Suite à l'avis du 18 juin 2016 concernant le traitement à la méthadone ou autres médications de substitution administré aux consommateurs d'opiacés, il a été demandé au Conseil national si ces dispositions s'appliquaient également aux psychiatres.

Avis du conseil national :

Faisant suite à l'avis a153009 du 18 juin 2016 concernant le traitement à la méthadone ou autres médications de substitution administré aux consommateurs d'opiacés, il a été demandé au Conseil national si ces dispositions s'appliquaient également aux psychiatres.

Au cours de leur formation et de leur pratique, les psychiatres sont régulièrement confrontés aux problèmes de dépendances. L'expertise ainsi acquise ne les dispense cependant pas de respecter les obligations d'application dans ce domaine, comme reprises dans l'arrêté royal du 19 mars 2004, modifié par l'arrêté royal du 6 octobre 2006, réglementant le traitement de substitution (M.B. 21 novembre 2006).

Par conséquent, l'avis du 18 juin 2016 s'applique aussi intégralement aux psychiatres.

Le Conseil national est interrogé concernant les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Avis du Conseil national :

En sa séance du 18 juin 2016, le Conseil national a examiné les conditions, pour les médecins généralistes, de traitement des consommateurs d'opiacés avec une médication de substitution ainsi que la collaboration y afférente avec les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

L'arrêté royal du 19 mars 2004, modifié par l'arrêté royal du 6 octobre 2006, réglementant le traitement de substitution (M.B. 21 novembre 2006) détermine notamment les conditions de participation et l'obligation d'enregistrement des médecins qui traitent régulièrement des consommateurs de drogues (simultanément plus de deux patients) avec des médicaments de substitution.

Ces conditions impliquent qu'une collaboration étroite et continue doit exister entre ces médecins enregistrés et les centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes, par l'échange de connaissances et d'informations. L'enregistrement d'un médecin est par conséquent contraignant.

Ce groupe de patients exige un encadrement pluridisciplinaire. Outre la prescription de médicaments de substitution, un accompagnement psychosocial est nécessaire. Pour cette population de patients, le médecin enregistré fera également appel aux équipes pluridisciplinaires agréées des centres/réseaux professionnels d'aide aux toxicomanes.

Du point de vue déontologique, il n'est pas justifié qu'un médecin ou un groupe de médecins développe(nt) des circuits parallèles pour le traitement de cette patientèle, indépendamment de l'assistance pluridisciplinaire spécialisée et agréée. Le médecin enregistré ne peut pas invoquer la « liberté thérapeutique » pour contourner l'offre d'aide professionnelle, équilibrée et étayée scientifiquement (selon les directives internationales), dans le domaine des programmes de substitution.

Ce qui précède s'applique aussi aux médecins qui ne prescrivent des médicaments de substitution qu'occasionnellement ; ils doivent avoir suivi une formation spécifique, participer régulièrement à des formations et être en contact avec un médecin répondant aux conditions légales.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins est interrogé par les commissions médicales provinciales de Flandre-Occidentale et de Flandre-Orientale à propos de la procédure d’enregistrement des traitements de substitution (articles 9 et 10 de l’arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution, tels que modifiés par arrêté royal du 6 octobre 2006) et du « nomadisme médical » de patients qui entretiennent ainsi leur toxicomanie, et plus précisément du respect du secret professionnel et de la vie privée lors de la mise en place de cette procédure.
LETTRE A MONSIEUR D. DONFUT, MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE :

Le Conseil national constate qu’à ce jour, l’enregistrement des traitements de substitution n’est pas organisé dans la pratique. Dans son rapport semestriel de juin 2007, l’Institut Pharmaco-Epidémiologique belge, dont les compétences dans l’enregistrement des traitements de substitution sont prévues par l’article 9 de l’arrêté royal du 19 mars 2004 réglementant le traitement de substitution, souligne :

« En ce qui concerne le shopping médical ou l’abus de prescriptions multiples par des patients, notre mission de surveillance à l’IPhEB s’est poursuivie de façon malheureusement « virtuelle », puisque les alertes ont été suspendues en attendant la publication d’une circulaire précisant l’application de l’arrêté royal modifié en octobre 2006 ».

La mise en place d’une procédure d’enregistrement des traitements de substitution respectueuse de la vie privée et du secret professionnel constitue un impératif de santé publique dès lors qu’elle vise à lutter contre le « nomadisme médical » des patients toxicomanes. Le Conseil national souhaite connaître les mesures que vous entendez prendre afin d’organiser la manière dont les traitements de substitution seront enregistrés, en particulier pour les personnes non assurées, en exécution des articles 9 et 10 de l’arrêté royal du 19 mars 2004.

Un Conseil provincial souhaite savoir si les avis du Conseil national des 15 février 1992 et 20 mars 1993 restent d'application stricto sensu. Les praticiens du terrain ont par exemple des réticences vis-à-vis du rapport motivé joint à la déclaration volontaire et émettent des craintes quant à l'usage que l'on pourrait faire du fichier constitué à partir de ces déclarations.

Réponse du Conseil national :

Le Conseil national a, en sa séance du 29 mai 1999, terminé l'examen des réponses des conseils provinciaux au questionnaire concernant la toxicomanie, dans le cadre d'une nouvelle réflexion à propos des avis émis par le Conseil national le 15 février 1992 et le 20 mars 1993.

Il appartient à chaque conseil provincial, en fonction des besoins, de définir, en collaboration avec la Commission médicale provinciale de sa juridiction, une politique en matière de déclaration et du suivi de prise en charge par substitution.

a) Traitement de substitution
Le médecin qui instaure un traitement de substitution par méthadone peut‑il communiquer, avec son accord, le nom du patient à la Commission médicale provinciale ?

Avis du Conseil national:

Le Conseil national a pris connaissance en sa réunion du 20 mars 1993 de votre lettre du 15 décembre 1992 concernant l'autorisation d'administrer de la méthadone en vue de la désintoxication de patients héroïnomanes, et le secret médical.

Le Conseil national renvoie à ses directives du 15 février 1992, et plus précisément au troisième paragraphe avant la fin :

Etant donné que le médecin, tenu au secret professionnel, ne peut signaler son patient à la Commission médicale provinciale, il doit convaincre le patient d'informer lui‑même la Commission médicale provinciale de son identité et du traitement qu'il suit. A cette fin, il peut utiliser un formulaire suivant le modèle en annexe. Le médecin doit y joindre un rapport motivé concernant le traitement.

b) Service de garde et toxicomanes
Le médecin de garde sollicité de se rendre auprès d'un toxicomane, pour une probable injection de drogue, peut‑il refuser de répondre à l'appel ?

Avis du Conseil national:

Faisant suite à votre lettre du 18 février 1993 concernant "l'abus du service de garde par des toxicomanes", je vous informe que le Conseil national a traité ce point lors de sa séance du 20 mars 1993:

Le Conseil national estime:

1. qu'en principe, le médecin de garde doit donner suite à chaque appel;

2. que le médecin concerné doit apprécier chaque cas à la lumière des circonstances. Il doit assumer sa responsabilité en fonction de celles‑ci.

Il appartiendra au Conseil provincial d'apprécier, le cas échéant, la conduite adoptée par le médecin.

A la suite de cette réunion, le Conseil national a confié l'étude de ces deux question à une Commission. Celle‑ci fait rapport au Conseil national et lui propose un projet de lettre aux Présidents des Commissions médicales provinciales.
Après quelques modifications, le texte de la Commission est adopté.

Lettre du Conseil national:

Comme vous le savez, une délégation du Conseil national a rencontré les Présidents des Commissions médicales provinciales afin d'examiner le problème du secret auquel le Conseil est tenu à propos des plaintes introduites auprès d'un Conseil provincial de l'Ordre au sujet des aptitudes physiques ou psychiques d'un médecin.

La loi attribue, en effet, à la Commission médicale provinciale la compétence de faire constater qu'un médecin ne réunit plus les aptitudes physiques ou psychiques pour poursuivre, sans risque, I'exercice de sa profession.

En vertu de l'article 30 de l'arrêté royal n°79 relatif à l'Ordre des médecins, Ies membres du Conseil provincial sont tenus au secret professionnel pour toutes les affaires dont ils ont eu connaissance dans ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions. Lorsqu'un médecin est présumé ne plus réunir les aptitudes requises, le Conseil provincial de l'Ordre doit en informer officiellement la Commission médicale provinciale, à toutes fins utiles, mais il ne peut lui fournir aucun renseignement issu du dossier.
De ce fait, les données dont dispose la Commission médicale provinciale pour pouvoir agir correctement, sont limitées, voire inexistantes.

C'est pourquoi le Conseil national propose que le Conseil provincial n'instruise pas ces plaintes, mais les transmette directement à la Commission médicale provinciale, si possible avec l'accord du plaignant.

Si pour des motifs d'ordre déontologique, une instruction devait être engagée, le Conseil provincial de l'Ordre peut communiquer à la Commission médicale provinciale les données pertinentes du dossier, mais uniquement en la circonstance exceptionnelle où l'intérêt général prévaut sur le secret professionnel. Dans ce cas, le Conseil provincial se limite à la demande d'un examen d'aptitude.

Un deuxième problème a été abordé lors de la réunion ci‑dessus évoquée, à savoir le respect du secret professionnel en matière de toxicomanie.

Le Conseil national confirme que les patients toxicomanes, comme tous les autres malades, ont droit au respect du secret médical.

Il convient toutefois de souligner, qu'en l'état actuel de la science, le traitement de toxicomanes par des drogues de substitution ne peut plus être entrepris par un médecin isolé, quelle que soit sa qualification. On entend par médecin isolé un médecin qui ne dispose pas de l'aide d'une équipe psycho-sociale qualifiée ni de conseils de confrères compétents en la matière.

La prescription en ambulatoire et/ou à long terme de morphinomimétiques ou de drogues donnant lieu à assuétude ne se justifie pas sur le plan thérapeutique. Si le médecin traitant considère qu'il s'agit d'un cas d'exception, il soumettra un rapport motivé au Conseil de l'Ordre compétent.

Etant donné que le médecin, tenu au secret professionnel, ne peut signaler son patient à la Commission médicale provinciale, il doit convaincre le patient d'informer lui‑même la Commission médicale provinciale de son identité et du traitement qu'il suit. A cette fin, il peut utiliser un formulaire suivant le modèle en annexe. Le médecin doit y joindre un rapport motivé concernant le traitement.

Si le patient s'y refuse, le médecin doit renoncer à poursuivre le traitement.

Le Conseil national estime opportun que vous portiez ces directives à la connaissance de tous les médecins de votre ressort, et ce par les canaux appropriés.

Le Conseil prend connaissance du texte de la Commission Toxicomanie. Après échange de vues et quelques modifications, le texte est adopté. Il sera envoyé aux présidents des conseils provinciaux.

A. CONSIDERATIONS GENERALES AU SUJET DE MEDICAMENTS OU SUBSTANCES PSYCHOTROPES DE NATURE A ENGENDRER UNE DEPENDANCE

1. Introduction

L'apparition d'une dépendance psychique et/ou physique résulte d'un processus particulièrement complexe dans lequel interviennent avec plus ou moins de vigueur, divers facteurs disséminés dans le temps. L'état de dépendance n'est pas uniquement le reflet des effets d'une substance. Il est tout aussi bien déterminé par des traits de personnalité sous-jacents que par l'environnement dans lequel le sujet évolue d'une manière générale. L'homme, le milieu et la substance sont en l'occurrence, les trois éléments d'interaction continue dont il convient de tenir compte.
L'accoutumance s'installe par degrés, en fonction de l'intensité de la contrainte exercée sur l'individu par la ou les substance(s) qu'il assimile.

La dépendance est donc un problème dont les facteurs sont multiples et qui, par conséquent, nécessite une approche multidisciplinaire non seulement sur le plan du traitement mais a fortiori aussi sur celui de la prévention.

2. Usage, abus et dépendance

Tout usage ou abus ne mène pas forcément à la dépendance.

Il n'est cependant pas toujours très simple d'évaluer correctement les risques et dangers notamment de dépendance, liés à l'usage et/ou à l'abus de substances psychotropes. Cette tâche essentielle doit être exercée d'une manière responsable par le corps médical qui dispose d'une gamme de médicaments dont bon nombre peuvent conduire à l'accoutumance. Une évaluation approfondie et répétée des risques et bénéfices que comporte ce genre de médicaments, s'impose chaque fois qu'il s'indique de les prescrire. Une prescription de doses ou de durée excessives ne se justifiant pas du point de vue thérapeutique, doit être considérée comme une faute professionnelle.

L'abus et la dépendance à bon nombre de substances psychotropes, comme les problèmes qui leur sont connexes, sont des phénomènes inhérents à l'homme et à la société.

2.1. Substances propres à notre culture

Il est bien connu que l'alcool, prototype de ces "drogues" qui figurent au rang des usages dits culturels et sociaux, est, du fait d'un usage occasionnel, régulier ou d'une assuétude, responsable des problèmes de loin les plus fréquents et les plus diversifiés.
Il en va de même pour la nicotine et la caféine.

2.2. Médicaments sans prescription médicale

Une deuxième catégorie de psychotropes se compose des médicaments ou des substances reconnues comme tels qui, nonobstant les modifications législatives les plus récentes, peuvent toujours être obtenus sans prescription et qui font souvent l'objet d'une consommation abusive, tels certains analgésiques, certains calmants et/ou somnifères et certains anorexigènes.

Il convient d'accorder une attention toute particulière aux mythes et mentalités qui règnent avec plus ou moins de force dans l'opinion publique, suivant lesquels, ce qui peut être obtenu ou s'acheter sans prescription médicale, ne peut qu'être inoffensif. L'inverse ne se vérifie que trop souvent !
Grâce à une action éducative de leur part, les médecins et les pharmaciens peuvent et doivent aussi contribuer à lever cet obstacle d'ordre plutôt social.

2.3. Médicaments ne pouvant être obtenus que sur prescription

Des médicaments qui ne peuvent être obtenus que sur prescription et dont certains sont soumis aux dispositions légales en matière de substances stupéfiantes, semblent être de plus en plus à l'origine d'abus et de dépendances:

• calmants et/ou somnifères: benzodiazépines, barbituriques, méthaqualon...
• analgésiques et/ou stupéfiants: morphine, méthadone, buprenorphine, pentazocine, bézitramide, dextromoramide...
• stimulants: amphétamines et autres.

Ce domaine relève spécifiquement du médecin qui en porte la responsabilité la plus large. Ou bien, il favorisera l'acquisition de médicaments ("pill‑shopping") en les prescrivant de manière inconsidérée ou à la demande, comme s'il s'agissait de produits de consommation.
Ou bien, il prescrira des substances dont il est notoire qu'elles sont recherchées et revendues par des toxicomanes, et se conduira de la sorte en "dealer".

2.4. Substances qui ne sont pas propres à notre culture

Nous entrons dans le groupe des substances dont l'usage est illicite. On y retrouve:
les dérivés du cannabis: marijuana, haschisch...
Ies hallucinogènes: L.S.D. et autres.
Ia cocaïne
les dérivés de l'opium: en particulier l'héroïne.

Les personnes qui abusent de substances illicites ou qui en sont dépendantes sont relativement minoritaires au sein de la population totale de toxicomanes. Toutefois, c'est précisément à l'égard de ce groupe qu'il arrive parfois au médecin d'outrepasser sa compétence, soit parce qu'il n'est pas informé, soit parce qu'il se laisse manipuler, soit encore parce qu'il poursuit un but de lucre inadmissible.

Il est particulièrement déshonorant pour le corps médical de constater que des substances qui ne peuvent être obtenues que sur prescription tels des analgésiques narcotiques, des amphétamines et autres, alimentent le marché noir de la drogue.

3. Directives générales à l'intention du corps médical

D'une manière générale et spécialement vis‑à‑vis de toutes les substances susceptibles de créer une dépendance, il est un devoir moral et social pour le médecin, d'adopter une attitude préventive et vigilante par le biais d'une information et d'une éducation sanitaires des patients.

Le médecin doit être bien conscient de sa responsabilité dans la prescription de médicaments qui ont le pouvoir de susciter un état de dépendance au détriment du bien‑être du patient, voire de sa santé.

Le bon usage de ce type de médicaments tiendra compte de l'administration à dose efficace, même minimale, et pendant une période limitée. Le médecin évaluera régulièrement le bien‑fondé de ses prescriptions et sera attentif à l'apparition des signes ou des comportements d'accoutumance.

B. CONSIDERATIONS SPECIFIQUES A PROPOS DES MEDICAMENTS SOUMIS AUX DISPOSITIONS LEGALES EN MATIERE DE SUBSTANCES STUPEFIANTES

Directives au sujet des analgésiques narcotiques, de l'accueil et du traitement des patients dépendants de ces substances.

Il n'est pas rare que le médecin sollicité par un patient dépendant d'analgésiques narcotiques, soit partagé entre d'une part, I'obligation légale et morale d'assistance à personne en danger ou en proie à la souffrance, d'autre part, les préceptes de la déontologie médicale qui lui interdisent d'accomplir des actes ou de délivrer des prescriptions de nature à créer, entretenir ou aggraver une dépendance.

1. Tout médecin se doit d'être documenté sur l'existence de centres et institutions spécialisés dans le traitement et l'accompagnement de toxicomanes.

L'évaluation d'une demande d'aide doit être faite par une équipe multidisciplinaire spécialisée comprenant au moins un psychiatre dont la compétence est reconnue en matière de toxicomanie. Une telle approche permet de proposer à l'intéressé diverses possibilités thérapeutiques adaptées à son cas.

2. Une collaboration étroite doit s'installer entre l'équipe spécialisée et le médecin éventuellement amené à intervenir afin que soient garanties et contrôlées la continuité et la cohérence du traitement.

Les aspects médicaux, psychologiques et sociaux sont, en effet, à ce point complexes, qu'une approche multidisciplinaire est nécessaire en vue d'assurer avec une chance raisonnable de succès, la mise en oeuvre et le suivi d'un traitement.

3. Même dans les cas d'urgence ou les situations dramatiques, il est déconseillé d'accéder à une demande visant uniquement l'obtention d'une substance spécifique.

En général, il est certainement contre‑indiqué d'administrer par injection, un analgésique narcotique ou une autre substance spécifiée par le demandeur. Ceci vaut également pour les amphétamines et produits analogues. En attendant l'élaboration d'une action stable et adéquate, il est plus que suffisant de s'en tenir au traitement purement symptomatique de la ou des plainte(s) exprimée(s), sans avoir recours à la ou aux substance(s) dont l'intéressé est dépendant.

4. Dans la désintoxication physique, il convient d'éviter scrupuleusement la substitution de la dépendance vis‑à‑vis d'une substance, à une autre.

Après la phase de désintoxication, il y a lieu d'envisager avec beaucoup de circonspection l'éventuelle nécessité d'un soutien médicamenteux. En présence d'une indication dans ce sens, celui‑ci ne peut être de nature à induire une autre dépendance.

La désintoxication physique visant la suppression d'une dépendance aux analgésiques narcotiques ne doit PAS nécessairement se dérouler suivant un schéma de désaccoutumance fondé sur l'utilisation de substances analogues. En général, cette désintoxication physique ne met pas la vie du patient en péril, même à défaut de toute forme de substitution (désintoxication dite "cold turkey").

Bien sûr, il peut être utile ou nécessaire d'administrer de la méthadone ou un analgésique narcotique de cette espèce pendant la phase de désintoxication physique, mais il s'impose alors de circonscrire avec précision, la dose, la durée et le mode d'administration. En outre, I'application et la manipulation optimales et réfléchies de ce moyen ne peuvent se faire que dans le cadre d'une hospitalisation.

5. Excepté dans des cas tout à fait exceptionnels, I'utilisation en ambulatoire et/ou à long terme de méthadone ou d'autres analgésiques narcotiques ne se justifie PAS du point de vue thérapeutique.

Dans ces cas, le traitement ne peut être entrepris par un médecin isolé, quelle que soit sa qualification, et un rapport motivé doit être transmis à la Commission médicale provinciale et au Conseil provincial compétent.

6. Dans le cadre du combat contre la douleur, comme par exemple, en ce qui concerne les patients cancéreux qui ont atteint un stade terminal, la morphine et ses dérivés conservent leur indication thérapeutique.

Dans ces cas également, il y a lieu de déterminer avec toute la prudence nécessaire, la dose et le mode d'administration, et d'éviter tout risque d'abus.

7. Des équipes multidisciplinaires, spécialisées dans le traitement des toxicomanes, peuvent procéder à des programmes thérapeutiques incluant des médicaments spécifiques.

Le protocole de l'expérimentation doit être approuvé au préalable par une commission d'éthique agréée par le Conseil national.

C. ABUS DE LA LIBERTE THERAPEUTIQUE

Il appartient aux conseils provinciaux de réprimer les abus de la liberté thérapeutique et de veiller en particulier à ce que le médecin "prévienne le développement de toute toxicomanie, sauf indication thérapeutique soigneusement établie" (cf. article 37 du Code de déontologie médicale).

Enfin, les commissions médicales provinciales sont chargées de rechercher les prescriptions abusives, d'interroger les médecins et le cas échéant, de faire le nécessaire en vue de l'application de mesures disciplinaires ou judiciaires.