En sa séance du 18 septembre 2021, le Conseil national a examiné l’avis commun du 19 juillet 2021 de l’Académie royale de Médecine de Belgique et de la Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België sur la vaccination obligatoire du personnel soignant contre le SARS-CoV-2.

Tout d’abord, le Conseil national se réjouit du fait que nombre de médecins se sont fait vacciner sur la base de la « good medical practice » et qu’ils considèrent cette démarche comme un devoir moral et déontologique. Cependant, une protection complète des médecins et de l’ensemble du personnel soignant par la vaccination reste nécessaire pour garantir la sécurité des patients vulnérables, pour protéger les collaborateurs et pour assurer la continuité des soins de santé.

Afin de pouvoir concrétiser cet objectif, l’obligation légale semble inévitable outre les informations existantes et les campagnes de sensibilisation. Le Conseil national estime que l’élaboration d’un cadre légal pour la vaccination obligatoire doit s’accompagner de la fourniture d’informations actualisées sur l’efficacité des vaccins disponibles dans le contexte de la présence de variants du virus et sur leurs possibles effets secondaires.

Le Conseil national souscrit à l’avis commun du 19 juillet 2021 de l’Académie royale de Médecine de Belgique et de la Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België sur la vaccination obligatoire du personnel soignant contre le SARS-CoV-2. Le Conseil national estime qu’une obligation légale incombant aux médecins et à l’ensemble du personnel soignant est nécessaire.

Annexe : Avis commun sur la vaccination obligatoire du personnel soignant contre le SARS-CoV-2

En sa séance du 19 juin 2021, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné une demande relative à l’information du père d’un nouveau-né quant au traitement donné à son enfant du fait de la séropositivité de sa mère, dont le père n’a pas connaissance.

Le médecin confronté à une telle situation doit prendre en considération plusieurs principes juridiques, éthiques et déontologiques.

1- Le médecin veille au bien-être du patient.

Tant la maman que l’enfant sont des patients ; l’état de santé de l’un et de l’autre requiert une égale attention.

2- Dans toutes les décisions qui le concernent, l’intérêt supérieur de l’enfant prédomine (article 22 de la Constitution ; article 3.1. de la Convention relative aux droits de l'enfant du 20 novembre 1989).

3- La relation de confiance avec l’équipe de soins permet au patient de se confier, d’accéder aux meilleurs soins et favorise son adhésion aux traitements. Dans le cas des patients séropositifs, cela induit une diminution significative du risque de transmission.

La prévention de la transmission mère-enfant du VIH, par le traitement de la mère et de l’enfant, est fondamentale. La mère doit être correctement informée des conséquences graves sur la santé de l’enfant en cas d’inobservance.

4- Le nouveau-né d’une mère séropositive nécessite des soins, des mesures de prévention et une surveillance particulière à sa naissance mais également sur le long terme, même si l’enfant n’est pas contaminé (du fait notamment de l’exposition aux anti-rétroviraux).

L’information des deux parents concernant ces aspects, leur bonne compréhension et leur respect sont nécessaires à la bonne santé du bébé.

5- Le médecin est tenu au secret médical, lequel protège les confidences du patient mais aussi tous les renseignements qui ont été portés à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession ou à l’occasion de celle-ci (article 25 du Code déontologie médicale 2018, voir également l’article 458 du Code pénal).

La séropositivité de la maman est une information couverte par le secret médical dans le chef de tous ceux qui apportent des soins à la mère ou à son enfant.

6- Le médecin doit informer préalablement les parents qui ont l’autorité parentale sur l’enfant, ou le tuteur, quant aux soins que requiert l’enfant et recueillir leur consentement avant d’y procéder (articles 8 et 12, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient et article 20, alinéa 1^er du Code de déontologie médicale 2018).

Il existe une présomption légale réfragable suivant laquelle à l'égard des tiers de bonne foi, chacun des père et mère est réputé agir avec l'accord de l'autre quand il accomplit seul un acte de cette autorité (article 373, alinéa 2, du Code civil).

Le membre de l’équipe soignante qui sait que le père ignore la séropositivité de la mère de son enfant ne peut pas se prévaloir de la présomption précitée pour justifier l’absence d’information du père quant au traitement appliqué à l’enfant, même si la mère y a consenti.

Dans l'intérêt de l’enfant et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé, le médecin, le cas échéant dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire, déroge à la décision prise par les parents quant aux soins à lui apporter (article 15, § 2, de la loi du 22 août 2002 précitée).

L’information est un droit distinct du droit de consentir aux soins. Le fait que le traitement soit indispensable, de telle sorte que même en l’absence de consentement des parents l’équipe soignante l’appliquera pour éviter une atteinte grave à la santé de l’enfant, n’affecte pas le droit des parents à être informés des soins apportés à leur enfant.

7- Le patient a le droit de consulter et de recevoir copie de son dossier, droit qui s’exerce par les parents ou le tuteur tant que l’enfant est mineur (article 8 de la loi du 22 août 2002 précitée)

La protection de la vie privée du patient peut justifier que le médecin rejette en tout ou en partie la demande du représentant du mineur visant à obtenir consultation ou copie du dossier de celui-ci (article 15, § 1^er, de la loi du 22 août 2002 précité).

En l’espèce l’application de cette exception est discutable dès lors que ce n’est pas la protection de la vie privée du mineur à l’égard de son père qui est en jeu, mais plutôt la protection de la vie privée de la maman.

Avis du Conseil national

L’annonce de sa séropositivité à l’entourage est difficile.

Une femme enceinte, anxieuse dans l’attente du diagnostic virologique de son bébé, se trouve dans une situation psychologiquement fragile et peut redouter la réaction de son compagnon.

Dès l’annonce de la grossesse, un accompagnement psychologique doit lui être apporté pour la rassurer, la raisonner et l’aider à révéler sa séropositivité à son compagnon et pour aider le couple à développer une bonne relation avec leur enfant malgré le contexte angoissant.

Comme la mère, le père d’un nouveau-né a le droit d’être spontanément informé par le professionnel de santé du traitement préventif donné à son enfant et de la justification des examens diagnostiques qui sont pratiqués.

Confronté aux questions directes du père quant aux soins, la confiance dans l’équipe de soins serait fortement affectée par des réponses évasives, voire fausses.

L’information du père lui permettra de veiller et de contribuer activement à la santé de son enfant, alors que son ignorance pourrait l’empêcher de réagir adéquatement.

La perte de confiance dans le corps médical pourrait s’avérer fortement préjudiciable s’il apprenait incidemment la raison du traitement préventif dont son enfant est l’objet ou s’il s’avérait que l’enfant est contaminé.

Si un traitement prophylactique antirétroviral est prescrit au nouveau-né, le père qui exerce l’autorité parentale doit être informé du traitement et des raisons qui le justifient.

Lorsqu’une mère refuse que soit révélé au père du bébé sa séropositivité, l’équipe de soins est confrontée à un dilemme entre le respect du secret, qui a permis à la patiente de se confier et d’accéder aux soins dans l’intérêt de l’enfant, et l’information du père quant aux traitements, aux mesures et la surveillance que requiert la préservation de la santé de l’enfant du fait du risque de contamination.

Le Conseil national préconise dans ce cas de rechercher l’intérêt supérieur de l’enfant et de préférer la voie qui permettra son accès aux meilleurs soins et traitements pour le préserver d’une atteinte grave à sa santé, quitte pour ce faire à révéler le risque de contamination du fait de la séropositivité de la maman.

Avant de prendre une décision, il conviendra de tenir compte des circonstances particulières sur le plan médical, psychologique et social. Le bien-être de l’enfant nécessite des soins mais aussi un environnement favorable à son développement. Le Conseil national recommande que la décision soit l’aboutissement d’une réflexion au sein d’une équipe pluridisciplinaire expérimentée.

Face à une situation aussi difficile, la décision devra s’accompagner d’un soutien pluridisciplinaire, médical, psychologique et social approprié des deux parents et de l’enfant.

Dans son avis du 14 janvier 2006, intitulé mère positive pour le VIH, le Conseil national considérait qu'il existe suffisamment de dispositions légales et déontologiques contraignantes qui permettent de traiter l'enfant sans devoir informer le père de l'affection de la mère.

Le Conseil national a dans le présent avis revu ce point de vue dès lors que la préservation de la santé d’un enfant exposé au risque de contamination nécessite, non seulement l’administration d’un traitement médical, mais aussi des mesures de précaution et de surveillance quotidiennes. L’intérêt de l’enfant est un élément déterminant pour justifier que son père soit informé quant aux soins qui lui sont apportés.

Communiqué de presse

La COVID-19 éprouve rudement tous les prestataires de soins, et particulièrement les médecins généralistes.

La deuxième vague de la pandémie frappe fortement le corps médical, qui se relevait à peine de la première vague et de la surcharge provoquée par les soins reportés.

Beaucoup de confrères ont été gravement malades. Quelques-uns ont sacrifié leur vie pour leurs semblables.

La contribution des médecins généralistes dans la lutte contre la pandémie de la COVID-19 n'est pas à sous-estimer. Cette donnée n'est pas suffisamment mise en lumière dans les médias parce que le travail habituel en médecine générale livre un tableau peu spectaculaire.

Maintenant que les maux de l'hiver vont encore gonfler la charge de travail des médecins de première ligne, l'on attend de leur part qu'ils continuent à remplir, sans faillir, leurs obligations envers les patients, ce qu'ils feront sans aucun doute !

Les médecins généralistes méritent toute l'attention, tout le soutien et toute la protection, car leur action est primordiale pour faire face à la crise sanitaire et pour continuer à soigner notre population.

Les médecins généralistes connaissent les besoins sur le terrain et cette connaissance est essentielle pour prendre des décisions adéquates. La prise en considération des préoccupations des médecins généralistes transparaît de plus en plus des décisions de la Conférence interministérielle Santé publique et il faut souhaiter que cela se poursuive tout au long de la crise.

Des mesures efficaces doivent être prises pour faciliter l'exercice de leur profession. La mission première et fondamentale des médecins est d'apporter des soins. Afin de préserver la disponibilité des médecins généralistes à soigner, leur charge administrative doit être drastiquement minimisée.

À défaut d'accorder l'attention suffisante au bien-être des médecins, on peut craindre, à brève échéance, des épuisements professionnels en cascade.

Il convient notamment de soulager les médecins généralistes sur le plan de la rédaction des certificats « inutiles ». Les autorités publiques doivent préciser et limiter les circonstances dans lesquelles un certificat médical rédigé par le médecin traitant peut être réclamé.

Le rôle du médecin scolaire et du médecin du travail dans la délivrance des certificats de quarantaine est à développer davantage, surtout lorsque le contact avec un cas de COVID-19 résulte du milieu scolaire ou professionnel.

Les stratégies de testing et de suivi des patients asymptomatiques doivent être redéfinies et affinées, après avoir considéré leurs conséquences concrètes sur la pratique des médecins généralistes.

Enfin, par éthique professionnelle et dans l'intérêt de la santé publique, les professionnels des soins de santé mettent un point d'honneur à continuer à s'investir en dépit des risques pour leur santé et celle de leurs proches, mais aussi en dépit des multiples complications que cela entraîne sur le plan familial et personnel. Il faut les soutenir, ainsi que leurs familles, sur le plan social. La collectivité se doit de leur exprimer respect et reconnaissance, et de les encourager à poursuivre leurs efforts durant cette sombre période.

Le Conseil national a été interrogé concernant la question de savoir comment le patient accède au certificat médical suite à la téléconsultation (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Le Conseil national renvoie, à ce sujet, aux recommandations de l'INAMI: https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx.

Le certificat médical est remis par le médecin généraliste au patient par courrier postal ou électronique.
Les certificats ne doivent pas être signés par le médecin s'ils sont communiqués par courrier électronique mais doivent alors contenir une identification du médecin (nom, prénom, numéro INAMI).
Les patients transmettent eux-mêmes ces certificats à leur destinataire.

En ce qui concerne la fourniture d'une preuve papier de la prescription de médicaments au patient pendant la crise du COVID-19, le Conseil national renvoie aux recommandations de l'INAMI s'agissant de la possibilité de transmettre le code RID de la prescription électronique au lieu de la preuve papier (https://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/prescrire-medicaments/Pages/prescrire-medicaments-electronique.aspx#Mesure_temporaire_«_COVID-19_»_:_Possibilité_de_transmettre_le_code_RID_de_la_prescription_électronique_au_lieu_de_la_preuve_sur_papier).

Le Conseil national a examiné si un médecin peut délivrer une attestation indiquant qu'un aménagement des conditions de travail (télétravail) s'impose car le patient, au vu de son état de santé, est à risque dans le contexte de la pandémie au COVID-19 (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Sur le plan déontologique, le Conseil national ne voit pas d'objection à ce que le médecin délivre une attestation aux patients dont l'état de santé le justifie, ce qui nécessite qu'il ait accès à leur dossier médical, certifiant que dans le contexte de pandémie du COVID-19, leur état de santé impose le confinement.

Les informations utiles sont accessibles au lien suivant : https://emploi.belgique.be/fr/actualites/update-coronavirus-mesures-de-prevention-et-consequences-sur-le-plan-du-droit-du-travail

Si le médecin traitant envisage de contacter le médecin du travail, le Conseil national attire l'attention sur la nécessité de recueillir préalablement le consentement du patient.

L'INAMI propose un modèle de certificat médical de « quarantaine » destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx.

Ce certificat dit « de quarantaine » est délivré au travailleur qui est apte à travailler, mais ne peut se rendre sur son lieu de travail notamment :
- s'il a été en contact étroit avec une personne infectée ;
- s'il est lui-même infecté tout en ne présentant pas de symptômes ;
- si sa situation médicale est à risque (par exemple si ses défenses immunitaires sont affaiblies).

Pour un patient recevant un certificat de « quarantaine », la règle générale est la sortie interdite.

Mais il est évident que le médecin évalue chaque situation individuelle et informe son patient des sorties indispensables qui restent autorisées, comme les rendez-vous médicaux essentiels qui ne peuvent être reportés au-delà de la période de quarantaine et, si le patient n'a aucune autre alternative, pour l'approvisionnement en médicaments et en nourriture.

Le Conseil national a examiné plusieurs questions concernant la fourniture d'un certificat d'incapacité de travail dans le cadre de la pandémie du COVID-19 (voir Questions et réponses (mars, avril, mai 2020) publiées dans la rubrique COVID-19 sur www.ordomedic.be).

Si le médecin estime un avis téléphonique suffisant pour évaluer les risques que le patient, le personnel médical et la société courent et s'il a des raisons sérieuses de considérer qu'il suffit que le patient se soigne à la maison, il peut lui fournir, durant la période de mesures exceptionnelles liées à cette pandémie, sur la base de l'anamnèse téléphonique et non nécessairement d'un examen physique (ce qui sera précisé dans le certificat), un certificat énonçant qu'il a recommandé au patient de ne pas quitter son domicile pour cause de suspicion de contamination par le COVID-19.

Le médecin note dans le dossier du patient qu'il a eu un contact téléphonique avec le patient, les recommandations qu'il lui a adressées et la délivrance éventuelle d'un certificat.

Sciensano encourage les médecins généralistes à recourir à la consultation par téléphone pour les patients suspects d'être atteints par la COVID-19. Les éléments suivants ressortent de ses recommandations (https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_procedure_GP_FR.pdf).

Pour la période COVID-19, l'INAMI propose des modèles de certificats médicaux (https://www.inami.fgov.be/fr/covid19/Pages/certificats-medicaux-changement-pendant-covid19.aspx).

- Le certificat médical d'incapacité de travail destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;

- Le certificat de « quarantaine » destiné à l'employeur du patient / au patient travailleur indépendant ;
Ce certificat dit « de quarantaine » est délivré au travailleur qui est apte à travailler, mais ne peut se rendre sur son lieu de travail notamment en raison d'un contact étroit avec une personne infectée, s'il est lui-même infecté tout en ne présentant pas de symptômes ou si sa situation médicale est à risque (par exemple si ses défenses immunitaires sont affaiblies).

Pour un patient recevant un certificat de « quarantaine », la règle générale est la sortie interdite.
Le médecin évalue chaque situation individuelle et informe son patient des sorties indispensables qui restent autorisées, comme les rendez-vous médicaux essentiels qui ne peuvent être reportés au-delà de la période de quarantaine et, si le patient n'a aucune autre alternative, pour l'approvisionnement en médicaments et en nourriture.

- Les certificats d'incapacité de travail destinés aux mutualités.

L'INAMI a précisé l'usage des différents modèles de certificat d'incapacité de travail destinés aux mutualités dans le tableau accessible au lien
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/tableau_certificat_incapacite_travail_telephone_covid19.docx.

Si un patient demande la prolongation d'un certificat médical d'incapacité de travail pour des motifs autres que le COVID-19, il peut se concevoir sur le plan déontologique que lorsque le patient est connu du médecin et que celui-ci a rédigé le certificat initial d'incapacité, il prenne en conscience la décision de prolonger celui-ci sur la base des informations recueillies téléphoniquement, des données contenues dans son dossier médical et d'autres éléments objectifs à sa disposition. Le médecin veillera à préciser sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance initiale d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique du patient, déontologiquement cela ne peut s'envisager que de manière exceptionnelle, notamment pour un patient bien connu du médecin, lequel a accès à son dossier médical, s'il présente des signes caractéristiques d'une pathologie dont la prise en charge médicale ne nécessite pas d'examen clinique mais qui justifie une incapacité de travail (par exemple une complication infectieuse aiguë d'une BPCO, une exacerbation saisonnière d'un asthme allergique connu, etc.). Le cas échéant, le médecin précisera sur le certificat qu'il n'a pas examiné le patient.

S'agissant de la délivrance d'un certificat médical d'incapacité sans examen clinique à un patient avec lequel le médecin n'a pas eu précédemment de contact, cela requiert encore davantage de prudence. Ce n'est acceptable que si la maladie ne nécessite pas une consultation physique, par exemple après un accident qui a entraîné une fracture dont la consolidation n'est pas acquise (ce que le médecin peut vérifier en accédant aux images par PACS on WEB) ou si le patient est en revalidation après un accident cardiaque ou vasculaire cérébral, etc. Il faut que le médecin ait accès aux données de santé ou, comme énoncé précédemment, qu'il ait pu appréhender les antécédents et la situation médicale du patient par une anamnèse soigneuse et complète qui portera particulièrement sur les traitements médicamenteux en cours.

Le médecin doit être prudent et rigoureux dans le recueil et l'analyse des éléments mais aussi dans l'indication de la durée de l'incapacité. Le certificat doit expressément préciser s'il se fonde sur l'anamnèse par le médecin ou sur des documents médicaux (dossier médical), voire les déclarations du patient. L'absence de contact en face à face et d'examen clinique du fait de circonstances exceptionnelles est à mentionner explicitement.

Dans les circonstances actuelles, il en va de la responsabilité de chacun d'agir avec bon sens et prudence dans l'intérêt de la santé du patient, auquel il convient d'apporter des soins consciencieux et de qualité, et de la collectivité.