il n’entre pas dans la mission préventive d’un médecin d’un centre d’encadrement des élèves, de procéder à un dépistage de l’usage de drogue chez des élèves. En effet, le dépistage de l’usage de drogue doit être considéré dans le cadre du maintien de l’ordre et du contrôle du respect de la loi, ce qui est une mission de police.

Mais le médecin du centre d’encadrement des élèves peut, dans le cadre d’un projet pédagogique spécifique pour l’élève, effectuer, le cas échéant, un test d’urines et ainsi assumer cette fonction de contrôle, avec l’accord exprès de l’élève et l’accord de l’établissement scolaire, à l’égard d’élèves chez qui un usage de drogue a été constaté de quelconque manière.

Selon les circonstances, il appartient au médecin de juger de l’opportunité d’impliquer les parents dans cette décision.

Secret professionnel19/03/2005 Code de document: a108007
La présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques

Avis du Conseil national aux Médecins-Chefs des hôpitaux psychiatriques, universitaires et généraux et aux Chefs de service des départements psychiatriques des hôpitaux universitaires et généraux :

Le Conseil national a discuté à plusieurs reprises du problème complexe de la présence de drogue et d'armes dans les hôpitaux psychiatriques et les départements psychiatriques d'hôpitaux universitaires et généraux.

Afin de mesurer l'ampleur du problème, une mini-enquête avait été effectuée dans les hôpitaux psychiatriques, il y a un certain temps. Sur les 52 hôpitaux psychiatriques sollicités, 48 avaient répondu. L'analyse des réponses avait fait apparaître que les problèmes se posaient surtout dans les hôpitaux psychiatriques où les admissions n’étaient pas sélectives et situés dans ou à la périphérie de grandes agglomérations.

Dans le but de parvenir à une solution adéquate, le Conseil national a eu de nombreux contacts par écrit et verbalement avec le Collège des procureurs généraux et le Conseil des procureurs du Roi. Il en est résulté qu'une solution pragmatique pour tous les problèmes pouvant se présenter, n'était pas possible. Les magistrats du parquet ne peuvent mettre par écrit un modus vivendi qui donnerait à certains patients un sauf-conduit pour échapper aux dispositions de la loi pénale tandis que le Conseil national estime que l'abandon du secret professionnel et le non-respect de la loi relative aux droits du patient auraient un effet négatif sur la dispensation de soins à un groupe-cible qui est impliqué dans bien de problèmes sociaux. Le Conseil national est arrivé à la conclusion que seule une initiative législative prévoyant de faire intervenir les pharmaciens hospitaliers et les commissions médicales provinciales, peut permettre de conduire à une solution adéquate du problème.

En attendant cette solution, le Conseil national pense que les instructions suivantes peuvent constituer un fil conducteur pour les hôpitaux.

Le Conseil national tient tout d'abord à souligner qu'il convient d'être très attentif à la présence de substances illicites dans l'hôpital. A cet égard, il ne suffit pas de reprendre un texte spécifique dans les brochures de l'hôpital, mais il est indiqué de le rappeler expressément lors de toute demande d'admission de patients dont l'usage de drogue fait partie de sa problématique. Sur ce point, la question se pose de savoir s'il ne conviendrait pas que les hôpitaux discutent avec la police fédérale ou locale de l'opportunité de contrôler lors du transport de certains patients généralement admis de force, s'ils sont en possession d'armes ou de drogue. L'on peut attendre de la police qu'elle ne transporte pas de patients en possession d'armes dangereuses ou de grandes quantités de drogue.

En outre, il est très clair que la police doit être appelée lors de menace par arme ou leur utilisation. Il n'est pas acceptable de limiter l'intervention à celle des travailleurs hospitaliers formés aux situations d'agression. En l'occurrence, il n'importe pas de savoir s'il s'agit d'armes que le patient a en sa possession légalement ou illégalement.
Il ne s'agit cependant que de situations très exceptionnelles. Dans la pratique, il s'agit généralement d'armes ou de drogue qui ont été cachées dans le département ou dans les jardins avoisinants, et trouvées par le personnel infirmier, ou d'armes ou de drogue remises à la demande du personnel infirmier ou découvertes lors de la fouille du patient ou de l'exploration de ses vêtements ou bagages.

A cet égard, il est important de souligner les obligations déontologiques et légales des praticiens professionnels. Sur le plan déontologique, un patient doit être informé au préalable des conséquences pour lui de la remise d'armes ou de drogue et des conséquences de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration de leurs vêtements ou bagages. Le consentement éclairé est un élément important dans l'élaboration et le maintien de la relation de confiance avec le patient.

Il convient aussi de tenir compte de l'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 8, §1er, de cette loi dispose que le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable, d'où il suit que cette disposition s'applique aussi aux infirmiers. Demander à un patient de remettre la drogue ou l'arme en sa possession constitue une intervention tout comme la fouille ou l'exploration de bagages et des vêtements est un acte technique infirmier. Il en découle que ce n'est pas seulement pour des motifs d'ordre déontologique mais aussi en raison de la loi relative aux droits du patient qu’il doit être complètement informé des conséquences de la remise d'armes ou de drogue ou de leur découverte lors de la fouille ou de l'exploration des vêtements et bagages. Il est évident qu'il ne donnera son consentement que sous la garantie d'un strict anonymat et ne sera pas d'accord pour que son nom soit communiqué à la direction ou noté dans un registre. En plus de la loi relative aux droits du patient, le patient escompte que le praticien ne divulguera pas à des tiers les secrets qui lui ont été confiés et qu'il respecte l'article 458 du Code pénal concernant le secret professionnel.

En ce qui concerne le patient admis de force, il est certain que la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux contient bien une série de mesures de protection mais ne limite pas en principe les droits de la personne et par conséquent du patient. Théoriquement, l’article 8, § 1, de la loi relative aux droits du patient est également d’application en cas d’un patient admis de force. Toutefois, il ne serait pas logique d’admettre qu’un patient admis de force puisse s’opposer à la fouille et à l’exploration de ses vêtements et bagages si l’équipe de traitement est d’avis que ceci est indispensable en raison de la sécurité de l’intéressé ou de tiers. En effet, ceci aurait pour conséquence qu’une situation jugée dangereuse persiste. Si un patient admis de gré n’est pas d’accord avec une intervention jugée indispensable, il peut être mis fin à l’admission, contrairement à l’admission de force. Vu cette différence fondamentale de droits entre des patients admis de gré et des patients admis de force, il est recommandé de faire preuve de la circonspection nécessaire en cas d’ interventions avec lesquelles le patient admis de force n’est pas en accord.

Il est très clair que les directions des hôpitaux n'acceptent pas de garder dans les départements de l'hôpital la drogue ou les armes de patients. En conséquence, une personne désignée par le département sera chargée de la remise des armes ou de la drogue à une personne désignée à cet effet par la direction. Lors de la remise de ces objets, il ne sera en règle générale pas fait de distinction entre les substances dont le possesseur est inconnu de l'équipe (substances qui ont été dissimulées) et des substances dont l'ancien possesseur est en revanche connu. L'on peut attendre que les directions des hôpitaux n'exercent (eront) pas de pression sur leur personnel pour qu'ils fassent connaître les noms des possesseurs; ceci aurait pour seule conséquence d'augmenter la quantité des substances "trouvées". Il est également établi que les directions des hôpitaux ne gardent (eront) pas ces substances et s'en débarrassent (eront). La voie la plus indiquée pour eux est la police locale. Des accords existent déjà à ce sujet en bon nombre d'endroits.

Enfin, le Conseil national souligne que les responsables finaux de l'équipe soignante doivent être conscients que le secret professionnel n'a pas un caractère absolu. Dans des circonstances exceptionnelles, le responsable final du traitement peut juger en conscience que le respect du secret professionnel et de la loi relative aux droits du patient est subordonné au maintien de l'ordre et à la sécurité de la société. Sur ce plan, il doit savoir qu'il peut être appelé à justifier son recours à l'état de nécessité. C'est pourquoi, le Conseil national estime qu'avant d'avoir recours à l'état de nécessité, il est judicieux de se concerter avec des confrères expérimentés et certainement avec l'équipe soignante qui en cette matière craint parfois des représailles du groupe auquel appartient le patient concerné.

Le Conseil national estime que la solution pragmatique proposée n'entrave pas le traitement des groupes cibles en question d'une part et ne compromet pas la sécurité de la société d'autre part. Le Conseil national souhaite être tenu au courant des évolutions de ce dossier complexe.

Médecine préventive21/06/2003 Code de document: a101004
Dépistage d'un usage de drogue chez des élèves par le centre de guidance et réalisation chez des élèves de tests de grossesse


Un médecin responsable des soins de santé préventifs pour les centres de guidance des élèves d'une région déterminée, interroge l'Ordre des médecins sur sa position à propos du dépistage d'un usage de drogue chez des élèves par le médecin du centre de guidance d'une part et de la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes d'autre part.

Avis du Conseil national:

Votre première question est plus précisément de savoir si le médecin du centre de guidance peut dépister l'usage de drogue chez des élèves ayant avec l'établissement scolaire un contrat pédagogique spécifique quand à la suite d'un incident il a été découvert que l'élève était en possession de drogue, en consommait ou en revendait dans et autour de l'école, ou lorsqu'un enseignant ou un autre membre du cadre de l'école suspecte une consommation de drogue chez l'élève.

Votre deuxième question concerne la réalisation de tests de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes.

En réponse à votre première question, le Conseil national estime qu'il n'entre pas dans la mission légale préventive d'un médecin d'un centre de guidance, de procéder à un dépistage de routine de l'usage de drogue chez des élèves. Le dépistage de l'usage de drogue s'insère dans le cadre du maintien de l'ordre et du contrôle du respect de la loi, qui est une mission de police et non de médecine préventive.

En ce qui concerne le contrat pédagogique individuel de l'élève, le Conseil national estime qu'il ne s'agit ni d'un contrat médical, ni d'un contrat de soins. Les élèves qui consomment de la drogue, en possèdent ou en revendent commettent un fait punissable au sujet duquel ni le médecin du centre ni l'équipe du centre n'ont de mission légale à remplir. S'il est convenu avec l'établissement scolaire, individuellement et avec l'autorisation expresse de l'élève ou des parents, d'un dépistage régulier au moyen d'un test d'urines, le centre de guidance ne peut se charger de ce contrôle. Celui-ci peut être confié, avec l'accord de l'intéressé, à un médecin traitant.
En revanche, la mission de l'équipe du centre de guidance comporte l'information préventive des élèves à propos de la drogue en général. Face à un cas problématique, il est possible qu'un contrat pédagogique individuel ad hoc soit établi entre l'établissement scolaire, l'élève et éventuellement les parents. Des accords peuvent y être pris au sujet de la conduite attendue de l'élève. L'action est en l'occurrence concentrée sur l'accompagnement, le suivi et le soutien. Si de quelconque manière, un usage ou une possession de drogue est constaté, l'intéressé peut être encouragé à consulter un médecin traitant.

En réponse à la deuxième question concernant la réalisation d'un test de grossesse chez des élèves qui pourraient être enceintes, le Conseil national estime que cela n'entre pas non plus dans les attributions d'un médecin d'un centre de guidance.

Comme vous le soulignez, le médecin du centre de guidance a une fonction préventive qui consiste à accompagner et soutenir les élèves, et à examiner avec elles où il conviendrait qu'un test de grossesse soit pratiqué et que l'aide et/ou les soins adéquats soient dispensés.

Détenus16/03/2002 Code de document: a096006
Prélèvement d'échantillons d'urines dans le cadre de la politique pénitentiaire en matière de drogue

Une commission centrale d'experts "drogue" a été créée au niveau de l'administration centrale du ministère de la Justice, direction générale des Etablissements pénitentiaires. Le conseiller général de la direction générale des Etablissements pénitentiaires pose les questions suivantes au Conseil national:

  1. Le prélèvement d'un échantillon d'urines est-il est acte médical, à savoir, cet acte doit-il être effectué par du personnel ayant une formation professionnelle médicale? Serait-il question d'exercice illégal de la médecine si le prélèvement d'un échantillon d'urines était confié à du personnel n'ayant pas de formation professionnelle médicale?

  2. […] La communication des résultats est-elle réservée à un médecin ou ceux-ci peuvent-ils aussi être communiqués par exemple au directeur de l'établissement pénitentiaire?

  3. De quelle façon les résultats peuvent-ils être utilisés? L'interprétation et l'utilisation de l'analyse de tests d'urines constituent-elles un acte médical?

  4. Le prélèvement d'un échantillon d'urines doit-il avoir lieu sur une base volontaire ou peut-il être imposé?".

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a examiné, en ses séances des 19 janvier et 16 mars 2002, les questions contenues dans votre lettre concernant la politique pénitentiaire en matière de drogue.
Il ressort de votre commentaire que le personnel médical traitant des établissements pénitentiaires refuse de prêter son concours au prélèvement d'urines pour contrôle lorsque des raisons médicales n'en imposent pas la nécessité.

L'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre, comporte trois annexes. L'annexe I porte la liste des prestations techniques de soins infirmiers pouvant être accomplies par des praticiens de l'art infirmier. Le point 6 concerne les activités de soins infirmiers liées à l'établissement du diagnostic. Sous le point B2 de cette liste, étant les prestations requérant une prescription médicale, sont mentionnés les prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions dans lesquels se range le prélèvement d'urines.

L'arrêté royal précité et ses annexes trouvent leur fondement dans l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, dont l'article 21quinquies, §1er, b), dispose que l'on entend par art infirmier, notamment l'accomplissement de prestations techniques de soins infirmiers liées à l'établissement du diagnostic par le médecin ou à l'exécution d'un traitement prescrit par le médecin ou à des mesures relevant de la médecine préventive. L'article 21quater, §1er, dispose que nul ne peut exercer l'art infirmier, tel qu'il est défini à l'article 21quinquies, s'il ne satisfait pas aux exigences de qualification requises et aux conditions de l'article 21sexies concernant le visa du titre par la commission médicale provinciale compétente.

Il ressort de l'arrêté royal n° 78 et de l'arrêté d'exécution et annexes que le prélèvement d'un échantillon d'urines est une prestation technique de soins infirmiers qui, en vue de l'établissement d'un diagnostic, peut être confiée par le médecin à des infirmiers répondant aux exigences de qualification requises et habilités à exercer l'art infirmier. Suivant l'arrêté royal n° 78, le prélèvement d'échantillons d'urines ne peut avoir lieu en l'absence de raisons d'ordre médical (diagnostique). Un échantillon d'urines peut évidemment être prélevé et analysé pour des raisons d'ordre diagnostique dans le cadre d'une expertise médicale. Mais il y a lieu d'entendre par "expertise médicale" telle que visée dans l'avis du Conseil national sur le rapport final de la commission Internement (1) auquel votre lettre fait référence, l'intervention d'un médecin désigné par une instance judiciaire, qui soumet une personne déterminée aux examens nécessaires dans le cadre d'une mission spécifique. Il paraît exclu au Conseil national qu'une série d'expertises médicales puissent résoudre le problème devant être traité par la commission centrale ad hoc.

Le Conseil national estime que la commission centrale doit vérifier l'existence ou la possibilité de créer des contrôles d'urines sortant du champ d'application de l'arrêté royal n° 78. Ainsi, la police peut procéder à des prélèvements d'urines pour contrôle, et ce, tant sur une base volontaire que forcée. Forcée par exemple lorsque sont réunies les conditions de la loi du 16 mars 1968 relative à la police de la circulation routière; volontaire par exemple lorsque le contrôle est accepté par un usager de la drogue à titre de condition probatoire. Les résultats de ces analyses sont transmis par le laboratoire au mandant qui généralement est un non-médecin et qui se basera pour l'interprétation en l'espèce, sur les valeurs de référence données par le laboratoire. Si la commission centrale conclut à un mode analogue de contrôle d'urines, il va sans dire que nul dans le personnel médical traitant, au sens large du terme, ne peut assumer une quelconque fonction dans son exécution.

(1) Avis du 30 octobre 1999 «Ministère de la justice – Rapport final des travaux de la Commission Internement» (Bulletin du Conseil national n° 87, mars 2000, p. 17-19.
Consentement éclairé22/08/1998 Code de document: a082010
Produit potentiellement dangereux - Avertissement des personnes ayant reçu le produit

Un Comité d'éthique médicale pose la question suivante au Conseil national: "Une firme pharmaceutique informe un médecin de la présence potentielle dans un produit distribué par cette firme et administré par le médecin, d'une particule potentiellement dangereuse et pour laquelle aucun moyen de détection ni de destruction n'existe actuellement. Le médecin est-il moralement tenu d'avertir les personnes ayant reçu ce produit ?"

Réponse du Conseil national :

En sa séance du 22 août 1998, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné vos lettres des 8 mai et 18 juin 1998.

La législation belge (1) prévoit une réglementation très précise et détaillée en ce qui concerne la fabrication, I'enregistrement et la distribution des substances médicamenteuses. La notice scientifique ainsi que celle qui accompagne le conditionnement du médicament doivent mentionner tous les effets secondaires, même mineurs. Elle renvoit généralement au médecin traitant pour tout problème éventuel.

La loi a, en outre, mis en place un système de pharmacovigilance destiné à enregistrer tout effet secondaire survenant à posteriori à la mise en circulation du produit. Ce système oblige d'avertir le ministre de la santé publique ainsi que l'inspection de la pharmacie. Ces instances peuvent retirer le produit du circuit de distribution s'ils l'estiment nécessaire.

Dans le cas présent, la firme a pris l'initiative de retirer de sa propre initiative les lots d'immunoglobulines incriminés du circuit de distribution, bien que telle ne soit pas, selon elle, l'exigence des instances ministérielles belges et européennes.

Le CPMP (Committe for Proprietary Medicinal Products - european agency) fait une distinction entre la Maladie de Creutzfeldt-Jakob type sporadique ancien et la nouvelle variété, dont l'agent est identique à celui de l'encephalite spongiforme des bovins.
Pour cette nouvelle variété elle recommande par prudence le retrait des produits.

La FDA américaine (Food and Drugs Administration) ne fait pas cette distinction et recommande la destruction des produits contaminés par un donneur atteint de CJD (Creutzfeldt-Jakob disease).

Aucun cas de transmission par voie sanguine de la maladie de Creuzfeldt-Jakob, quelle que soit la variété, n'a été signalé à ce jour sur le plan mondial. Le risque est considéré comme purement potentiel et se situe sur un plan théorique.

Sur le plan déontologique le médecin doit avertir son patient de tout événement dommageable, accidentel ou conséquence imprévue d'un acte ou traitement médical, qu'il y ait ou non faute médicale. Il risque sinon de nuire et de miner gravement la confiance, indispensable et nécessaire, qui doit présider à la relation médecin - malade. Son silence priverait en outre le patient de toute action en réparation d'un préjudice subi, tout en rendant inapplicable toute intervention thérapeutique correctrice. Celle-ci n'est pas nécessairement impossible et peut être recherchée par une consultation large, même sur un plan international. Il convient aussi que le médecin avertisse son assureur en responsabilité professionnelle et veille à ce que son patient soit conseillé en matière de recours éventuel en justice.

Ceci ne concerne pas les risques connus et prévisibles, même très sérieux, des traitements et interventions auxquels le patient, dûment averti et informé au préalable, a consenti.

Lorsque le risque est potentiel, sur un plan théorique, comme dans le cas qui nous occupe, il appartient au médecin qui a le malade en charge de juger de l'opportunité d'informer son malade en tenant compte de toutes les circonstances.

D'une façon générale le Conseil national se rallie à l'avis n° 55 du Comité Consultatif National d'Ethique français "sur l'information à donner aux patients à propos de la possibilité de transmission de l'agent de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob par des composants du sang", dont les conclusions concernant le patient sont citées ci-dessous.

"Dans l'état actuel des connaissances scientifiques, le risque de transmission par voie sanguine d'agents non conventionnels n'est que théorique. Aucun cas n'est connu en clinique humaine.

Il n'est cependant pas permis de négliger l'éventualité d'une transmission d'un agent non conventionnel par des médicaments dérivés du sang ou des produits sanguins labiles d'origine humaine.
Il est donc nécessaire de compléter dès à présent les dispositions actuelles par des mesures prospectives qui permettraient, le jour venu, la mise en place d'un éventuel dépistage, voire d'un traitement possible de la MCJ si cette éventualité se réalisait.
Cela suppose l'information des médecins et celle des patients :

(....)

L'information des malades sur les traitements qu'ils reçoivent est une obligation déontologique et éthique. Il serait inadmissible qu'on leur refuse l'information à laquelle ils ont droit s'agissant de leur propre santé. La décision d'informer sur la nature des traitements reçus doit être systématique et ne peut être laissée à l'appréciation des médecins. L'administration de produits sanguins à un malade signife que son état est ou a été sérieux. La communication de son dossier médical est d'autant plus impérieuse qu'il existe un risque potentiel de traitements ultérieurs qui peuvent comporter une incompatibilité avec certains produits sanguins ou médicaments déjà administrés. C'est le cas non seulement des médicaments dérivés du sang, mais aussi de certains antibiotiques ou de certains médicaments anesthésiques qui comportent un risque d'immunisation ou d'effets secondaires.

L'information sur le risque potentiel que comportent certaines thérapeutiques est d'une autre nature que l'information sur le traitement lui même quand elle ne repose pas sur des faits scientifiquement établis. Dès lors qu'un risque est connu, scientifiquement démontré, I'information du malade s'impose. Si le risque est virtuel, théorique, cette information n'a pas de justification éthique car elle peut être ressentie comme une menace inconnue, diffuse, qui peut inciter à des comportements irrationnels dangereux pour le malade lui même et pour la société.

C'est actuellement le cas pour l'ESST (encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles).

Le CCNE estime donc nécessaire, dans le cas précis du risque de contamination sanguine par des agents non conventionnels, de mettre en place une structure de vigilance scientifique et éthique qui fasse régulièrement le point des publications scientifiques sur ce sujet. Dès lors que des faits scientifiquement établis permettraient d'affirmer que ce risque existe réellement, I'exploitation des dossiers médicaux mis en place de façon prospective permettrait de traiter les informations recueillies et de retrouver les malades potentiellement contaminés. Ils seraient alors systématiquement informés selon des modalités définies."

L'enregistrement fiable et durable des patients ayant reçu des produits sanguins parait nécessaire. Cet enregistrement doit permettre leurs repérages et suivi ultérieurs et doit être mis au point au niveau national.

(1) Extrait de l'arrêté royal du 6 juin 1960 relatif à la fabrication et à la distribution en gros des médicaments et à leur dispensation.
Extrait de l'arrêté royal du 3 juillet 1969 relatif à l'enregistrement des médicaments.

Médecine du travail20/02/1993 Code de document: a060005
Toxicomanie - Dépistage

Un Conseil provincial interrogé demande au Conseil national d'émettre un avis concernant le dépistage de toxicomanie par le médecin du travail à l'embauche et lors de l'examen périodique des ouvriers assumant une fonction de sécurité.

Avis du Conseil national:

En sa séance du 20 février 1993, le Conseil national a pris connaissance de votre lettre du 2 septembre 1992 concernant le dépistage de toxicomanie lors de l'examen d'embauchage et du contrôle périodique des ouvriers occupés à un poste de sécurité.

Le Conseil national a émis l'avis suivant:

  1. Le RGPT ne prévoit pas de manière expresse que le médecin du travail aurait pour tâche d'effectuer des tests d'urines afin de dépister l'usage de drogues.

  2. L'évaluation de l'aptitude à occuper un poste de sécurité doit en premier lieu reposer sur des méthodes d'analyse clinique portant sur la vivacité et la capacité de réagir.

  3. Dans les cas où les méthodes cliniques s'avèrent insuffisantes à étayer un avis concernant l'aptitude, un médecin du travail peut procéder à un test d'urines afin de dépister l'usage de drogues.

  4. Cet examen doit répondre aux conditions suivantes:

  5. L'examen doit trouver sa raison d'être dans les risques et dangers liés à l'exécution inadéquate d'une fonction déterminée.
  6. Cet examen doit être justifié par les constatations d'un examen clinique préalable qui n'a pas permis de se prononcer définitivement sur l'aptitude.
  7. L'éventualité de cet examen est expressément mentionnée dans le contrat de travail et dans les conditions d'engagement dont les candidats-travailleurs sont informés.
  8. Cet examen requiert le consentement éclairé du travailleur ou du candidat-travailleur.
  9. L'analyse d'urines est effectuée par un laboratoire agréé.
  10. En cas de résultat positif, I'échantillon d'urines doit à nouveau être analysé par un autre laboratoire agréé.

Le médecin peut faire savoir uniquement que le travailleur est apte ou inapte à occuper le poste; il ne peut révéler ses raisons médicales.

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