Un conseil provincial demande l'avis du Conseil national concernant un étiquetage uniforme public par une étoile ou un code couleur en cas de maladies contagieuses dans un hôpital.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 8 mai 2010, le Conseil national a examiné votre courrier du 30 avril 2009 par lequel vous l'interrogez concernant un étiquetage uniforme public en cas de maladies contagieuses.

Le Conseil national estime cet étiquetage inacceptable, car il conduit à la violation du secret médical, à l'atteinte à la protection de la vie privée et à la stigmatisation du patient. Les visiteurs et les personnes ne participant pas aux soins ne peuvent avoir accès à une telle information.

Lorsque le risque n'existe que pour les personnes impliquées dans les soins, ces personnes doivent s'en protéger en utilisant les mesures de stérilité et d'hygiène universelles, comme elles doivent le faire dans la prise en charge de tout patient.

Lorsque les patients constituent un risque non seulement pour les personnes impliquées dans les soins, mais également pour toutes les autres personnes, y compris les visiteurs, ils font l'objet de mesures d'isolement appropriées, lesquelles indiquent de facto l'existence d'un risque.

En conséquence, le Conseil national ne voit pas de justification à un marquage spécifique et général, d'autant plus que les informations nécessaires concernant le patient sont à la disposition des personnes impliquées dans les soins.

En sa séance du 24 octobre 2009, le Conseil national a pris connaissance de la loi du 16 octobre 2009 accordant des pouvoirs au Roi en cas d'épidémie ou de pandémie de grippe et d'un projet d'arrêté royal relatif à la création d'une banque de données fédérale relative aux vaccinations contre le virus de la grippe A/H1N1.

Le Conseil national estime que le médecin ne viole pas le secret professionnel en fournissant, à des fins d'enregistrement, à la base de données fédérale les données personnelles demandées dans le projet d'arrêté royal et que cette communication ne porte pas atteinte à la protection de la vie privée.

Outre la voix consultative au sein du Comité de gestion de la plateforme eHealth, il est fait référence au Conseil national (article 6 du projet d'arrêté royal concernant la révélation des données codées) en guise de garantie supplémentaire du secret professionnel.

Le Conseil national estime, à l'instar de médecins et associations de médecins, que la proposition de création d'une base de données fédérale et les modalités d'enregistrement soulèvent diverses questions de fond et objections pratiques.

Pour ce qui est de l'enregistrement par le biais de la plateforme eHealth, le Conseil national renvoie au site internet de la plateforme eHealth (www.ehealth.fgov.be) où il est indiqué que "l'adhésion à la plate-forme eHealth n'est pas obligatoire et se fait sur une base volontaire".

Il est malvenu de rendre obligatoire l'usage de la plateforme eHealth à des fins d'enregistrement à un moment où l'incidence de la nouvelle variante de la grippe A/H1N1 prend des allures exponentielles et où la charge de travail supplémentaire qui en découle pour le médecin ne permet pas un usage idéal des fonctionnalités de la plateforme, sans mettre en péril la qualité des soins.

Le Conseil national estime que, dans les circonstances spécifiques d'une pandémie grippale, un enregistrement est justifiable.

Dans les circonstances actuelles, le Conseil national conseille à tous les médecins procédant à la vaccination, indépendamment de l'usage de la plateforme eHealth, d'enregistrer toutes les données nécessaires dans leurs propres dossiers médicaux, dans le présent cas le DMG, et de suivre avec soin la pharmacovigilance par le biais des canaux usuels comme prévu par l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (FAGG-AFMPS).

Un conseil provincial soumet la lettre d'un médecin s'informant de la procédure en Belgique pour soigner efficacement des patients atteints d'une maladie sexuellement transmissible (MST) et leur(s) partenaire(s).

Avis du Conseil national :

En sa séance du 24 octobre 2009, le Conseil national de l'Ordre des médecins a terminé l'examen d'un courrier du 23 juin 2008, qui lui a été transmis par un conseil provincial.

Par ce courrier, un médecin interroge l'Ordre des médecins concernant la pratique consistant à remettre à une patiente porteuse d'une infection sexuellement transmissible une prescription médicamenteuse destinée à son partenaire, sans avoir eu de contact direct avec celui-ci.

Le Conseil national formule les remarques suivantes.

Dans son avis du 19 août 2000 (BCN n° 90, p.13), le Conseil national a rappelé que la prescription médicamenteuse fait partie de la consultation médicale et ne peut concerner que des patients consultant ou ayant consulté le médecin, qui en porte la responsabilité.

La prescription doit être prudente et le médecin doit tenir compte des antécédents du patient. Il doit aussi s'assurer que le patient comprend la nécessité du traitement et que le suivi requis est donné au traitement.

Une prescription anonyme, sans contact avec le destinataire de celle-ci et par l'intermédiaire d'un tiers, ne répond pas aux critères susmentionnés.

S'il y a eu risque de contamination, le médecin doit informer le patient de la nécessité pour le partenaire sexuel de consulter également afin de recevoir si nécessaire les soins adaptés.

Enfin, il convient de souligner l'obligation de faire figurer sur la prescription les nom et prénom du patient auquel la prescription est destinée, conformément à l'article 2 de l'arrêté royal du 10 août 2005 fixant les modalités de la prescription à usage humain.

Le Conseil national est conscient que des alternatives à la médecine « face-to-face » sont étudiées, et il reste attentif à leurs implications déontologiques.

Le Bureau du Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné une question qui a été soumise par un conseil provincial.

Avis du Bureau du Conseil national :

[...]

La question alors posée était la suivante : En cas de pandémie grippale, le service des urgences d'un hôpital peut-il refuser l'hospitalisation d'un patient peut-être atteint de la grippe parce que ce patient n'a pas de lettre d'envoi d'un médecin ?

La question étant soulevée dans le cadre d'une éventuelle pandémie grippale, le Bureau a invité le professeur M. VAN RANST, commissaire du Commissariat Interministériel Influenza, pour une concertation le 10 septembre 2009.

Sur la base de cette concertation, le Bureau du Conseil national estime que :

- dans des circonstances normales, où le personnel n'est pas débordé et où l'hôpital n'est pas saturé, le patient doit être accueilli au service des urgences et la procédure normale doit être suivie ;
- dans des circonstances où l'hôpital est ou risque d'être saturé, un triage sera effectué par les médecins au service des urgences sur la base des constatations de leur examen médical.

Un conseil provincial soumet au Conseil national la question suivante : un anesthésiste peut-il refuser des soins à un patient présentant une tuberculose multirésistante au motif qu’en raison de son statut d’indépendant, il ne peut faire appel au Fonds des maladies professionnelles en cas de problèmes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 21 mars 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné la question de savoir si un anesthésiste peut refuser de placer un cathéter veineux central quand le patient présente une tuberculose multirésistante, parce qu’en qualité d’indépendant, et contrairement aux confrères salariés, il ne peut faire appel au Fonds des maladies professionnelles en cas de problèmes.

Le Conseil national renvoie d’abord à son avis du 24 janvier 2009 concernant l’obligation de traitement. Cet avis souligne que le médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins, que ce devoir n’est pas une condition connexe facultative, mais le devoir essentiel de la profession. Accepter cette obligation de traitement ne signifie pas pour autant qu’il faille renoncer à sa propre sécurité ou être imprudent.

Ainsi, l’obligation de traitement entraîne des devoirs de préservation maximale de la sécurité du médecin, de son avenir et de ceux de ses proches, par des mesures de précaution d’hygiène et sociales adéquates, à charge non seulement du médecin concerné, mais également de l’institution et de la société.

Dans le cas concret du traitement d’une tuberculose multirésistante, le Conseil national estime que, si des mesures d’hygiène correctes sont appliquées, dont vous trouvez un exemple en annexe, le risque de transmission au travailleur de la santé est très faible et ne dépend plus que de la mise en place correcte d’un masque adéquat. Dès lors, il ne considère pas qu’en l’occurrence, le statut social puisse avoir un effet discriminatoire et se prononce en faveur d’une juste répartition du risque entre confrères.

Cela n’exclut pas d’œuvrer, en outre, mais secondairement, à un système d’assurance le meilleur possible.

La question a été soumise au Conseil national de savoir si les médecins confrontés à de nouvelles pandémies doivent continuer à s’investir en dépit des risques pour leur propre sécurité et leur santé ?

Avis du Conseil national :

Cet apparent dilemme refait surface régulièrement lorsque des épidémies menacent comme, durant les dernières décennies, le SIDA, EBOLA ou SARS ou récemment encore la grippe aviaire.

Le Conseil national estime que chaque médecin a une obligation déontologique de traitement et de soins. Ceci non seulement pour ne pas s’exposer comme tout citoyen aux conséquences que la loi attache à l’abstention coupable, à la rupture d’un contrat ou d’un engagement, mais surtout aussi en raison du rôle social chargé d’espoir qu’il assume. Ainsi, le choix conscient de devenir et d’être médecin est indissociable de l’acceptation d’un devoir de traitement et de soins. Ce devoir n’est pas une condition connexe facultative. Il est au cœur même de ce qui permet de définir la profession de médecin. A cet égard, l’article 7 du Code de déontologie médicale s’énonce comme suit : « En cas de danger public, le médecin ne peut abandonner ses malades, à moins qu'il n'y soit contraint par les autorités qualifiées ».

Les obligations déontologiques plus difficiles à cerner qui déterminent l’essence d’une profession peuvent évidemment faire l’objet d’un débat social. Mais laisser s’éroder l’obligation de traitement entraînerait des préjudices inacceptables pour les patients, pour la sécurité sociale et pour les médecins.

L’acceptation par le médecin de l’obligation de traitement ne signifie pas qu’il doive faire totalement abstraction de sa propre sécurité ni d’autres devoirs conflictuels, pour la plupart d’ordre familial. Ainsi, lors de la récente menace du SARS, la crainte existait chez les dispensateurs de soins concernés de contaminer les membres de leur famille. Ils devaient faire passer loin derrière leur travail les problèmes pratiques dans l’éducation et les soins au quotidien de leurs enfants de même que les questions existentielles concernant la protection de leurs proches.

La pratique ne peut en l’occurrence se cantonner à juger du devoir dont l’appel prédomine et doit aller de pair avec une approche offrant un espace où faire coexister des valeurs antagonistes. Entre autres, l’obligation de traitement du médecin entraîne aussi des devoirs contraignants pour la société et les institutions de soins. En sus du soutien social sous forme d’assurances adéquates maladie, invalidité et décès, de soins à l’enfance, etc., elles doivent maximaliser la sécurité des divers dispensateurs œuvrant aux avant-postes. Outre la formation, le développement d’une infrastructure adaptée et l’élaboration de stratégies préventives (la plus grande frustration de spécialistes expérimentés fut de n’avoir finalement pas pu soigner correctement les victimes), une juste répartition des risques transparente, professionnelle et élaborée avec tous les intéressés est une expression minimale, sur le plan de la société et de la profession, de respect, d’équité et de solidarité.

La menace continue de nouvelles épidémies dangereuses, mais aussi d’accidents majeurs, d’attaques terroristes, de catastrophes naturelles et nucléaires ne fait pas que renouveler la confrontation de l’humanité aux risques incessants qui la guettent malgré le formidable essor de la médecine au cours des dernières décennies. Elle rappelle au médecin son importante obligation déontologique de dévouement et de secret professionnel. Elle recentre l’attention avec acuité sur la valeur fondamentale de mesures de précaution dans la pratique quotidienne en matière d’hygiène, de stérilité et de prévention des infections, et valide la recherche fondamentale et clinique, également dans les domaines qui aident à trouver une réponse organisationnelle à ces nouveaux défis.

Un conseil provincial transmet au Conseil national la lettre d'un médecin travaillant dans un centre d'accueil pour demandeurs d'asile. Le médecin expose différents problèmes en rapport avec le secret professionnel dans les centres d'asile.

Avis du Conseil national:

En ses séances des 19 et 26 juin 2004, le Conseil national a examiné une lettre, que lui a soumise un conseil provincial, soulevant plusieurs problèmes susceptibles de se poser dans les centres d'accueil pour demandeurs d'asile.

Il est ainsi demandé si des assistants sociaux ou des personnes assurant la permanence de nuit et du week-end, ne pourraient, en vue d'une meilleure prise en charge du demandeur d'asile, être informés des divers problèmes que posent les demandeurs d'asile quand ils sont atteints d'une maladie transmissible ou d'une affection psychiatrique. Il est aussi demandé si certaines informations peuvent être fournies sans l'accord du demandeur d'asile concerné majeur et capable.

Le Conseil national estime qu'il faut en règle générale tenter d'obtenir l'accord de l'intéressé, car il est contraire à l'article 10, §2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, de fournir des informations sur l'état de santé d'un patient sans son accord. Cette disposition énonce :"Aucune ingérence n'est autorisée dans l'exercice de ce droit [à la protection de sa vie privée] sauf si cela est prévu par la loi et est nécessaire pour la protection de la santé publique ou pour la protection des droits et des libertés de tiers."

L'article 10, §2, ne dispense pas le médecin de l'obligation de déclaration des maladies infectieuses et des maladies sexuellement transmissibles. Les médecins d'un centre d'accueil doivent, en concertation avec l'inspecteur d'hygiène, collaborer à l'exécution des mesures édictées en vue de prévenir ou de combattre les maladies quarantenaires ou transmissibles (arrêté royal n°78 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 37, §1er, b).

Si les demandeurs d'asile sont atteints d'une affection psychique et ne collaborent pas au traitement, le médecin du centre d'accueil doit vérifier si la loi relative à la protection de la personne des malades mentaux est d'application. Les trois critères d'application de cette loi sont: l'absence de tout autre traitement approprié, une personne souffrant d'une maladie mentale et qui met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou qui constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui.

Le Conseil national estime exclu de communiquer des informations médicales au service social d'un centre d'accueil sans l'accord de l'intéressé. Il est évident que cette information, par le canal de l'assistant social, peut arriver jusqu'à des profanes, ce qui n'est pas acceptable en l'absence d'accord de l'intéressé. Une telle situation peut en outre nuire à une relation de confiance difficile à instaurer avec le demandeur d'asile.

Il ressort de la question soumise que les personnes chargées de la permanence de nuit et du week-end sont essentiellement sinon exclusivement des personnes qui n'ont pas de formation médicale. Il est attendu de ces personnes qu'elles veillent à ce que les médicaments soient pris correctement. Il apparaît logique que pour favoriser cette prise correcte de médicaments, ces personnes sachent de quels médicaments il s'agit et quel en est le but, sans pour autant devoir être au courant du diagnostic posé. A cet égard, il convient de noter que tout patient est libre d'être ou de ne pas être d'accord avec le traitement prescrit.

Bien qu'il n'en soit pas fait état dans la question, il arrive que des considérations de sécurité soient invoquées en vue de l'information du personnel d'un centre d'accueil à propos des demandeurs d'asile séjournant dans le centre. Le Conseil national souligne que c'est au conseiller en prévention - médecin du travail de prendre, en concertation avec l'employeur, les mesures nécessaires dans le domaine de la sécurité du travail, de la protection de la santé du travailleur au travail et de l'impact de la charge psychosociale causée par le travail. Les dispositions auxquelles se référer en la matière sont celles de la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail.

Dans la lettre au conseil provincial, il est demandé s'il est recommandé de conclure avec les membres du personnel concernés une convention rappelant le secret professionnel. Il faut constater dans ce cadre que le secret professionnel selon l'article 458 du Code pénal s'applique aux "médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires par état ou par profession, des secrets qu'on leur confie". Bon nombre de membres du personnel d'un centre d'asile ne relèvent pas de cet article. Il est indiqué d’attirer l’attention de tous les membres du personnel sur leur devoir de discrétion à propos de tout ce qu'ils apprennent ou constatent dans leur travail et dont la divulgation pourrait nuire aux résidants, à leurs proches, à l'institution ou aux personnes travaillant dans l'institution. Il est courant de reprendre une disposition générale de ce genre dans le règlement du travail et de rappeler dans le contrat de travail l'obligation de respecter le règlement du travail.
Enfin, la lettre au conseil provincial attire l'attention sur le problème spécifique des demandeurs d'asile mineurs isolés confiés à la garde du centre d'accueil. La question est posée de savoir si les accompagnateurs d'un demandeur d'asile mineur isolé peuvent être assimilés en matière de secret professionnel au représentant légal ou de fait tel que visé à l'article 62 du Code de déontologie médicale.
A cet égard, il convient de se référer à la circulaire du ministre de la Justice du 19 avril 2004 relative à la prise en charge par le service des Tutelles et à l'identification des mineurs étrangers non accompagnés (voir annexe). Il apparaît par cette circulaire que toute autorité qui, à partir du 1er mai 2004, a connaissance de la présence sur le territoire d'un mineur non accompagné, ressortissant d'un pays non membre de l'Espace économique européen, doit en informer immédiatement le service des Tutelles. Ce service procède à la désignation d'un tuteur après vérification des données recueillies à l'occasion de sa saisine.

Il est important de noter que la circulaire fait référence à plusieurs reprises à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. L'article 12, §2, de cette loi dispose que, suivant son âge et sa maturité, le mineur est associé à l'exercice de ses droits. Le mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts, exerce ses droits de manière autonome. Cette aptitude est évaluée par le praticien professionnel intervenant et non par le tuteur. Il est évident qu'un mineur est davantage en mesure d'exercer son droit à l'information que son droit au consentement et que ce droit est fonction de la nature, de la gravité et des risques de l'intervention proposée. Si le mineur n'est pas apte à exercer lui-même ses droits, le tuteur agira en tant que représentant légal du mineur.

Compte tenu de ces dispositions légales, il est exclu que les accompagnateurs de demandeurs d'asile mineurs isolés agissent en tant que représentants de fait. Le praticien professionnel dont l'article 2, 3°, de la loi relative aux droits du patient donne la définition, doit apprécier lui-même la capacité du mineur en fonction du problème qui se pose: soit il estimera que le mineur est apte à exercer lui-même ses droits, soit il devra faire appel au représentant légal du demandeur d'asile.

Avis du Conseil national:

1. Le destinataire de la déclaration spontanée du praticien atteint d’hépatite C est le médecin du travail. Dans l’hypothèse où, de par son statut, le médecin atteint d’une affection contagieuse ne serait pas soumis au contrôle d’un médecin du travail, c’est le médecin chef, chargé de promouvoir l’hygiène hospitalière, qui reçoit la déclaration.
2. Dans cette dernière hypothèse, il n’est pas exact de dire que la protection du médecin atteint est totalement inexistante. Le médecin chef reste soumis aux règles relatives au secret professionnel du médecin.
3. Le médecin chef n’est pas médecin en charge du patient et n’est dès lors pas habilité à exiger la production du dossier médical de celui-ci.
4. Le cas échéant (voir article 11 de l'arrêté royal du 17 octobre 1976 relatif à l'organisation et au fonctionnement des commissions médicales), il appartient aux commissions médicales provinciales de se prononcer sur l’aptitude physique ou psychique d’un praticien. Pour ce faire, la commission médicale provinciale demande au Conseil national de l'Ordre des médecins de désigner un collège d’experts pour examiner le médecin et faire rapport à la commission.

Avis du Conseil national:

En ses séances des 20 avril, 25 mai, 24 août et 21 septembre 2002, le Conseil national a étudié la question des mesures pouvant ou devant être prises par un hôpital vis-à-vis d’un chirurgien, en exercice dans cet établissement, atteint d’une hépatite virale de type C.

Le praticien atteint d’une affection contagieuse a l’obligation déontologique de prendre toutes les mesures utiles pour éviter de contaminer des patients.

Dans ce but, le médecin cherchera à éradiquer l’agent pathogène dans la mesure des moyens disponibles et de sa tolérance au traitement. En outre, afin de réduire la contagiosité à l’occasion de l’exécution d’actes potentiellement infectants, il adoptera toujours les mesures de prévention efficaces conformes aux prescriptions mondialement reconnues. S’il le souhaite, la possibilité lui sera donnée de modifier sa pratique professionnelle.

Son comportement vis-à-vis de l’établissement de soins sera dicté par la déontologie et tiendra compte des dispositions légales qui régissent l’hygiène hospitalière, des compétences et obligations du médecin chef de l’établissement, ainsi que de la fonction du médecin hygiéniste hospitalier.

Du point de vue déontologique, il est tenu de déclarer spontanément être infecté au médecin du travail ou au médecin chef. Il s’accordera alors avec les responsables de l’hygiène hospitalière pour mettre en œuvre les dispositions garantissant la non-contagiosité.

En cas de contestation quant aux mesures à prendre, il semble indispensable qu’un collège d’experts patentés statue sur le degré de contagiosité et détermine les comportements idoines.

D’autre part, le Conseil national rappelle que si c’est le médecin du travail qui diagnostique l’affection, les décisions qu’il prendra, entre autres sur l’aptitude au travail, seront communiquées, sans en révéler les motifs, à l’employeur, même si celui-ci est médecin (voir article 59, § 2, du Code de déontologie médicale).

Cet avis est également transmis au docteur J.-P. DERCQ, direction de l'Art de guérir, ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement.